Anestésicos Venosos

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ANESTÉSICOS VENOSOS
1. CONCEITOS FUNDAMENTAIS
· Volume de Distribuição:
É onde a droga vai se distribuir. Quando você injeta a droga na veia do paciente, o volume pelo qual essa droga vai se distribuir é o volume de distribuição.
· Concentração:
É a dose da droga dividida pelo volume de distribuição. Muitas drogas que se utilizam em anestesia trabalha-se com a questão de dose em mg/kg de peso, e concentração quando se trabalha com droga e volume de infusão. 
Corpo é dividido em 3 COMPARTIMENTOS: V1, V2 e V3. Biofase seria o acessório de V1.
· V1: órgãos mais vascularizados. Cérebro, Rim, Coração, Fígado. Drogas hidrofílicas se depositam em V1. Rapidamente elas entram em V1 e rapidamente são excretadas. Biofase: local onde a droga vai agir. SNC (Hipnóticos e Opióides), Placa Motora (Bloqueadores Neuromusculares).
· V2: órgãos mais pobremente vascularizados. Músculos.
· V3: maior volume, onde não tem vascularização adequada. Tecido Adiposo, pele, cartilagem, osso, tendão. Drogas lipofílicas se depositam aqui.
OBS.: As drogas passam por todos os volumes (V1, V2, V3).
OBS.: Bloqueador Neuromuscular é hidrofílico, mas atua em V2.
Concentração Plasmática (curva das concentrações):
Fase de distribuição rápida: fase inicial. Quando você injeta a droga de volume V1, que seria o volume do sangue. Daqui, distribui-se rapidamente para V2 e V3.
Fase de distribuição lenta: fase de equilíbrio. As concentrações dos 3 volumes igualam-se.
Fase terminal (fase de eliminação): Depois do equilíbrio, a droga começa a sair da periferia e volta para o compartimento central (V1) para ser eliminada (para ter o clearance). Obs: drogas lipofílicas voltam para V1 lentamente para serem eliminados.
ABORDAGEM DA AULA: OPIÓIDE (ANALGESIA) E HIPNÓTICO (SEDATIVO)
Na anestesia ocorre uma associação de drogas. Você pega o melhor de cada droga e associa: uma droga para dor, uma droga para sedar, uma droga para manter a anestesia, uma droga para relaxar a musculatura.
· Analgesia – Opioide;
· Dormir e continuar dormindo durante todo o procedimento – Hipnótico;
· Relaxamento muscular, paciente não pode se mover durante o procedimento cirúrgico − Bloqueador neuromuscular;
· Estabilidade hemodinâmica ou bloqueio do S.N. Simpático: paciente não pode ficar hipotenso ou hipertenso, nem taqui- ou bradicárdico.
· Opioides, α2-agonistas e algumas drogas vasoativas.
OPIOIDES
Atuam nas vias ascendentes e descendentes da dor.
· mi (μ), delta (δ) e kappa (κ). O μ é o principal receptor dos opioides.
· Atuam em canais iônicos de Ca2+ e K+.
· Normalmente, o receptor μ está associado à proteína G Adenil-ciclase.
· Opioide vai deprimir a produção de Adenil ciclase, então vai diminuir a concentração de AMPc, reduzindo a concentração de K+ no meio intracelular, o que hiperpolariza a célula, tornando-a difícil de se excitar.
· Também bloqueia os canais de Ca2+, não vai ter Cálcio intracelular, deixando a célula mais negativa e, consequentemente, mais hiperpolarizada.
2. CONCEITOS FARMACOCINÉTICOS
Fentanil e o Sulfentanil basicamente têm características semelhantes. Assim como o Alfentanil e o Remifentanil também apresentam características semelhantes. Todas são lipofílicas e são agonistas puros de receptores μ.
