PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO ESÔFAGO E DO PÂNCREAS

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RESUMO CIRURGIA DIGESTIVA
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO ESÔFAGO
· Caso clínico - dor no peito, odinofagia, disfagia e perda de peso;
Acalasia
· Não relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Há dilatação do corpo esofágico e hipertrofia – Megaesôfago.
· Disfagia, dor torácica, regurgitação, tosse, pneumonias de repetição, emagrecimento, etc.
· Diagnóstico: 
Manometria esofágica – alta pressão no esfíncter e peristalse do esôfago;
Endoscopia Digestiva Alta - Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) pode ter tônus normal, mas não há relaxamento; 
Exame radiológico;
· Tratamento objetiva facilitar o esvaziamento;
Cirurgia está indicada para todos os graus (I, II, III, IV)
· Cirurgia está indicada para megaesôfago grau I e grau II. Antigamente era recomendado o tratamento clínico, mas literatura evidenciou que a evolução da doença é a mesma, então trata-se cirurgicamente. A evolução, no caso, leva a esofagectomia, porque o pouco de motilidade que os pacientes graus I e II apresentavam, eles perdiam com o tempo. 
· Grau I e grau II faz-se cardiomiotomia – cirurgia de Heller Pinotti.
A área de miotomia deve ser 2cm no estômago e 6cm no esôfago, porque o esfíncter invade o fundo, a área cárdica do estômago. Junto faz-se fundoaplicatura, porque quando abre-se o esfíncter há perda do mecanismo de regulação do esfíncter, então alimento deglutido passa e pode levar ao refluxo.
OBS: paciente que passa por essa cirurgia passa a ter dois riscos: acalasia e refluxo gastroesofágico.
Miotomia de Heller - Dor também é conhecida.
· Abre-se membrana frenoesofágica para ter acesso ao corpo do esôfago e ao hiato esofágico. Fundoaplicatura é parte posterior e parte anterior. Fundo gástrico é puxado por trás do esôfago, da esquerda para a direita do paciente, e então é fixado na face lateral direita do esôfago (ainda não é a miotomia). Parte abdominal do esôfago tem serosa, é feita incisão com cautério. Abre-se todas as camadas musculares, tanto a circular quanto a longitudinal, por dissecção romba, deixando exposta a submucosa do esôfago. É colocado fundo gástrico tapando a área.
· Uma das principais complicações da cirurgia é a perfuração do esôfago.
· Miotomia tem 10% de refluxo gastroesofágico não controlado. É uma taxa considerada alta.
· No megaesôfago graus III e IV é feita cirurgia em certos casos. 
A cirurgia melhor indicada é a esofagectomia, pode ser com levantamento gástrico. 
Mesmo com a abertura do esfíncter esofágico, o alimento tem dificuldade para passar, uma vez que no grau IV não há peristalse, então só há movimento gravitacional. Cardiomiotomia não tem tanto resultado nesses casos, mas a cirurgia é feita da mesma maneira, porque pode melhorar um pouco os sintomas.
Tem também ressecções parciais, longitudinais do esôfago, mas as técnicas tem maior índice de morbidade e mortalidade.
Conclusão: 
· A acalasia é uma pré-disposição ou fator de risco para lesão maligna. Porque? Porque causa estase esofágica. Todo alimento que seria digerido no estômago acaba iniciando a digestão no esôfago, através das enzimas orais que levam a fermentação do alimento. Só que o esôfago não tem mucosa apropriada pra isso, causando lesão. Acalasia não causa lesão, causa estase, que é o que causa a lesão. Acalasia é fator de risco para lesão.
· Câncer de esôfago é complicação tardia, mesmo nos pacientes operados com cardiomiotomia. Esses pacientes devem ser acompanhados, devem fazer endoscopia digestiva alta regularmente.
Tempo médio de aparecimento de lesão é 15 a 25 anos. Aparecimento precoce ocorre em 10 anos de evolução da doença.
· Epidemiologia também é importante nos casos de acalasia. Investigação de doença de Chagas, saber onde o paciente mora, se casa é de pau-a-pique, se a pessoa dorme fora de casa. 
· Chagas é a principal causa de acalasia, mas a grande maioria dos pacientes desenvolve a doença por causas idiopáticas. Até 5% dos pacientes com doença de Chagas desenvolve megaesôfago. Nem todos os pacientes com chagas desenvolve megaesôfago.
