Oncologia - Aula 8 - Capítulo pâncreas

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia oncológica – Aula 8 
Epidemiologia 
• Altíssima letalidade: incidência próxima a 
mortalidade; é a grande particularidade. 
• Décima neoplasia mais frequente (2% das 
neoplasias e 4% dos óbitos); 
• Idade: sexta a sétima década, como a maioria 
dos cânceres digestivos. 
• 20% lesões ressecáveis ao diagnóstico; 30% 
localmente avançado; 50% metastático 
(sobrevida média de 4 a 6 meses). 
• Sobrevida em 5 anos desde o inicial ao mais 
avançado: 5% (ressecados 20% - 20 a 24%); 
As incidências e prevalências podem ser vistas no 
INCA (Instituto de Câncer). 
Fatores de risco 
• Idade > 70 anos; 
• Tabagismo (RR 3,7x); 
• História familiar; 
• Síndromes hereditárias: 
• Síndrome de Peutz Jegher (onde tem uma 
hipercromia de mucosa – lábios, conjuntiva dos 
olhos), Melanoma múltiplo familiar, Li-Fraumeni 
(síndrome de acometimento de cânceres 
precoce – antes da idade habitual; tendem a ter 
segundos primários – câncer de pâncreas e de 
mama, por exemplo); 
• Obesidade: assim como no fígado (esteatose → 
modificação celular → CA), o pâncreas também 
tem uma liposubstituição que modifica a 
arquitetura do pâncreas e estimula as mutações 
e, com isso, o câncer. 
• Etilismo: pacientes com pancreatite crônica ou 
mesmo etilismo tem uma incidência maior. 
• Dieta rica em sal e condimentos: prevalente 
assim como no estômago. 
Apresentação clínica 
Assim como as neoplasias que não exigem rastreio, o 
câncer de pâncreas geralmente é descoberto 
quando o paciente é assintomático e está fazendo 
um exame de imagem por qualquer outro motivo ou 
caso tenha algum sintoma relacionado a expansão 
tumoral. Quando tem tumores de cabeça, o paciente 
pode ter uma icterícia obstrutiva, associada a outros 
sinais (colúria, acolia e prurido). 
• Sinal de Curvoisier-
terrier: imagina que 
fechou a via biliar 
embaixo (riscado de 
azul) por conta de um neo de cabeça de pâncreas 
→ dilatação de vias biliares e por contiguidade 
vai ter uma vesícula hiperdistendida, mas indolor. 
O médico palpa a vesícula no exame físico, mas 
não vai ser uma vesícula de colecistite. Esse 
caso mostra que a hiperdistensão da vesícula não 
é necessariamente colecistite. 
Vesícula hiperdistendida, indolor → Sinal de 
Curvoisier-terrier. É um sinal de neoplasias 
periampulares, não é só cabeça de pâncreas. 
• Colangite: Por conta da estase da bile, na via 
biliar, existe uma translocação das bactérias 
que estariam no intestino grosso para a via 
biliar. É, inclusive, a mesma fisiopatologia de 
quando se tem uma icterícia obstrutiva por 
cálculo. Um paciente com coledocolitíase é 
internado para tratamento precoce porque a 
bile parada é um fator predisponente para 
fazer colangite. No SUS, é feito CPRE 
ambulatorial, na maioria dos serviços. 
A maior complicação da coledocolitíase com 
icterícia obstrutiva é colangite. Se o paciente não 
tem colangite, não é uma emergência, mas é uma 
urgência, com solicitação de CPRE hospitalar. 
SINAIS DE FALÊNCIA DO PÂNCREAS 
• Diabetes com diagnóstico em indivíduos > 50 
anos (fora da faixa de diagnóstico de diabetes – 
normalmente é na 4º década) e perda de peso; 
• Descompensação súbita de DM tipo 2 em um 
paciente que faz tratamento adequado; significa 
que por algum motivo ele tá com perda de função 
de pâncreas que pode ser por perda de função 
do parênquima devido a substituição tumoral. 
*Síndrome de anorexia e caquexia: é uma síndrome 
de resposta inflamatória relacionada ao tumor, 
Capítulo pâncreas 
 
