TRAUMA ABDOMINAL RESUMO

Prévia do material em texto

TRAUMA ABDOMINAL 
· Pode ser fechado ou Aberto 
· Acometimento de estruturas abdominais pode determinar sangramento importante ou produzir irritação peritoneal, por conteúdo de alças intestinais. 
· A avaliação inicial do abdome não visa determinar qual órgão acometido, e sim se existe ou não indicação cirúrgica. 
TRAUMA ABERTO
Arma de fogo: 
· A exploração cirúrgica está indicada nas lesões por uma arma de fogo com violação da cavidade peritoneal. 
· Os órgãos mais acometidos incluem: 
· Intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%). 
Por Arma Branca 
· Menos probabilidade de causar lesão a vísceras abdominais. 
· Quando não há indicação de láparo imediata, o cirurgião verifica com o dedo se houve violação da cavidade peritoneal (verifica se houve perfuração da aponeurose do musculo reto). Se não houve, recebe alta após os cuidados da ferida
TRAUMA FECHADO OU CONTUSÃO ABDOMINAL 
· Se apresenta como grande desafio propedêutico 
· Se o paciente está desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficientemente sensível para o diagnóstico de lesão intra-abdominal. 
· Contusão abdominal com irritação peritoneal: 
· Laparotomia exploratória 
· Contusão abdominal sem irritação peritoneal: 
· Se distensão e escoriação abdominal + hipotensão = Laparotomia exploratória
· Se distensão e escoriação abdominal + PA normal = TC de abdome. 
FAST
· Focused Assessment Sonography for Trauma 
· USG a beira do leito. Um dos exames diagnósticos mais rápidos. 
· O FAST pode ser repetido com frequência, após um intervalo de 30 minutos.
· As indicações para o procedimento são as mesmas da LPD.
· Usado para detectar presença de líquido em cavidade. 
· Não é específico para trauma abdominal. 
· As imagens devem ser obtidas:
· Subxifoide: Do saco pericardial 
· Hepatorrenal: Espaço hepatorrenal 
· Esplenorenal: Do espaço esplenorrenal 
· Supra-púbica: Da pelve ou fundo de saco de Douglas 
· Fatores que comprometem a utilização do ultrassom são:
· Obesidade
· Presença de enfisema subcutâneo 
· Cirurgias abdominais anteriores. 
· FAST estendido (E-FAST) Pleura: Avalia pneumotorax e Hemotorax 
LAVADO PERITONEAL 
· Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nível de consciência 
· Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pct politraumatizados com contusão abdominal e fraturas pélvicas) 
· Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente 
· Costuma ser indicado na ausência do FAST ou TC. 
· Embora invasiva, permite a investigação de possível lesão de víscera oca. 
· Contraindicacões relativas para a LPD Incluem: 
· Cirurgias abdominais prévias, 
· Obesidade mórbida 
· Cirrose avançada 
· Coagulopatia preexistente.
· Laparotomia quando: 
· A fácil aspiração de sangue, conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile através do cateter
· 1° passo é aspirar: 
· Positivo: sair > ml de sangue ou restos alimentares 
· 2° passo: Lavado peritoneal: 
· Pode-se efetuar a lavagem com 1000ml de cristaloide aquecida. (10 ml/kg em criança)
· Após a mistura adequada, o efluente é coletado e enviado para análise laboratorial 
· O teste é considerado positivo quando? 
· Hemácias > 100.000 por mm3, 
· 500 ou mais glóbulos brancos por mm3,
· Bile
· Amilase 
· Gestante ou suspeita de fratura de pelve: Cateter por via aberta. 
· A lpd + não requer a presença de instabilidade hemodinâmica para indicar a laparotomia.
INDICAÇÃO PARA LAPAROTOMIA
· EXIGE Estabilidade hemodinâmica 
· Ruptura do hemidiafragma
· LPD positiva
· Lesão de bexiga ao cistograma
· Oclusão de pedículo renal à arteriografia.
