Anestesio - raqui e peridural

Prévia do material em texto

ANESTESIA NEUROAXIAL– RAQUI e PERI
Antes de começar vamos fazer uma revisão da anatomia. Aqui é só para mostrar para vocês que nós temos 33 vértebras. A raquianestesia, assim como a peridural, pode fazer em qualquer nível, nas cervicais assim como na membrana sacro coccígea, que é a mais caudal que existe, é feita mais na criança, no adulto essa membrana se fecha e você não consegue mais fazer punção.
Você pode fazer em qualquer nível, mas existem umas nuances em relação à raquianestesia, não é ideal fazer muito alta para não correr o risco de lesionar a medula. A peridural não, como você não entra no espaço subaraquinóide você pode fazer em qualquer nível. 
Lembrando que a vértebra tem um corpo, o processo espinhoso que a gente palpa, transversos e o canal vertebral. As raízes que entram por trás da medula são sensitivas e as que saem são as eferentes motoras. 
Nós temos algumas referências anatômicas que você utiliza na prática. A referência mais usada na prática é essa linha das cristas ilíacas a nível de L4, você traça uma linha na altura das cristas ilíacas e tem a linha de Tuffier e geralmente quando você palpa vai sentir o corpo de L4 com o espaço entre L3 e L4 e faz a punção aí. Lembrando que a medula do adulto termina em L1, então você tem outros espaços, entre L1 e L2, L2 e L3, L3 e L4... são os espaços lombares que você tem menos risco de atingir a medula. Existe também a vértebra cervical C7 que você palpa, essa proeminência é o processo espinhoso de C7. Se você traça uma linha entre as duas espinhas da escápula é o nível de T3 e a borda inferior da escápula, T7. Esses pontos são importantes para fazer uma raqui? Não, nesse nível não faz raqui. Você pode até fazer, mas normalmente você faz peridural, você quer saber o nível que vai puncionar a peridural então se baseia por T3 e T7.
Para raqui o mais importante mesmo é o L4 E S2, que é na linha que você traça entre as espinhas ilíacas póstero superiores. S2 é importante por quê? Você vai traçar um triângulo com o cóccix e vai tocar a membrana sacrococcígea para fazer aquela punção que eu falei anteriormente, que só faz em criança. Agora quanto a inclinação das apófises. Na prática vocês já devem ter percebido que a gente entra com a agulha perpendicular à pele, se você tocar o osso você cefaliza, vai cefalizando até achar o espaço, porque geralmente nível que você mais vai puncionar é de T11 a L5 e tá incluído o espaço L4 e L5, nesse espaço aqui as vértebras são quase horizontais, então normalmente quando você faz a punção horizontal que é aquela primeira tentativa que você faz, você faz a raqui, se você não conseguir cefaliza. Já a nível de T5 a T8 elas são quase verticais, se você fizer uma punção torácica, não de raqui mas de peridural, a esse nível, você vai usar a agulha quase vertical mesmo, isso só pra vocês terem uma noção de como vai entrar com a agulha. Na prática você vai entrando inclinado sempre cefalizando, tanto na raqui quanto na peridural, na peridural se for fazer torácica entre logo com a agulha inclinada para não perder tempo. 
Quando você vai fazer a punção vai atravessar alguns ligamentos. Existe uma via mediana e uma paramediana. A via mediana que a gente faz na prática em quase todas as vezes, o primeiro ligamento que você vai atravessar é o SUPRA ESPINHOSO, que liga os dois processos espinhosos. Você atravessa o supraespinhoso, o INTERESPINHOSO e depois o LIGAMENTO AMARELO. Depois do amarelo tem a DURA MÁTER, vai chegar na SUBARACNÓIDEO e depois a pia máter. 
Na raqui você vai depositar o anestésico no espaço subaracnóideo, que é onde tem o líquor. E os ligamentos longitudinal anterior e posterior não tem nada a ver com a raqui, porque vai contornar os corpos vertebrais, e a raqui para nesse canal aqui. Então na raqui pela via mediana são importantes o supraespinhoso, interespinhoso e amarelo. Se você fizer a para mediana vai livrar o ligamento supra espinhoso. Só para lembrar, as membranas são dura máter, subaracnóide e pia máter e o líquor está no espaço subaracnóide e o anestésico vai ser depositado aí depois de atravessar a dura máter. Lembrando que a via paramediana é ao lado da mediana. 