· Volume de Distribuição:
Analisa quem se deposita mais no tecido adiposo. Fentanil e Sulfentanil são os que apresentam maior volume de distribuição. Consequentemente, se aumentar mais a dose, essas drogas vão se acumular mais em tecido adiposo e o paciente vai demorar mais tempo para despertar. Além disso, eles dão mais analgesia, porque QUANTO MAIS LIPOFÍLICA, MELHOR A ANALGESIA. Então essas drogas são também mais potentes.
Alfentanil e Remifentanil possuem menor volume de distribuição. Consequentemente, proporcionam um despertar mais rápido, porém produzem uma pequena analgesia. Então, sempre que usar essas drogas, complementar a analgesia com outra droga. Todos são derivados da mesma droga, o fentanil. 
· CLEARANCE
Analisa quais drogas são eliminadas mais rapidamente (quanto maior, mais rápido a eliminação). Remifentanil tem maior clearance. O Remifentanil é eliminado através da metabolização por pseudocolinesterases, tanto plasmática quanto teciduais. As demais são eliminadas por metabolização hepática. Assim, o REMIFENTANIL normalmente (sempre) é usado em bomba de infusão, diferentemente dos demais. Então, quando se desliga a bomba de infusão, ele é rapidamente metabolizado. A analgesia dele é tão ruim que se você não fizer uma analgesia complementar, o paciente pode ter hiperalgesia ou alodinia, que ocorre quando o paciente sente dor com estimulos que não geram dor .
· Β (MEIA-VIDA DE ELIMINAÇÃO):
É o tempo necessário para que a concentração plasmática da droga reduza-se a metade. Quem tem a menor meia-vida é a que possui maior clearance: REMIFENTANIL. Então o β vai indicar a mesma coisa do clearance: drogas que tem uma meia-vida menor, o paciente desperta mais rápido, mas tem uma pior analgesia.
Remifentanil: meia vida curta; não tem metabolização hepática, não acumula, diferente dos outros opioides. Ideal pra cirurgias curtas, porém não pode ser utilizado no pós-operatório, pois é eliminado rápido e não acumula.
· T1/2KeO: meia-vida para o equilíbrio entre o plasma e o compartimento do local de efeito (receptor).
RESUMÃO:
Melhor Analgesia: Fentanil e Sulfentanil (lipofílicos)
Pior Analgesia: Remifentanil e Alfentanil
Usado em Bomba de Infusão: Remifentanil
Metabolização do Remifentanil: pseudocolinesterases
OBS.: Bomba de infusão: você determina uma concentração plasmática que você quer dar ao paciente, então você programa a bomba para dar essa concentração. Ex: Remifentanil: a dose que você tem que ter para que o paciente seja anestesiado é 0,1-0,5μg/Kg·min, então isso você programa na bomba. E a bomba vai dar a concentração que você quer pelo peso do paciente, que vai manter durante toda a anestesia essa concentração.
Obs: Numa nefrectomia se usa Fentanil ou Sufentanil em grandes doses, porque é uma cirurgia bastante dolorosa, intracavitária e que precisa de grande analgesia pós-operatória. Já em uma Lipoaspiração pode-se usar o Remifentanil + analgésico complementar (dipirona, outro anti-inflamatório ou um opioide, como a morfina). Então, de acordo com a cirurgia que se escolhe o anestésico ideal.
3. EFEITO MÁXIMO APÓS INJEÇÃO DO “BOLUS”
É o que você injeta na veia: é o bolus. Existe o bolus e a infusão contínua. Você vai fazer um bolus de fentanil, sufentanil, alfentanil, qualquer droga da (
Opioides
)tabela. (REMIFENTANIL DEGRADA RÁPIDO: USAR EM INFUSÃO CONTÍNUA)
 (
Hipn
óticos
N
ã
o opioide
)Pico Máximo:
É o tempo necessário, desde a injeção até a droga atingir seu efeito máximo. Ex.: Quando se faz o fentanil, deve-se esperar de 3-6 minutos para fazer a laringoscopia (que é o maior estímulo do ato anestésico-cirúrgico).