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fazendo com que o paciente tenha anorexia. Dentro 
da SIRS (síndrome de resposta inflamatória 
sistêmica) tem hiperglicemia relacionada. Na SIRS, 
por si só, por conta dessa hiperglicemia, em 
diabéticos vai acabar parecendo uma 
descompensação do diabetes. 
• Pancreatite aguda sem fatores de risco; 
Tumores iniciais podem fazer reação 
inflamatória no órgão. Exemplo: todas as vezes 
tem que mandar apêndice e vesícula para 
biópsia, porque a apresentação inicial pode ser 
o processo inflamatório do próprio órgão. Ex. 
tumores de apêndice abrirem com apendicite; 
tumores de pâncreas abrirem com pancreatite. 
• Náuseas, vômitos, perda de peso, dor 
abdominal com irradiação para dorso (por conta 
do pâncreas ser um órgão retroperitoneal): 
sintomas de doenças pancreáticas. 
Diagnóstico 
Quando se está pensando em pacientes 
assintomáticos, o diagnóstico vai ser por exames de 
imagem, quando por investigação de alguma outra 
causa, fez um achado de câncer de pâncreas. 
• USG de abdome: não é um bom exame para 
pâncreas, porque o pâncreas é um órgão 
retroperitoneal e na frente dele tem o cólon 
transverso e as vísceras móveis (intestino 
delgado). Quando tem uma interposição gasosa 
nessa víscera maciça (pâncreas), não dá pra ver 
extremamente bem. 
Muitos USG descrevem ¨Pâncreas normal ...¨, mas 
existe um protocolo para fazer USG eletivo; o 
paciente toma luftal, faz não sei quanto tempo de 
jejum para diminuir essa interposição gasosa para 
que o pâncreas possa ser visto. O USG não é o exame 
de escolha, mas é possível fazer diagnóstico quando 
se faz esses protocolos específicos. 
• CPRM/TAC de abdome: Os melhores exames 
para diagnóstico de lesões de pâncreas são 
TC/RNM. 
Quando o paciente tem suspeita de câncer de 
pâncreas, o melhor exame para diagnóstico é 
tomografia de abdômen. Quando o paciente tem uma 
icterícia obstrutiva (muito vista, já que o principal 
local de câncer de pâncreas é em cabeça), o principal 
exame diagnóstico é a ressonância de abdômen com 
colangiorressonância. 
• Se chega um paciente no ambulatório com o 
quadro/suspeito típica de CA de pâncreas → TC. 
• Se chega um paciente com quadro de icterícia 
obstrutiva (ex. olho amarelo há 15 dias) → RNM. 
SINAIS VISTOS NOS EXAMES DE IMAGEM 
A imagem clássica do adenocarcinoma (principal 
lesão) de pâncreas é uma lesão hipovascular sólida 
no pâncreas. 
A principal dúvida é quando a primeira fase da TC 
(sem contraste) e a lesão aparece um cinza mais 
claro (liquido) do que o parênquima → cisto de 
pâncreas. Depois joga contraste para ver qual o 
comportamento daquele cisto (adenocarcinoma?). 
Caso seja uma lesão que na fase sem contraste não 
aparece e quando joga contraste fica hipovascular, 
cinza mais escuro do que o parênquima (que está 
mais branco agora) → tumor de pâncreas. 
Quando tem uma lesão líquida, na fase sem contraste, 
ela aparece um cinza mais escuro; já na lesão sólida, 
na fase sem contraste, ela normalmente não aparece 
no parênquima ou aparece um pouquinho mais escura. 
Para diferenciar uma lesão sólida de uma lesão 
cística, é preciso a fase sem contaste. 
TIRANDO DÚVIDA A PARTE DA AULA: 
 
Imagem A: porção circulada corresponde ao músculo 
psoas; imagem B: a porção circulada corresponde ao 
rim. Ambas são tomografias sem contraste. 
 Nessa outra tomografia, a 
lesão destacada é cística. A 
certeza de que é cística vem 
por saber que é uma 
tomografia sem contraste e 
o cinza é de uma tonalidade 
mais escura que a víscera 
(em verde). 
 
