Doenças pulmonares obstrutivas - Asma e DPOC

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DPOC 
 A DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica, existe pela 
associação de duas outras condições, o enfisema e a bronquite 
crônica, que ocorrem de modo concomitante em tabagistas. 
Enfisema 
 O enfisema pulmonar é definido como a dilatação irreversível 
dos ácinos pulmonares, acompanhada por destruição dos septos 
alveolares sem fibrose evidente. 
 Um ácino pulmonar compreende o bronquíolo respiratório, 
ductos, sacos alveolares e alvéolos associados. De outro modo, 
um lóbulo pulmonar é o conjunto de três a cinco bronquíolos 
terminais e seus ácinos. 
Classificação 
 O enfisema é classificado de acordo com sua distribuição 
anatômica pelo lóbulo. 
 Enfisema centroacinar (centrolobular) 
 Nesse tipo, que compreende 95% dos 
casos, maioria dos tabagistas, as partes 
centrais ou proximais dos ácinos são 
afetadas, enquanto alvéolos distais são 
poupados. 
 Enfisema panacinar (panlobular) 
 Esse tipo é associado comumente à 
deficiência de α1-antitriprisina, onde os 
ácinos encontram-se uniformemente 
aumentados, desde o bronquíolo 
respiratório até os alvéolos distais. 
 Enfisema acinar distal (parasseptal) 
 Nessa forma, o acometimento ocorre nas partes distais, sendo 
mais notável em áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia, 
sendo associado ao pneumotórax espontâneo em jovens 
adultos. 
 Enfisema irregular 
 Os ácinos estão envolvidos de forma irregular, quase sempre 
associado à cicatrização. 
Patogênese 
 A inalação prolongada da fumaça do cigarro e de outros 
poluentes iniciam o processo inflamatório pulmonar, que pode 
evoluir para o enfisema; essa evolução depende de fatores: 
 Mediadores inflamatórios 
 As substâncias da fumaça do cigarro induzem a secreção de 
diversos mediadores pró-inflamatórios, que atuam iniciando o 
recrutamento de células inflamatórias (IL-8, TNF-α e LTB4). 
 Desequilíbrio protease-antiprotease 
 É o fator principal do enfisema; o fluido que reveste o epitélio 
respiratório é rico em antiproteases, principalmente a α1-
antitriprisina; quando células inflamatórias (neutrófilos e 
macrófagos) e epiteliais iniciam a secreção de proteases, 
principalmente elastases e metaloproteinases, de modo a 
superar o equilíbrio das antiprotease, ocorre a destruição do 
parênquima alveolar. 
 Um importante aspecto genético a ser considerado é a 
deficiência de α1-antitriprisina, que constitui maior facilidade ao 
dano sob os ácinos. 
 Estresse oxidativo 
 Os agentes agressores inalados, os danos teciduais e as células 
inflamatórias recrutadas produzem oxidantes, que amplificam a 
lesão tecidual. 
 Aspectos morfológicos 
 Macroscópicos 
 Os pulmões apresentam aumento de volume significativo, 
com presença de bolhas nas margens e na região apical. O órgão 
é pálido e se torna praticamente inelástico. 
 Sob superfície de corte, notam-se cavidades resultantes da 
dilatação dos ácinos, podendo se classificar o tipo de enfisema. 
Em fumantes, focos de antracose estão associados. 
 
Asma e DPOC (enfisema e bronquite crônica) 
Doenças pulmonares obstrutivas 
 
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 Microscópicos 
 O principal achado é a destruição da parede alveolar, 
resultando em septos delgados ou inexistentes, com dilatação 
permanente dos ácinos. 
 Em associação com a bronquite, nota-se obstrução da luz 
bronquiolar por tampões de muco e exsudato inflamatório. 
 