· Trauma penetrante: 
· Se tiver choque
· Peritonite
· Evisceração 
· TC com contraste evidenciando lesão grave de orgão 
· Arma de fogo (98% dos casos) 
· Arma branca (30% dos casos): 
· Se choque, peritonite ou evisceração 
· Penetração da fascia 
· Observação por 24 horas com EF e hemograma de 8/8 horas 
· Se continuar estável: Alta 
· Instabilidade, leucocitose OU ↓ Hb >3g/dl: Laparotomia 
· Trauma contuso: 
· Peritonite
· Retro/pneumoperitonio 
· Estável TC com contraste a depender do grau da lesão 
· Instável Não é politrauma o trauma foi únicamente no abdome Laparotomia 
· Instável É politruma FAST ou LPD se positivo para algum Laparotomia 
 ZONAS DO RETROPERITÔNIO PARA A LAPAROTOMIA 
	ZONAS DO RETROPERITÔNIO PARA A LAPAROTOMIA
	
ZONA 1
	- Aorta abdominal
- Veia cava inferior
- Parte distal do duodeno
- Cabeça e corpo do pâncreas
-Inserção da veia gonadal direita proximal (direto na cava) 
- Bifurcação das a. ilíacas comuns.
	
ZONA 2
	-Rins
-Supra-renais
-Ureter proximal
-Colóns ascendente e descendente
-Inserção da veia gonadal esquerda proximal
-Cauda do pâncreas
	
ZONA 3
	-Região pélvica
-Convergência das veias ilíacas comuns
-Útero
-Ovários
-Parte distal das veias gonadais
-Bexiga
-Ureter distal.
AVALIAÇÃO 
· Diante de doentes hipotensos: 
· Determinar rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão. 
· Doentes Normohemodinamico sem sinais de peritonite: 
· Podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia. 
 AVALIAÇÃO
· Informações sobre a velocidade do veículo e o tipo de colisão (capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro), 
· Os tipos de dispositivos de contenção e Acionamento dos airbags, 
· Posição do doente no veículo 
· As condições dos passageiros, se houver.
· No caso de quedas: a altura da queda
· Sinais vitais
· Lesões aparentes 
· Resposta ao tratamento pré-hospitalar 
EXAME FÍSICO
· O exame físico abdominal feito de forma meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão: 
· inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
· Deve ser seguido pela:
· Análise da estabilidade pélvica,
· Exames da uretra, períneo e reto, 
· Vagina 
· Glúteos. 
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE PÉLVICA
· Hipotensão inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos. 
· Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem: 
· Evidência de ruptura de uretra 
· Próstata deslocada cranialmente
· Hematoma escrotal ou
· Sangue no meato uretral
· Discrepância entre o comprimento dos membros 
· Deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. 
· Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve.
· Procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico
· Pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado.
· Evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia.
· Manobra de Distração e compressão: 
· Fechar a pelve instável manualmente
· Empurrando as cristas ilíacas no nível das espinhas ilíacas anterossuperiores 
· Verificar anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto
· Podem ser evidências de instabilidade do anel pélvico.
· Quando apropriado, uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve confirma o exame clínico. 
EXAME DA URETRA, DO PERÍNEO E DO RETO
· Sugere lesão uretral: 
· A presença de sangue no meato uretral 
· A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção.
· Toque retal: 
· Avaliar o tônus do esfíncter 
· Integridade da mucosa retal, 
· Determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral)
· Identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve.
· Procurar sangramento de uma perfuração do intestino quando paciente com lesão perfurante.
· A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.
EXAME VAGINAL
· Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes.
· O exame vaginal deve ser realizado somente quando houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de laceração perineal complexa, fraturapélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo).
 EXAME DOS GLÚTEOS
· A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até as pregas glúteas. 
· Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas
 MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
· Doentes hemodinamicamente normais, com quaisquer dos sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais:
· Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou drogas)
· Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral)
· Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar
· Exame físico duvidoso
· Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais 
ou estudos radiográficos demorados
· Sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
· Apenas em doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparo de emergência. 
