FEBRE

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FEBRE 
CASO CLÍNICO: 
ID: P.B., masculino, casado, 76 anos, aposentado (ex-torneiro 
mecânico), branco, natural de São Paulo, procedente de SJRP há 16 
anos, adventista 
QD: febre e sonolência há 7 dias 
HPMA: Paciente trazido pela ambulância do SAMU por queixa de 
febre (38-39ºC), intermitente, melhora discreta com o uso de 
analgésicos simples, associado a sonolência, prostração e 
inapetência progressivas há 7 dias 
IC: Nega outras alterações 
ISDA: nega náusea, vomito, diarreia ou qualquer alteração do 
hábito gastrointestinal, exceto pela obstipação intestinal habitual. 
Nega alterações respiratórias, tosse, expectoração, dispneia ou 
outros. Nega palpitação, dor torácica, dispneia, edema ou outros. 
Refere úlceras de pressão troncantérica bilateralmente, mais 
profunda à direita, um pouco mais secretiva. Edema habitual. 
AP: ex tabagista, diabético e hipertenso há aproximadamente 15 
anos, hipotireoidismo, doença renal crônica em acompanhamento 
conservador (Cr basal: 2), anemia, síndrome demencial há aprox. 5 
anos, AVC isquêmico há 9 meses (disartria moderada e hemiplegia 
à esquerda sequelares) com síndrome convulsiva na ocasião do 
AVC. Acamado, em cuidados domiciliares pela família, usuário de 
sonda vesical de demora há 9 meses (última troca há 2 meses). 
Úlcera de pressão trocantérica bilateral, mais profunda à dieita. 
Último ciclo de ATB com amoxicilina/clavulanato há 6 meses por 
pneumonia 
Medicações de uso contínuo: insulina NPH (18+12UI), anoldipino 
(10mg), hidroclorotiazida(25mg), AAS (200mg), Ac fólico (5mg), 
Complexo B (100mg), fenitoína (100mg 3x/dia), omeprazol (20mg), 
levotiroxina (150umg), amitriptilina (25mg), dipirona gotas (quase 
que diariamente) 
Sinais vitais e antropométricos à PA: 110x70mmHg, FC:92bpm, 
FR:24irpm, SatO2:93% em ar ambiente, Glic. capilar:212mg/dL, 
Peso:65Kg Alt: 1,70m, Tax:38,3º C 
Exame físico: 
o G: REG, prostrado, descorado (++/4+), desidratado (+/4+), 
acianótico, anictérico, febril, eupneico. 
o N: sonolento, abertura ocular aos chamados, balbuciando 
algumas palavras pouco compreensíveis, movimentando os 
membros à direita, obedecendo a comandos simples EXT: 
Membros c/ edema assimétrico (esquerdo > direito) (++/4+), 
edema em região sacral, panturrilhas livres. 
o Úlceras de pressão: trocantéricas grau II, limpa e pouco úmida à 
direita e grau III à esquerda, com secreção amarelada em 
pequena quantidade. 
o Hiperemia, edema e calor local em região anterior de perna à 
esquerda, extensa e mal delimitada com ponto de flutuação 
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o Usando sonda vesical de demora: urina clara com grumos. 
HIPÓTESES 
Por conta da febre, é possível pensar em infecção (bacteriana, viral 
ou fúngica). 
O paciente apresenta sonolência à delirium que pode ser misto, 
hiperativo ou hipoativo. Este pode ocorrer por conta de infecções, 
sendo as mais comuns no idoso a infecção urinaria e pneumonia, 
celulite erizipela, meningite, endocardite, osteomielite 
Na tuberculose, a febre aparece mais no fim da tarde, 
acompanhando de sudorese e emagrecimento. O diagnóstico é 
subagudo (aumenta progressivamente durante um periodo de 
tempo) 
Pode ser pensada a endocardite, caso haja algum fator de risco, 
havendo uma porta de entrada (manipulação dentária, uso de 
droga injetável, cirurgia prévia). No exame físico, auscultaria ovo 
sopro na ausculta cardíaca e nos exames complementares, como 
ecocardiograma, pode mostrar vegetação, valva destruída, 
insuficiência valvar grave. São necessárias 2 hemoculturas positivas 
para que o diagnóstico seja confirmado. Caso não haja porta de 
entrada, deve-se realizar colonoscopia pois a presença de tumor no 
colo leva à predisposição para endocardite, por conta de bactérias 
que intestinais. 
Pensando em osteomielite, o paciente teria dor óssea com 
hemoculturas positivas, sendo necessário a requisição de 
ressonância de coluna que demostraria hipersinal. Caso não tenha 
hemocultura positiva, é necessário realizar curetagem cirúrgica do 
osso e mandar o material para cultura. Enquanto isso, é realizado 
esquema antibiótico empírico de alto espectro. 
Tendo em vista que o paciente possui úlcera de pressão por ser 
acamado, esta seria a porta de entrada para as bactérias. 
 
