14 APS e Conferência de Alma-Ata

Prévia do material em texto

1 
 
APS e Conferência de Alma-Ata: 
 Alemanha (1847): Medicina Social - Rudolf Virchow, médico e político alemão do século XIX; 
Influenciado pelas idéias de Engels (direitos sociais), investigou uma severa epidemia de Febre 
Tifóide; Recomendações pouco convencionais à época (não falou somente de cuidados médicos): 
oferta de empregos, melhores salários, autonomia local de governo, criação de cooperativas 
agrícolas e uma estrutura progressiva de impostos; “Medicina em grande escala” (deixou de ser 
vista do ponto de vista individual para ações médicas e não médicas coletivas); Problemas de 
saúde de natureza multifatorial. 
 
 Rússia (1864) - Projeto Zemstvo: A expressão vem da palavra russa Zemlia, ou “terra”, e significa 
“distrito”; Assembléias podiam deliberar sobre saúde pública, medidas contra a fome, construção 
de estradas, sistema educacional e cadeias; Foram responsáveis pelo estabelecimento de uma 
rede de centros de saúde em áreas rurais por toda a Rússia (regiões cuidariam da saúde de sua 
população) e da criação de centros para estudos epidemiológicos; A experiência sanitária obtida 
a partir do projeto Zemstvo foi mais tarde aperfeiçoada, sendo levada a cabo pelos bolcheviques 
após a revolução de 1917. 
 
 Inglaterra (1920) – Regionalização: Relatório Dawson: regionalização dos serviços de saúde a 
partir da implantação de “Primary health centers” (centros de atenção primária com 
regionalização), vinculados a distritos/territórios; Médicos generalistas (general practitioners; 
não tinham muita importância política nessa época); Hierarquização: Centros de Saúde Primários 
como porta de entrada; centros secundários e hospitais-escola; Bases do “National Health 
System” – NHS (sistema nacional de saúde britânico; influenciou o SUS no Brasil), fundado em 
1948; Os médicos generalistas constituíram-se em uma rede de médicos de família. 
 
 China (1965) – Comitês Comunais: Maior proposta de APS antes da Conferência de Alma-Ata 
(saúde como direito elementar do ser humano pela ONU; a China era comunista e 
completamente fechada), em termos de volume de trabalhadores envolvidos (país continental); 
trabalhavam em territórios e distritos com conscientização quanto a limpeza das casas, ruas e 
quintais, orientação de hábitos higiênicos, instruções para manutenção e uso da água potável, 
construção de unidades rurais de saúde, preparação de insumos simples, como utensílios, pílulas 
e poções, e movimentos de massa contra as “quatro pestes” (rato, mosca, pardal e mosquito; 
doenças infectocontagiosas; medidas sanitárias, de limpeza e higiene); “Médicos descalços” 
(pessoas da comunidade treinadas pelos profissionais de saúde para levar conscientização, 
semelhante aos agentes comunitários; plantas, ervas). 
 
 Canadá (1974) – Relatório Lalonde (Lalonde era médico e Ministro de Saúde): afirma que a saúde 
era consequência de estilo de vida (comportamento humano), condições biológicas (genótipo), 
ambiente (social, referente às condições de trabalho ou à contaminação dos recursos naturais 
como ar, água e alimentos) e serviços de saúde. Advertiu sobre a existência de conflitos entre as 
metas desejadas em saúde e o comportamento dos diversos atores com ela envolvidos (precisava 
de regulação e controle por parte do governo), como má distribuição territorial dos profissionais 
e controle de custos. 
 
 EUA (1971): Medicina Familiar e Comunitária: Estudo publicado no New England Journal of 
Medicine avaliava a busca por hospitais universitários (superespecialização; métodos caros e 
2 
 
especializados), com ênfase nos agravos menos prevalentes e pouca atenção ao cuidado dos 
problemas mais comuns (75% eram problemas simples e que deveriam ser tratados em outros 
locais) - ineficácia do sistema de saúde americano em relação às necessidades de saúde de sua 
população; Fragmentação do cuidado, modelo flexneriano (estabeleceu um modelo com 
qualidade para as faculdades e cursos de medicina; hospitalocêntrico, curativista, biologicista, 
mecanicista, tecnificação, etc); Surgimento da especialidade de Medicina Familiar (enfoque 
clínico) e Medicina Comunitária (enfoque social). 
 Medicina Comunitária: elementos estruturais para Alma-Ata. Coletivismo Restrito: resgatar a 
propriedade coletiva do objeto das práticas médicas; A integração de atividades 
promocionais, preventivas e curativas (integralidade do cuidado); Desconcentração de 
recursos, mediante a hierarquização da oferta de serviços; Uso de tecnologia adequada, 
evitando-se o uso de procedimentos e equipamentos sofisticados desnecessariamente; 
Práticas alternativas - legitimando conhecimentos da população; Equipe de saúde; 
Participação Comunitária. 
 
 APS: APS utiliza capital e trabalho em menor intensidade do que as especialidades médicas, além 
de ser adaptável às mudanças das necessidades de saúde observadas em uma determinada 
sociedade. Trabalha com conhecimento prévio, pelo profissional de saúde, da situação de vários 
determinantes do processo saúde doença e esse conhecimento é importante para o 
entendimento de seus problemas (contra a vertente biomédica). Estudos demonstram a eficácia 
da APS em países desenvolvidos e segundo eles, países ocidentais industrializados que possuem 
sistemas de saúde fortemente direcionados para a APS apresentam melhores índices de saúde, 
maior satisfação da população, menor custo e taxas de mortalidade infantil mais baixas. 
 