· A TC fornece informações sobre o que? 
· Presença e a extensão de lesões de órgãos específicos
· Diagnosticar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal. 
· As contraindicações relativas para a realização da TC incluem:
· Demora em se obter um tomógrafo, 
· Falta de colaboração de um doente que não pode ser sedado com segurança
· Alergia a contraste iodado, quando o contraste não iônico não estiver disponível. 
EXAMES CONTRASTADOS
· Uretrografia
· Cistografia
· Urografia excretora
· Estudo contrastado do tubo digestivo
SONDAGEM GÁSTRICA
· Aliviar uma possível dilatação gástrica aguda
· Descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD 
· Remover o conteúdo gástrico. 
· Sondas gástricas podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos; 
· A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. 
· Na presença de fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela boca 
SONDAGEM VESICAL
· Aliviar a retenção urinária
· Descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD 
· Permitir a monitoração do débito urinário como um índice de perfusão tecidual. 
· Hematúria macroscópica é um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais (A ausência não descarta) 
· Obrigatoriedade de realizar um uretrograma retrógrado para confirmar a integridade da uretra ANTES de usar a sonda vesical: 
· Na incapacidade de urinar espontaneamente, a presença de fratura pélvica instável, de sangue no meato uretral, de hematoma escrotal, de equimose perineal ou da próstata deslocada cranialmente 
· Pode usar uma sonda suprapúbica, para detectar lesão uretral durante a avaliação primária ou secundária.
RADIOGRAFIAS PARA TRAUMA ABDOMINAL 
· Uma radiografia AP do tórax é recomendada na avaliação de doentes com trauma fechado multissistêmico.
· Doentes INSTAVEIS hemodinamicamente com ferimentos penetrantes do abdome NÃO necessitam 
· Se ESTÁVEL hemodinamicamente: Pode ser usado para descartar hemotórax ou pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal. 
TRAUMA ESPLÊNICO
· O baço é o órgão mais comumente lesado no trauma fechado de abdome 
· Suspeitar em: 
· Todo trauma abdominal importante
· Se houver fratura de arcos costais à esquerda 
· Dor subescapular à esquerda (sinal de Kehr) 
· Tem complicações com a esplenectomia
· EX: Sepse fulminante pós-esplenectomia 
· Extremamente grave, sepse de evolução rápida, agente mais comum S. pneumoniae. 
· Mais comum em crianças 
· Tentativa de preservação esplênica torna-se conduta primordial na abordagem do trauma esplenico 
· Pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST revelando líquido livre, pede uma TC de abdome para verificar se: 
· A existência ou não de extravasamento de contraste próximo ao hilo esplênico
· Delinear a lesão do baço 
· Identificar possível envolvimento de outros órgãos
· Indicações clássicas de conduta conservadora: 
· Estabilidade hemodinâmica 
· Exame abdominal negativo para irritação peritoneal 
· Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem intervenção cirúrgica 
· Ausência de condições clínicas que aumentam o risco de sangramento 
· Lesões esplênicas graus I a III
CLASSIFICAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO NA PRÁTICA: 
· Grau I: Lesão < 1cm: considerar rafia;
· Grau II: Lesão 1-3cm: considerar rafia;
· Grau III: Lesão > 3cm
· Grau IV: Lesão segmentar ou lesão vascular hilar incompleta (desvascularização);
· Grau V: Explosão/dilaceração e lesão vascular hilar completa;
· Comumente, a partir do grau III há irritação peritoneal. A conduta é laparotomia + esplenectomia
CONDUTA: 
· Para pacientes não candidatos à cirurgia:
· UTI por 48 a 72 horas com repouso absoluto e cateter nasogástrico posicionado 
· Medidas seriadas do hematócrito e avaliação clínica e exame abdominal frequente
· Queda de hematócrito requer uma nova TC de abdome 
· Sem alteração laboratorial: transferido pra Unidade intermediária, inicia a caminhar e dieta. 
