Abordagem ao queimado

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Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2021.1 – 4º semestre 
 
INTRODUÇÃO 
CONCEITO 
Pela Sociedade Brasileira de Queimados, queimaduras são feridas 
traumáticas, causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, 
químicos, elétricos ou radioativos, que atuam nos tecidos de 
revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial 
ou total da pele e seus anexos e pode até atingir camadas mais 
profundas (ex.: TCSC, músculos, tendões e ossos). 
O que determina a gravidade das queimaduras? A influência 
por temperatura e pelo tempo de exposição. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Dado OMS: 5ª causa de morte acidental no mundo; 
 Cerca de 11 milhões de atendimentos médicos/ano no mundo, 
e desses, 300 mil mortes. 
 Há quase 1 milhão de queimados/ano no Brasil, sendo 200 mil 
atendidos em emergências, 50 mil internações e o óbito 
corresponde à 3ª maior causa de morte traumática (ficando 
atrás de homicídios e acidentes automobilísticos); 
 25 a 30% dos casos são crianças: 
o São problemas à longo prazo, tanto médico (ex.: cicatrizes 
podem limitar o crescimento de determinada parte do 
corpo), como social (ex.: limitações econômicas/laborais). 
 Mortalidade no Brasil: Foco em SP, RJ, MG, BA, AL, SE, ES, PB, 
DF e PE. 
 Com a disseminação do uso do álcool em gel na pandemia 
para a higienização das mãos e a flexibilização da venda do 
produto mais concentrado (70%), centros de tratamento de 
todo o país têm registrado aumento de internações por 
queimaduras: 
o Nas unidades de Queimados, houve aumento de 2 a 3 
vezes nos acidentes de queimaduras por combustão de 
álcool. 
FATORES DE R ISCO 
 Crianças menores que 5 anos, principalmente por escaldadura 
e queimadura por contato; 
 Idosos e pessoas com deficiência/limitações; 
 Adultos: Alcoolismo, senilidade, transtornos psiquiátricos e 
doenças neurológicas (ex.: epilepsia), trabalho. 
ETIOLOGIAS 
LESÕES TÉRMICAS 
Queimaduras térmicas podem resultar de qualquer fonte externa 
de calor (chama, líquidos, objetos sólidos ou vapor). O fogo também 
pode causar inalação de fumaça tóxica. Nesse tipo de lesão, deve-se 
considerar a cinética do trauma, que é influenciada pelo veículo que 
causou a queimadura e fatores como viscosidade (tendência ao 
“grude”), ponto de ebulição (limite de temperatura a 99°C, visto que 
100° evapora) e tipo de chama. 
 Chama: Gravidade e intensidade da lesão depende do 
tamanho da chama (ex.: vela ou fogo de siderúrgica); 
 Escaldadura: Água (limite de 99°C) ou óleos (viscosos e com 
maiores pontos de ebulição): 
o Água a 60°C por 3s ou a 69°C por 1s faz a queimadura de 
2º grau, ou seja, atinge a derme profunda. 
 Geladuras. 
LESÕES QUÍMICAS 
Ácido, base ou outro composto orgânico são os responsáveis pela 
queimadura, precisando então fazer a diluição em água e remoção 
de excessos. 
Curiosidade: O dano tecidual causado pela queimadura 
química é progressivo, pois o agente químico continua a causar 
dano até que ele seja neutralizado; portanto quanto mais precoce o 
atendimento, menor será a destruição tecidual. Sendo assim, a 
precocidade do tratamento inicial (irrigação com água fria e corrente 
das áreas de contato) é central na determinação do prognóstico, 
junto com a remoção das roupas contaminadas. 
LESÕES ELÉTRICAS 
Nessa queimadura, que pode ser direta ou por eletroporação (lesão 
em membrana celular), é preciso saber o trajeto de entrada e saída 
da corrente elétrica afim de saber o caminho da corrente elétrica. 
 Tipo alta voltagem: Mais de 1000V; 
 Tipo baixa voltagem: Menos de 1000V. 
Curiosidade: Resistência elétrica: Do tecido duro para o mole, 
ou seja, Osso > tendão > pele > músculo > vaso > nervo. 
 