 Conferência de Alma Ata: Realizada em Alta Ata (Cazaquistão) no dia 12 de Setembro de 1978, 
organizada pela OMS e Unicef (já pesquisavam como a saúde estava organizada pelo mundo e 
quais os métodos mais eficientes). Delegações de 134 governos e representação de 67 
organizações não governamentais. Preconizada pela OMS - necessidade da celebração de um 
evento de caráter internacional com o objetivo de intercambiar ideias e experiências sobre o 
desenvolvimento da APS entre os países, bem como sobre a organização e suporte a uma 
assistência sanitária completa e eficaz para toda a população. 
 Objetivos: Promover conceito de APS; Experiências sobre APS em sistemas e serviços de 
saúde; Situação da saúde e assistência sanitária no mundo; Princípios da APS; Função dos 
governos e organizações; Recomendações. 
 Alma-Ata – Declaração (assinada por todos os países participantes): Saúde como um direito 
fundamental do ser humano (deveria ser proporcionada pelos estados); Saúde como um 
“estado de completo bem-estar físico, mental e social,” e não somente a “ausência de 
afecções ou enfermidades”; Inaceitável o estado de saúde de centenas de milhões de pessoas 
em todo o mundo pois mais da metade da população mundial não recebia assistência à saúde 
adequada à época (inexistência do cuidado). 
 Atenção Primária: entendida como “um reflexo e uma consequência das condições 
econômicas e das características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades”; 
“Atenção Primária à Saúde é a assistência sanitária essencial baseada em métodos e 
tecnologias práticas, cientificamente fundadas e socialmente aceitáveis, acessível a todos os 
indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a 
comunidade e o país possam suportar em todas e em cada uma das etapas de seu 
desenvolvimento, em um espírito de auto responsabilidade e autodeterminação. A Atenção 
3 
 
Primária é parte integrante tanto do sistema nacional de saúde, do qual constitui a função 
central e o núcleo principal, como do desenvolvimento social e econômico global da 
comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da 
comunidade com o sistema nacional de saúde e leva, na medida do possível, a atenção da 
saúde aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham. Constitui o primeiro elemento de um 
processo permanente de assistência sanitária”. 
 Documentos Alma-Ata: Declaração de Alma-Ata (obtenção de um maior nível da saúde 
influencia positivamente o desenvolvimento de uma nação); recomendações de Alma-Ata 
(vintee duas diretrizes para o desenvolvimento e a implantação da Atenção Primária na forma 
preconizada naquela declaração); Meta “Saúde para todos no ano 2000”. 
 Recomendações - Divididas em 5 blocos: 
- Abordagens Estratégicas: recomendações sobre relações entre saúde e desenvolvimento, 
participação da comunidade na APS, coordenação entre saúde e setores correlatos, 
necessidades especiais de grupos vulneráveis e mais expostos e uso de tecnologia apropriada 
para a saúde. 
- APS como base para os sistemas de saúde (gerencial e administrativo): recomendações 
sobre o papel da administração nacional, a integralidade da APS no âmbito local, o apoio à 
APS dentro do sistema nacional de saúde, o suporte logístico e facilidades gerais, a 
administração e o gerenciamento da APS os serviços de pesquisa em saúde e estudos 
operacionais, recursos para a APS compromisso nacional e estratégias nacionais. 
- Elementos da APS: recomendações sobre o conteúdo da APS e a provisão de medicamentos 
essenciais; 
- Recursos Humanos para a APS: recomendações sobre as funções e categorias de pessoal de 
saúde e profissões afins à APS, a capacitação de profissionais de saúde e de profissionais afins 
à APS (educação continuada), incentivos para prestação de serviços em zonas remotas e 
desassistidas e cooperação técnica na APS (financeiro); 
- Suporte Internacional à APS: Recomendações sobre suporte internacional e o papel da OMS 
e da UNICEF no suporte à APS (compromisso e responsabilidade, principalmente nos países 
subdesenvolvidos). 
 Alma-Ata – Conclusões: “Personalização” da APS: variações entre as condições econômicas, 
sociais, culturais e política das diversas nações. 
 
 Saúde para todos no ano 2000 (Global Strategy): Abordagens mais adequadas de prevenção de 
agravos à saúde; crescimento e envelhecimento saudáveis e de uma morte natural e serena; 
melhor distribuição de recursos de saúde entre a população, ao acesso e aos cuidados essenciais 
de saúde por todos os indivíduos de forma aceitável e viável economicamente; que todas as 
pessoas conseguissem se cuidar (autonomia) evitando carga desnecessária e previnível de vários 
agravos a saúde. 
 “O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de 
importância fundamental para a mais plena realização da meta de Saúde para Todos no Ano 
2000 e para a redução da lacuna existente entre o estado de saúde dos países em 
desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é 
essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor 
qualidade de vida e para a paz mundial” (viés econômico). 
 “Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada 
mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principais metas sociais dos 
governos, das organizações internacionais e de toda a comunidade mundial na próxima 
4 
 
década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano 2000, atinjam um nível de 
saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados 
primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do 
desenvolvimento, no espírito da justiça social” (justiça social é dar oportunidades diferentes 
para pessoas em contextos de vida diferentes, distinguindo-se de igualdade; influenciou a 
equidade). 
 “Poder-se-á atingir nível aceitável de saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000 
mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte 
considerável é atualmente gasta em armamento e conflitos militares. Uma política legítima 
de independência, paz, distensão e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, 
que podem ser destinados a fins pacíficos e, em particular, à aceleração do desenvolvimento 
social e econômico, do qual os cuidados primários de saúde, como parte essencial, devem 
receber sua parcela apropriada”. 
 