· Laparotomia exploradora indicada quando: 
· Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal 
· Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos 
· Lesões esplênicas graus IV e V (esplenectomia total
· Presença de coagulopatia 
· Dreno se lesão de cauda de pâncreas
· Pacientes esplenectomizados devem: 
· Vacinação: pneumocócicas, meningocócicas e as por Haemophilus influenzae tipo B após o 14° dia pós-operatório
· Criança com cartão vacinal em dia, não precisa de vacina para haemophilus influenzae. 
TRAUMA HEPÁTICO 
· No fígado, a conduta conservadora é ainda mais utilizada 
· O fígado é dividido em 2 lobos, que são subdivididos em segmentos, tendo como base as ramificações da tríade portal. 
CLASSIFICAÇÃO
· Lesões dos graus I, II e III são considerados simples, correspondendo cerca de 80% do total
· Acometimento das veias hepáticas e da cava inferior representam as formas mais graves de lesão do órgão, encerrando um pior prognóstico. 
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
· Se estável hemodinamicamente e que não apresentam sinais clínicos de peritonite. 
· Controlou sangramento com angioembolização 
· Repouso absoluto por 5 dias (as primeiras 48 horas em UTI)
· Hematócrito seriado 
· Se hematócrito cair, pede nova TC
· Se extravasamento de contraste na fase arterial da TC, indicação de laparotomia. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
· lesões que acometem segmentos próximos à veia cava inferior (V e VIII) requerem intervenção de controle de dano 
· Bolsa de Bogotá 
· Se sangramento for difuso: 
· Manobra de pringle: Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (Coledoco, A. hepática e V. porta) 
· Lesões que acometem os segmentos II e III são passíveis de hepatectomia segmentar.
· Lesões simples: Compressão, hemostáticos tópicos 
· Lesões complexas: Ressecção segmentar 
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS
· Normalmente acontecem quando tem uma lesão na transição toracoabdominal 
· Transição toracoabdominal: 
· Linha intermamilar e rebordo costal (Anterior)
· Linha entre a ponta das escapulas e rebordo costal (posterior) 
· É mais frequente do hemidiafragma esquerdo. 
· A lesão mais típica: 
· Uma ruptura de 5 a 1 0 cm de extensão, que envolve a porção posterolateral do hemidiafragma esquerdo. 
· Anormalidades na radiografia inicial do tórax incluem:
· Elevação ou o "barramento" do hemidiafragma, 
· Presença de hemotórax,
· Apagamento da imagem do diafragma por uma sombra gasosa ou a presença da sonda gástrica no tórax. 
· A radiografia inicial de tórax pode ser normal em uma pequena porcentagem de doentes. 
· O diagnóstico deve ser suspeitado com qualquer ferimento toracoabdominal 
· laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia. 
LESÕES DUODENAIS
· Maior porção é retroperitoneal 
· Ar retroperitoneal na radiografia ou na tc
· Escoliose antálgica· Dor lombar irradiano até reg escrotal 
· Toque retal: Creptação ao toque retal 
· Ar delineando rins 
· Identificação de sangue no aspirado gástrico 
· Casos clássicos da ruptura duodenal: 
· Motoristas sem cinto de segurança e cujo veículo sofreu uma colisão frontal 
· Pacientes que receberam um golpe direto no abdome, como o de um guidão da bicicleta. 
· CONTUSÃO DUODENAL: 
· Hematoma da parede duodenal ↓ a luz duodenal Nauseas vômitos 
· Radiologia: Rx contrastado 
· Mola em espiral ou 
· Empilhamento de moedas 
· Descompressão gástrica + nutrição parenteral total por 1 semana 
· Sem melhora em 2 semanas Laparotomia 
LESÕES PANCREÁTICAS
· Na maioria das vezes, são resultado de um golpe direto no epigástrio, que comprime o órgão contra a coluna vertebral.
· Manejo cirurgico 
· Valores normais precoces de amilase sérica não excluem a presença de traumas pancreáticos graves. 