Aspectos clínicos 
 A dispneia (insuficiência respiratória) é o sintoma primário do 
enfisema, progredindo gradualmente. Tosse e sibilos podem ser 
encontrados e confundidos com asma. Sob exame físico, o 
paciente apresenta tórax em barril e senta-se curvado para a 
frente; a perda de peso é comum e pode ser severa. 
 O diagnóstico diferencial ocorre na espirometria, com baixo 
FEV1 (volume expiratório). 
 Na DPOC, a predominância do enfisema 
é manifestada pelo aumento da FR 
(frequência respiratória), dispneia alta e 
hipercapnia; pacientes são denominados 
sopradores rosados (“pink puffer”). 
 A complicação principal é a cor 
pulmonale, quando uma pneumopatia 
provoca hipertensão pulmonar compensatória, que leva à 
insuficiência ventricular direita (causa hipertrofia). 
Bronquite crônica 
 A bronquite crônica é definida na clínica como tosse persistente 
produtiva, por no mínimo três meses em pelo menos 2 anos 
consecutivos. 
 A etiologia da bronquite crônica é diretamente ligada a inalação 
de agentes irritantes, como a fumaça do tabaco e poluentes 
atmosféricos. 
Patogênese 
 A exposição prolongada aos agentes irritantes desencadeia 
inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar, que pode 
ser dividida em dois componentes: 
 Hipersecreção de muco 
 É a característica mais precoce e se inicia nas grandes vias 
aéreas, associada a hipertrofia das glândulas submucosas; com o 
tempo, também atinge as pequenas vias aéreas através da 
hiperplasia de células caliciformes. 
 Acredita-se que essas duas alterações celulares constituam 
reações protetoras contra os agentes irritantes. 
 Componente celular 
 A irritação do tecido respiratório promove o recrutamento das 
células inflamatórias: 
 Linfócitos: predominam os linfócitos T CD8+, de modo 
que a limitação do fluxo aéreo esteja diretamente 
relacionada com o número de linfócitos; acredita-se 
que a ação linfocitária promove a lesão do parênquima 
pulmonar e o recrutamento de neutrófilos 
 Macrófagos: localizam-se nas regiões de destruição 
das paredes alveolares, além de promoverem a 
quimiotaxia de neutrófilos (IL-8 e TNF-α) 
 Neutrófilos: a gravidade da doença está relacionada 
com o aumento de número de neutrófilos, que 
possuem importante papel na hipersecreção de muco 
 Células epiteliais: promovem tanto o recrutamento de 
células inflamatórias, como o remodelamento das vias 
aéreas (fibrose) pela secreção de TGFβ e EGF 
 
Aspectos morfológicos 
 Macroscópicos 
 Podemos observar um espessamento da parede da árvore 
brônquica e acúmulo de secreção mucinosa ou mucopurulenta 
nas vias aéreas. 
 
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 Microscópicos 
 Histologicamente, as vias aéreas apresentam: hipersecreção 
de muco, hipertrofia das glândulas submucosas, hiperplasia das 
células caliciformes e acúmulo de secreção; em fumantes, a 
antracose também pode ser encontrada. 
 O resultado é a formação de tampões formados por muco, 
inflamação e fibrose; em casos severos, ocorre obliteração total 
da luz do bronquíolo (bronquiolite obliterante) 
 O índice de Reid avalia a hipersecreção de muco através desses 
parâmetros: é a relação entre a espessura da camada das 
glândulas mucosas e a espessura da parede entre o epitélio e a 
cartilagem. 
 Um achado comum em casos graves é a metaplasia escamosa, 
com perda das células ciliadas. 
Aspectos clínicos 
 O sintoma cardinal da bronquite crônica é a tosse persistente e 
produtiva, com presença de sibilo e estertores crepitantes sob 
auscultação pulmonar; após anos de persistência dos sintomas, 
surge leve dispneia aos esforços. 
 Na DPOC, a predominância da bronquite 
caracteriza o tossidor azul (“blue bloater”), 
que manifesta hipercapnia, hipoxemia e 
cianose leve com policitemia. 
 As complicações incluem maior 
susceptibilidade a infecções, pelo acúmulo 
de secreções, e cor pulmonale. 
Asma 
 A asma é um distúrbio inflamatório crônico de origem 
imunológica, caracterizada por episódios reversíveis de hiper-
reatividade brônquica (broncoconstrição inflamatória) e 
hipersecreção de muco. 
 