 Ações elementares: 1. Educação sobre os principais problemas de saúde e métodos para sua 
prevenção e controle; 2. Promoção da distribuição de alimentos e de uma nutrição apropriada; 
3. Abastecimento adequado de água potável e saneamento básico; 4. Assistência materno-
infantil e planejamento familiar; 5. Imunização contra as principais doenças infecciosas; 6. 
Prevenção e controle das doenças endêmicas locais; 7. Tratamento adequado de doenças e 
traumatismos comuns; 8. Distribuição de medicamentos essenciais. 
 
 APS Pós Alma-Ata: mudanças em Sistemas de Saúde com hierarquização e extensão da cobertura; 
encontros promovidos pela OMS para avaliar iniciativas e conhecer problemas operacionais; 
aceitação do conceito de equidade e justiça social; desenvolvimento de mecanismos para 
participação comunitária; aumento da cobertura de imunização e diminuição da mortalidade 
infantil; advento da discussão sobre a promoção da saúde; estruturação dos Sistemas Locais de 
Saúde; equidade declarada como princípio fundamental; equidade declarada como princípio 
fundamental; problemas ligados ao subdesenvolvimento como prioridade; verticalização de 
Programas Nacionais de Saúde; infrequência do uso de instrumentos epidemiológicos e de 
pesquisas em serviços de saúde. A discussão sobre a promoção da saúde – um dos pilares da APS 
– tomou vulto nos anos oitenta com a constituição do programa Cidades Saudáveis (Health Cities 
Network) em 1984, e com a realização da Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da 
Saúde em Ottawa (Canadá), em 1986. Crise econômica (austeridade fiscal, com países em 
grandes dívidas) levou o Banco Mundial (financiava a saúde) a propor soluções na área da saúde, 
com um relatório. 
 Relatório “Investindo em Saúde”: Aumento da renda familiar, escolarização, atenção às 
mulheres em todas as idades, crescimento econômico dos países mais pobres eram 
necessários. Afirmaram que era necessário a racionalização dos gastos em saúde com 
programas mais eficazes, com melhor custo-benefício e que atendessem melhor aos pobres. 
Limitação dos investimentos governamentais em saúde para os mais ricos (deveriam 
contratar assistência privada pois tinham condições), vinculados à assistência privada e 
pacote de serviços básicos para os mais pobres. 
 Orientação do Banco Mundial: conjuntos de serviços básicos com programa de imunização, 
planejamento familiar, nutrição, cuidados pessoais, prevenção de zoonoses, auxílio à redução 
do consumo de tabaco, álcool e drogas ilícitas e programas de prevenção da AIDS, com ênfase 
nas DSTs. Atenção seletiva, para pobres de financiamento público e assistência médica 
privada para os mais ricos, com discurso de impossibilidade de saúde universal. 
5 
 
 
 OPAS E OMS x Banco Mundial: Banco Mundial realizou redução do Direito Fundamental à uma 
questão econômica; OPAS e OMS aderiram ao discurso “racionalizador” do Banco Mundial com 
“pacote básico de serviços de saúde”; Papel do setor privado passou a ser explicitado em 
documentos oficiais e a proposta do Banco Mundial tornou-se hegemônica em APS. Assim, 
problemas de ordem econômica influenciaram postura da OMS em relação aos preceitos da 
Alma-Ata. 
 
 APS - Entendimentos Incompletos ou Errôneos: APS como somente algumas atividades entre 
aquelas preconizadas como seus elementos essenciais; APS como uma atividade simplificada e 
relacionada apenas a áreas rurais, com o uso de intervenções de baixa tecnologia e trabalhadores 
com conhecimento precário X cuidados médico-hospitalares e de alta tecnologia; APS como um 
conjunto de ações de baixo custo (é na verdade baixa densidade tecnológica, mas também é 
complexo); APS baseada, exclusivamente, na oferta de determinados cuidados à comunidade 
(deve haver continuidade); APS exclusivamente como o primeiro nível de contato com o sistema 
de saúde; APS como ações destinadas às pessoas pobres que, nos países em desenvolvimento, 
não podem pagar por serviços médicos reais; conjunto de atividades com visão que guarda 
semelhanças com a concepçãode programa da OPAS e da OMS; um nível do cuidado à saúde; 
estratégia para organizar a atenção a saúde; uma filosofia que permeia o cuidado; referência ao 
caráter eminentemente teórico e conceitual da Carta de Alma Ata e à meta “Saúde para Todos”. 
 
 Barbara Starfield: afirma que a APS é porta de entrada; foco na pessoa (não na enfermidade); 
fornece atenção para todas as condições (exceto as muito incomuns); coordenadora da atenção; 
tem responsabilidades em comum com outros níveis: acesso, qualidade, custos, prevenção, cura 
e reabilitação; trabalho em equipe; não é um conjunto de tarefas e sim uma abordagem que 
forma a base e determina o trabalho dos outros níveis. Definição de atributos essenciais (acesso 
de primeiro contato [porta de entrada], longitudinalidade [cuidado ao longo da vida], 
integralidade, coordenação da atenção [pode encaminhar a outros serviços mas há retorno]) e 
derivados (orientação familiar, orientação comunitária, competência cultural). 
 