 
 
Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2021.1 – 4º semestre 
 
LESÃO POR RADIAÇÃO 
Queimaduras por radiação são mais comuns por exposição 
prolongada aos raios ultravioleta (queimadura solar), embora 
também possam ocorrer por exposição intensa a outras fontes de 
radiação ultravioleta (p. ex., bronzeamento artificial), radiografia 
ou outras radiações não solares. 
FISIOPATOLOGIA 
 Inflamação com vasodilatação e aumento da permeabilidade 
capilar, resultando em edema (intenso 8 a 12 horas depois do 
trauma) e transudação; 
 Perda de líquidos e proteínas para o 3° espaço com 
hipovolemia (congestão pulmonar), hemoconcentração e 
hipoproteinemia (aumento de edema); 
 Ativação de mediadores endógenos com o alto risco para 
infecções, que causa sepse. 
RELEMBRANDO A ESTRUTURA DA PELE 
A pele é o maior órgão do copo humano e desempenha inúmeras 
funções, entre elas de termorregulação e endócrina. 
Figura 1: Estrutura da pele. 
 Epiderme: Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado: 
o Estrato córneo; Estrato lúcido; Estrato granuloso; Estrato 
espinhoso; Estrato germinativo ou camada basal: Está o 
substrato chamado de queratinócito, responsável pela 
proliferação, proteção e cicatrização dessa área. 
Isso explica porque as queimaduras superficiais cicatrizam, 
caracterizando a queimadura de primeiro grau. 
 Derme: 
o Derme papilar e derme reticular. 
O que diferencia a queimaduras de segundo grau é a camada da 
derme que é atingida, sendo a papilar superficial e a reticular a 
profunda, caracterizada por ter todos os queratinócitos lesados. 
 Tecido subcutâneo: Caso a queimadura atinja o TCSC, é 
classificada como de terceiro ou quarto grau, dependendo da 
profundidade. 
Figura 2: Profundidade das queimaduras nas camadas da pele. 
PROFUNDIDADE DAS QUEIMADURAS 
PR IMEIRO GRAU 
Atinge a camada mais superficial da pele: a epiderme: 
Figura 3: Queimadura de 
primeiro grau. Ex.: 
Queimadura solar 
que cursam sem 
formação de bolhas. 
 Características: Lesão eritematosa (vermelhidão), seca, quente 
e dolorosa (ardor), com sensibilidade aumentada, presença de 
descamação e tem regeneração rápida (em média 1 semana), 
além de formar áreas esbranquiçada com pressão digital. 
Curiosidade: A área esbranquiçada com pressão digital é 
indício de queimadura restrita à epiderme, devido a essa camada 
não possuir vasos. 
 Tratamento: Hidratação oral, analgésicos e hidratação da pele 
(ex.: compressas frias nas primeiras horas pós-trauma). 
o Essas queimaduras possuem um excelente resultado 
estético e não precisam de abordagem ou seguimento. 
Queimaduras de 1º grau não são contabilizadas nas fórmulas 
de SCQ. 
SEGUNDO GRAU 
Atinge a epiderme e derme, há literaturas que usam a expressão 
espessura parcial. 
 Ex.: Escaldadura ou por chama. 
 Características: 
Lesão úmida com formação 
de bolhas, edema e dor, que 
tem regeneração mais lenta. 
Figura 4: Queimadura de 
segundo grau. 
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SUPERFICIAL 
Alcança a camada papilar da derme. 
 Lipidema (fundo) róseo: Indicio de não destruição do plexo 
subepidérmico com reepitelização garantida; 
 Restauração: 2 a 3 semanas. 
 Tratamento: Desbridamento, lavagem com soro, e adição de 
antibiótico tópico ou malha curativa de prata – possui um 
agente pró-tópico – (ex.: sulfadiazina de prata), e é feito o 
curativo. Geralmente não precisam de tratamento cirúrgico, 
pois não há formação de cicatriz e os resultados estéticos são 
bons. 
PROFUNDA 
Alcança a camada reticular (mais profunda) da derme. 
 Lipidema esbranquiçado: Todos os capilares da derme 
superficial já foram destruídos, bem como a epiderme, 
precisando então de enxertia (cirurgia). 
 Restauração: 3 a 9 semanas com formação de cicatriz. 
 Tratamento: Por apresentar um pior resultado estético, com 
risco de cicatrização hipertrófica, se faz necessário a enxertia 
cirúrgica. 
A de segundo grau profunda irá precisar de cirurgia, enquanto 
a superficial irá revitalizar. 
TERCEIRO GRAU 
Lesão que atinge, pelo menos o TCSC (tecido celular subcutâneo), 
mas pode atingir ossos, levando a deformidades sérias, além de 
trazer riscos para carcinoma espinocelular (queimaduras por altastemperaturas, químicas ou elétricas). 
 Características: Lesão branco nacarado (branca ou amarela) e 
hipoálgica (devido ao comprometimento da inervação 
sensitiva). Pode haver presença de carapaça seca e 
preta/marrom. Não há presença de bolhas. 
 A cicatrização ocorre à custa de contração da ferida (fibrose); 
portanto, a estética e funcionalidade (em articulações) estará 
comprometida. 
Figura 5: Queimadura 
de terceiro grau. 
 