São formadas no ponto de pressão à onde fica deitado, sendo 
plégico ou estando sedado, não mudando o ponto de pressão 
 
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Úlcera grau 1 – pele integra, formação de bolha 
Úlcera grau 2 – bolha estoura 
Úlcera grau 3 – consegue-se ver a pele, gordura 
Úlcera grau 4 – consegue-se ver osso, tensão, periostio. 
 
 
 
 
 
Diante das úlceras de pressão troncantérica, aparece a hipótese de 
que estas formaram celulite ou erisipela, que organizaram abcesso 
Além disso, por possuir sonda vesical que não é trocada há 2 meses 
(o certo seria trocar de 20-30 dias, a menos que seja uma sonda de 
difícil passagem, como em caso de hiperplasia prostática), traz-se a 
hipótese de infecção urinária. Sendo assim deve-se trocar a sonda e 
colher sua urina para a realização da urocultura. 
Deve-se lembrar, que nem somente infecções causam febres, 
medicamentos também podem causar. (como levotiroxina, 
feinotína) e por isso, é importante perguntar se alguma dessas 
medicações entrou recentemente ou teve sua dose aumentada. 
Sendo assim, os focos possíveis são: 
o Infecção de pele em partes moveis 
o Infecção urinaria 
o Foco pulmonar 
o Febre de origem medicamentosa 
Tendo em vista os sinais vitais e o exame físico do paciente, deve-se 
aplicar a escala de Glasglow, a fim de decidir se o paciente deve 
ser entubado ou não. 
 
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Tendo em vista que paciente possui sopro em muitas das valvas, a 
hipótese de endocardite perde a força para a hipótese de um 
problema no sangue, como anemia. 
Estertores creptantes bilaterais poderia indicar pneumonia ou 
congestão pulmonar ou secreção. Além disso, o paciente poderia 
ter doença cardíaca, então deve-se realizar RX. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
Mostra proteínuria, reflexo da lesão renal pelo diabetes. 
Hematúria com Leucocitária e nitrito + à abundantes bactérias, 
infecção urinária 
 
No exame de imagem, a 
congestão seria vista na parte 
posterior, mas por conta da 
vista do exame não é vista 
congestão importante 
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Não se vê consolidação e nem cronograma aéreo, não indicando 
pneumonia. 
Por exame: infecção da pele e bases moles e infecção urinária 
 
EVOLUÇÃO: 
o Trocada SVD, colhidas urocultura e hemoculturas, realizada 
reposição volêmica (25mL/Kg) e iniciada antibioticoterapia 
EV com Ceftriaxone e Clindamicina . 
o Internado em enfermaria e submetido à drenagem do 
abscesso em perna esquerda. 
o Durante a internação hospitalar, mantida antibioticoterapia 
(Ceftriaxone e Clindamicina) e curativos diários em úlceras 
de pressão por 10 dias, além de cuidados gerais, com 
melhora do aspecto das úlceras. 
o Alta para o serviço de Home Care com antibioticoterapia 
oral por mais 10 dias (Ciprofloxacino), além das orientações 
para os curativos diários das úlceras 
DEFINIÇÕES 
Febre: Elevação da temperatura normal secundária à 
reconfiguração (aumento) do ponto de ajuste hipotalâmico. 
Temperatura: A temperatura corporal normal do jovem e adulto (≤ 
37,2°C pela manhã e 37,7°C à noite) é mantida pelo centro 
termorregulador hipotalâmico, que equilibra o excesso de calor 
produzido pela atividade metabólica nos músculos e fígado com 
dissipação de calor através da pele e dos pulmões. 
 