Outras doenças que envolvem o esôfago, mas que não requerem tratamento cirúrgico comumente:
· Espasmo esofagiano difuso - Doença caracterizada por peristalse normal interrompida por contrações. Causa dor e desconforto para o paciente.
Causas: idiopática; refluxo gastroesofágico; estresse (?);
Principal sintoma é dor torácica; Alivia com isordil (nitrato); Um dado relevante é que o paciente geralmente tem espasmo e tem sintoma após ingestão de água gelada; É difícil diferenciar com cardiopatia; Doença do refluxo geralmente está associada;
Manometria de esôfago é padrão-ouro para diagnóstico; Diagnóstico pode ser radiológico em algumas situações, mas geralmente não ajuda; PHmetria pode ajudar quando associado ao refluxo;
· Esôfago em quebra-nozes – diagnóstico manométrico – aumento das contrações esofágicas;
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
· É uma desordem crônica, relacionada ao refluxo gastroesofágico, que dá amplo espectro de sintomas e pode ser acompanhada de alterações teciduais;
· Refluxo fisiológico é diferente de refluxo patológico; E refluxo não é a mesma coisa que doença do refluxo; Todas as pessoas tem refluxo, que é considerado normal, começa-se a considerar a doença quando começam a aparecer sintomas de refluxo e estes sintomas tornam-se periódicos;
· Pirose é a queixa principal – pode aparecer mensalmente, pode aparecer semanalmente, pode aparecer diariamente; Regurgitação também é frequente.
· Os elementos de contenção da doença do refluxo gastroesofágico são:
Esfíncter esofágico inferior, que é o principal; 
Hiato, que faz uma barreira mecânica com os pilares diafragmáticos;
Esfíncter fisiológico, onde tem a transição da mucosa; 
Ângulo de hys, que é o angulo entre o esôfago e o fundo gástrico e faz parte da estrutura anatômica – quando estômago contrai pela chagada da comida, o ângulo com o fundo gástrico aumenta, protegendo contra o refluxo;
Segmento do esôfago intra-abdominal, que é muito importante, uma vez que quanto maior o segmento intra-abdominal, menor a probabilidade anatômica desse paciente ter refluxo, porque a parte abdominal suporta melhor a pressão do que a parte torácica; 
· Fatores de proteção da mucosa do esôfago:
Saliva, que é o principal protetor, porque faz o clearance/limpeza da mucosa esofágica;
Muco do esôfago;
Peristaltismo esofágico, junto com a saliva;
Resistência da mucosa esofágica contra lesão;
Clearance esofágico proporcionado pela saliva;
· A diferenciação entre o fisiológico e o patológico depende:
Da composição do refluxo, se é ácido ou não;
Da frequência;
Do volume, se regurgita ou não;
Quadro clínico:
· Manifestações típicas 
· Esofágicas: pirose, regurgitação, eructação, náusea;
· Extra-esofágicas: rouquidão, pigarro crônico, laringite crônica, otalgia, tosse crônica, pneumonia de repetição, aftas, halitose;
· Manifestações atípicas 
· Esofágicas: dor torácica não cardíaca, globus (sensação de bola na garganta);
· Extra-esofágicas
· Sintomas de alarme: disfagia, anemia, perda ponderal;
Diagnóstico:
· Clínico***
· Teste Terapêutico** - uso diário de IBP, pelo menos 2 meses;
· EDA* é auxiliar – pode detectar esofagite erosiva, pode detectar Esôfago de Barret; Fazer quando tem sinal de alarme;
· PHmetria prolongada* é um bom exame, porque a maioria (mais de 90%) dos pacientes tem refluxo ácido, então se há dúvida sobre o diagnóstico, esse exame pode ajudar;
· Manometria do esôfago é útil quando se pensa em alguma disfunção motora associada ao refluxo;
· Radiológico não ajuda muito, possibilita a visualização de hérnia;
· Exames cintilográficos também não ajudam muito;
· OBS: NERD – Doença Não Erosiva do Refluxo – classificação endoscópica – sem lesão; Até 54% dos pacientes com doença do refluxo são classificados nessa situação; 
Antes de lesar mucosa, há lesão na submucosa, com recrutamento de células inflamatórias;
Quando solicitar EDA?
· Sinais de alarme – disfagia, perda de peso, anemia, hemorragia, história famíliar, idade* (acima dos 45 anos);
· Pacientes que não respondem ao tratamento clínico (teste terapêutico);
EDA· Doenças não-erosivas – normal
· Doenças erosivas – esofagites – requer mais cuidado!