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Voltando para o diagnóstico: Recapitulando, quando 
se pensa em diagnóstico de lesões sólidas de 
pâncreas, quando a principal suspeita já é uma 
neoplasia (paciente com perda de peso, dor abdominal 
e epigástrio com irradiação para dorso, 60/70 anos), 
faz-se tomografia de abdome. Paciente com icterícia 
obstrutiva, faz-se CPRM. 
SINAIS INDIRETOS DE CA DE PÂNCREAS 
❖ Atrofia do parênquima; 
❖ Dilatação do Wirsung; 
❖ Relação com estruturas vasculares; 
Desenho: lesão obstrutiva 
do pâncreas. A obstrução 
estaria no Wirsung (ducto 
pancreático principal). No 
final do pâncreas tem uma 
dilatação do Wirsung e o parênquima pancreático 
pode estar contraído/atrofiado por perda de 
função; com o passar do tempo essa dificuldadede 
excreção do suco pancreático faz com que ocorra 
uma perda de função pancreática, seguindo por 
atrofia do órgão. 
Uma outra parte importante para se olhar no exame 
de imagem, quando se pensa em lesão de pâncreas, é 
avaliar a relação com estruturas vasculares, pois o 
estadiamento de pâncreas é baseado no tamanho 
da lesão e na invasão vascular. Perto do pâncreas 
tem a artéria mesentérica superior (extremamente 
importante, pois faz a divisão anatômica do cabeça 
do corpo e da cauda pancreática). Ao fazer o 
estadiamento do tumor de pâncreas, o mais 
importante é saber se consegue ou não tirar a 
lesão. Para isso, a lesão não pode ter comunicação 
com a artéria mesentérica superior e com o tronco 
celíaco (sai da aorta). 
• Marcador tumoral – CEA (relação com 
adenocarcinoma), CA 19-9 (marcador específico 
para pâncreas e colangiocarcinoma – neoplasias de 
vias biliares do trato hepatobiliopancreático; 
>200 doença peritoneal); 
• Laparoscopia estadiadora: depois de 
diagnosticado; A finalidade é de estadiar. Antes 
de fazer uma xifo-púbica ou subcostal direita, 
por exemplo, primeiro passa o vídeo para ver se 
não está em estado avançado (acometimento de 
fígado, de peritônio) ... Em caso de não ter 
doença nesses outros locais, e se a via não for 
laparoscópica, abre-se o paciente e realiza a 
cirurgia. 
• Biópsia: é utilizada em salvo exceções. Não é 
necessário realizar biópsia para diagnóstico de 
câncer de pâncreas. Se, por exemplo, o médico 
encontrar uma lesão hipovascular do pâncreas em 
um paciente com alto risco de câncer de 
pâncreas, o diagnóstico é fechado como CA de 
pâncreas. Se não tiver o exame de imagem 
extremamente compatível com CA de pâncreas 
(não é um nódulo sólido, é um cisto) é necessário 
realizar biópsia (saber se é um cisto 
adenocarcinoma). Mas, de uma forma geral, o 
diagnóstico de câncer de pâncreas é imagem e 
marcador tumoral. 
Estadiamento 
Tumor primário 
T0 Ausência de tumor primário 
Tx Tumor primário não pode ser avaliado 
Tis Tumor in situ 
T1 Tumor de 2cm ou menos 
T2 Tumor de mais de 2cm confinado ao 
pâncreas 
T3 Tumor se estende além do pâncreas, 
porém pouca o TC e/ou AMS 
T4 Tumor se estende além do pâncreas e 
invade o TC e/ou AMS 
Linfonodos regionais (N) 
Nx Linfonodo regional não avaliável 
N0 Ausência de linfonodo regional acometido 
N1 Linfonodo regional acometido pela 
neoplasia 
Metástase a distância (M) 
Mx Metástase a distância não avaliada 
M0 Ausência de metástase a distância 
M1 Presença de metástase a distância 
 