 Livro: "Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia" de 
Barbara Starfield; leitura das páginas: 30 a 33 ("contexto histórico da APS") e 207 a 217 
("acessibilidade de primeiro contato"). 
 Contexto histórico da atenção primária: Em 1920, oito anos após a instituição do seguro 
nacional de saúde na Grã-Bretanha, foi divulgado um texto oficial (Lord Dawson of Penn, 
1920) tratando da organização do sistema de serviços de saúde. Distinguia três níveis 
principais de serviços de saúde: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e 
hospitais-escola. Foram propostos vínculos formais entre os três níveis e foram descritas as 
funções de cada um. Esta formulação foi a base para o conceito de regionalização: um sistema 
de organização de serviços planejado para responder aos vários níveis de necessidade de 
serviços médicos da população. Este arranjo teórico forneceu, posteriormente, a base para a 
reorganização dos serviços de saúde em muitos países, os quais agora possuem níveis 
claramente definidos de atenção, cada um com um setor de atenção médica primária 
identificável e em funcionamento. Em 1977, em sua trigésima reunião anual, a Assembleia 
Mundial de Saúde decidiu unanimemente que a principal meta social dos governos 
participantes deveria ser a obtenção por parte de todos os cidadãos do mundo de um nível 
de saúde no ano 2000 que lhes permitir· levar vida social e economicamente produtiva. Hoje 
6 
 
conhecida como saúde para Todos no Ano 2000, esta declaração desencadeou uma série de 
atividades que tiveram um grande impacto sobre o pensamento a respeito da atenção 
primária. Os princípios foram enunciados em uma conferência realizada em Alma Ata e 
trataram do tópico da atenção primária à saúde. O consenso alcançado foi confirmado pela 
Assembleia Mundial de Saúde em sua reunião subsequente, em maio de 1979. A atenção 
primária ‡ saúde foi definida como: Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e 
métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados 
universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para 
eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu 
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do 
sistema de saúde do país, do qual a função central, sendo o enfoque principal do 
desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos 
indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção 
‡ saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o 
primeiro elemento de um processo de atenção continuada ‡ saúde. (Organização Mundial da 
Saúde, 1978) A atenção primária ‡ saúde foi reconhecida como uma porção integral, 
permanente e onipresente do sistema formal de atenção ‡ saúde em todos os países, não 
sendo apenas uma coisa a mais (Basch, 1990). A conferência de Alma Ata especificou ainda 
mais que os componentes fundamentais da atenção primária ‡ saúde eram educação em 
saúde; saneamento ambiental, especialmente de aguas e alimentos; programas de saúde 
materno-infantis, inclusive imunizáveis e planejamento familiar; prevenção de doenças 
endêmicas locais; tratamento adequado de doenças e lesões comuns; fornecimento de 
medicamentos essenciais; promoção de boa nutrição; e medicina tradicional. Embora estes 
conceitos de atenção primária ‡ saúde tenham sido pensados para serem aplicados em todos 
os países, h· discordâncias a respeito da extensão na qual eles são aplicáveis nas áreas 
industrializadas, bem como a respeito dos impedimentos ‡ sua aplicação (Kaprio, 1979). O 
conceito de atenção primária ‡ saúde, em sua Ênfase sobre a proximidade com as pessoas, 
parece estranho em países com sistemas de saúde baseados na tecnologia, na especialização, 
na supremacia do hospital e no currículo das escolas de Medicina que estão sob o controle 
de especialistas que trabalham em hospitais. Além disso, o princípio de que a atenção ‡ saúde 
deve ser relacionada ‡s necessidades não É facilmente entendido em países com sistemas de 
saúde bem estabelecidos, mas sem nenhum sistema de informação para documentar 
sistematicamente as necessidades de saúde ou avaliar o impacto dos sérvios de saúde sobre 
eles. A orientação para a comunidade tem pouca base histórica nos sistemas de saúde da 
maioria dos países industrializados. Entretanto, alguns países reorganizaram seus sérvios de 
saúde para consolidar os aspectos médicos e de saúde da atenção primária. Por exemplo, os 
novos médicos de família, em Cuba, residem onde trabalham. São, portanto, membros da 
comunidade ‡ qual servem e É em seu benefício que atuam como agentes de mudança, 
quando existem circunstâncias ambientais ou sociais que necessitam de melhoria (Gilpin, 
1991). Esta integração dos sérvios médicos convencionais com sérvios sociais e ambientais se 
encaixa no modelo previsto em Alma Ata. Muitas das metas específicas definidas em Alma 
Ata j· foram alcançadas em países industrializados (Vuori, 1984). A maioria destes países pode 
ressaltar com orgulho seus programas de longa duração para a maior parte das atividades: 
fornecimento de alimentos, fornecimento de água potável, saúde materno-infantil, 
imunizáveis e controle de doenças endêmicas, tratamento básico de problemas de saúde e 
fornecimento de medicamentos essenciais. Quando a atenção primária em saúde É vista 
como sérvios acessíveis, muitos destes países podem, com justiça, assegurar que alcançaram 
7 
 
as metas devido ‡ disponibilidade de sérvios de atenção médica. Apenas quando as naÁıes 
encaram a atenção primária ‡ saúde como uma estratégia para integrar todos os aspectos 
dos sérvios de saúde É que ela se torna igualmente aplicável como uma meta em naÁıes 
industrializadas. Esta visão requer que um sistema de atenção ‡ saúde seja organizado para 
enfatizar a justiça e a equidade social, a auto responsabilidade, a solidariedade internacional 
e a aceitação de um conceito amplo de saúde (Vuori, 1984). As mudanças necessárias para 
converter a atenção médica primária convencional nas naÁıes industrializadas em uma 
atenção primária ‡ saúde mais ampla, conforme a definição elaborada em Alma Ata, estão 
descritas na Tabela 1.1. Todas as orientações de mudanças fazem parte das metas de atenção 
primária de acordo com a concepção neste livro, o qual utiliza o termo atenção primária para 
denotar a atenção médica primária convencional lutando para alcançar os objetivos da 
atenção primária ‡ saúde. A intenção É sugerir que, ao aumentar a orientação dos sérvios de 
atenção primária em direção ‡ resposta das necessidades, tanto das comunidades como dos 
indivíduos que buscam atenção, a atenção médica primária convencional se aproximar· da 
visão de atenção primária ‡ saúde de Alma Ata e em direção a uma maior equidade. 
 