MELHORES OPIOIDES PARA INDUÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA: Alfentanil e Remifentanil, já que o objetivo da indução em sequência rápida é entubar o paciente o mais rápido possível, para prevenir broncoaspiração, e você não precisa ventilar o paciente.
MELHORES PARA INDUÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA ENTRE OS NÃO-OPIOIDES:
Tiopental, Propofol e Etomidato. Mas tudo isso depende da dose no que se refere aos hipnóticos. Se você aumenta a dose, você encurta esse tempo.
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA: 
OPIÓIDES: Remifentanil e Alfentanil
HIPNÓTICOS: Propofol, Etomidato (agem rapidamente)
RELAXANTE MUSCULAR: Succinilcolina (despolarizante)
4. FARMACOCINÉTICA DOS OPIOIDES
· Ligação Proteica:
Normalmente, as drogas que tem maior ligação proteica são as mais lipossolúveis e, consequentemente, as mais potentes e que são mais analgésicas.
Analgesia mais duradoura: Sufentanil e Fentanil, assim como a Meperidina e a Morfina.
Pior Analgesia: Alfentanil, que se comporta de forma muito semelhante ao Remifentanil. Ambos têm uma latência muito curta, tem o efeito máximo em torno de 1 minuto. Contudo, a duração de ação do Alfentanil, baseado no clearance, é até maior que a do Remifentanil, porque o alfentanil é uma droga que fica muitolimitada ao plasma, consequentemente, o fígado capta toda a droga e a metaboliza rapidamente. Ela não tem a capacidade de se depositar na gordura, mesmo sendo lipofílica. Mas os perfis são parecidos, tanto que você pode utilizar ambas em bombas de infusão, além de precisar de analgesia complementar.
OBS1: todos podem ser utilizados em bomba de infusão. Só que na prática, o Fentanil, por exemplo, é usado em bombas de infusão em casos restritos, como uma cirurgia grande, dolorosa, que precisa de muita analgesia no pós-operatório e você não se importa se o paciente vai demorar a acordar ou não; cirurgia cardíaca é o grande exemplo.
OBS2: Alfentanil: se comporta como uma droga hidrofílica. O clearance é baixo, por que a tabela informa o clearance renal e não o hepático.
OBS3.: Remifentanil: o clearance renal é alto, porque, após a pseudocolinesterase clivá-lo em sua forma inativa, ele é eliminado pelo rim.
· Forma Não Ionizada da droga:
Forma mais lipossolúvel, forma que atravessa as membranas para atingir a biofase mais rapidamente, que age mais rapidamente. Alfentanil e Remifentanil: são as mais não ionizadas.
↓ pKa: forma não ionizada, início de ação rápido, mais lipossolúvel
↑ pKa: forma ionizada, início de ação lento
· Coeficiente de Partição:
Quanto mais lipofílica for a droga, maior seu o coeficiente de partição. Sulfentanil e Fentanil possuem os maiores coeficientes de partição. Dos anestésicos inalatórios halogenados, o Halotano é o que possui maior γ e maior analgesia pós-operatória; menor analgesia: desflurano, se considerar os outros gases: N2O (Óxido Nitroso) γ = 104.
· Meia-vida Contexto Dependente:
É o tempo necessário, após desligar a bomba de infusão, para que a concentração plasmática da droga reduza-se à metade.
Então, que tem a meia-vida contexto dependente menor é aquela que a reduz a concentração mais rapidamente, assim, é a droga que possui perfil farmacocinético perfeito para infusão contínua Remifentanil. Curiosidade: drogas usadas na analgesia pós-operatória: dipirona, paracetamol, meperidina.
· Características da Molécula:
A forma ativa da droga é sempre a forma não ionizada, porque atravessa a membrana. Os opioides atuam onde tem receptor μ, o qual é mais concentrado no SNC e, para atravessar a Membrana hematoencefálica que é lipídica, a droga precisa ser não ionizada. O metabolismo hepático é feito na forma não ionizada. A excreção renal sempre é feita na forma ionizada.