Classificação de Los Angeles (graus A, B, C, D) 
· Hérnia hiatal tem relação com doença do refluxo, porque pacientes que apresentam hérnia tem aumento na frequência do refluxo; Mas não quer dizer que todos terão; 
15% da população possui hérnia hiatal (normal);
Esofagite associada a hérnia hiatal e doença do refluxo atinge até 94%;
Complicações da DRGE:
· Estenose - geralmente na área do esfíncter pode-se ver área inflamada na porção distal do esôfago;
· Úlcera
· Esôfago de Barret*, é a principal; 
· É lesão precursora de neoplasia (adenocarcinoma esofágico);
· É uma substituição do epitélio esofágico (epitélio escamoso) por epitélio gástrico/intestinal (epitélio colunar) - Metaplasia;
· Mucosa esofágica sofre agressão, por refluxo ácido, e é transformada em epitélio colunar, por mecanismo de proteção;
· Pacientes que não respondem bem ao tratamento com IBP, devem fazer EDA;
· A metaplasia intestinal é diagnóstico, tem que ter metaplasia para ter esôfago de Barret – diagnóstico essencialmente patológico; Aspecto endoscópico é sugestivo;
· O avanço da mutação, leva ao adenocarcinoma; 
· Esôfago normal -> Esôfago de Barret -> Displasia, adenocarcinoma;
Tratamento 
· Tem por objetivos:
· Remissão dos sintomas
· Cicatrização das lesões
· Prevenção das recidivas
· Evitar complicações
· Tratamento clínico
· Farmacológico – antiácidos (pró-cinéticos, inibidor de receptores); IBP, que é o melhor; Ranitidina;
· Não farmacológico – medidas higieno-dietéticas, é instituído para todos os pacientes.
· Tratamento endoscópico – gastroaplicatura luminal; Injeção de polímeros;
· Tratamento cirúrgico**
Faz-se fundoaplicatura gástrica
Normalmente patologia não é cirúrgica, mas pode ser; Tratamento cirúrgico hoje está mais difundido por causa da laparoscopia e por ser mais seguro hoje em dia.
Deve-se ter cautela ao se indicar cirurgia, porque tratamento clínico é efetivo na maioria dos casos;
Quando é cirúrgica? 
· Pacientes que não respondem bem ao tratamento (pacientes que fazem tratamento correto e ainda assim permanece sintomático), incluindo os pacientes com manifestações atípicas (sempre certificar-se de que se trata mesmo de DRGE);
· Pacientes com uso prolongado de manutenção com IBP, especialmente com menos 40 anos – pacientes jovens;
· Custo do tratamento de manutenção;
· Doença do refluxo complicado – esôfago de Barret ;
· Hérnia paraesofágica em pacientes que tem DRGE;
Avaliação pré-operatória:
· História clínica do paciente
· Rx de esôfago, estômago e duodeno
· EDA
· Manometria esofágica – avaliação da motilidade esofágica, quando e como o corpo esofágico contrai; é feita em todos os pacientes, principalmente os com idade acima dos 40 anos; 
Se tiver dismotilidade a cirurgia não é indicada, porque tem risco de acarretar disfagia. É preferível que o paciente fique com refluxo;
Técnica:
· Gastrofundoaplicatura é feita para criar válvula antirefluxo;
· Técnicas mais usadas são Nissen (válvula 360º) e Lind (válvula 270º);
Nissen - Fundo gástrico é passado posteriormente ao esôfago, após dissecado, e faz-se aplicatura da parede gástrica no esôfago; Toda faixa do esôfago é recoberta;
Lind – Faixa de esôfago é deixada sem cobertura do estômago; O resto é igual;
	Resultados da cirurgia:
· Regressão da esofagite em 90% dos casos;
· Resultados da laparoscopia são iguais aos da laparotomia (cirurgia convencional);
· PHmetria de 24h normal em 92% dos pacientes após tratamento cirúrgico – pacientes não tem mais refluxo;
Complicações:
· Disfagia com duração maior que 1 ano (todos os pacientes apresentam disfagia no pós-operatório); Deve melhorar progressivamente no pós-operatório;
· Desconforto, distensão abdominal, flatulência, diarreia (comumente relacionada com lesão do nervo vago);
TOP
Indicações de cirurgia para DRGE
Diagnóstico de DRGE
Quais cirurgias são feitas, nomes
Esôfago de Barret, o que é e como é tratado
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO PÂNCREAS
· Pâncreas é órgão retroperitonial, localizado atrás do estômago, profundo, e em função disso as manifestações no exame físico são tardias. Anatomia desfavorece exame físico.