· Por outro lado, o nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extrapancreáticos.
· A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas);
· portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. 
· Caso os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.
· NÃO TEM LESÃO DO DUCTO: Reparo + drenagem 
· TEM LESÃO DE DUCTO 
· Corpo e cauda: Pancreatectomia distal + DRENAGEM 
· Cabeça (compartilha vascularização com duodeno): 
· Lesão simples: DRENAGEM + reparo 
· Lesão grave: Duodenopancreatectomia + drenagem 
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
· As lesões contusas do intestino geralmente são resultantes de desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi utilizado de maneira incorreta. 
· Lesões intestinais devem ser pesquisadas ante:
· Equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança) 
· Fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). 
· Embora alguns doentes possam se queixar de dor abdominal precocemente ou ao exame físico, o diagnóstico pode ser difícil em outros casos, especialmente porque tais ferimentos intestinais podem acarretar apenas hemorragia mínima.
 
INTESTINO DELGADO 
· Rafia primária: <50% da circunsferência 
· Ressecção + anastomose: > 50% da circunsfêrencia
INTESTINO GROSSO 
· Local mais comum: Transverso 
· Rafia primária: <50% da circunsferência 
· Ressecção + anastomose: > 50% da circunsfêrencia
· Colostomia ou “controle de danos” para proteger a sutura do intestinon grosso 
RETO
· Terço distal, faces lateral ou posterior: Colostomia de proteção +Drenagem PRÉ SACRA 
TRAUMA RENAL
· O Rim é o 3° órgão mais lesado no trauma abdominal (90% em trauma fechado)
· Raramente gera irritação peritoneal pois é um órgão retroperitoneal 
QUADRO CLÍNICO: 
· hematúria é o sintoma mais frequente (na avulsão renal não acontece); 
· Dor ou hematoma em flancos; lesão de fígado e baço; fratura de costelas inferiores ou do processo de vértebras lombares. 
DIAGNÓSTICO
· Todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com hematúria macroscópica devem ser investigados 
· TC helicoidal com contraste: 
· Padrão ouro para diagnóstico e estadiamento, mas só deve ser feita em pacientes estáveis. 
· Realizar em duas captações, uma logo após a injeção do contraste e a outra na fase tardia (excretora) para avaliar lesões de sistema coletor. 
· A lesão aparece como área hipodensa na TC
· Achados na TC que sugerem trauma renal:
· Hematoma medial (lesão vascular); 
· Extravasamento urinário (lesão de pelve ou avulsão da JUP – no mínimo um trauma grau IV); 
· Ausência de realce do parênquima (lesão arterial)
· Urografia excretora: se TC indisponível
· US não indicada
· PIV (Pielografia EV): 
· Em pacientes instáveis e com indicação cirúrgica pode ser realizado pielografia endovenosa single shot na sala de operações e até mesmo durante o ato cirúrgico.  
· Sua finalidade é certificar sobre a existência e a função do rim contralateral e avaliar grosseiramente as lesões renais traumáticas.
CLASSIFICAÇÃO: 
Grau I: Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo. Sem laceração parenquimatosa;
Grau II: Hematoma perirrenal não expansivo. Laceração do córtex renal com extensão inferior a 1 cm. Sem extravasar urina. 
Grau III: Laceração parenquimatosa superior a 1 cm (estende-se até a medula renal). Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário;
Grau IV: Laceração parenquimatosa maior que 1 cm atingindo córtex, medula e sistema coletor. Lesão da artéria ou das veias renais segmentares com hemorragia contida;
Grau V: Várias lacerações de grau 4 ou rim completamente fragmentado e/ou avulsão do pedículo com desvascularização renal
TRATAMENTO:
· Depende do grau do trauma e da estabilidade hemodinâmica do paciente; 
· até o grau IV ou V pode ser tratado conservadoramente em alguns casos desde que haja estabilidade hemodinâmica
· TTO conservador: 
· Viável em 98% dos casos e consiste em internação em UTI; 
· Controle seriado de Ht e Hb; 
· Nova TC em 36-48hrs; 
· Repouso no leito
· TTO cirúrgico: 
· Indicações absolutas: instabilidade hemodinâmica, hematoma pulsátil ou em expansão e sangramento persistente. 