Nós temos alguns espaços raquidianos. O espaço peridural é delimitado pelo ligamento amarelo e pela dura máter, se você não atravessa a dura máter está no espaço peridural. Então você vai injetar anestésico antes da dura máter. O espaço subdural é um espaço virtual. A dura máter tem vários folhetos, aí você entra, vem líquor e você injeta no espaço subdural, o que acontece? Não pega. O subaracnóide aquele que a gente quer, entre a aracnoide e a pia máter.
PERGUNTA: COMO DÁ PARA PERCEBER OS ESPAÇOS? RESPOSTA: Quando você vai fazer a raqui você vê o líquor saindo, então você aspira um pouquinho, confirma que está no espaço e injeta. Se você estiver fazendo a raqui e acabar injetando no peridural, repete a raqui. Se estiver fazendo anestésico com opióide, não repete o opióide, só o anestésico. 
No espaço peridural tem uma técnica para fazer que se chama perda da resistência: vocês já devem ter visto que a agulha é calibrosa, aí você introduz a agulha até o ligamento amarelo, tem que ter sensibilidade boa na mão, pega uma seringa de vidro, que tem um pequeno atrito entre o êmbolo e o restante da seringa e aí você coloca 3mL de ar. Quando você injeta os 3ml de ar, você tenta empurrar o ar e não consegue. Isso quer dizer que ainda tem resistência. Quando você conseguir empurrar o ar, perdeu a resistência. Quando tem sinal da perda de resistência é porque está no espaço peridural, aí injeta o anestésico dentro.
Níveis da Medula espinhal:
Recém-nascido: L3.
Adulto: L1.
Mas existem variações 30% em T12, 60% em L1, 10% em L2. A anestesia deve ser feita entre L3 e L4. Normalmente quando a medula acaba tem a cauda equina se o paciente sentir um choquinho na perna é porque está injetando dentro do nervo aí você volta um pouco a agulha, se injetar dentro do nervo aleija. O anestésico local nunca fica dentro do nervo, deve ficar PRÓXIMO ao nervo.
O suprimento sanguíneo do 2/3 anterior da medula (???) é feito pela A. espinhal anterior ramo das a. a vertebrais. 
O 1/3 posterior pelas artérias espinhais posteriores que tem como origem as cerebelares inferiores. 
Pergunta que já caiu na prova: Na cirurgia de aneurisma de aorta infrarrenal você tem que camplear a aorta e esse clampeamento deve ser feito no máximo por uma hora, se passar pode provocar isquemia da medula. Se clampear no nível abaixo das aa renais a isquemia será provocada no terço anterior ou posterior da medula? 2/3 anterior por que as a.a vertebrais nascem da aorta acima desse nível.
Lembrando que a parte anterior é sensitiva e posterior é motora. Então o paciente não mexe a perna mais ele vai sentir, tem sensibilidade mais não tem motricidade por isso limita-se o clampe por 1 hora.
Resumindo: 
2/3 anterior irrigado pela a espinhal anterior, ramo da aa vertebral, que vem da aorta. - sensitiva
1/3 posterior irrigado pela a espinhal posterior, ramo das aa cerebelares inferiores. - motora
Quando punciona na raqui o sangue que vem é venoso dos plexos do espaço peridural. Quando você injeta o anestésico local no espaço subaracnóide quem primeiro é bloqueado? São as fibras mais finas e sem mielina.
1° serão as amielínicas do tipo C: Dor, temperatura, nocicepção e ainda grande parte das fibras autonômicas. Pct sente queimação nas pernas, parestesia, não sente dor, hipotensão, bradicardia, sem alteração de temperatura, mas move a perna pois o movimento das pernas é pelas mielínicas e grossa do tipo A, bloqueadas mais tardiamente.
2° Mielínicas do tipo B: Autonômicas. As primeiras são C e B. Por isso as primeiras repercussões são autonômicas e de nocicepção e temperatura.
3° Mielínicas do tipo A: A delta- dor e temperatura, assim como a C. Aγ- tônus muscular e reflexos. Aβ -motor, tato e pressão. Aα- propriocepção (sente o toque) e motricidade. As Aα são as mais grossas às vezes ele continua sentindo o toque, aí você seda ele com Midazolam.
Nível de bloqueio: fibras mais sensíveisaos anestésicos locais são as fibras autonômicas (C e B). 