· É dividido em cabeça (junto ao duodeno), corpo (parte intermediária) e cauda (junto ao baço).
TUMORES PANCREÁTICOS
· Tem duas origens: 
· Exócrinos – 95% dos tumores pancreáticos 
Originam-se dos ductos pancreáticos com células acinais, que são as produtoras das enzimas pancreáticas; Maioria é dos ductos pancreáticos;
· Neuroendócrinos – 5% dos tumores pancreáticos
São originados nas células endócrinas, como as células beta-pancreáticas.
· Pela anatomia, também encontra-se o canal de Wirsung, que é o ducto pancreático principal que desemboca na ampola de Vater, na papila do duodeno. Colédoco passa primeiro retro-pancreático e depois intra-pancreático, desembocando também na papila do duodeno. Essa anatomia explica a presença de icterícia em casos de tumor de cabeça de pâncreas, por compressão do colédoco intra-pancreático.
Tumor Exócrino
· 85% são adenocarcinomas ductais, do ducto pancreático principal ou de ductos secundários;
· 60 a 70% localizam-se na cabeça do pâncreas; 20% no corpo e 10% na cauda;
· A ressecção cirúrgica é o único tratamento curativo, mas somente 15 a 20% dos pacientes são candidatos a pancreatectomia curativa; 90% dos tumores, quando diagnosticados são incuráveis;
· Diagnóstico é tardio, porque os sintomas no início são inespecíficos. Inicialmente o paciente apresenta dor abdominal vaga, emagrecimento, anorexia; Quando tumor cresce próximo ao ducto colédoco, pode aparecer icterícia precocemente e o diagnóstico pode ser feito no início do tumor;
· É passível de cura quando nódulo é menor do que 3cm, mas ideal é que seja menor do que 2cm. Ultrassom não detecta nódulos menores do que 3cm. TC não detecta nódulos menores que 2cm. E alguns nódulos de 1cm já causam metástase, então é difícil diagnosticar e tratar.
· São tumores agressivos, que causam metástase precocemente. Geralmente no diagnóstico já há metástases.
· Sobrevida em 5 anos da pós-pancreatectomia quando não tem metástases, é de 25 a 30%. Quando já tem metástase, é de 10%.
Sobrevida global em 5 anos é de 5%.
Fatores de Risco:
· Idade avançada - indivíduos com astenia, emagrecimento e idade acima dos 60 anos, deve-se considerar tumor de pâncreas como hipótese;
· Tabagismo – existe forte relação;
· História familiar;
· Pancreatite crônica – aumenta a chance de desenvolvimento de câncer de pâncreas;
· Obesidade;
· Diabetes melitus;
· Alterações genéticas – pode ser fator predisponente;
Quadro Clínico:
· Clínica não faz diagnóstico, somente permite suspeitar;
· Dor abdominal alta
· Emagrecimento
· Icterícia
· Astenia, anorexia, etc
· Pancreatite aguda pode ser o episódio inicial do câncer de pâncreas;
Suspeitar em pacientes com mais de 60 anos, que nunca tiveram pancreatite e que não tem fator de risco para pancreatite.
· Diabetes melitus atípico recente – paciente sem fatores de risco para diabetes, com apresentação súbita da doença, também deve ser suspeita para câncer de pâncreas;
· Dorsalgia ou dor dorsal, em paciente com dor abdominal alta, astenia, emagrecimento, é sinal de mau prognóstico; Provável tumor de corpo de pâncreas ou de cauda de pâncreas, com invasão do plexo celíaco, por isso a dorsalgia; É sinal de doença avançada;
· Tromboflebite superficial migratória ou Síndrome de Trousseau – pode ser primeira manifestação do tumor; É manifestação paraneoplásica;
· Complicações tromboembólicas – principalmente em tumores de corpo e cauda; É manifestação paraneoplásica; Indivíduo idoso com trombose venosa profunda, por exemplo. 
· Alterações do exame físico – geralmente só em doença avançada; Quando consegue-se palpar o pâncreas, provavelmente a doença já está disseminada;
Exames Laboratoriais
· Não fazem diagnóstico, porque são inespecíficos;
· Em indivíduos com icterícia, provas de função hepática podem estar alteradas.