VALORES NORMAIS DA TEMPERATURA 
o Axilar - 35,5 a 37,0 °C 
o Bucal - 36,0 a 37,4 °C 
o Retal e esofagiana- 36,0 a 37,5 °C 
o Timpânica – 37,8ºC 
Obs.: hipertermia caracteriza-se por aumento descontrolado 
da temperatura corporal, que excede a capacidade do 
organismo de perder calor. Não há alteração no ajuste do 
centro termorregulador hipotalâmico. Ao contrário do que 
ocorre com a febre nas infecções, a hipertermia não 
envolve a presença de moléculaspirogênicas 
 
 
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Na medida oral, o termômetro deverá ser colocado sob a língua, 
posicionando-o no canto do lábio; 
Na temperatura retal, o termômetro deverá possuir bulbo 
arredondado e ser de maior calibre; 
Sinal de Lenander: a temperatura retal maior que a axilar em valores 
acima de 1 grau à pode ser indicativo de processo inflamatório 
intra-abdominal. 
 
OBJETIVO FISIOLÓGICO 
 
FISIOLOGIA 
Hipotálamo anterior (Pré-óptico): recebe sinais dos nervos que 
transmitem os estímulos dos receptores periféricos de frio/calor. 
Hipotálamo posterior: recebe sinais provenientes da temperatura do 
sangue que irriga a região. 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: alguns pacientes não fazem febre... 
o Neonatos 
o Idosos 
o Hepatopatas crônicos 
o Nefropatas 
o Usuários de glicocorticóides, anti-citocinas, etc. 
 
 
 
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TERMORREGULAÇÃO 
AUMENTO DA TEMPERATURA 
 