Estádio Tumor Linfonodo Metástase 
0 Tis N0 M0 
IA T2 N0 M0 
IB T2 N0 M0 
 
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IIA T3 N0 M0 
IIB T1-3 N1 M0 
III T4 Qualquer N M0 
IV Qualquer T Qualquer N M1 
Lembrar: paciente com suspeita de câncer de 
pâncreas, fez o exame de imagem e o marcador 
tumoral positivos → câncer de pâncreas. Já pode 
tratar? Não, primeiro faz o estadiamento. Não se 
trata sem saber o grau de invasão, doenças à 
distância, marcador tumoral... Só dá pra tratar 
qualquer tumor quanto se sabe o estadiamento dele. 
Para o pâncreas, se não tiver acometimento de 
mesentérica nem de tronco celíaco e nem 
metástase → tratamento cirúrgico. As lesões que 
não são cirúrgicas são aquelas que não se consegue 
tirar, necessitando do tratamento paliativo de 
conversão. 
No estadiamento é importante: o tamanho (se é 
menor ou maior que 2 cm e se tem ou não 
acometimento vascular), se tem N positivo (lembrar 
que em pâncreas é linfonodo peripancreático. Se 
tiver um linfonodo pélvico esse não é peripancreático, 
sendo considerado metástase) e metástases. 
Metástases do trato gastrointestinal é achado por 
tomografia de tórax e abdome, pois tumores do 
trato gastrointestinal vão dar metástases para 
fígado e pulmão devido a circulação. 
Critérios de ressecabilidade 
 
• Tumores ressecáveis: sem invasão vascular 
(AMS, TC); 
• Tumores boderline: neoadjuvância (invasão de 
AMS < 180, ou passíveis de reconstrução 
vascular); 
• Irressecáveis: metastáticos, invasão de AMS > 
180, TC ou veia porta sem possibilidade de 
reconstrução vascular. 
Os critérios de ressecabilidade é a parte 
importante do estadiamento. Se a lesão invadir 
MAS (artéria mensentérica superior) ou TC (tronco 
celíaco) é irressecável. Existe uma particularidade 
em relação a AMS e TC; se a lesão acomete menos 
de 180º (imagine um círculo - 360º), consegue-se vir 
por baixo e levantar a lesão, porém para fazer isso, 
é necessária uma terapia de conversão. Se a lesão 
faz 180º e passa, por exemplo, 200º, essa lesão 
abraça o vaso; essas lesões que abraçam o vaso são 
lesões não-cirúrgicas; não tem mais nada para fazer 
pelo paciente. 
Tratamento 
É feito depois do diagnóstico, TC de abdome e tórax, 
marcador tumoral, estadiamento. Lesão ressecável → 
a cirurgia depende de alguns fatores. 
• Ressecção cirúrgica com margens livres: 
❖ Lesão de cabeça de pâncreas → 
Duodenopancreatectomia ou 
gastroduodenopancreatectomia. 
 
Tem escola que faz gastro sistematicamente, já 
outras fazem duodeno sistematicamente, 
preservando o piloro; a escola que preserva o piloro 
faz isso na intenção de que a manutenção do 
mecanismo fisiopatológico de esvaziamento gástrico 
é importante para o paciente ao longo dos anos. 
Nessa lógica, pacientes jovens, com índice de 
sobrevida alta, a tendência é realizar 
duodenopancreatectomia. A maioria dos serviços 
não tira o estômago; sabe-se que existe um grau de 
gastroparesia associado, que é a parada da 
eliminação da secreção gástrica, mas já se considera 
que pode haver uma morbidade pós-operatória 
intra-hospitalar um pouco maior, mas a qualidade 
de vida pós-operatória é melhor, por ter redução 
da possibilidade de refluxo alcalino, gastrites ... 
(não sei se a pró tava falando da 
duodenopancreatectomia ou da 
gastroduodenopancreatectomia). 
Os dois termos são aceitos e não são “pegadinha” na 
hora da prova. Eles podem fazer uma pegadinha 
quando estiver tratando de margens, por exemplo, 
 
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tumor de cabeça de pâncreas com invasão de 
primeira porção de duodeno, se o cirurgião precisar 
de margens de estômago para retirar a lesão, faz-
se então gastroduodenopancreatectomia em 
qualquer escola, porque margem positiva é doença 
não tratada. Não sendo margem, pode fazer qualquer 
uma das duas. 
Existem dois tipos de reconstrução: é necessário 
colocar a secreção alimentar pra cair em algum lugar 
e fazer toda a parte de digestão. 1→ reconstrução 
em alça única, onde o estômago e o duodeno são 
retirados e é necessário reconstruir. A primeira 
reconstrução é na porção do pâncreas, a segunda é a 
biliodigestiva e a terceira é gastroenteroanastomose 
(imagem 2 acima). A outra forma de reconstrução 
(imagem abaixo) é a reconstrução em Y de Roux. 
*Obs.: a imagem 
acima de 
reconstrução em Y 
de Roux mostra um 
tumor gástrico, mas 
a professora não 
achou uma imagem 
de tumor de pâncreas. 
❖ Lesão de corpo e cauda do pâncreas → 
Pancreatectomia corpo caudal. 
 