Primeiras bloqueadas são dor, temperatura e autonômicas. As últimas são fibras motoras e tato. Nível sensitivo: Na cirurgia bloqueia níveis sensitivos. 
Dermátomos: 
Umbigo: T10
Ponta da costela: T8
Apêndice xifoide: T6
Mamilo: T4.
Cesárea ideal bloquear de T6 a T4. Pé T10. Se você faz um bloqueio sensitivo em T4, por exemplo tem que esperar repercussões, ou seja, bloqueio simpático. Normalmente quando você fixa o bloqueio sensitivo tem-se de 2 a 6 dermátomos, acima, bloqueados também, se você fixou em T6 você terá de 2 a 6 dermátomos também bloqueados, os dermátomos simpáticos. E abaixo são os dermátomos motores. Se você fixou um bloqueio sensitivo em T4, acima, simpático, e abaixo, motor. Acima dois a três dermátomos e abaixo de 2 a 3 (?) dermátomos. Aqui o mais importante não é o bloqueio motor, sendo o bloqueio sensitivo o mais importante. Só para vocês entenderem qual é a repercussão disso aqui, se você vai fazer uma cesariana tem que colocar no nível T6 a T4, ai você já espera que vai ter uma repercussão, porque vai subir de 2 a 6 dermátomos no simpático. Fibras simpáticas cardioaceleradoras estão no nível T1 a T4, então se você colocou seu bloqueio em T4, já sabe que o bloqueio simpático vai ser acima. Nesse caso vai pegar as fibras cardioaceleradoras, dando bradicardia e hipotensão. Em mais de 60% dos casos de cesariana tem-se bradicardia e/ou hipotensão. Você sempre, quando for fazer cesariana tem que ter aspirado, pois se trata bradicardia com atropina. Então sempre numa cesariana aspire atropina e deixe lá dentro. Para tratar hipotensão utiliza-se o quê? Existem drogas que são alfa1-agonistas, a fenilefrina é a que está mais perto lá. Existem drogas que atuam nos receptores alfa e beta que á a efedrina. Então, você tem que tratar hipotensão na gestante porque ela vai prejudicar o feto. 
Revisando o líquor: o volume de líquor é de 90 a 150 mL, tem uma produção diária de mais ou menos 15 mL, é produzido no plexo coroide, III e IV ventrículos laterais. É absorvido nas granulações aracnóideas, sua densidade é de 1003 a 1010. Existem drogas isobáricas, hiperbáricas e hipobáricas. Essas densidades são comparações que você faz com o líquor, se uma droga possui uma densidade maior que a do líquor ela é hiperbárica, se é igual a do líquor é isobárica e se for menor é hipobárica. Tem repercussões para o nível da anestesia que você quer dar.
EFEITOS DA RAQUI NA FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Nós já falamos que o efeito do cardiovascular é a extensão rostral do bloqueio simpático, bloqueio para cima. Então, se espera uma diminuição da PA, PVC, Volume sistólico, débito cardíaco e FR do paciente. Por que o paciente faz hipotensão com a raquianestesia? Vasodilatação. 
Reflexo de Bainbridge
Obs: CONTRA-INDICAÇÃO DA RAQUI: Choque hipovolêmico não se faz raqui, porque ela bloqueia o simpático, causando uma vasodilatação periférica e o sangue ficará represado abaixo do bloqueio, não volta para o coração, então não tem retorno venoso e DC, o coração “bate seco” e o paciente morre. Paciente desidratado não faça raqui, também.
E a bradicardia tem como causa o bloqueio simpático, então sobressai o parassimpático. Existe também um reflexo que se chama reflexo de ...(?). Seus receptores se encontram na veia cava. Não tem retorno venoso, o receptor da veia cava detecta, causando uma bradicardia.
Quando o paciente está hipovolêmico quais são as duas ..(?) que a gente encontra? Pode cursar com bradicardia por conta desse reflexo da veia cava e esses receptores estão, também, no átrio direito do paciente. Mas, existe um outro reflexo que é até mais comum do que esse que é barorreceptor(?)(aí alguém disse e não deu pra escutar) o paciente faz taquicardia. Esse reflexo está no seio carotídeo. Quando no paciente prevalece o seio carotídeo e ele entra em choque, ele faz taquicardia. Por outro lado, quando prevalece o de ...(?) ele faz bradicardia.
OBS.: A hipotensão e a bradicardia são mais presentes na raqui do que na peridural, devido ao efeito de latência da raqui ser menor.