DIMINUIÇÃO DA TEMPERATURA 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
 
Condições indutoras como infecções (bacteriana, fungicas, virais e 
parasitárias), tumores, hemorragias, infartos, (isquemias) e doenças 
auto-imunes induzem a produção de IL-1, TNF e/ou IL-6; 
isoladamente ou em conjunto, essas citocinas induzem o hipotálamo 
a elevar o ponto de ajuste até níveis febris. 
As células mieloides e endoteliais são os tipos celulares que 
primariamente produzem citocinas pirogênicas. As citocinas 
pirogênicas, como a IL-1, a IL-6 e o TNF, são liberadas por essas 
células e entram na circulação sistêmica. Não obstante essas 
citocinas circulantes produzirem febre induzindo a síntese da PGE2, 
elas também induzem a PGE2 em tecidos periféricos. O aumento da 
PGE2 na periferia explica as mialgias e artralgias inespecíficas que 
costumam acompanhar a febre. Acredita-se que parte da PGE2 
sistêmica escape da destruição no pulmão e atinja o hipotálamo via 
carótida interna. Contudo, é a elevação da PGE2 no cérebro que 
desencadeia o processo de elevação do ponto de ajuste 
hipotalâmico para a temperatura central. A destruição dessas 
estruturas diminui a capacidade de os pirogênios causarem febre. 
 Ou seja: 
Estímulos para produção (ativação) de PE à Toxinas de 
microorganismos (fungos, vírus e bactérias) Hormônios( esteróides e 
progesterona) Produtos de hidrólise Pólen,Vacinas, Proteínas 
Quem produz os PE? à Neutrófilos, Monócitos, Eosinófilos, Cél. De 
Kuppfer, Cél. Sinusoidais Esplênicas, Macrófagos alveolares, Cél. 
peritoniais 
Principais PE na corrente circulatória: IL-1, IL-6, TNF, PIM( proteína alfa 
inflamatória do macrófago), Interferon alfa e beta 
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTITÉRMICOS 
Atuam inibindo a síntese de prostaglandinas E-2 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
Depende de dados locais (muitas vezes relacionados à estação do 
ano) e de doenças endêmicas e epidêmicas na localidade, como 
malária, dengue, febre amarela e leptospirose. 
Tais dados epidemiológicos podem ser de grande auxílio na 
determinação da etiologia da febre. 
CARACTERIZAÇÃO DA FEBRE 
 INÍCIO: 
o Súbito: Quase sempre acompanhada dos demais sintomas da 
síndrome febril 
o Gradual: Precedida por sudorese, cefaléia e inapetência 
INTENSIDADE: 
Toma-se como referência a temperatura axilar. 
o Febre leve ou febrícula: até 37,5°C 
o Febre moderada: de 37,5 a 38,5 °C 
o Febre alta ou elevada: acima de 38,5 
 DURAÇÃO: 
o Febre se instalou há poucos dias; 
o Febre prolongada: Que permanece por mais de uma semana 
tendo ou não caráter contínuo 
MODO DE EVOLUÇÃO E CURVA TÉRMICA: 
o Verificado por meio de um quadro térmico. Registro da 
temperatura em uma tabela, dividida no mínimo em dias 
subdivididos em 4 ou 6 horários 
MODO DE TÉRMINO: 
o Em crise: febre desaparece subitamente – malária, p. ex. 
o Gradual: febre diminui lentamente 
PADRÕES EVOLUTIVOS 
Febre Contínua: Variações até 1°C, sempre acima do normal. Ex: 
pneumonia, febre tifoide períodos cíclicos de apirexia 
Febre Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um 
período de temperatura normal. Pode ser cotidiana, terçã (a cada 
48h) ou quartã (a cada 72h). Ex: malária (P. Falciparum ou vivax), 
malária (P. malariea), linfomas, tuberculose. 
Febre recorrente ou ondulante: Períodos de temperatura normal, que 
duram dias ou semanas seguidos por períodos com febre. Ex: 
linfomas, tumores; 
Febre remitente: Hipertermia diária comFebre variações maiores de 
1°C, sem apirexia. Ex: septicemia, pneumonia, pielonefrite 
Febre Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados com 
temperaturas baixas ou apirexia. Sem caráter cíclicos, totalmente 
imprevisíveis. Ex: septicemia 
SINTOMAS COMUNS DA SÍNDROME FEBRIL 
o Febre, Astenia, Inapetência, Cefaléia, Taquicardia, Taquipnéia, 
Taquisfigmia, Oligúria, Dor no corpo, Calafrios, Sudorese, 
Náuseas, Vômitos 
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FATORES SUBJETIVOS 
A percepção do estado febril varia de pessoa para pessoa. Muitos 
pacientes são capazes de avaliar com precisão as elevações 
térmicas do seu organismo, outros não; 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM FEBRE 
o Início, Intensidade, Duração, Modo de evolução, Término. 
o Níveis medidos; 
o Periodicidade; 
o Fatores que acompanham: calafrios, mal-estar, vômitos, 
mialgias; 
o Uso de medicamentos (quais e em que quantidade); 
• Antitérmicos: influência sobre a curva térmica. 
• Drogas que possam produzir febre. 
o Contato com pessoas portadoras de doenças que possam 
produzir febre ou de doenças infecto-contagiosas; 
o Entrada em florestas e cavernas; 
o Atividade e hábitos sexuais; 
o Viagens a regiões endêmicas; 
o Transfusão sanguínea, principalmente antes dos anos 80 
(hepatite); 
o Contato com animais; 
o Hábitos higiênicos; 
o Hábitos alimentares; 
o Hábitos de vida (uso de seringas ou agulhar não esterilizados); 
o Emagrecimento (quanto e em que velocidade); 
o Doenças pregressas e familiares; 
o Confirmar com familiares e amigos. 
o Pesquisar: lesões cutâneas, lesões na orofaringe, seios 
paranasais, dentes, gengiva, ausculta cardiopulmonar (sopros 
cardíacos, estertores), visceromegalias, linfadenomegalias, 
fundo de olho, boca, região anal e reto, massas abdominais ou 
pélvicas. 
o Curva térmica deve ser pesquisada e comparada; 
• Deve ser repetido diariamente até o diagnóstico ser 
esclarecido. 
 