· Bilirrubinas – aumento da total e principalmente da fraçãodireta;
· Fosfatase alcalina e gama-gt aumentadas;
· Transaminases (TGO, TGP) podem estar aumentadas também;
· Quando é tumor de corpo e cauda geralmente não tem alteração de LAC; Pode até ter hipoalbuminemia pelo emagrecimento, mas nada específico;
· Marcador tumoral para câncer de pâncreas – CA 19-9. Baixa sensibilidade e baixa especificidade. Não serve para rastreamento. Como sensibilidade é baixa, geralmente positiva quando o tumor é grande, se for pequeno não altera. E especificidade é baixa, então pode elevar por diversas outras patologias, como colangite. 
É utilizado para estadiamento e para prognóstico; 
Quando muito elevado (acima de 1000) em pacientes não ictéricos, está relacionado com tumor de pâncreas;
Pode ser útil no diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias;
Acompanhamento pós-ressecção e tratamento quimioterápico em doenças avançadas; Cirurgia curativa (Rzero) – não tem mais tumor, faz rastreamento pós-operatório, então se começar a elevar o marcador pode ser sinal de recidiva. Também usado para acompanhamento de pacientes em quimioterapia; 
Exames de Imagem:
· De acordo com os achados dos exames de imagem dá-se a conduta;
· Em pacientes ictéricos, com suspeita de câncer de pâncreas, o primeiro exame a ser feito é a ultrassonografia (detecção de massa maior que 3cm), mostra stop na via biliar e tem via biliar dilatada; 
· Tomografia helicoidal – TC deve ser feita em todos os pacientes com suspeita de câncer de pâncreas, inclusive nos pacientes ictéricos que já realizaram o US; Faz diagnóstico da maioria dos nódulos pancreáticos; Sensibilidade diminui bastante em nódulos menores do que 2cm;
· Geralmente é possível definir o diagnóstico com US e TC. Mas e quando não consegue com esses exames?
ColangioPancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) – Ex: obstrução da via biliar, consegue descartar se é coledocolitíase, tumor de papila;
Não deve ser feita antes da TC, porque o exame pode gerar processo inflamatório local e atrapalhar a interpretação da TC;
Não deve ser colocada prótese na via biliar (drenagem, por exemplo) antes de fazer a TC, porque também vai atrapalhar resultado;
· ColangioPancreatografia por RM (CPRM) – quando há dúvida sobre CPRE, ou quando há impedimento para realização da CPRE (obstrução do duodeno que impeça passagem ou cirurgia prévia do estômago com desvios, por exemplo);
· Ultrassonografia Endoscópica – com endoscópio, é colocado, no canal de trabalho, um transdutor ultrassônico, o qual coleta imagem próxima à lesão; Permite diagnóstico de lesões pequenas, como as menores que 2cm; Também permite a punção da lesão para coleta de material para biópsia; É o melhor exame para punção diagnóstica!
Serve para estadiamento, permite ver tamanho da lesão, estruturas adjacentes, linfonodos metastáticos; 
É muito bom no diagnóstico e no estadiamento de pequenos nódulos pancreáticos; 
· Punção aspirativa percutânea – pode puncionar nódulos de difícil visualização. É indicada somente para tumores irressecáveis ou na suspeita de pancreatite crônica ou pancreatite auto-imune;
Ex: Verificou por outro exame que o paciente tem tumor de pâncreas e já tem metástases, não tem mais cura; Mas precisa de diagnóstico definitivo, confirmação, para que o paciente possa fazer quimioterapia paliativa, então faz a punção para que se faça a biópsia;
· Laparoscopia – usada para diagnóstico e estadiamento; Precisa de anestesia geral para que se possa acessar cavidade abdominal e para que seja possível fazer a biópsia; Pode ser feita quando há dúvida; É feita principalmente em tumores de corpo e cauda de pâncreas ou tumor de cabeça de pâncreas maior que 3cm ou quando há suspeita de envolvimento vascular e metástases;
Quando feita a laparoscopia, mais de 1/3 das lesões que pareciam ressecáveis pelo exame de imagem, não são ressecáveis, principalmente quando for lesão de corpo e cauda – identifica lesões metastáticas pequenas que a TC não consegue identificar; 
Em tumores de corpo e cauda, é prudente que se faça laparoscopia, mesmo que o tumor seja localizado e ressecável pela TC;
Estadiamento
· Necessário para que se possa dar a conduta;
· TNM
· T – Tumor - avaliação do tamanho/profundidade; Restrito ao pâncreas ou está além do pâncreas? Já ultrapassou mucosa, submucosa, muscular? Já ultrapassou o pâncreas? 