OBS.: A Peridural dá mais complicações → hematoma, toxicidade, acidente de punção...
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Fatores que influenciam na diminuição da PA e FC, com a raquianestesia, é a hipotensão, bloqueio simpático a gente já falou. Se você fizer uma punção mais alta, o efeito rostral do anestésico é maior, então mais bradicardia, o paciente pode ter mais hipotensão. 
Paciente acima de 40 anos são mais propensos a fazer hipotensão. Bradicardia, bloqueio do simpático, quando a frequência estiver menor do que 60bpm você já detecta bradicardia. O anestesista é mais tolerante, vocês vão notar que fica muita gente apreensiva quando a frequência chega a 50bpm. O anestesista tolera até 50bpm, até 49bpm, às vezes 48bpm. Normalmente você trata bradicardia quando? Vamos lá você está atendendo lá no inferno da pedra, ai o paciente chega bradicárdico, você já vai fazer atropina logo de cara? Aí está em 49bpm, faz atropina? O que você tem que ver antes? Pressão! Você só trata a bradicardia se o paciente fizer hipotensão. Fez bradicardia e está com a PA normal não faz nada! Agora se ele cursar bradicardia com hipotensão você é obrigado a tratar, ai administra-se atropina. Normalmente os pacientes jovens cursam mais com bradicardia do que os pacientes idosos (<50 anos). Paciente que faz uso de beta-bloqueador associado com raqui ele fica mais propenso a fazer bradicardia e o paciente que tem um intervalo PR longo, o que é isso? É uma arritmia, bloqueio atrioventricular (AV) de 1o grau. A hipotensão arterial, paciente que faz raqui ou peridural, é um efeito adverso esperado e previsível, ou seja, a maior parte dos pacientes tem isso aí. Se faz raqui a grande maioria vai ter hipotensão, 70% para a frente. Então varia com o nível de bloqueio, quanto mais alto o bloqueio maior a possibilidade de fazer hipotensão, por causa do bloqueio simpático. 
Hipotensão na anestesia → quando cai 20% do valor inicial (antes da anestesia)
TTO Bradicardia → atropina
TTO Hipotensão → soro fisiológico cristaloide (1ª opção; nunca glicosado), vasopressores (fenilefrina, efedrina e metaraminol)
Tratamento de um paciente com hipotensão: cefalodeclive. Por que se faz cefalodeclive em um paciente com hipotensão? Retorno venoso. Na raqui não é uma boa conduta, porque se você fizer anestésico hiperbárico...(pulou para outra frase).
Uma das condutas pra você aumentar o nível do bloqueio é fazer o CEFALODECLIVE, você posiciona o paciente inclinado com a cabeça para baixo, um "trem" (Trendelemburg) no paciente, e aí o nível sobe, o anestésico sobe, você vai bloquear mais simpático. Então essa conduta não é boa pra raqui, é boa para outras hipotensões. 
O paciente quando faz uma raquianestesia dificilmente ele vai entrar em apneia, ele só entra em apneia se ele fizer uma isquemia bulbar e para ele fazer isso tem que ser um bloqueio muito alto. Se ele fizer apneia não é por isquemia bulbar, vai ser uma parada cardiorrespiratória, não foi só uma apneia. Normalmente quando você faz uma raqui alta o paciente vai relatar desconforto, uma dificuldade para respirar, porque você vai bloquear os músculos acessórios, esse intercostal, diafragma. Ai como é que você tira esse desconforto? Bota pra dormir: midazolam no cara. A raqui pode bloquear o frênico, ele é um nervo cervical C3, C4, C5, mais ou menos esse nível, aí se você bloquear o frênico ai que o paciente vai parar de respirar por conta do diafragma, sempre o diafragma é difícil de você bloquear. A inervação dos órgãos abdominais é T6 a L2. Quem comanda o sistema digestivo é o parassimpático (peristaltismo, aumento das secreções). Quando você faz a raqui e bloqueia o simpático, prevalece o parassimpático e vai dá tudo isso ai.. aumento das secreções, relaxamento dos esfíncteres, maior peristaltismo, diminui o tempo de esvaziamento gástrico e tem melhor perfusão intestinal em comparação a anestesia geral.
Normalmente quando você faz o bloqueio sensitivo do paciente você vai diminuira resposta endócrina-metabólica ao extremo do paciente, vai diminuir catecolaminas, cortisol, os hormônios do estresse! Isso é excelente para recuperação do paciente, a raquianestesia nesse sentido é uma anestesia ótima. 
