DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
· MOLA HIDATIFORME
Conceito
É um conjunto de alterações do trofoblasto humano, caracterizado por proliferação anormal de diferentes epitélios trofoblásticos: citotrofoblasto, sinsiciotrofoblasto e trofoblasto intermediário.
A paciente com mola hidatiforme está grávida, porém, na hora da formação do bebê ocorre uma proliferação anormal desses tecidos trofoblasticos.
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - OMS
· Mola Hidatiforme (Mola Completa/Mola Parcial/Mola Invasora)
· Coriocarcinoma gestacional
· Tumor trofoblástico do sítio placentário
· Tumor trofoblástico epitelioide
O que ultimamente vem crescendo muito em nosso meio é a mola parcial e o coriocarcinoma → estão relacionados ao sangramento puerperal.
Antigamente acreditava-se que quem tinha mola parcial, raramente evoluía acima do primeiro trimestre. E hoje temos visto pacientes chegarem até o final do segundo trimestre.
Muitas vezes pacientes não diagnosticadas com Mola Hidatiforme chegam na 24/25 semana de gestação em trabalho de parto prematuro. Posteriormente ao parto, cerca de 30 a 40 dia pós parto a paciente volta com hemorragia puerperal tardia e ao fazer o ultrassom, o médico nem sequer pergunta se a paciente teve Mola ou se foi uma gravidez tranquila. Quando o médico olha o ultrassom já imagina ser restos de placenta que ficou na paciente, mas não é.
O conteúdo na verdade, são os diferentes tipos de epitélios trofoblásticos, crescendo. Por falta de conversar com a paciente, o médico acha que são restos placentários.
Isso está ocorrendo muito hoje em dia.
ACHADOS CLÍNICOS NA MOLA HIDATIFORME
· Altura uterina maior do que o esperado;
· Beta hCG elevado com sintomas (náuseas e vômitos e estímulo ovariano com cistos);
· Sangramento 1ª metade;
· Eliminação de vesículas/cachos de uva/sagú;
· Ausência de BCF;
· Hipertireoidismo;
· DHEG na primeira metade da gravidez;
ACHADOS LABORATORIAIS E DE IMAGEM
· Beta maior que o esperado para gravidez;
· Ultrassom com imagem compacta/Suco de Ameixa ou flocos de neve (mais tardia);
ANATOMOPATOLÓGICO
As vilosidades não tem vascularização, nem hemácias, tornando-se vesiculares e dilatadas (degeneração hidrópica), com nutrição por embebição.
Mola Hidatiforme parcial:			Mola Hidatiforme completa:
			
O beta hCG produzido nas vilosidades na gravidez normal, tem curva decrescente ao longo da gravidez, ao contrário da mola.
Na mola persistente, e nas formas malignas, o achado não é em cacho de uva, mas sim como uma massa compacta, mais sólida.
A partir do momento em que essa mola evolui para uma neoplasia, ela pode fazer algumas complicações (metástases).
Os locais mais comuns de metástases pela mola são pulmonares, cerebrais e hepáticas.
As metástases pulmonares podem ser observadas em raio x de tórax em 40% dos casos. Quando não vistas, procedemos de TAC de tórax.
As metástases hepáticas são vistas ao ultrassom, e complementadas com TAC quando necessário.
      
                 
No quadro clínico:
· AU maior que o esperado;
· Náuseas e vômitos intensos;
· Hipertireoidismo (estímulo da tireóide pelo beta hCG);
· DHEG que se desenvolve precocemente;
· Sangramento vaginal de 1º trimestre;
· O ultrassom muitas vezes, especialmente no início, não apresentará imagem em cacho de uva, mas sim como material semelhante a restos placentários.
Quando a paciente chega com queixa de hiperemese, a qual não cessa com nada, a primeira coisa a se fazer é checar se essa mulher está realmente grávida (dosar o beta).
Ela estando grávida, devemos analisar se ela tem desenvolvimento embrionário intra útero.
Em 3º lugar, devemos observar se ela não tem nenhuma infecção que possa estar evoluindo para uma irritação peritoneal → exemplo: infecção urinária, colestase hepática (colecistite).
4º lugar → descartar gestações múltiplas, pois nesses casos a hiperemese está bastante presente.
Porque ocorre essa hiperemese?
A fração beta do hCG aumenta para que ocorra a diminuição da imunidade para a manutenção do corpo lúteo e progesterona, ou seja, para manutenção da gravidez.
Logo, em grande parte das gestações vai ocorrer náuseas e vômitos. Por isso é de extrema importância fazermos diagnósticos diferenciais.
ACOMPANHAMENTO MOLAR
A conduta na mola hidatiforme:
Não existe conduta expectante!
Sempre esvaziar o conteúdo: aspiração + curetagem.
Após o exame anatomopatológico, o controle é clínico com beta hCG quinzenal até NEGATIVAR (inferior a 5mUI/mL), e devem ser mensais por mais 6 meses após a negativação.
Observação: tentar uma nova gravidez, somente seis meses após o término do acompanhamento e/ou quimioterápico.
ASPECTOS PARA A CONSIDERAÇÃO DE MOLA INVASORA:
Como diferenciar uma Mola parcial ou completa de uma Mola invasora?
1. Persistência ou reativação do beta → É aquela paciente que você fez o esvaziamento, você colheu um beta 15 dias depois e ao invés de diminuir, aumentou/persistiu.
2. Persistência e crescimento de massas intra uterinas → Você fez o esvaziamento, 15 dias depois pediu para repetir o ultrassom e o útero está cheio novamente.
3. Exame anatomopatológico inicialmente alterado → Não existe uma degeneração hidrópica focal, nem difusa e sim uma Mola invasora.
Avaliar tamanho uterino e massas anexiais, exame especular cuidadoso.
        
Sangramento vaginal em gravidez = exame especular.
Ao exame especular vamos ver resquícios saindo pelo colo uterino, um sangramento com vesículas associadas → SANGRAMENTO EM FORMA DE SAGÚ.
    
· Usar ultrassom endovaginal e beta hCG quantitativo.
· Aspiração utilizada com vácuoaspiração ou aspiração elétrica + curetagem.
· Sistema AMIU, é um sistema de aspiração com cânulas de plástico que promovem vácuo. Sempre complementar com curetagem uterina.
· Toda vez que tiver feto, devemos fazer a indução para nascimento e aí sim, posteriormente, você aspirar e curetar a paciente.
· CONDUTA EXPECTANTE EM MOLA HIDATIFORME NÃO!!!
· Em alguns casos temos que fazer tratamento quimioterápico → tratamento clínico com metotrexato injetável ou poliquimioterapia nos casos de persistência, coriocarcinoma ou alto risco.