5. PERFIL FARMACOLÓGICO DO REMIFENTANIL
O remifentanil, assim como os outros, é agonista seletivo dos receptores μ, e tem potência semelhante ao do fentanil (Potência: menor dose para ter o efeito máximo). Meia-vida Contexto Dependente: seu tempo de latência é semelhante ao alfentanil. Metabolizado por esterases.
Remifentanil não libera histamina. Opioide mais próximo do ideal e o único defeito é que não dá analgesia.
OPIOIDES QUE LIBERAM HISTAMINA:
MEPERIDINA libera muito, é contraindicada em pcts asmáticos;
MORFINA, que libera em menor quantidade, então não contraindica em pacientes asmáticos.
6. TÉCNICA DE INFUSÃO CONTÍNUA (REMIFENTANIL)
É feita ulizando-se o Remifentanil, mas se pode extrapolar para outras drogas.
EM TORNO DE 30S DO REMIFENTANIL VOCÊ JÁ PODE FAZER O HIPNÓTICO (PROPOFOL), ENTÃO O PACIENTE VAI DORMIR. DEPOIS CONTINUA POR MAIS 30S, E AI FAZ O BNM, ESPERA 3MIN E JÁ PODE INTUBAR O PCT. A maioria utilizada são os adespolarizantes que possuem tempo de latência em torno de 3 minutos. Após esses 3 minutos, você já tem condição de entubar o paciente. Se fizer um BNM despolarizante (succilcolina), ele age mais rapidamente. Em 30s pode intubar o paciente.
1. (
OBS.: Q
uan
to + potente for o relaxante, + a chance de dar rigidez muscular (rigidez torácica). 
P
/diminuir essa rigidez, tem q
ue 
diminuir a dose ou a velocidade de injeção
.
)Opioide
2. Hipnótico
3. BNM
4. Intubação
COMPLICAÇÕES INERENTES A TODOS OS OPIOIDES:
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: diminui a FR (bradipneia) ou diminui o volume corrente. FR normal: 12-20irpm. Sempre que fizer o opioide e o hipnótico e houver depressão respiratória, tem que ventilar o paciente. Assim, na técnica de infusão tem que sempre ventilar, para o paciente não fazer hipóxia. Diferentemente da técnica em indução em sequência rápida, em que você não ventila, intuba logo.
7. POTÊNCIA DE OPIÓIDES
Vamos comparar os opioides com o Fentanil, que tem potência igual a 1 (um): 
- Fentanil = 1;
- Alfentanil = 1/25 do Fentanil (dizemos que é +- 10 vezes menor);
- Remifentanil = 1,2 do Fentanil (quase a mesma);
- Sulfentanil = 12 x maior que o Fentanil;
Agora podemos comparar a potência dos opióides com a Morfina, que tem potência igual a 1 (um):
- Alfentanil = 10 vezes maior que a Mofina;
- Fentanil = 100 vezes maior que a Morfina;
- Remifentanil = 100 vezes maior que a Morfina;
- Sulfentanil = 1000 vezes maior que a Morfina.
OBS.: A potência do Fentanil é, aproximadamente, a mesma que a do Remifentanil!
8. RECEPTORES
Os opioides podem agir nos receptores μ (mi) como: 
· Agonistas Totais: se liga aquele receptor X e, naquele receptor ele tem uma atividade intrínseca de 100%, por exemplo a Morfina;
· Agonistas Parciais: se liga aquele receptor X, mas não tem atividade intrínseca de 100%, e sim de 50%, por exemplo Tramadol; Metadona; Pentazocina e Nalbufina.
· ANTAGONISTAS: NALOXONA se liga aquele receptor X, mas não tem atividade intrínseca algum (sem efeito), por exemplo a; Narlofina
· Agonistas Inversos: se liga ao receptor X, e muda a conformação do sítio de ligação.