 ACESSIBILIDADE E PRIMEIRO CONTATO: A PORTA. Quando eu era residente, tive umaexperiência que mudou minha carreira. Comecei na cirurgia e, frequentemente, os pacientes 
vinham ‡ clínica com dores e padecimentos e não apresentavam qualquer problema cirúrgico, 
então eu os encaminhava para a clínica apropriada e lhes dava um número de telefone para 
ligar. Presumi que eu tinha cuidado do problema. Mas, um dia, eu telefonei para aquele 
número só para ver o que os pacientes estavam passando. A primeira vez que telefonei, a 
ligação caiu. Então tentei novamente, e a ligação caiu mais uma vez e na vez seguinte fui 
colocado em espera, e na outra me disseram que iriam transferir minha ligação. Acabei por 
fazer 14 ligações para marcar uma consulta. E eu falo inglês. Então comecei a me preocupar 
sobre como eu estava encaminhando meus pacientes, onde eles estavam indo e o que 
estávamos fazendo com eles. Funcionamos bem porque conhecemos o sistema, mas a 
maioria das pessoas vai para casa e logo encontra barreiras e não sabem como lidar com elas. 
Mudei de cirurgia para Medicina de família e agora farão tudo o que posso por eles. Apenas 
quando sinto que não posso fazer mais nada eu os encaminho, e não os deixo partir até que 
a consulta esteja marcada. Estou disponível para cuidar de enfermidades, mas isso não É tudo 
o que farão. Meus pacientes são muito mais complexos que suas enfermidades. Agora sinto 
que realmente estou fazendo alguma coisa pelos pacientes ñ que realmente h· algo de 
extraordinário na prática da Medicina. O melhor que podemos fazer pelos pacientes É 
entender o que dizem, e um pré-requisito É ouvir. É Óbvio que cuido de suas enfermidades ñ 
8 
 
estou disponível para fazê-lo da forma que eles necessitarem ñ mas essa É uma pequena parte 
do que farão. Dr. C., médico. A ideia de que existe um ponto de entrada cada vez que um 
novo atendimento É necessário para um problema de saúde e que este ponto de entrada 
deve ser de fácil acesso É inerente ‡ organização de sérvios de saúde por nível de atenção 
(primária, secundária, terciária). Em linguagem mais clara, este ponto de primeiro contato É 
conhecido como porta de entrada. A ideia de uma porta faz sentido. Primeiro, a pessoa não 
conhece suficientemente os detalhes técnicos da atenção médica para avaliar de maneira 
informada a fonte e a Época apropriadas para atenção a muitos de seus problemas. Os 
indivíduos que acreditam que tem um problema de saúde deveriam poder consultar com um 
profissional que pudesse ajuda·-los a entender se o problema É sério o suficiente para 
necessitar de atenção adicional ou se É um problema autolimitado que não necessita de 
atenção adicional. A ausência de um ponto de entrada facilmente acessível faz com que a 
atenção adequada possa não ser obtida ou seja adiada, incorrendo em gastos adicionais. É 
esperado que o conselho e orientação de um médico de atenção primária facilite a seleção 
da melhor fonte de atenção. Nem todo médico pode estar igualmente habilitado em todas as 
facetas da atenção médica, e o nível de entrada da atenção oferece desafios especiais. Os 
problemas trazidos pelos pacientes são geralmente vagos e não relacionados a sistemas 
orgânicos específicos. Devido aos limares variados para busca da atenção, alguns pacientes 
procuram atendimento antes do que outros, no curso de sua doença. Portanto, os médicos 
de atenção primária defrontam-se com uma variedade muito maior de formas de 
apresentação da doença do que os especialistas, que, geralmente, vivem os pacientes em 
estágios posteriores e mais diferenciados da doença. Os médicos de atenção primária 
trabalham na comunidade em que as manifestações de doenças são grandemente 
influenciadas por seu contexto social. Em contraste, outros especialistas, especialmente 
aqueles que trabalham em hospitais, lidam com problemas mais afastados de seu contexto 
social. A evidência para os benefícios de um primeiro contato bem-sucedido É importante 
para apoiar sua inclusão como uma característica-chave da atenção primária. 
 BENEFÕCIOS DA ATENÇÃO AO PRIMEIRO CONTATO: A importância do fácil acesso ‡ atenção 
para reduzir a mortalidade e morbidade É reconhecida h· muitos anos. A natureza da 
evidência foi resumida para a saúde infantil (Starfield, 1985); tipos similares de evidências 
estão disponíveis para adultos. Por exemplo, devido aos déficits orçamentários, muitos 
indivíduos não tiveram permissão para receber sérvios como pacientes externos do Veterans 
Administration Hospital [Hospital de Administração dos Veteranos], por eles, anteriormente, 
utilizado como fonte de atenção. Quando questionados, a probabilidade de que relatassem 
ter acesso ‡ atenção médica necessária e de que estivessem de fato recebendo atenção foi 
muito menor. Também foi mais provável que relatassem que estão com a saúde debilitada e 
apresentavam maior probabilidade de mau controle da pressão arterial um ano depois do 
que os indivíduos que continuaram em tratamento, embora estes ˙últimos estivessem, 
inicialmente, mais doentes (Fihn e Wicher, 1988). Quando a Califórnia acabou com os 
benefícios de atenção ‡ saúde, para muitos adultos indigentes, houve um declínio no uso dos 
sérvios e uma deterioração da condição de saúde que persistiu pelo menos por um ano (Lurie 
et al., 1986). A maximização do acesso para uma fonte de atenção primária também É 
importante. Vários estudos indicam que os pacientes deveriam ver um generalista antes de 
consultar um especialista. Evan R. É um menino de 15 anos que, um dia, voltou da escola para 
casa com um pé inchado, depois de passar várias horas jogando basquete com os amigos. A 
mãe de Evan levou-o a um ortopedista que ela conhece, o qual tirou uma radiografia que 
mostrou uma possível fratura fina. O ortopedista decidiu enviar Evan a um reumatologista, 
9 
 