· N – linfonodos – quando acometidos, sinal de metástases à distância;
· M – Metástases
· Exames de imagem
· TC; Ecoendoscopia (chega próximo à lesão); RM? (geralmente TC é suficiente); PET-CT (tomografia por radioisótopos); Laparoscopia;
 Diagnóstico definitivo é pelo histopatológico!
Tratamento
· Cirurgia deve ser feita em qualquer paciente com massa sugestiva de neoplasia de pâncreas que seja ressecável; Se irressecável, não faz cirurgia. 
1. Cirúrgico – ressecção é a única possibilidade de cura do paciente, ainda que essa possibilidade seja pequena; Para isso, doença deve estar no estágio inicial, menor que 3cm;
Em uma hipótese, fez-se TC que identificou nódulo de 2,5cm, aparentemente não envolvendo estruturas adjacentes como vasos mesentéricos, ou seja, doença localizada, não tem metástase em linfonodos regionais, nem à distância. Conclusão: é lesão ressecável! 
Dependendo do local da lesão há mudança na conduta; 
· Tumor de cabeça de pâncreas
Ressecável - Geralmente paciente ictérico, conduta é cirúrgica; Não precisa de confirmação histopatológica, não precisa de punção antes da cirurgia; Por que? Porque cirurgia vai ser necessária de qualquer forma, para cura ou para desvio se for tumor irressecável, já que apresenta obstrução biliar; Porque grande maioria das lesões é maligna; E porque há risco na punção (disseminação de células neoplásicas pela punção, falsos negativos), que não é justificado por serem poucos os casos de lesões não malignas; 
Durante a cirurgia (laparotomia), confirmado o tumor maligno e a sua ressecabilidade, faz a duodenopancreatectomia (retira-se cabeça do pâncreas, com duodeno, com pedaço do estômago, com via biliar);
Se, durante a cirurgia, constata-se que o tumor é irressecável, deve ser feita biópsia da lesão e também um desvio da via biliar (bypass), entre a via biliar obstruída e uma alça jejunal, para que o paciente não tenha icterícia. Também faz-se desvio do duodeno, porque na evolução da doença o tumor vai continuar crescendo e provavelmente vai obstruir esta via – deve ser feita anastomose do estômago com uma alça jejunal. É cirurgia paliativa!
Se TC evidencia tumor de cabeça de pâncreas irressecável, não se deve fazer cirurgia no paciente; 
Irressecável - Não deve ser feita cirurgia; Faz-se CPRE e coloca-se stent por via endoscópica para fazer permeabilização da via biliar; Também por CPRE ou punção percutânea é coletado material para biópsia, para que seja feito o diagnóstico histopatológico e possibilite a quimioterapia paliativa.
Borderline – quando não se tem certeza se é ou não ressecável -TC;
Em tumor de cabeça de pâncreas - Pode ser feita CPRE para permeabilização da via biliar com stent e para coleta de material para biópsia; Pode ser feita punção percutânea para coleta de material. 
Após coleta do material, biópsia e confirmação de tumor, inicia-se quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante com objetivo de regredir o tumor e torná-lo ressecável, para que assim possa ser feita a cirurgia em segundo tempo.
· Tumor de corpo ou cauda do pâncreas
Detectado por TC. Geralmente não apresenta icterícia.
Maioria desses tumores tem diagnóstico tardio, probabilidade de metástase à distância é grande; 
Se a TC informar que lesão é ressecável, aparentemente não há lesão à distância, então a conduta é cirúrgica –> Laparoscopia (verifica se não há lesão à distância mesmo). Feita a laparoscopia, não tem lesão à distância, pode fazer a ressecção do tumor (pancreatectomia corpo-caudal); 
Se a TC mostrar lesão ressecável, mas com metástase à distância, não faz-se cirurgia. É feita punção para coleta de material para diagnóstico histopatológico que permita quimioterapia paliativa.