OBS.: Todos os opióides têm afinidade por receptor μ (mi), exceto a Nalbufina. A Nalbufina é o único opióide que tem efeito Agonista-antagonista, ou seja, atua em mais de um receptor. Em que, em um receptor é Agonista pleno (no receptor κ - Kappa) e em outro receptor que irá atuar é antagonista (no receptor μ - mi). Então, essa droga tem baixo efeito analgésico e pouco efeito adverso (comparado com os outros opióides), pois há analgesia em κ (kappa), mas é pequena (usado para dores leves - não ocorre analgesia plena). Já os outros opióides são Agonistas plenos em μ (mu), tendo mais analgesia e mais efeitos colaterais.
9. EFEITOS ADVERSOS DO RECEPTOR μ (mi)
Os efeitos adversos dos opióides que são Agonistas plenos do receptor μ (mi) são:
· PRURIDO (morfina);
· DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (dose-dependente e velocidade-dependente);
· SEDAÇÃO (leve sedação é o Sulfentanil);
· Vasodilatação (inibe o SNS);
· Bradicardia (inibe o SNS);
· NÁUSEAS (faz-se associação de anti-hemético);
· MIOSE (inibe o SNS);
· Hipertonia muscular (dose-dependente e velocidade-dependente);
· Retenção urinária (inibe o SNS);
· ESPASMOS DA MUSCULATURA LISA
Prurido: tratar com Naloxona
Náuseas e vômitos: tratar com anti-heméticos (ondansetrona e dimenidrinato)
Sempre que usar tais opioides deve-se usar também drogas que combatem tais efeitos. Por exemplo, um paciente que reclamar muito de prurido, depressão respiratória, náuseas no pós-operatório, deve-se administrar um antídoto que é a Naloxona (antagonista do receptor μ).
Os efeitos colaterais da NALOXONA, caso seja administrada de forma rápida e/ou em altas doses, são:
· Reaparecimento da dor;
· Náuseas e Vômitos;
· Aumento da Pressão Arterial (PA);
· Aumento da Frequência Cardíaca (FC);
· Reação violenta ao tubo traqueal;
· Edema Agudo de Pulmão.
Em que, para evitar tais efeitos adversos da Naloxona, deve-se administrá-la de forma lenta e em baixas concentrações.
OBS.: Paciente em pós-operatório que tem depressão respiratória, a primeira coisa a se fazer é ventilar (com ambú) para que a paciente deixe de ser cianótica e volte a ventilar com ajuda médica. Em seguida, para reverter os problemas da Morfina deve-se administrar a Naloxona.
TODOS os opióides são LIPOSSOLÚVEIS, com EXCEÇÃO da MORFINA, QUE É HIDROSSOLÚVEL E PERMANECE MAIS TEMPO NO CORPO E TEM ANALGESIA MAIS PROLONGADA.
Lipossolúvel tem metabolização mais rápida, por isso tem analgesia mais curta que a morfina.
Efeito rápido dos lipossolúveis é ideal para o intraoperatório.
No pós-operatório, a analgesiaé feita com a morfina.
Opioide de alta potência: não tem efeito teto
 baixa potência: tem efeito teto
EFEITO TETO: acima de determinada dose não há mais efeito analgésico, apenas aumentam os efeitos colaterais
HIPNÓTICOS
Os hipnóticos atuam no receptor GABA (ácido gama-aminobutírico que se liga no receptor GABA, que está localizado em nível central), esse receptor é um canal iônico de cloro em que, quando o ácido se liga ao receptor GABA, ele abre o canal de cloro e entra cloro na célula, tornando o meio intracelular mais negativo, ou seja, hiperpolarizando o meio intracelular, dificultando as excitações. 
É assim que os hipnóticos atuam, com exceção da Cetamina (antagonista do NMDA), que atua no receptor NMDA (receptor muito concentrado no corpo dorsal da medula). A Cetamina é antagonista do NMDA, já o Glutamato e o Aspartato são agonistas do NMDA (são neurotransmissores excitatórios). Esse receptor NMDA é excitatório e estimula a propagação do estímulo nervoso doloroso. Então, a Cetamina (atua como antagonista) se liga nesse receptor e impede que os Agonistas se liguem a ele, impedindo que os potenciais de ação da dor ascendam ao sistema nervoso supratentorial. Ou seja, a Cetamina é antagonista dos estímulos excitatórios.