Deve-se ligar todas as pancreáticas derivadas da 
esplênica e retira o corpo e a cauda do pâncreas. 
Quando se está falando de lesões de cauda de 
pâncreas, essa porção acaba invadindo o hilo 
esplênico, necessitando realizar pancreatectomia 
corpo-caudal + esplenectomia. Alguns cirurgiões 
fazem esplenectomia de forma sistemática, pois do 
ponto de vista cirúrgico é realmente mais tranquilo. 
Todas as vezes que se retira o baço, deve-se lembrar 
que ele é um importante órgão do sistema 
hematopoiético e de defesa, principalmente contra 
microrganismos encapsulados, por isso que quando se 
faz esplenectomia se faz a vacinação contra 
microrganismos encapsulados no pré-operatório, 15 
dias antes da cirurgia, para que o paciente não faça 
uma sepse fulminante por encapsulados no pós-
operatório.• Ressecção cirúrgica com margens livres: 
❖ Pancreatectomia total? 
 
A pancreatectomia total é uma possibilidade quando 
se precisa de margens livres e precisa tirar o 
pâncreas todo. Normalmente, essa pancreatectomia 
total é utilizada como estratégia com recidiva ou 
margens positivas, fiz uma pancreatectomia 
cefálica, duodenopancreatectomia, e peguei margem 
comprometida no corpo, teoricamente é necessário 
fazer a pancreatectomia total. Quando se pensa na 
alternativa de pancreatectomia total, é exceção, 
pacientes jovens, que precisarão entrar na lista de 
transplante de pâncreas, ou fazer reposição de 
todas as enzimas endócrinas e exócrinas do 
pâncreas. É caso de raríssimas exceções. 
Dica da professora: Caso tenha em prova, 
pancreatectomia como alternativa, não é resposta. 
• Linfadenectomia: quando se fala em câncer, 
deve-se falar em linfadenectomia. 
❖ Ligamento hepatoduodenal; 
❖ Artéria hepática; 
❖ Linfonodos infrapilóricos e retropancreáticos. 
 
A linfadenectomia para câncer deve envolver os 
linfonodos da artéria esplênica, da artéria 
hepática e pancreática superiores e inferiores que 
vão junto com a peça e tronco celíaco que está perto. 
Caso for retirar o pâncreas, deve levar junto o 
ligamento hepatopancreático, hepatoduodenal, 
piloro, pâncreas (anterior e posterior), esses são os 
 
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linfonodos peripancreáticos que estão no N do 
TNM, que está tudo pertinho. Qualquer linfonodo 
fora desses: ligamento hepatoduodenal, artéria 
hepática, linfonodos infrapilóricos e 
retropancreáticos, são linfonodos metastáticos. 
Tratamento multimodal 
 