Se TC mostra lesão ressecável e na laparoscopia evidencia-seque lesão não é ressecável, tem metástase – a conduta é coletar material para diagnóstico histopatológico, e quimioterapia; 
2. Quimioterapia Adjuvante
Indicada sempre após a cirurgia;
3. Quimioterapia Neoadjuvante
É feita antes da cirurgia; Em tumores borderline;
4. Quimioterapia na doença avançada
Feita quimioterapia paliativa, quando não tem outras opções de tratamento; É questionável se prolonga a vida e melhora os sintomas;
TOP
Como suspeitar de tumor de cabeça de pâncreas;
Fatores de risco;
Meios diagnósticos;
Tumor Neuroendócrino
· É pouco frequente, 5% dos tumores de pâncreas;
· São tumores de células que produzem algum hormônio; 
· Exemplos: Insulinoma, Glucagonoma; Gastrinoma; Somatostatinoma; Vipoma, etc;
· Apresentam-se de duas maneiras:
· Funcionantes:
Maioria dos tumores neuroendócrinos;
Tem produção hormonal acentuada, então tem manifestações clínicas mais precoces; 
Cada tipo produz um quadro clínico relacionado ao hormônio que prduz;
Diagnóstico é relativamente precoce;
· Não-Funcionantes:
Minoria dos tumores neuroendócrinos;
Produzem hormônio, mas em pequena quantidade, então não há expressão clínica e por consequência o diagnóstico não é feito precocemente;
Diagnóstico vai depender do crescimento do tumor para que haja manifestação clínica, como dor, emagrecimento, etc;
· Maioria deles contém receptores que permitem diagnóstico cintilográfico com octreotide radiomarcado, que confirma o diagnóstico por imunohistoquímica;
· Podem ser:
· Benignos
· Malignos
Maior que 5cm tem maior chance de ser maligno;
· Insulinoma:
· Tumor produtor de insulina (células beta-pancreáticas);
· Sintomas são decorrentes da principal manifestação, que é hipoglicemia;
Pode ter sintomas neuropsiquiátricos – perda de consciência, síncope, convulsão, confusão mental, tontura, etc.
Pode ter sintomas adrenérgicos – taquicardia, sudorese, tremor, fome, náuseas, palpitações, etc.
· Tríade de Whipple é bastante sugestiva de insulinoma
· Sintomas hipoglicêmicos;
· Glicemia < 50 mg/dL
· Alívio dos sintomas após administração de glicose, ou após comer; 
· Vipoma:
· Produção de polipeptídeos vasoativos;
· Quadro clínico de diarreia muito frequente, associada à hipocalemia e hipocloridria;
· Glucagonoma:
· Quadro clínico marcado por:
· Eritema migratório necrolítico – lesões eritematosas, principalmente em membros;
· Intolerância à glicose
· Anemia
· Presença de 4 alterações (4Ds):
· Dermatite 
· Diabetes
· Depressão
· Deep venous .. (TVP)
· Somatostatinoma:
· Apresentação de:
· Esteatorreia
· Diabetes
· Colelitíase
· Gastrinoma:
· Tumor produtor de gastrina, a qual estimula a produção de ácido no estômago;
Pela alta produção de ácido, apresenta Síndrome de Zollinger-Ellison – úlceras pépticas múltiplas e recorrentes (estômago, duodeno);
Localização preferencial é em área triangular entre a cabeça do pâncreas e o duodeno;
Tumores Funcionantes
Diagnóstico:
· Clínico - Pelas manifestações específicas produzidas por cada tumor;
· Laboratorial – Dosagem hormonal (insulina, glucagon, somatostatina etc);
· Imagem – US, TC, RM
Sensibilidade depende do tamanho do tumor; Quanto maior o tumor, mais fácil o diagnóstico;
Quando há dúvidas, em tumores pequenos por exemplo, pode-se usar outros exames, como a ecoendoscopia, a cintilografia, etc;
· Exemplo: paciente com insulinoma.. – apresenta clínica de insulinoma (hipoglicemia); TC não mostra nada; RM não mostra nada; Ecoendoscopia não encontra; Nesse caso, faz-se cirurgia e usa-se US transoperatória (transdutor em cima do pâncreas);
· Histologia não faz diagnóstico de tumores neuroendócrinos!