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CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO SURGIMENTO DA FEBRE 
o Doenças infecciosas e parasitárias; 
o Neoplasias 
o Doenças inflamatórias e auto-imunes; 
o Doenças endócrino-metabólicas; 
o Doenças de sistema nervoso; 
o Febre induzida por medicamentos; 
o Febre de origem indeterminada; 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
o Causa mais frequente de febre em todas as faixas etárias; 
o Febre quase sempre presente nas infecções virais, fúngicas, 
bacterianas, por protozoários e nos processos inflamatórios de 
fundo imunológico (artrite reumatóide, lúpus eritematoso); 
o A febre logo se acompanha de sinais e sintomas indicativos do 
órgão afetado; 
o Neste grupo algumas doenças têm como característica febre 
prolongada, nem sempre com sintomatologia rica: Tuberculose, 
Endocardite Infecciosa, Brucelose, Salmonelose, Infecções 
Piogênicas, Amebíase, Esquistossomose, Malária e Doença de 
Chagas Aguda. 
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO 
Quase sempre há febre após lesão cerebral, em casos mais graves 
a febre é elevada, podendo ter rápida ascensão antes do óbito; 
o Hipertermia Neurogênica: a temperatura pode se elevar após 
intervenções cirúrgicas na região da fossa hipofisária e no 3o 
ventrículo 
o AVC: febre moderada, 37,5 a 39°C. 
o Lesão medular: grave distúrbio da regulação da temperatura. 
Lesão na medula cervical inferior - temperatura muito baixa e na 
medula cervical superior temperatura alta (interrupção dos feixes 
aferente e eferentes do hipotálamo) 
FEBRE INDUZIDAS POR DROGAS 
o Diversos mecanismos: hipersensibilidade mediada por 
anticorpos, contaminação de frascos e soluções com 
microrganismos, liberação de pirogênios exógenos; 
o Sem padrão característico (aspistas dependem do quadro 
clínico, normalmente febre sustentada ou intermitente com início 
em uma a 2 horas e após 7 a 10 dias da administração da droga); 
o Febre regride quando se interrompe o medicamento; 
o Outros sinais: Exantema, dermatite esfoliativa, vasculite e 
urticária. 
 
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FEBRE DE ORIGEM OBSCURA 
o FOO ou FOI caracteriza-se por TA> 37,9oC em várias ocasiões; 
febre com duração de mais de 3 semanas; impossibilidade de 
estabelecer um diagnóstico a despeito de 1 semana de 
investigação hospitalar. 
o 4 tipos: FOO clássica, FOO hospitalar, FOO neutropênica, FOO 
associada a infecção pelo HIV. 
 
FOO CLÁSSICA 
3 consultas ambulatoriais ou 3 dias de internação hospitalar ou 1 
semana de investigação ambulatorial “criteriosa e invasiva” sem 
elucidação de uma causa. 
FOO HOSPITALAR 
Suscetibilidade do paciente associada às complicações potenciais 
de hospitalização. 
As complicações hospitalares mais comuns são: ITU, pneumonia, 
infecções de incisões cirúrgicas, infecções relacionadas aos acessos 
e monitorações intravasculares (tromboflebite – acesso periférico / 
ICSAC – acesso central). 
FOO NEUTROPÊNICA (LEUCO < 1.000) 
 Duração da doença pode ser curta, mas se não tratada pode levar 
a situações catastróficas. 
Causas comuns: Candida e Aspergillus, herpes vírus simples ou CMV, 
tromboflebite séptica (associada à cateteres). 
FOO ASSOCIADA AO HIV 
 A infecção pelo HIV isoladamente pode causar febre. 
Em mais de 80% dos pacientes a FOO associada ao HIV é por causas 
infecciosas, mas a febre medicamentosa e o linfoma são 
possibilidades importantes 
HIPERTERMIA MALIGNA 
o Reação idiossincrática à anestesia com halotano, isoflurano e 
enflurano. 
o Causa: desordem genética da regulação do cálcio intracelular. 
o Manifestações: Febre alta, rigidez muscular, taquicardia, arritmias 
e hipotensão. 
o Distúrbio genético autossômico dominante no gene RYR1 
o Ocorre nos indivíduos que apresentam uma anormalidade 
hereditária no reticulo sarcoplasmático dos músculos 
esqueléticos. 
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o Quando submetido a anestesicos, em minutos ocorre aumento 
importante da temperatura, aumento do metabolismo, rigidez 
muscular, rabdomiólise, acidose e instabilidade cardiovascular; 
distúrbio raro e frequentemente fatal. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 
REFERÊNCIAS: 
1. Bibliografia: Harrison e cols. Medicina Interna – 
Ed. Mc Graw Hill,18a. Edição, 2005, Vol I. 
2. Cecil, Goldman e Ausiello e cols. Tratado de Medicina Interna, 
Ed. Elsevier, 23a. Edição, 2010. 
3. Andriolo, Adagmar. Medicina Laboratorial, Ed. Manole, 1a. 
Edição, 2005.