que o atendeu imediatamente e mencionou a possibilidade de sarcoidose. Evan fez uma 
radiografia torácica (normal) e teve sangue coletado para vários exames, incluindo enzima 
conversora de angiotensina (ECA), um exame utilizado para o diagnóstico de sarcoidose em 
adultos. O nível de ECA estava elevado. Isto sugeria que Evan fosse acompanhado por seis 
meses para confirmar ou descartar o diagnóstico de sarcoidose. A mãe de Evan ficou 
apavorada, achando que este era um problema fatal. Evan passou por uma tomografia Óssea 
para descartar um possível câncer Ósseo. Antes de voltar para casa, ele voltou ao ortopedista 
para que seu tornozelo fosse engessado. Uma semana depois, seu tio (um pediatra) visitou-
os e o encontrou fazendo arremessos na entrada de casa, com o pé engessado. O pediatra 
mencionou ‡ me que o sarcÛide raramente se apresenta desta forma e que o exame de ECA 
É inespecífico e altamente sensível ‡s mudanças hormonais da puberdade. Evan estava na 
puberdade. A enfermidade que deveria ter sido tratada com uma bolsa de gelo e elevação do 
pé resultou em uma conta de milhares de dólares por exames diagnósticos desnecessários. 
Uma semana depois, o pediatra convenceu o ortopedista a remover o gesso. B.G. (1994) 
Utilizando dados de uma pesquisa em grupos envolvendo uma amostra nacional de indivíduos 
nos Estados Unidos, Forrest e Starfield (1998) demonstraram que uma melhor acessibilidade 
aos sérvios estava associada a uma maior probabilidade de atenção ao primeiro contato e 
continuidade com o médico de atenção primária. A acessibilidade foi medida por intermédio 
de respostas a uma pergunta sobre barreiras geográficas (tempo de viagem maior do que 30 
minutos), uma pergunta sobre barreiras financeiras (nenhum seguro durante todo o ano, ou 
parte dele) e três perguntas referentes a barreiras organizacionais (disponibilidade de 
atenção depois do horário comercial no centro de atenção primária, cinco ou mais dias de 
espera para obter uma consulta e mais de 30 minutos de espera no consultório). O próprio 
componente da atenção, depois do horário comercial, possui cinco componentes: horário de 
emergência, chamadas domiciliares, horário noturno, horário nas manhãs de sábado, outros 
horários durante o fim de semana). O primeirocontato foi avaliado pela proporção de 
consultas em um ano para qualquer dos 24 tipos de problemas agudos, nas quais a primeira 
consulta no episódio foi com o auto identificado médico específico, que geralmente É 
consultado no centro de atenção primária. A continuidade foi avaliada pela medição da 
proporção de todas as consultas no ano que foram realizadas com o médico, não importando 
onde ocorreram. Um aumento no número de barreiras ao acesso foi associado a menos 
atenção ao primeiro contato e continuidade mais baixa, mesmo depois do controle de várias 
características influentes do paciente, tipos de centro de atenção primária e tipos de 
profissionais de atenção primária. Um experimento solicitou que os pacientes registrados em 
um programa de seguro saúde recebessem atendimento primeiro de um médico generalista; 
nenhuma hospitalização ou consulta a um especialista era permitida sem o encaminhamento 
de um médico de atenção primária. Depois de um ano de inscrição, aqueles incluídos no 
programa passaram menos dias no hospital do que aqueles cujo seguro permitia que 
buscassem atenção inicial em qualquer lugar (Moore, 1979). Entretanto, uma avaliação 
subsequente n„o conseguiu demonstrar qualquer diferença nos custos de sérvios de 
pacientes internados ou externos, principalmente porque a porta de entrada da atenção 
primária n„o foi capaz de controlar os sérvios de outros especialistas que foram pagos com 
base em taxas por serviÁo, sem nenhum risco financeiro. Na verdade, 70% das hospitalizações 
foram controladas por especialistas outros que n„o médicos de atenção primária (Moore, 
1983). Estudos no Canadá mostraram que as indicações apropriadas para tonsilectomia e/ou 
adenoidectomia estavam mais presentes em crianças que tinham sido encaminhadas por um 
pediatra ou que tiveram alguma consulta pediátrica do que no caso de crianças que 
10 
 