Agulhas para raquianestesia: "mi"(?) é essa aqui cortante que a gente usa em Teresina, em massa! não existe essas outras; não é a melhor, a melhor é essa aqui, a ponta de lápis! mas não existe em Teresina. Se essa agulha é cortante, ela vai cortar as fibras da dura máter, vai sair líquor e quando eu tirar a agulha vai continuar saindo, ou seja, cefaléia pós-raqui. A ponta de lápis não é cortante, então só separa as fibras e atravessa!
Então se só tem essa, e para diminuir a cefaleia pós-raqui, você procura as agulhas mais finas... A raquianestesia pode ser feita com o paciente sentado ou com o paciente de lado.
Você pode fazer o botão anestésico ou não, você pode utilizar a via mediana ou paramediana, sendo que a paramediana é 1 cm pro lado e 1 cm pra baixo, então você visa os espaços. Você pode fazer a raquianestesia com a peridural da mesma forma mediano e paramediano. Ai tem a abordagem lombossacral que é L5 e S1 que é mais difícil no adulto, é mais comum na criança. Se for usar agulha de Quinke e não quiser cefaléia usar fino calibre.
ANESTESIA COMBINADA = raqui + peridural. Quando você faz isso? Quando você notar que uma cirurgia vai demorar muito, uma raqui não vai dar tempo, ai você faz a raqui e a peridural. E você faz a peridural pra que? pra passar um cateter dentro desse espaço peridural pra se precisar no futuro quando a raqui passar o efeito você complementar a dose na peridural. Quando o paciente sentir muita dor e ele faz a PCR ele tem um cateter de peridural na coluna aí o indivíduo faz morfina, anestésico local pela peridural É a raqui com a peridural. Então vamos lá, solução anestésica a gente tem a ropivacaína, lidocaína e bupivacaína. Antigamente, você só tinha para a raqui lidocaína e bupivacaína, não existia a ropivacaína, ela foi lançada recentemente. O tratamento é igual ao da bupi, vocês conhecem melhor do que eu. Vamos concentrar na bupi e na lidocaína. O que eu falar da bupi, serve para a ropi, ta bom?
Qual a droga mais potente? O que que mede potência do anestésico local?
Lipossolubilidade e ligação protéica. Quem mais se liga a proteína é mais potente. Quem mais se liga aqui? Bupivacaína e ropivacaína tem maior ligação proteica e são mais lipossolúveis. Agora, o que que o pka influencia ai? Qual a função do pKa? QUANTO MENOR O PKA, A DROGA AGE MAIS RÁPIDO, ELE ESTÁ MAIS NA FORMA NÃO IÔNICA. Quanto maior o pKa, ele age mais lentamente porque está na forma ionizada.
Hoje em dia você não faz raquianestesia com a lidocaína, por causa da toxicidade e síndrome da cauda equina. É porque a lidocaína se deposita e causa uma irritação das terminações nervosas e ai o paciente pode cursar com uma neuropatia. Aí você usa a bupivacaína que não dá esse tipo de problema. 
Então, A BUPIVACAÍNA É A TOP DE LINHA PARA A RAQUIANESTESIA pela menor neurotoxicidade comparada a lidocaína, não dá síndrome da cauda equina, alta lipossolubilidade é uma droga mais potente, dispensa vasoconstrictor, tem uma vasoconstricção extrema. 
E a ROPIVACAÍNA? É quase igual à bupivacaína, só que é menos neurotóxico e menos cardiotóxico. Então não é melhor usar a ropivacaína? Mas é porque ela foi lançada agora para raquianestesia. 
Agora, isso aqui vocês têm que guardar. A dispersão das soluções no líquor. Existem várias condições que alteram a dispersão das soluções no LCR, mas as duas que são as principais: posição do paciente e baricidade da droga (mas, existem outras). Concentração e volume injetável também é, nível de injeção, velocidade de injeção e barbotagem e temperatura também são, mas o mais importantes são os dois que eu citei.