 Tratamento: Ressecção, desbridamento precoce e cirurgia (ex.: 
enxertia ou reconstrução com retalhos). 
Figura 6: Halo de queimadura: 
Quando existir uma lesão com grau de 
queimadura mais avançado no centro, 
ao seu redor terá um grau menor 
envolvendo-a. Devido a isso, a dor na 
queimadura de terceiro grau não deve 
ser excluída, pois a dor aumenta na 
periferia devido a não destruição total das fibras nervosas. 
QUARTO GRAU 
 Lesão tão profunda que acomete ossos e musculatura, fazendo 
mumificação; 
 Envolve carbonização; 
 Tratamento: Amputação ou retirada do tecido morto. 
Figura 7: Queimadura de quarto 
grau. 
 
 
 
Atenção: Queimadura não acidental, como identificar? 
 Demora em procurar ajuda; 
 Várias versões da mesma história; 
 História de abuso ou violência familiar; 
 Inconsistência de idade-desenvolvimento: 
o Ex.: Criança de 2 meses não é capaz de tocar em panela 
quente. 
 Interação criança-cuidador e sentimentos do queimado; 
 Escaldaduras em luva e meia ou com linhas de imersão clara e 
sem respingo; 
 Dobras preservadas (proteção). 
EXTENSÃO DAS QUEIMADURAS 
ZONAS DE JACKSON 
Figura 8: Zonas 
de Jacson. 
 
 
 
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ZONA DE COAGULAÇÃO 
Caracterizada por tecido morto, ou seja, tecido necrosado com 
desnaturação de proteínas, logo é irreversível. 
ZONA DE ESTASE OU PENUMBRA 
Caracterizada por ser uma lesão na microcirculação circundante e, 
por isso, ter diminuição da perfusão tecidual. Porém, ainda são 
áreas possíveis de recuperação, logo o essencial é evitar que a área 
de coagulação acometa a área de penumbra. 
ZONA DE HIPEREMIA 
Tecido pouco queimado, caracterizado por mediadores pró 
inflamatórios e vasodilatação -> pouco risco de necrose pela zona 
de coagulação. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
O tratamento do grande queimado, necessita de avaliação inicial e 
ABCDE do trauma antes mesmo do curativo, visto que é considerado 
o maior catabólico da medicina e o “melhor” protótipo do 
politrauma. 
 Avaliação primária: Tratamento imediato na emergência: 
1. Avaliar segurança da área; 
2. Interromper processo de queimadura (ex.: abafar foco 
através de toalha úmida); 
3. Retirar roupas, anéis e joias (ainda aquecidos pode ser 
veículo de calor e pode fazer síndrome compartimental); 
4. Cobrir com pano limpo ou manta térmica platinada 
levando a perda de calor e desidratação. 
 Tratamento na sala de emergência: 
Figura 9: A avaliação do grande queimado adquire a letra F. 
 Avaliação secundária: 
o Consiste de um exame minucioso da cabeça aos pés; 
o Regra da história AMPLA: 
 Alergias, medicamentos, passado médico, líquidos e 
alimentos ingeridos recentemente, ambiente 
relacionado ao trauma/mecanismo do trauma. 
o Radiografias: 
 Rx do tórax (anteroposterior – AP); 
 Rx da pelve no leito; 
 Rx da cervical não deve ser descartável. 
 