consultaram apenas especialistas de ouvido, nariz e garganta. Os resultados da atenção 
também foram melhores para as crianças vistas inicialmente por um pediatra; estas crianças 
tiveram menos complicações pós-operatórias, uma maior diminuição de episódios 
respiratórios após cirurgias e uma maior diminuição em episódios de otite média após cirurgia 
(Roos, 1979). Em um estudo comparativo das taxas de consultas em dois sérvios em grupos 
pré-pagos (Starfield, 1983), as crianças, no plano de prática de grupo que necessitaram de 
encaminhamento de prestadores de atenção primária antes de consultas com outros 
especialistas, tiveram menos consultas com estes especialistas do que as crianças no plano 
que não exigia encaminhamento. Não h· evidências de que consultas adicionais neste ˙último 
plano tenham levado a uma melhor saúde das crianças. A solicitação de uma consulta a um 
ponto de entrada antes que uma consulta possa ser realizada em qualquer lugar est· 
associada ‡ utilização reduzida tanto de outros sérvios especializados como de consultas em 
sala de emergência. Em um estudo em que os novos inscritos foram aleatoriamente 
encaminhados para um sistema que exigia uma consulta numa porta de entrada ou para um 
com benefícios iguais mas sem exigência de porta de entrada, os pacientes do plano com 
exigência de porta de entrada tiveram uma média de 0,3 menos consultas a um especialista 
no período de um ano do que os pacientes do outro grupo (Martin et al., 1989). Em outro 
estudo de amostras aleatórias estratificadas de pacientes inscritos em quatro programas 
demonstrativos do Medicaid que exigiam uma porta de entrada, os pacientes tiveram grandes 
reduções na proporção de pacientes com, pelo menos, uma consulta em sala de emergência, 
variando de 27 a 37% para crianças e de 30 a 45% para adultos (Hurley et al., 1989). Um 
estudo nacional em grupo de experiências com doenças e utilização de atenção médica 
forneceu uma boa base para estimar a economia nos custos de atendimento ao primeiro 
contato com um médico de atenção primária. Todos os episódios de atenção para 24 
consultas de prevenção e doença aguda foram estudados no que se refere ao local no qual se 
buscou, inicialmente, o atendimento. Os episódios que começaram com consultas a 
prestadores de atenção primária auto identificados pelo indivíduo foram, em geral, 53% 
menos onerosos: 62% para doenças agudas e 20% para atenção preventiva depois do controle 
de muitas outras características associadas aos custos da atenção. A economia foi quase a 
mesma, inclusive depois que as consultas em sala de emergência (que são caras) tinham sido 
excluídas (Forrest e Starfield, 1996). A relação entre a atenção ao primeiro contato e uma 
porcentagem inferior do produto interno bruto gasto em sérvios de saúde foi confirmada 
utilizando-se dados de um grande estudo internacional. Os países europeus foram 
classificados de acordo com a porcentagem de especialistas médicos que eram diretamente 
acessíveis ‡s pessoas no país (Crombie et al., 1990). Os países com uma porcentagem mais 
alta dedicaram uma proporção maior do produto interno bruto ‡ saúde do que os países com 
porcentagens inferiores (ou seja, os que exigiam encaminhamento por um profissional de 
atenção primária) (Fry e Horder, 1994). Um pequeno estudo em um grande hospital infantil 
urbano confirmou os benefícios da atenção ao primeiro contato em crianças com doença 
aguda (apendicite). Estas crianças, cujos pais contataram seu prestador de atenção primária 
antes da chegada ao hospital, apresentaram uma menor probabilidade de perfuração do 
apêndice do que aquelas que não o fizeram, independente da cobertura ou do tipo de seguro. 
Se elas se apresentaram em um fim de semana, também tiveram maior probabilidade de ser 
imediatamente operadas. As consultas por telefone foram tão efetivas quanto o exame 
pessoal realizado pelo médico no alcance destes benefícios (Chande e Kinnane, 1996). Outro 
estudo de crianças com apendicite mostrou os mesmo achados gerais. As crianças que 
pertenciam a uma organização de manutenção da saúde (com exigências de que os pacientes 
11 
 
consultem com seu médico de atenção primária antes de buscar atenção em outros lugares) 
tiveram uma menor duração dos sintomas antes de se apresentarem no hospital e períodos 
menores de hospitalização do que as crianças em programas de saúde sem uma consulta 
exigida com um médico de atenção primária. A consulta não apenas não retardou o 
atendimento, como também facilitou-o (OíToole et al., 1996). Por que estes benefícios 
aumentam na atenção ao primeiro contato? Era uma vez, um Porteiro e uma Feiticeira. O 
trabalho do Porteiro era decidir quem poderia ver a Feiticeira. A maioria das pessoas que viam 
o Porteiro não viam a Feiticeira. Geralmente elas estavam apenas um pouco doentes ou com 
a preocupação de estarem doentes e o Porteiro era muito bom em decidir quem precisava 
ver a Feiticeira. A maioria das pessoas que a viam estavam muito doentes e ela poderia lançar 
seus feitiços para fazer com que melhorassem. A Feiticeira e o Porteiro precisavam um do 
outro. O problema foi que quanto mais pessoas ouviam a respeito das poções mágicas da 
Feiticeira, mais queriam vê-la, e as filas de espera tornaram-se cada vez mais longas. Algumas 
vezes, o Porteiro tinha de mandar algumas pessoas de volta ‡ Feiticeira, porque elas não 
pegaram poções mágicas suficientes. As pessoas ficaram muito bravas e contaram ‡ Rainha. 
A Rainha disse, Deixe as pessoas que desejam ver a Feiticeira ir diretamente a ela e que elas 
mesmas a paguem. As pessoas que podiam pagar ficaram muito felizes. O problema era que 
as filas de espera ficaram maiores porque a Feiticeira passava mais e mais tempo vendo 
aqueles que podiam pagar. Na verdade, a maravilhosa bola de cristal começou a dar mais e 
mais respostas erradas. Descubra o que est· acontecendo, gritou a Rainha. O Porteiro teclou 
o DataSpell em sua bola de cristal e l· apareceu a mensagem: O valor de um exame diagnóstico 
depende da prevalência da condição na população examinada. A Feiticeira É muito boa ao 
decidir quem est· muito doente,mas nada boa ao decidir quem est· bem. O Porteiro É muito 
bom ao decidir quem est· bem, mas não tão bom ao decidir quem est· muito doente. Os 
Porteiros usam os exames e testes para determinar se as pessoas estão normais ou não, 
enquanto a Feiticeira usa os testes para detectar a doença. Se a bola de cristal da Feiticeira 
estiver funcionando de forma adequada, ela deveria ver apenas as pessoas que o Porteiro 
suspeita que estão doentes o suficiente para precisar de mais atenção. E o Porteiro veria as 
pessoas que ele pensa estarem doentes e tentaria descobrir se realmente estão. E então o 
sistema funcionar·. Longe de ser um arranjo para privar as pessoas de escolha e acesso ‡ 
Feiticeira, É a forma mais eficiente de cuidar de pessoas doentes. A Rainha descobriu, 
entretanto, que persuadir as pessoas disso era muito mais difícil ñ uma vez adquirido o gosto 
pelo acesso direto ‡ bola de cristal e ‡s poções mágicas, ele não É facilmente esquecido. 
Adaptado de Mathers e Hodgkin (1989) A razão pela qual o primeiro contato É importante É 
que o treinamento dos médicos de atenção primária ocorre com pacientes que tem baixa 
probabilidade de estarem doentes com problemas raros ou sérios. O treinamento de outros 
especialistas, entretanto, se d· com pessoas que apresentam grande probabilidade de ter um 
problema raro ou sério em sua ·área de especialização. A probabilidade de que um 
determinado exame diagnóstico diagnosticar· corretamente uma condição em um 
determinado paciente depende da frequência provável daquela doença nos pacientes que o 
médico examina. Se o problema for incomum, o exame dar· vários resultados falso-positivos 
em relação aos resultados corretos. Os exames que os subespecialistas usam são calibrados 
para um bom desempenho em pacientes com maior probabilidade de ter a enfermidade. Se 
muitas pessoas com baixa probabilidade da enfermidade (como aquelas não encaminhadas 
por médicos de atenção primária) forem submetidas ao exame, na maioria das vezes ele não 
ter· resultados precisos. Assim, as pessoas estarão, desnecessariamente, sujeitas a uma 
cadeia de exames diagnósticos, cada um dos quais com uma probabilidade finita de produzir 
12 
 