 
 
 A asma existe em duas formas clássicas: 
 Atópica: quando há evidências de sensibilização a 
antígenos específicos, geralmente em indivíduos com 
história familiar e que também apresentam eczema e 
rinite alérgica. 
 Não atópica: quando não se identificam alérgenos, 
geralmente sem história familiar de asma. 
 Entretanto, também existem a asma induzida por 
medicamentos (como aspirina e outros AINEs) e asma 
ocupacional (quese manifesta em trabalhadores com contato 
direto a alérgenos). 
 Nas várias formas da asma, os agentes etiológicos parecem ser 
diversos, como infecções respiratórias, poluentes atmosféricos, 
fumaça, frio, estresse e exercício físico. 
Epidemiologia 
 A asma é uma doença de sociedades industrializadas, onde a 
maioria das pessoas vive em cidades, em constante contato com 
poluentes e alérgenos. 
 A asma pode ser desenvolvida em qualquer fase da vida, porém 
é mais comum abaixo dos 25 anos. 
 Enquanto na infância é mais prevalente em meninos, após a 
puberdade sua frequência em meninas aumenta discretamente. 
 Cerca de 5% dos asmáticos apresentam quadros de difícil 
controle e refratários ao tratamento comum (asma grave). 
Etiopatogênese 
 Na asma atópica, pessoas com predisposição genética inalam 
alérgenos (pó doméstico, pelos de animais, pólen, alimentos, 
etc.) que são capturados por células dendríticas na mucosa 
respiratória. 
 Ocorre, então, a apresentação do antígeno a linfócitos T, 
induzindo uma resposta Th2; a partir disso, a produção de IL-5 
atrai eosinófilos, enquanto a IL-4 induz a síntese de IgE, que 
recobrem a superfície de mastócitos. 
 Surge assim uma reação de hipersensibilidade do tipo I: quando 
mastócitos revestidos por IgE são expostos ao alérgeno, ocorre 
degranulação e liberação de histamina e leucotrienos, que 
causam broncoconstrição, aumento da permeabilidade vascular 
e aumento da produção de muco (reação imediata em minutos). 
 Horas depois da crise aguda, uma nova crise com maior 
broncoconstrição, edema e produção de muco pode ressurgir 
(reação tardia). 
 Portanto, a inflamação das vias aéreas resulta na obstrução 
brônquica, que é provocada por dois estímulos: 
 Redução do lúmen: ocorre pelo acúmulo de muco e 
edema das camadas mucosa e submucosa 
 Broncoconstrição: causada por múltiplas substâncias 
pró-inflamatórias 
 
 
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Aspectos morfológicos 
 Macroscopia 
 Em pacientes comuns, é possível notar presença de secreção 
espessa obstruindo brônquios e bronquíolos. 
 Pacientes que falecem com asma grave (mal asmático) 
apresentam hiperinsuflação pulmonar, através do aumento da 
complacência. 
 Microscopia 
 Os achados incluem: secreção abundante na luz das vias 
respiratórias associado a hipertrofia glandular, descamação 
epitelial, espessamento fibrótico da membrana basal, edema da 
camada submucosa, hipertrofia da musculatura lisa e infiltrado 
inflamatório de neutrófilos e eosinófilos. 
 O conjunto desses fatores, associados a cronicidade da 
doença, dão origem ao remodelamento das vias aéreas. 
 
Aspectos clínicos 
 Uma crise aguda de asma pode durar várias horas, embora os 
sintomas cardinais de pressão torácica, dispneia, sibilos e tosse 
permaneçam presentes constantemente em menor 
intensidade. 
 Na forma mais severa, o estado de mal asmático, a crise 
persiste por dias ou semanas, podendo causar uma obstrução 
tão extrema que resulta em óbito. 
 O diagnóstico é baseado em alguns aspectos: obstrução do 
fluxo aéreo, dificuldade na exalação (expiração prolongada com 
sibilos), eosinofilia e espirais de Curschmann (muco condensado 
em fibrilas) e cristais de Charcot-Leyden (degeneração das 
fosfolipase de eosinófilos) no escarro. 
 
 
 
	Enfisema
	Classificação
	Patogênese
	Aspectos morfológicos
	Aspectos clínicos
	Bronquite crônica
	Patogênese
	Aspectos morfológicos
	Aspectos clínicos
	Asma
	Epidemiologia
	Etiopatogênese
	Aspectos morfológicos
	Aspectos clínicos