A – AIRWAY (VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DE COLUNA) 
A via área do queimado pode ser acometida a partir de lesões por 
inalação, que é a maior preditora de mortalidade no grande 
queimado (aumento da taxa em cerca de 30 a 40%), visto que 20 a 
80% morrem com patologias pulmonares (ex.: sepse de foco 
pulmonar). 
 Suspeitas de lesão por inalação: Ambiente fechado, tempo de 
exposição a fumaça, queimaduras em face, alterações agudas 
da voz (rouquidão), escarro carbonáceo, dispneia IRA com 
estridor e tosse e queimadura de vibrissas; 
 Suspeita de intoxicação por monóxido de carbono: Ligação CO-
Hb (interação 240x mais forte do que Hb-O2) que leva 6 a 14 
horas para se desfazer: 
o Conduta para paciente hipoxêmico: Se o paciente estiver 
acordado e lúcido: Oferecer uma máscara não inalante 
com oxigênio a 100% (por 3 horas); caso o paciente esteja 
rebaixado, sedado, com queimadura da via aérea ou outro 
problema: deve-se fazer uma intubação orotraqueal e 
ventilação mecânica com fração de inspiração de O2 a 
100%: 
 Com isso, a carboxihemoglobina reduz o tempo de 
dissociação para 1h-1h30m. 
o Logo após, endoscopia/broncoscopia com lavado 
bronquioalveolar e repetição em 48h depois. Fazer 
também Raio-X e gasometria; 
o Se queimar a via aérea irá causar edema, e esse diminui 
ou impossibilita a respiração do paciente, logo não há 
como proceder com a intubação orotraqueal, tendo que 
fazer uma via aérea cirúrgica: cricotomia. 
B – BREATHING (VENTILAÇÃO) 
Pensar sempre em síndrome do compartimento torácico ou 
compartimental – em queimaduras de 3º grau – que faz restrição 
do movimento respiratório (paciente não expande o tórax), fazendo 
baixo volume corrente. 
 Conduta: Escarotomia: Incisão laminar torácica do TCSC para 
retirada de tecidos endurecido e desvitalizados). 
Figura 10: Escarotomia em 
paciente queimado. Lembrando 
que não precisa de anestesia por 
ser queimadura de 3º grau 
(indolor). 
As incisões sangram minimamente. 
Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2021.1 – 4º semestre 
 
C – CIRCULATION (CIRCULAÇÃO) 
Síndrome compartimental em músculos de membros. Os braços e 
pernas são retidos em compartimentos, chamados de fáscias, e, com 
o edema da queimadura irá provocar compressão em vasos, 
podendo levar a amputamentos. 
 Figura 11: Conduta: Fasciotomia: 
Incisão descompressiva da fáscia se 
houver sinais de má perfusão (pulso 
tardio), edema, parestesia e pele 
pálida, fria e dura. 
 
D – DRUGS AND DISABILITY 
Glasgow e avaliação de alcoolismo e drogas. 
 Glasgow ≤ 8: Intubação para proteger as vias aéreas. 
E – EXPOSURE (EXPOSIÇÃO) 
Avaliar a exposição da superfície corpórea queimada (SCQ) do 
paciente e prevenir a hipotermia. 
REGRA DE WALLACE OU REGRA DOS NOVE 
Figura 12: Regra dos nove. 
Cabeça e pescoço = 9% 
(4,5% região anterior e 
4,5% região posterior); 
Membro superior (cada) = 
9% (4,5% região anterior e 
4,5% região posterior); 
Tronco = 36% (18% região 
anterior e 18% região 
posterior); Membro inferior 
(cada) = 18% (9% região anterior e 9% região posterior); Períneo e 
Genitália = 1%. 
 Figura 13: As crianças têm 
uma porção da superfície 
corpórea relativamente 
maior na cabeça e no 
pescoço, que é compensada 
por uma superfície 
relativamente menor nas 
extremidades inferiores. 
A mão (aberta e com os dedos estendidos) do paciente 
corresponde a 1% da superfície corpórea. 
CLASSIF ICAÇÃO DE LUND-BROWDER 
 