Funcionamento do tratamento multimodal: Se for um 
CA de pâncreas na cabeça que é ressecável, a ideia 
é ressecar, não fazendo quimio, uma vez que CA de 
pâncreas é tratamento cirúrgico. Quimioterapia em 
pâncreas é quimioterapia de conversão ou 
quimioterapia adjuvante quando tem linfonodo 
positivo. 
Com relação a cirurgia, não precisa fazer 
neoadjuvância nem adjuvância, salvo exceções. Se 
for um paciente boderline que possui por exemplo 
acometimento de mesentérica menor que 180°, 
será feita quimio e radioterapia de conversão pré-
operatória (tentar trazer esse paciente para um 
paciente cirúrgico) e vai reestadiar. Caso a doença 
fique estável com a quimio ou tenha diminuído, o 
próximo passo é operar e, quando opera esse 
paciente que fez quimioterapia e respondeu, 
normalmente o mantém em adjuvância. Por outro 
lado, se for feito a quimio e a radio e ele progrediu, 
não tem mais o que ser feito, além dele ter 
progredido, já era um mal respondedor. Não é mesma 
coisa que já pegar um paciente ressecável. 
Quando o paciente já é irressecável inicialmente no 
pré-operatório, converter é uma tentativa de 
exceção, para tentar resgatar esse paciente e 
fazer um tratamento cirúrgico, que é o tratamento 
da lesão; se não, não oferece tratamento para o 
paciente, oferece paliação. 
Conversão é a mesma coisa de neoadjuvância? É, mas 
a diferença é que quando se fala em neoadjuvância, é 
quando tem um CEC de esôfago T2, T3 ou T4 e vai 
fazer neoadjuvância, porque está no protocolo. O 
paciente de CEC de esôfago, não vai diretamente para 
cirurgia, como nosso paciente do pâncreas, tem que ir 
para quimio antes, para depois ir para cirurgia. Já o 
paciente do pâncreas, não tem que ir para quimio 
antes, tem que fazer cirurgia, ele vai para quimio 
quando é um paciente boderline, em que tem uma 
invasão pequena de mesentérica ou tronco celíaco e 
eu quero que ele descole desses vasos. Nesse caso é 
feita uma quimioterapia de conversão, que é uma 
neoadjuvância, mas não está dentro do protocolo, 
porque o paciente do pâncreas não faz neoadjuvância, 
somente se for boderline. Dentro da neoadjuvância, 
tem um capítulo a parte, que é a conversão, porque a 
terapia de conversão não faz parte do protocolo para 
pâncreas, como faz parte do protocolo para estômago 
e esôfago, ela entra apenas em casos de exceção em 
pâncreas, casos que queremos que a doença diminua 
para poder operar, por isso que é chamada de 
conversão, porque converte um paciente não 
cirúrgico em um paciente cirúrgico. 
Tumores periampulares 
• Tumores localizados: 
❖ Porção cefálica do pâncreas; 
❖ Ampola de Vater (papila); 
❖ Segunda porção do duodeno; 
❖ Colédoco distal (colangiocarcinoma). 
 
Como o próprio nome diz, 
são tumores perto da 
ampola; esses tumores 
abrem de forma 
semelhante com 
síndrome colestática. 
 
• Diagnóstico impreciso. 
• Semelhanças: 
❖ Icterícia obstrutiva; 
É um diagnóstico difícil, porque é difícil afirmar qual 
dos 4 tumores periampulares é, numa apresentação 
inicial (síndrome colestática). Como são muito perto 
um do outro, aparece com icterícia obstrutiva, 
obstrução do colédoco que gera essa icterícia, 
entrando do diagnóstico de icterícia obstrutiva de 
uma forma geral. 
 
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A particularidade desses tumores periampulares é 
que é uma icterícia obstrutiva com um padrão 
flutuante (hoje o paciente faz icterícia, depois de um 
tempo melhora a icterícia, e nesse momento ele 
deixa de ir ao médico, depois essa icterícia 
retorna), ocorre porque o tumor necrosa, morre, 
essa porção necrótica sai pela ampola para o 
duodeno, melhora a icterícia. A necrose tumoral faz 
a icterícia flutuante. 
❖ Adenocarcinoma (hepatobiliopancreático); O tipo 
mais comum é o adenocarcinoma, assim como 
cabeça de pâncreas, duodeno, papila, todos eles 
têm maior prevalência de adenocarcinomas. 
Os subtipos são vistos pela imuno-histoquímica 
▪ Tipo intestinal (75%); 
▪ Pancreatobiliar (25%). 
 