DROGA HIPERBÁRICA dá nível mais alto que DROGA ISOBÁRICA (nível estável). Sempre que ouvirem falar drogas que dão nível mais alto será hiperbárica. Hipobárica é mais fantasia, essas duas são as mais importantes. Quando você aspira o líquor misturado com o anestésico, ele dá uma mudança. Densidade do LCR: 1003-1010 e tem a baricidade das drogas. As drogas hiperbáricas (baricidade acima do LCR), ou seja, densidade maior. Geralmente o anestésico hiperbárico está relacionado com a gravidade, com a gravidade, e que nem com o anestésico locais, você faz em Trendelenburg, você aumenta o nível do paciente. A baricidade em si, quando você injeta ela já sobe, a velocidade também influencia, se você injeta rápido, sobe rápido. A Isobárica não, como a densidade dela é igual a do líquor, quando você injeta, é ali que ela vai ficar, ela dispersa muito pouco no paciente, fica mais ou menos concentrada ali. Por isso que, quando você faz a raqui com uma droga hiperbárica e isobárica, qual é a que a anestesia passa mais rápido o efeito? A hiperbárica, porque dispersa mais e o bloqueio e mais rápido, a isobárica fica mais concentrada. 
Normalmente nas soluções anestésicas, você não faz uma raquianestesia sozinha com anestésico local, você pode associar com um opióide. QUAIS SÃO OS OPIÓIDES QUE VOCÊ TEM PARA A RAQUIANESTESIA E PERIDURAL TAMBÉM? Morfina, o sulfentanil e o remifentanil. 
Agora vamos voltar para o raciocínio dos OPIÓIDES. Lipofílicos: sulfentanil e remifentanil. A morfina é hidrofílica.
Como o sulfentanil e remifentanil são lipofílicas, elas vão ficar concentradas naquele lugar que você injetou, ela não vai ascender muito, por isso o efeito dela é mais fugaz, dura de 1 a 6 horas. A analgesia dura no máxima 7 horas.
Agora a morfina, como ela tem uma dispersão maior, ela dá uma analgesia mais prolongada porque o anestésico vai ascendendo de forma mais lenta, até 24 horas. 
Se você tem uma cirurgia dolorosa, é melhor fazer a morfina ou fentanil? Morfina. Se não for dolorosa você pode fazer o fentanil. 
Vantagens da droga lipofílica na anestesia: rapidez, analgesia no máximo 7 horas. Quando você faz a raqui sozinha com o anestésico local, vai demorar um tempo x, quando você associa com o opioide lipofílico, mais rápido será, diminui a latência do bloqueio também, se der algum efeito colateral, vai dar na hora. 
Agora vamos ver a morfina. A morfina não diminui a latência do bloqueio comparada com os outros, da analgesia mais duradoura, e se der complicações, não vai dar na hora, vai demorar, dar depois. Já tive uma paciente, uma idosa, fiz a cirurgia normal e depois de 1,5 horas ela tava roxa, ou seja, a morfina deu efeito 1,5 horas depois, e a paciente teve bradipneia. A morfina faz 2 picos, 1,5 hora depois da raqui e 6 horas depois. Ela vai sumindo até chegar a um ponto. O sulfentanil, quando você injeta ele fica lá no local que você injetou e vai sendo absorvido pelos capilares, vai para a circulação geral. 
A clonidina, alguém viu eu fazendo a clonidina na raqui, né?! A clonidina é um alfa2 agonista, que atua nos receptores alfa2 nas terminações pré-sinapticas, que diminui a produção de noradrenalina e assume receptação, ou seja, ela dá bradicardia, causa hipotensão, tem efeito no sistema límbico dando sedação, analgesia e um pouquinho de hipnose, dá um pouquinho de amnesia, e dá esse efeito cardiovascular, a bradicardia e hipotensão. Na raqui, especificamente, o que é que ela faz? Aumenta a duração do bloqueio! Um dia eu fiz uma raqui caprichada, o paciente levou um tiro na perna e aí ele fez um aneurisma, o cirurgião disse que ia demorar muito, dai eu peguei uma ampola de bupivacaina isobárico e puxei tudo, com uma ampola de morfina 200 microgramas e puxei tudo também, e puxei uma ampola toda de clonidina também, eu fiz a raqui do cara as 21:00 e as 5:00 o cara ainda tava operando, com a raqui, então a clonidina aumenta a duração do bloqueio, e dá esse efeito de sedação, analgesia, bradicardia e hipotensão.
Normalmente em obstetrícia, você vai fazer punção com agulhas mais finas, pois a incidência de cefaleia pós-raqui é maior na cirurgia obstétrica, então deve-se usar agulhas mais finas. Em cirurgias mais dolorosas sempre fazer um opioide, a morfina e as desvantagenssão as dos opioides, que são náuseas, vômitos, prurido, depressão respiratória. Paciente pediátrico, você pode fazer raqui em qualquer criança, até prematuro, o risco é depressão respiratória no prematuro, mas pode ser feita em qualquer pessoa.