Normalmente os hipnóticos só servem para induzir o sono, em que a única exceção é a CETAMINA, que é INDUTOR DO SONO E TEM EFEITO ANALGÉSICO. Ela dá o efeito chamado ANESTESIA DISSOCIATIVA, é aquela que anestesia o córtex cerebral e tudo que é supratentorial é liberado. Isso significa que você anestesia o córtex (o paciente não interpreta a dor - a dor chega, mas não é interpretada) e o que é subcortical é liberado, em que o paciente pode fazer nistagmo, sialorréia, verbaliza, canta, grita, mímica facial. Nesse caso, para antagonizar esse efeito chamado de efeito psicomimético, deve-se administrar associado a Cetamina drogas como o Midazolan ou o Propofol (Cetamina nunca é utilizado só, sempre associado a essas drogas para abolir esse efeito psicomimético).
Os hipnóticos, quando são injetadas no paciente podem fazer flebite (arder ao administrar IV), as que ocorrem isso são o ETOMIDATO e o PROPOFOL (únicas que causam dor à injeção). Então, sempre que utilizar essas drogas, para inibir esse efeito de flebite, deve-se administrar primeiro a lidocaína (anestésico local) e depois administra-se o Propofol ou o Etomidato. Importante lembrar que anestésico local injetado na veia pode fazer efeitos neurológicos e cardiovasculares, só que a lidocaína pode ser feita na veia dependendo da dose (doses baixas: 1-1,5 mg/kg) para diminuir a flebite e diminuir os estímulos da laringoscopia.
OBS.: Doses maiores de anestésicos locais administrados IV, primeiro dão convulsão (efeito neurológico), depois faz os efeitos cardiovasculares.
Quanto às propriedades dos hipnóticos
AGEM MAIS RAPIDAMENTE: TIOPENTAL, ETOMIDATO e PROPOFOL. Em que na indução em sequência rápida as três melhores drogas são essas.
Suavidade da indução (indução suave é quando o paciente dorme de forma suave), os melhores são Tiopental e Propofol.
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, dependendo da dose todos os hipnóticos causam, em que o que mais faz é o PROPOFOL.
DEPRESSÃO CARDIOVASCULAR, todos os hipnóticos causam dependendo da dose, exceto o ETOMIDATO, A CETAMINA E O MIDAZOLAM (SÃO OS HIPNÓTICOS MAIS CARDIOESTÁVEIS que existem, em caso de choque hipovolêmico ou um politraumatizado as drogas de escolhas são essas, por serem cardioestáveis). O PROPOFOL e o TIOPENTAL (CARDIODEPRESSORES) em um paciente chocado, por exemplo, vai ocorrer uma grande vasodilatação periférica (efeito muscarínico do miocardio), então o paciente vai chocar mais ainda e vai a óbito.
RAPIDEZ DE RECUPERAÇÃO (paciente acorda mais rapidamente), o melhor é o PROPOFOL (principal, usado em cirurgias plásticas em bomba de infusão).
Suavidade da recuperação, o melhor é o Propofol.
EFEITOS DE NÁUSEAS E VÔMITOS, os principais são TIOPENTAL, ETOMIDATO e a Cetamina, sendo que o PROPOFOL TEM EFEITO ANTIEMÉTICO (faz parte do tratamento para náuseas e vômitos).
USO EM BOMBA DE INFUSÃO, o único utilizado é o Propofol. Etomidato causa supressão adeno-cortical em bolus e em infusão contínua (ele pode ser usado, porém deve-se tomar cuidado com essa supressão adeno-cortical, então, apesar de ter perfil para usar em infusão contínua é melhor evitar e usar o Propofol).