um efeito adverso, sendo que os custos não serão justificáveis devido ao seu baixo 
rendimento. A Dr™ G. É uma cirurgiã„ que primeiro procurou atendimento de um especialista 
em ouvido, nariz e garganta (ONG) por causa de terríveis dores de cabeça e um 
autodiagnostico de sinusite. O médico ONG pediu uma tomografia computadorizada e, 
depois, receitou esteroides para a sinusite, mas as dores de cabeça da Dr™ G. pioraram, a 
ponto de ela ser incapaz de continuar a operar. Neste Ínterim, ela procurou seu ginecologista 
para um check-up de rotina, que a aconselhou a parar de tomar suas pílulas anticoncepcionais 
e a encaminhou a um neurologista que diagnosticou enxaqueca e receitou medicamentos 
para este problema. Logo ela desenvolveu falhas na fala, o que levou o neurologista a 
aumentar a dose. A não-remissão dos sintomas fez com que ela consultasse seu internista 
generalista, que pediu exames para a função da glândula tireoide. Diagnostico: 
Hipertireoidismo. A Dr™ G. agora est· assintomática e voltou a trabalhar, tomando 
medicamentos para seu problema. Para qualquer sintoma ou queixa apresentados, a 
probabilidade de verdadeira enfermidade ser· mais baixa na população de atenção primária 
do que nas práticas de outros especialistas, por causa da frequência maior da doença nestas 
˙últimas práticas (Sox, 1996). Assim, encarando os mesmos problemas de pacientes que os 
especialistas, os médicos de atenção primária pedirão menos exames e procedimentos e 
ainda assim obterão os mesmos resultados, ou até melhores, em termos de diagnósticos 
precisos, da variedade de condições na atenção primária (Rosser, 1996). Steven C. É um 
menino de 5 anos de idade que desenvolveu dor articular em várias articulações. Seus pais o 
levaram ao seu médico, que além de ser pediatra era professor acadêmico, especializado em 
hematologia. Preocupado com a presença de artrite reumatoide, o pediatra realizou uma 
bateria completa de exames de sangue e radiografias; todos eles foram relatados como 
normais vários dias mais tarde. Steven não precisava ter passado por este caro exame 
completo, que foi desconfortável para ele e produziu ansiedade em seus pais; ele tinha 
recebido imunização contra sarampo alemão na semana anterior, mas este pediatra 
especialista não estava ciente da ocorrência, razoavelmente comum, de dores migratórias nas 
articulações em crianças após a imunização. Na medicina ocidental, julgar que uma pessoa 
doente est· bem É considerado mais notório do que julgar se uma pessoa que est· bem est· 
doente. Assim, as características mais altas de falso positivo dos diagnósticos na atenção 
subespecializada são consideradas mais aceitáveis do que as características mais altas de 
falso-negativo de diagnósticos na atenção primária. H· muitos anos, Scheff (1964) descreveu 
o impacto adverso destas suposições sobre a saúde dos pacientes. Suas advertências 
receberam pouca atenção nos anos de intervenção, pelo menos parcialmente, porque a 
tendência surpreendente dos médicos preferirem aceitar um diagnóstico exagerado do que 
um diagnóstico fraco É altamente compatível com os incentivos econômicos para o uso da 
tecnologia cada vez mais sofisticada e cara. Ainda assim, os fortes argumentos de Scheff, a 
grande quantidade de evidências para uma grande carga de doença iatrogênica e a 
predominância de danos médicos resultantes de erros por realização, e não omissão, de 
procedimentos, oferecem a justificativa teórica para os benefícios da atenção ao primeiro 
contato com os profissionais da atenção primária. A definição de uma pessoa saudável É 
alguém que não passou por exames suficientes.