· Traumas penetrantes quase sempre exigem tratamento cirúrgico. 
· Arteriografia + embolização ou stent: indicado em sangramento de fase aguda e tardio na TC
· Cateter duplo J: indicado se persistência de extravasamento urinario 
COMPLICAÇÕES: 
· Urinoma, 
· Abscesso perirrenal, 
· Sangramento 
· Fistula arteriovenosa. 
· Extravasamento urinário tem resolução espontânea em 87 a 95% dos casos, no entanto deve-se realizar nova TC em 36 a 48 horas após o trauma para avaliar sua persistência. 
TRAUMA DE URETRA 
· Uretra posterior:
· Prostático 
· Membranoso 
· Uretra Anterior
· Bulbar 
· Peniano/ esponjosa 
· A uretra feminina é estreita e estende-se da bexiga ao orifício externo no vestíbulo; 
· Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina.
· Lesões de uretra em mulheres são extremamente raras 
· Geralmente associadas a trauma de alta energia c/ fraturas de bacia e lacerações vaginal e retal.
MECANISMO DE LESÃO 
· Uretra posterior: 
· Fraturas e luxação de pelve
· Uretra Anterior: 
· Bulbar: Queda a cavaleiro 
· Peniana: Trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpo cavernoso (relação sexual) 
QUADRO CLÍNICO
· Sangue no meato/Introito uretral: Sinal mais importante de lesão de uretra
· Uretrorragia 
· Equimose perineal e de bolsa excrotal 
· Bexigoma 
· Urgência miccional c/ incapacidade de esvaziar a bexiga 
· Fratura instável de pelve
· Próstata elevada ou deslocada que não pode ser palpada no toque retal
CLASSIFICAÇÃO
	CLASSIFICAÇÃO
	TIPO I
	Alongamento e distração uretral sem ruptura
	TIPO II 
	Lesão parcial ou total de uretra na junção membrano-prostática acima do   diafragma urogenital
	TIPO III
	Lesão parcial ou total combinada, anterior e posterior, com lesão associada de diafragma urogenital
	TIPO IV
	Lesão de colo vesical com extensão para uretra prostática
	TIPO V
	Lesão parcial ou total de uretra anterior isolada.
INVESTIGAÇÃO 
· Uretrografia retrógrada 
 TRATAMENTO: 
· Depende do resultado na uretrografia retrógrada para classificar o trauma em parcial ou completo.
· Trauma parcial: 
· Sondagem vesical Foley 14 F, seguida de estudo radiológico, para confirmar o posicionamento correto da sonda na bexiga. 
· A sonda é mantida por 14 dias quando se realiza uretrografia com injeção de contraste na uretra. 
· Nos casos de insucesso da tentativa de sondagem, pode se tentar novamente por via endoscópica. 
· Se não for possível a sondagem vesical nem com cistoscópio, pode se realizar a cistostomia, mantida até o desaparecimento do extravasamento local. 
· No trauma completo, 
· Realiza-se a derivação urinária (cistostomia); 
· NÃO realizar a sondagem vesical! 
· O tratamento definitivo é cirúrgico. 
· Lesões penetrantes e de uretra associadas à fratura de pênis devem ser exploradas cirurgicamente.
COMPLICAÇÃO 
· Estenosede uretra
· Disfunção erétil 
· Incontinência urinária. 
TRAUMA DE BEXIGA 
· 95% dos casos associado à fratura de pelve
· Vítimas de trauma c/ fratura de bacia e hematúria têm indicação absoluta para realizar a cistografia retrógrada
· A lesão de bexiga é incomum no trauma devido sua posição dentro do anel pélvico, ficando protegida de ferimentos penetrantes e de traumas fechados. 