Quanto à farmacocinética dos hipnóticos, temos:
	- Tempo de eliminação mais rápida (tempo de meia-vida Beta) = Propofol;
	- Tempo de indução mais rápida = Propofol;
	- Tempo de recuperação mais rápida = Propofol;
	- Depuração mais rápida (clearence renal) = Propofol.
OBS.: Por essas caracteristicas o Propofol é ideal para fazer bomba de infusão contínua!
1) PACIENTE QUE IRÁ FAZER CIRURGIA CARDÍACA, EM QUE ELE É CARDIOPATA E TEM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC). DEVE-SER FAZER UMA DROGA HIPNÓTICA PARA INDUZIR SÓ SONO NO PROCEDIMENTO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO. QUAL A DROGA DE ESCOLHA?
ETOMIDATO, que possui menor repercussão cardiovascular, por ser a mais cardioestável. Como segunda opção temos o MIDAZOLAM. NÃO se usa a CETAMINA por que, para paciente infartando, deve-se evitar o aumento da FC que aumenta o consumo, levando a isquemia (aumenta o infarto do paciente). Então, a Cetamina é cardioestável para paciente chocado, porém nesse caso de cardiopata deve-se evitá-la.
ETOMIDATO: ideal para cardiopatas e pcts chocados; melhor estabilidade cardíaca
MIDAZOLAM: diminui contratilidade cardíaca
CETAMINA: pcts chocados; não se usa em cardiopatas, pois aumenta PAM, FC, DC e RVP.
2) PACIENTE QUE TEM ASMA OU DPOC, PARA FAZER UMA INDUÇÃO ANESTÉSICA, QUAL A DROGA IDEAL?
CETAMINA (melhor opção - faz broncodilatação), ou PROPOFOL (diminui o tônus).
CETAMINA: padrão ouro para pct asmático
 Inibe broncoespasmo e não causa depressão respiratória
Um paciente que você quer evitar a depressão respiratória, qual a melhor opção? CETAMINA (não causa depressão respiratória e nem cardiovascular). Ex: paciente irá se submeter a uma drenagem torácica, deve sedá-lo e usar Cetamina (associa Cetamina com Midazolam, o paciente tolera muito bem o dreno torácico).
3) NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), PACIENTE CHEGA COM PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) ELEVADA, QUAL A MELHOR DROGA PARA SE FAZER A INDUÇÃO?
TIOPENTAL, PROPOFOL, por que eles diminuem a PIC (pressão intracraniana).
Neurocirurgia: drogas que reduzam consumo de O2 e fluxo sanguíneo cerebral 
Se for induzir com essa drogas, deve-se manter anestesia com droga venosa (anestesia venosa Total - PROVA), POR QUE O INALATÓRIO AUMENTA A PIC (faz vasodilatação). Agora, se não tiver droga venosa para fazer a manutenção com bomba de infusão, você anestesia o paciente com inalatório, porém em doses baixíssimas (menores que 1 CAM).
OBS.: Comparação da droga quando a meia-vida contexto-dependente, o melhor HIPNÓTICO para infusão continua deve ser a que menos acumula no organismo (que é o ETOMIDATO), porém não se usa essa droga pois causa supressão adeno-cortical, então usa-se o PROPOFOL.
Já o melhor OPIÓIDE para infusão contínua é o REMIFENTANIL (o opióide que você nunca deve usar é o FENTANIL, por que acumula muito, exceto em cirurgia que irão demorar muito como cirurgia torácica.
PROPOFOL E TIOPENTAL: cardiodepressores (cardiopatas e pcts chocados não podem usar)
IDEAIS PARA NEUROCIRURGIAS
ETOMIDATO: MANTÉM HEMODINÂMICA ESTÁVEL 
IDEAL PARA CARDIOPATAS E PCTS CHOCADOS
Sua infusão contínua causa supressão adrenocortical (evitar infusão contínua)
CETAMINA: IDEAL PARA PCTS ASMÁTICOS (PADRÃO OURO)