O diagnóstico é feito pelas evidências de malignidade – metástase de linfonodos ou metástase hepática;
OBS:
· Tumor mais frequente é o insulinoma; o segundo mais frequente é o gastrinoma;
· Insulinoma é pequeno, geralmente menor que 2cm; 
 
Conduta:
· Retirada do tumor, se possível – por ressecção ou por enucleação;
· Faz-se metastasectomia hepática quando tiver comprometimento do fígado; Procedimento é feito porque tumor neuroendócrino responde bem à retirada de metástase;
· Quando não é possível retirar todo o tumor, a redução da massa tumoral (cirurgia citorredutora) ajuda na realização de quimioterapia;
Tumores não-funcionantes
· Geralmente são malignos, maiores de 5cm e de evolução lenta (diagnóstico tardio);
· Sintomas ocorrem por efeito de massa;
· Todo tumor de pâncreas maior que 5cm em paciente com bom estado geral, deve-se pensar em tumor neuroendócrino e não carcinoma, porque carcinoma de 5cm geralmente já tem muita metástase e comprometimento do estado do paciente;
· Conduta é ressecção, dependendo do local;
Resumindo:
· Insulinoma: é o mais frequente; geralmente pequeno, menor que 2cm; benigno; solitário;
· Gastrinoma: é o segundo mais frequente; maioria maligno (60%);
· Glucagonoma: maioria é maligno (75%); 
· Vipoma: maligno em 50%; único em 80%;
· Somatostatinoma: maioria é maligno (90%)
Neoplasias Císticas do Pâncreas
· Cisto de pâncreas pode ser neoplásico ou não neoplásico;
· Diferença é feita por exame de imagem, que geralmente permite fazer o diagnóstico diferencial;
· O cisto não neoplásico só é tratado se for sintomático;
· O cisto neoplásico pode ser: 1.Benigno ou 2.Maligno
· Tipos de neoplasias císticas de pâncreas (são 5):
· Tumor cístico seroso
· Neoplasia cística mucinosa
· Cistoadenocarcinoma
· Neoplasia papilar mucinosa intraductal
· Neoplasia pseudopapilar sólido-cística
Resumindo:
· Geralmente é achado ocasional em exame de imagem
· Quando sintomáticos tem apresentação de sintomas inespecíficos;
Tratamento:
· Neoplasia – 
· Toda lesão mucinosa deve ser retirada, porque é lesão pré-maligna e pode levar a cistoadenocarcinoma;
· Quando for lesão serosa o tratamento é conservador, porque geralmente é benigno; Só opera se for sintomático ou duvidoso;
Pancreatite Aguda
· Maioria das vezes o tratamento é clínico;
· Quando é cirúrgico? Quando há complicação da pancreatite; A principal complicação é pancreatite aguda grave necrosante; 
· São situações que causam necrose:
· Síndrome compartimental abdominal
Pancreatite aguda grave leva ao extravasamento de líquido na cavidade abdominal e à distensão de alças, com isso aumenta o conteúdo dentro da cavidade e causa distensão abdominal. A distensão tem um limite, quando atinge o limite há aumento da pressão intrabdominal, gerando hipertensão intrabdominal; Quando acentuada gera repercussões: dificulta retorno venoso por pressão na veia cava inferior; diminui ventilação porque empurra diafragma;
Tratamento: descompressão por laparotomia – deixa a cavidade aberta; É colocada a bolsa de Bogotá; 
· Necrose pancreática infectada
Deve ser feita a necrosectomia, retirada da necrose e drenagem da cavidade;
· Pseudocisto de pâncreas
Cisto de retenção; Pode precisar de tratamento cirúrgico (drenagem) após um tempo de segmento; Se aumentar muito ou complicar;
· Abcesso pancreático
Tratamento é drenagem
Pancreatite Aguda Biliar
· Depois de tratada a pancreatite pode ser feita a retirada da vesícula, que é a causa da doença;
Pancreatite Crônica
· Pode necessitar cirurgia
· Principal problema da pancreatite crônica é a dor – dor refratária, depois de esgotados os recursos clínicos para tratamento, pode ser tratada com cirurgia. 
Dor é causada por obstrução do ducto pancreático principal com aumento da pressão no seu interior, então pode ser feita a desobstrução do ducto;
Transplante de Pâncreas
· É feito em 3 situações: 
· Transplante conjugado Rim-Pâncreas
· Pacientes com diabetes tipo 1 e com insuficiência renal crônica (IRC) associada – maioria;
· Transplante de pâncreas Pós-Rim
· Pacientes que já transplantaram rim, continuam com diabetes e estão piorando;
· Transplante de Pâncreas Isolado
Contraindicações para transplante:
· Histórico de neoplasia maligna que não tem critério para cura;
· HIV+;
· Doença cardiopulmonar não compensada ou sem tratamento viável;
· Doença vascular periférica grave intratável;
· Doença psiquiátrica limitante ou incapacitante para manter tratamento;