Figura 14: Classificação de Lund-Browder em que cada faixa etária 
possui uma relação de diferença de tamanho. 
Como prevenir a hipotermia? 
 Manta térmica laminada/aluminizada e cobertor com 
ventilador de aquecimento; 
 Soro aquecido (cálculo de superfície corpórea queimada). 
F – FLOW RESSUCITATION (RESSUSCITAÇÃO 
HIPOVOLÊMICA) 
Em indivíduos queimados a ressuscitação volêmica faz parte das 
condutas iniciais devido a sua importância em evitar complicações. 
O processo de queimadura promove uma grande perda de líquidos, 
e se não nos atentarmos a essa condição o nosso paciente pode 
evoluir rapidamente para um choque hipovolêmico. Fórmula de 
Parkland (4mL/kg/%SCQ – 4 x pes0 x superfície corpórea 
queimada), quantifica o valor de infusão para restauração da 
volemia no queimado desidratado. 
 A solução preferível utilizada para irrigar é o Ringer lactato: 
Administração em 24h a partir do momento do trauma com 
metade do volume (50%) nas primeiras 8 horas e a outra 
metade (50%) nas próximas 16 horas: 
o É preferível a utilização do ringer lactato pois é isotônico. 
O soro fisiológico pode causar acidose hiperclorêmica,e a 
solução de coloide, albumina, drogo vasoativa, AINE e 
diuréticos aumentam a morbimortalidade. 
 O cálculo é realizado com, no mínimo, 20 e, no máximo, 50% 
da SCQ para não hiper-hidratar o paciente: 
o Ex.: Se queimar 80% da SCQ, usa-se 50% na fórmula. 
 O ATLS da última edição sugere que ao invés de usar a fórmula 
de Parkland, usar a fórmula modificada, a Brook: 2 a 4 x peso 
x SCQ: 
o Mantêm 4x peso x SCQ para queimaduras elétricas. 
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 A verificação de oferta apropriada é feita através da sonda 
vesical de demora (SVD), que fornece o débito urinário (volume 
urinado/kg/hora), normal: se for maior do que 0,5mL/kg/h ou 
a diurese, normal: se variar de 30 a 50mL/h. 
o Queimadura elétrica tem meta de débito urinário 
dobrada (1mL/kg/h), bem como de diurese (60 a 
100mL/h): 
 Avaliar eventual mioglobinúria e estimule o 
aumento da diurese com maior infusão de líquidos. 
 Levando para a prática: 
1. Ex.: Paciente com 50kg e SCQ 50%. Qual o volume que deve 
ser reposto no paciente para evitar desidratação? 
 R: 4mL x 50kg x 50% = 10.000, sendo 5000 ministrada nas 
primeiras 8h e outros 5000 nas próximas 16h. 
2. Queimado com 65kg, chega ao pronto-socorro às 15h com 
60% de SCQ. O bombeiro avisa que o paciente sofreu o 
acidente as 10h. Quanto de infusão esse paciente precisará? 
 R: 4mL x 65kg x 50% = 13.000, sendo 6500 administrada nas 
primeiras 3 horas e 6500 nas próximas 16h. 
o Porque 6500 em 3h se deveria ser 8h? Pois o paciente já 
está queimando a 5h (desde as 10h e já são 15h), logo 8h– 
5h = 3h restantes. 
 Conduta: Avaliar a extensão e profundidade da queimadura; 
acesso venoso que normalmente é calibroso; analgesia; 
cateterismo vesical ou registro diurese e BH -> para avaliar 
hidratação; curativo; e quando necessário encaminhar para 
um centro de tratamento de queimado (CTQ). 
o Acesso venoso: obtenha preferencialmente acesso venoso 
periférico e calibroso, mesmo em área queimada, e 
somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso 
central. 
Figura 15: Ressuscitação Hipovolêmica por tipo de queimadura. 
GRANDE QUEIMADO 
O paciente grande queimado é usado para designar vítimas de 
queimadura graves. É aquele que apresenta: 
 SCQ ≥ 25% (faixa etária de 10 a 40 anos); 
 SCQ ≥ 20% (crianças < 10 anos ou adultos > 40 anos); 
 SCQ ≥ 10% em queimaduras de 3º grau; 
 Qualquer queimadura envolvendo olhos, ouvidos, face, mãos, 
pés e períneo; 
 Queimaduras elétricas de alta voltagem; 
 Toda queimadura complicada por trauma grave ou lesão 
inalação; 
 Todos os pacientes queimados que apresentam comorbidades 
graves. 
Muitos serviços empregaram o termo para toda vitima 
queimadura que necessita de atendimento especializado em centro 
de queimados. 
A INTERNAÇÃO NO CENTRO DE TRATAMENTO 
DE QUEIMADO (CTQ) ESTÁ INDICADA: 
Figura 16: Critérios para transferência. 
Queimaduras elétricas possui uma conduta particular: 
 Identificar se o trauma foi por fonte de alta tensão, por 
corrente alternada ou contínua e se houve passagem de 
corrente elétrica com ponto de entrada e saída: 
o São lesões internas (de dentro para fora), atingindo 
músculos com edema, apesar de pele intacta; 
o Inconsciência e parada cardiorrespiratória: Relato de 
desmaios podem indicar fibrilações, arritmias e IAM 
devido à alta voltagem. 
 Avaliar a extensão da lesão e a passagem da corrente; 
 Avaliar os traumas associados (queda de altura e outros 
traumas); 
 Avaliar se ocorreu perda de consciência ou parada 
cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente; 
 Procurar sempre internar o paciente que for vítima deste tipo 
de trauma: 
o Tratamento específico: UTI com monitoração, 
cardioscopia por 24-48h, ECG e MNM (marcadores de 
necrose miocárdica) seriados, fazer a coleta de sangue 
para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB), avaliação da 
síndrome compartimental e verificar a necessidade de 
Escarotomia com Fasciotomia em tais segmentos e 
realizar hidratação – mais que os outros queimados – 
(com o choque, muitos eletrólitos e K+ são liberados no 
sangue).