CONTRAINDICAÇÕES DA RAQUIANESTESIA E DA PERIDURAL, só existe uma contraindicação absoluta, que é a recusa do paciente, essa é a absoluta. Agora existem as relativas, que são o paciente hipovolêmico, chocado, com hipertensão intracraniana, nesses casos não vou fazer a raqui. Normalmente as falhas de anestesia são aquelas do espaço subdural, pois o paciente as vezes o paciente meche e a agulha fica mal posicionada, as vezes o anestésico não está legal ou está vencido. 
EFEITOS ADVERSOS:
Cefaleia pós raqui, na região bilateral, frontal, occipital e cervical, esses são os locais que doem no paciente. Normalmente, a dor começa 24 horas após a punção, se você faz a punção e com 12 horas o paciente está reclamando de dor de cabeça, não é cefaleia pós-raque, só é se for após 24 horas. Lembrando que ela é relacionada ao decúbito, se o paciente está deitado a dor passa, o paciente levanta e a dor volta, então junto com a cronologia, classificamos como cefaleia pós-raque. Mas porque que a cefaleia pós-raque tem relação com o decúbito? Porque quando você faz a raqui, você faz um buraquinho e a partir dali vai sair líquor, então diminui a quantidade de líquor no espaço peridural, então quando o paciente levanta, o líquor que deveria funcionar como amortecedor estará pouco, então o cérebro desaba sem amortecimento, essa é a etiopatologia da dor, a perda do liquor, vasodilatação cerebral e a tração das meninges quando ele levanta. Pode ser latejante ou constante, pode ser associada a diplopia, pode ter fotofobia, distúrbios auditivos, náuseas e vomito, e normalmente quanto mais calibrosa a agulha, maior a incidência de cefaleia pós-raque, e o tipo de ponta cortante tem mais do que a agulha com ponta de lápis. A forma de introdução da agulha também é importante, existe uma teoria que diz que se você entra com o bisel, na verdade a teoria é a seguinte, a duramater tem fibras verticais e não verticais, então se você entra com a agulha desse(mostrou alguma forma) você afastaria as fibras e teria a cefaleia pós-raque, mas foi feito um estudo depois que mostrou que a duramater tem fibras assim, assim e assim (mostrou as orientações das fibras) então, essa teoria aqui tá meio fora, o mais importante é o calibre e o tipo de ponta. A maior incidência é em mulheres jovens e gestantes, por que gestantes? Elas tem a pressão icóica maior do que os pacientes no geral. O menor risco ocorre com o idoso, homem e agulha com ponta romba. 
O tratamento da cefaleia pós-raque:
TTO Conservador: analgésicos e anti-inflamatórios, repouso, hidratação, cafeína (vasoconstrição). 
TTO Vasodilatação cerebral: bloqueio de gânglio esfenopalatino
TTO Definitivo: Se tudo isso não funcionar, você vai fazer o tampão sanguíneo, onde você entra com agulha até o espaço peridural e injeta sangue, daí o sangue coagula no espaço peridural e tapa o buraco, nesse procedimento há 90% de sucesso e a dor passa na hora.
Existem outros efeitos adversos, que são a lombalgia, trauma local por agulha e punção, retenção urinaria por causa do bloqueio do parassimpático, sintomas neurológicos transitórios, onde o paciente sente déficits sensitivos e motores e depois recupera com o tempo, isso é mais comum acontecer com a lidocaína do que com a bupivacaína. Pacientes que ficam na posição de litotomia estão mais propensos a ter esses efeitos adversos. Síndrome da cauda equina é lesão neurológica por conta da lidocaína.
Posso fazer raqui em qualquer espaço?
Ou só abaixo de L5?
O paramediano vai pegar os outros ligamentos e só não vai pegar o supra? Pega o intra e amarelo...
Subdural é onde tem liquor?
Se injetar lá não pega?
Pode fazer cefalodeclive na raqui?
Onde faz punção no adulto?
Não usa de jeito nenhum lido na raqui? Ou em algum caso ela pode ser mais vantajosa?
Anestésico local faz em trendelemburg?
Se quero anestesia mais demorada uso iso ou hiper?