MECANISMOS DE LESÃO
· Intraperitoneal: 
· Aumento súbito da pressão intra-abdominal 
· Extraperitoneal: 
· Fratura e/ou luxação da pelve 
QUADRO CLÍNICO
· Hematúria macroscópica 
· Dor suprapúbica e distensão abdominal 
· Incapacidade de urinar
· Coágulos intravesicais, 
· Diminuição do débito urinário (diferencia do trauma renal, que mantém débito urinário normal) 
· Grandes traumas perineais
· Líquido livre peritoneal
· Íleo paralítico
· Aumento de Cr e Ur
· Fratura de pelve 
DIAGNÓSTICO: 
· cistografia retrógrada:
· Rx simples em AP para verificar a fratura pelvica; 
· Instilar contraste diluído a 30% na bexiga previamente esvaziada por cateter urinário (adultos: 400ml de contraste)
· Em seguida, realizar Rx com grande enchimento vesical e depois com a bexiga vazia
CLASSIFICAÇÃO:
	CLASSIFICAÇÃO
	
CONTUSÃO
	-Não há extravasamento de contraste
- Contorno da bexiga pode estar distorcido
	
RUPTURA INTRAPERITONEAL
	-38% dos casos 
-Contraste intraperitoneal contornando as alças intestinais; 
- Compressão da cúpula vesical distendida pela urina contra as paredes abdominal e pélvica
	
RUPTURA EXTRAPERITONEAL 
	- 55% dos casos
- Extravasamento para o espaço perivesical; 
- Associado à fratura de pelve e lesão por espículas ósseas do anel pélvico fraturado
	MISTA
	- Lesão intra e extraperitoneal
TRATAMENTO: 
· Contusão: 
· Se leve e micro-hematúria: orientar hidratação; 
· Se hematúria intensa:
· Drenagem com sonda de Foley de 3 vias (para evitar formação de coágulos intravesicais)
· Ruptura extraperitoneal: 
· tto pode ser conservador com sonda vesical de demora por 10 dias + ATB; 
· Há indicação cirúrgica por alguns autores quando:
· Múltiplas lesões
· Hematúria maciça
· Lesão próxima ao colo vesical
· Grande lesão única ou grande quantidade de coágulos  intravesicais
· Fragmentos ósseos intravesicais
· Fraturas pélvicas expostas
· Perfuração de reto ou quando o paciente for submetido a qualquer outro procedimento cirúrgico, desde que não se encontre instável hemodinamicamente 
· Ruptura intraperitoneal: 
· tto cirúrgico: (laparo com rafia da lesão) 
· Incisão suprapubica longitudinal, geralmente lesão encontra-se na cúpula; 
· Realizar cistostomia e drenagem do espaço pré-vesical (espaço de Retzius); 
· ATB; 
· Controle radiológico em 10 dias PO e retirada da sonda se não houver extravasamento
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
· DEFINIÇÃO DE SCA: PIA > 21 mmHg + Lesão de órgãos 
· PRESSÃO INTRA ABDOMINAL (PIA) NORMAL: 5 a 7 mmHg
GRAUS DE HIPERTENSÃO ABDOMINAL
· I: 12-15 
· II: 16-20 
· II: 21 – 25 
· IV: >25
CONSEQUÊNCIAS
· Diminui 
· Débito cardíaco e retorno venoso 
· Complacencia pulmonar 
· Fluxo as	nguíneo visceral 
· Filtração glomerular 
· Aumenta: 
· Frequência cardíaca e PVC 
· Pressão da A. pulmonar e Pressão de PICO 
· Pressão intrapleural 
· Resistência vascular sistêmica 
CONDUTA
· GRAU III: 21-25 
· Posição supina 
· Reposição volêmica cuidadosa 
· Drenagem de coleções intra abdominais, paracentese 
· Não melhorou ou AB tenso ou Insuf. Respiratória/Renal ou TCE grave ou PIC↑
· Descompressão
· GRAU IV: >25 
· Descompressão