Casos clínicos - artrite reumatoide, sepse, dengue

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1. Paciente C.A.M, sexo feminino, 35 anos, chegou à consulta queixando-se de “dor nas articulações” há 8 meses. Foi relatado que a dor se iniciou nas falanges (articulações interfalangianas proximais) dos membros superiores e a paciente, então, fazia uso de Ibuprofeno diário e com evidente alívio. Entretanto, após algum tempo, percebeu que a dor acometia todas as articulações das mãos. Refere ainda que, também, passou a ter dores em coluna cervical e em ambos os joelhos. Alega acordar todos os dias com a sensação de que está “enferrujada” e com o “corpo travado”, mas melhora ao longo do dia. Refere ainda que se sente pior ao realizar algumas atividades domésticas e que essas dores, as vezes, a impedem de ir ao trabalho, além de sentir um “cansaço” sem causa aparente e uma sensação de febre. Paciente reitera que, além da dor, percebe que essas áreas se encontram avermelhadas, quentes e edemaciadas. Explique o diagnóstico e tratamento para essa paciente.
Suspeita diagnóstica de artrite reumatoide: mulher de meia idade, dor > 6 semanas, artralgia simétrica e aditiva, rigidez matinal. O medicamento de primeira escolha é o Metotrexato, que inibe uma enzima que interfere no metabolismo de purinas no sistema imune, consequentemente diminuindo a atividade auto-imune e inflamatória que deflagra os sintomas. Alguns de seus efeitos colaterais estão relacionados a toxicidade hepática e renal, sendo que uma das maneiras de diminuir isso é a associação com ácido fólico. O metotrexato leva de 6 – 12 semanas para começar a ter efeito terapêutico, sendo possível a associação com AINES (ex. ibuprofeno, nimesulida) para melhora da sintomatologia do paciente. Como a paciente refere melhora com ibuprofeno diário, a escolha seria mantê-lo. Caso não haja resposta aos AINES, podemos associar o MTX com corticoides (ex. dexametasona), que modulam o sistema imune a partir da inibição de síntese de citocinas, reduzindo assim o dano articular causado pela AR.
Metotrexato → interferência no metabolismo de purinas do sistema imune
Ácido fólico → redução de toxicidade do MTX
AINES → tratamento sintomático de suporte, inibição da COX-2
Glicocorticoides → imunossupressão pela inibição da síntese de citocinas
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3. Explique o tratamento para dengue (grupo B)
O paciente com prova do laço positiva deve ter hemograma colhido no momento da admissão para avaliação de hematócrito e plaquetas. Caso haja redução desses parâmetros, internar e iniciar hidratação EV com SF ou RL 20/ml/kg, reavaliando em 2h. Se houver melhora clínica e laboratorial, o paciente pode seguir com tratamento ambulatorial. Prescrever sintomáticos, como antitérmicos (paracetamol) e analgésicos (dipirona) e orientar hidratação em domicílio.
4. Paciente do sexo feminino, 78 anos, trazida ao pronto-socorro por familiares após notarem que ela está muito sonolenta, pouco comunicativa e inapetente há 2 dias. Ao exame, paciente eupneica, frequência cardíaca 72bpm, pressão arterial 90/60mmHg, afebril, abertura ocular ao estimulo verbal, com resposta confusa, obedece a comandos, ausência de déficits neurológicos focais. Realizado hemoglicoteste 127mg/dl. Defina diagnóstico e conduta, explicando-os.
Aplicando o q-SOFA, essa paciente preenche o critério de hipotensão (PAS > 100) e Glasgow > 14 (não há abertura ocular espontânea e a resposta é confusa. Tendo 2 dos 3 critérios do score, podemos iniciar a conduta de sepse, pois há suspeita clínica para tal. O pacote de primeira hora deve ser iniciado de imediato: medir nível de lactato, colher hemocultura, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro (ampicilina + vancomicina) e depois escalonar conforme sensibilidade da cultura. Como a paciente está hipotensa, é necessário realizar reposição volêmica com SF ou RL com 30ml/kg.