❖ Duodenopancreatectomia. 
O tratamento para esses tumores é a 
duodenopancreatectomia, retirando duodeno e 
cabeça de pâncreas; por conta da vascularização não 
consegue tirar apenas duodeno, não consegue tirar 
pâncreas, inclusive por conta da drenagem de via 
biliar, drenagem de pâncreas que cai junto na papila. 
Logo, quando pensa em tirar papila, tem que tirar o 
bloco como um todo. 
Tumores de papila 
• Segundo mais frequente dos periampulares (o 1° 
é o cabeça de pâncreas); 
• Síndrome colestática/ icterícia flutuante, 
vesícula de CT; 
• USG (entra no contexto de icterícia) 
/RNM/CPRE/Duodenoscopia; 
O primeiro exame feito quando se pensa em icterícia 
obstrutiva é o USG de abdome, porque queremos 
saber se o paciente tem colelitíase e isso é 
coledocolitíase que é a causa mais frequente de 
icterícia obstrutiva. 
Depois do USG, teoricamente parte para RNM de 
abdome, provavelmente, caso na ressonância seja 
vista uma lesão com imagem negativa como já foi 
mostrado, isso é coledocolitíase, parte para CPRE. Se 
na RNM de abdome for visto o sinal do duplo ducto, 
sendo um o colédoco e o outro Wirsung (ambos 
marcados em azul), ambos dilatados, isso faz chamar 
atenção para o 
periampular, partindo-se 
para duodenoscopia. 
Pode lançar mão de CPRE 
enquanto tiver realizando 
a duodenoscopia 
(endoscopia com visão para 
cima, endoscópio mais 
articulado). Ao ser identificado na duodenoscopia um 
periampular, mas que a papila está preservada, ou 
seja, provável lesão de duodeno, biopsia e vai para o 
estadiamento. Se for um periampular papila para 
dentro, colangiocarcinoma, CA de cabeça de 
pâncreas, acabou o exame e parte para o 
estadiamento. 
Se for vista na endoscopia uma lesão polipoide, 
pediculada, pode fazer o tratamento, que é a 
ressecção local; se dessa ressecção local tiver uma 
displasia, acabou o tratamento, terminou com a 
ressecção local. Se nessa lesão vier 
adenocarcinoma, mesmo adenocarcinoma T1 de 
papila, pode ter até 40% de metástase linfonodal, 
devendo partir para duodenopancreatectomia. 
Faz a biópsia quando ao fazer a RNM de abdome 
diagnosticou-se um tumor periampular que é o sinal 
do duplo ducto, acreditando que é uma lesão 
periampular,pede-se uma duodenoscopia; na 
duodenoscopia, viu-se uma lesão sugestiva de, por 
exemplo, um adenoma, uma lesão polipoide 
pediculada, retirou a lesão, fez uma biópsia 
excisional. Se veio adenoma, terminou o tratamento; 
veio adenocarcinoma, faz-se 
duodenopancreatectomia. 
Se estiver tratando lesão extensa, em segunda 
porção do duodeno (periampular), indo para dentro 
do intestino delgado, também pode-se fazer biópsia. 
A lesão da imagem superior esquerda, é uma lesão 
séssil, de difícil ressecção, deve-se partir para o 
tratamento cirúrgico, essa lesão com esse aspecto 
de carne de peixe, pode-se fazer biópsia da lesão, 
mas, caso não consiga ressecar e a biópsia vier só 
uma displasia ou um adenoma, ou volta para 
duodenopancreatectomia ou biopsia de novo, não se 
fica satisfeito em deixar essa lesão, até porque o 
paciente está com uma icterícia obstrutiva. 
 
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As lesões passiveis de ressecção são lesões 
pediculadas. 
• Tratamentos: 
❖ Adenoma: ressecção local – Ampulectomia; 
❖ Não ressecável localmente ou adenocarcinoma: 
DP; 
❖ Sem adjuvância. 
Tumores de duodeno 
• Obstrução intestinal alta e emagrecimento, 
sangramento; 
• Icterícia infrequente (só quando está 
relacionado ao periampular mesmo, de duodeno); 
Caso a lesão seja nos círculos em azul, terá obstrução 
intestinal e o que ocorrerá é vômito, porque toda 
secreção salivar (900mL), biliar (1,5L), suco gástrico 
(1,5L), não desce. Então, o paciente vomita muito, 
caracterizando a obstrução intestinal alta, podendo 
ter sangramento por descamação. 
• Diagnóstico: EDA (ECO) + Biópsia ou TC. 
 
• Tratamento: 
❖ Adenoma: ressecção local – EDA; 
❖ Adenocarcinoma: duodenopancreactomia; 
❖ Sem adjuvância; só considera adjuvância nos 
casos de (N+). 
 
Dúvida: Quando vai estratificar o colangiocarcinoma, 
tem uma parte que realiza EDA e colono, é para os 3 
tipos (intra-hepático e extra-hepático)? 
Resposta: A ideia da EDA e colonoscopia é imaginar 
que lesões do fígado, hipovasculares, podem ser 
metástase. Se pensa em lesões que podem ser 
metástase, dos colangios, o que pode ser é o intra-
hepático. Só pede EDA e colono quando se vê uma 
lesão hipovascular do fígado. No caso de um adenoma 
de terço médio, que só tem icterícia obstrutiva, não 
precisa de EDA e colono.