SEMIOLOGIA PRÉ NATAL

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SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA
SEMIOLOGIA DO PRÉ-NATAL
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal possa atingir seus objetivos:
· Acolhimento da gestante e dos acompanhantes (como orientar).
· Diagnosticar gestações de alto risco e possíveis complicações (ver se a paciente tem alguma comorbidade, patologia que nós precisamos encaminhar para um especialista ou ambulatório de alto risco).
· Estimativa precoce e acurácia da IG (como calcular a idade gestacional, para quando é esse bebê).
· Ações profiláticas para gestante e o feto para diminuir a morbidade e mortalidade (ex: diabetes, hipertensão, doença autoimune – quais as orientações para recomendar para essa paciente).
· Educação em saúde para com os pais (orientar as pacientes, hábitos de higiene, alimentação saudável – mediante as suas condições).
· Avaliação constante da mãe e do feto. 
Obs: A fita métrica é um dos instrumentos mais importantes do pré-natal, vamos observar se a barriga está crescendo – isso é sinal que está indo bem a gestação.
Principais objetivos da 1ª consulta de pré-natal:
· Definir a condições de saúde da mãe e do concepto; (bebê está bem intrautero, está crescendo bem, compatível a idade gestacional?; essa mãe é obesa, hipertensa, diabética, tem perdas anteriores?)
· Estimar a idade gestacional; (todos os bebês até a 14ª semana/ 3º mês crescem iguais, seja em gestante magra, obesa, jovem, idosa, alcoolátra)
· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal (número e frequência de consulta);
· Exames de rotina; 
· Orientação quanto a necessidade de procurar assistência médica e emergência; (dependendo dos sinais de alerta que a paciente apresentar)
· Responsabilidades, expectativa e planejamento do parto. (É importante dividir as responsabilidades com a paciente, não culpar só o médico se perder ou abortar o bebê, se nascer prematuro, se não engravidar; a mãe também tem responsabilidade sobre o bebê)
*OBS: Alta de pré-natal somente depois que o bebê nascer.
Principais causas de óbito materno no Brasil (OMS):
· Hemorragia grave (27%) 
· Doenças hipertensivas (14%)
· Infecções (11%) – a mais comum infecção urinária
· Parto obstruído e outras causas (9%) – bebê que encrava na bacia, lacerações
· Complicações de abortos (8%) 
· Coagulopatias, embolias pulmonares (3%)
Principais causas de óbito fetal no Brasil (OMS):
· Malformação;
· Prematuridade;
· Insuficiência placentária. (Devido a doenças, infecções, hipertensão, diabetes)
Adequado acompanhamento pré-natal:
· 1ª consulta até o 3º mês (+/- 12 semanas)
· Mais ou igual a 6 consultas médicas (no mínimo)
· Mensais até 28 semanas.
· Quinzenais de 28 a 36 semanas.
· Semanais de 36 até 41 semanas.
· 41 semanas não nascendo, encaminhar à maternidade para conduta resolutiva.
· 1ª consulta do puerpério (pós-parto) até 42 dias após o nascimento. (*2 consultas pós-parto)
Anamnese na gestação:
· Nome (chamar pelo nome a paciente)
· Relação médico paciente
· Evitar (mãezinha, dona Maria, etc)
· Idade (fundamental)
· Maior ou menor incidência de certas doenças 
· Primigesta jovem: < 15 anos
· Primigesta idosa: > 35 anos (gestação tardia; ‘sobra dos ovários’)
· > 35 anos: orientar doenças genéticas
· Idade ideal para gestação é dos 20 aos 29 anos – melhores folículos ovarianos que a mulher apresenta. A mulher perde 1000 folículos ovarianos por menstruação. Por isso, aos 35 anos apresenta apenas a sobra.
Obs: Com 19 anos de idade termina a maturação do útero.
· Cor
· Raça Negra maior incidência HAC, anemia falciforme, miomatoso uterina; + bacia androide (dificulta o parto normal); parto espontâneo mais frequentes: cabeça mais moldável.
· Raça Branca predisposição maior a anemias e endometriose.
· Profissão (depende muito)
· Longos períodos posição supina (aumento da pressão dos membros inferiores e fenômenos tromboembólicos)
· Esforço físico intenso
· Agentes químicos e físicos (aumenta a possiblidade de malformações fetais)
· Estresse (bancárias)
· Estado civil
· Apoio econômico e psicológico do companheiro
· Influências no desenvolvimento da gravidez
· Procedência (de onde está vindo)
· Interferência de determinadas endemias
· Escolaridade
· Passar informações e orientar de acordo com seu grau de compreensão; dependendo o termo médico que o médico usa a paciente não entende. 
· Hábitos e vícios 
História familiar 
· Doenças familiares interrogadas Cardiopatias, diabetes, HAS, epilepsia, neoplasias, alterações psíquicas
· Infecciosas Tuberculose, hepatites B e C, HIV, sífilis
História pregressa
· Hipertensão
· Cardiopatia
· Nefropatia (problema renal)
· Diabetes (insulina)
· Doenças auto-imunes
· Distúrbios mentais
· Epilepsia
· Doenças infecto-contagiosas
· Distúrbios tireoidianos
· Uso de medicamentos 
· Atos operatórios prévios (já fez cesarianas anteriores)
· Acidentes 
· Transfusões sanguíneas (transmissão moléstias infecciosas; sensibilização materna ao fator Rh)
História ginecológica
· Menarca (1ª menstruação)
· Regularidade do ciclo menstrual, frequência e quantidade do fluxo
· Confiabilidade da DUM e DPP
· Cirurgias ginecológicas pregressas
· Miomectomia (risco rotura uterina)
· Uretrocistopexia (cesariana)
· Amputação/conização colo uterino
Compromete competência cervical
Acompanhamento pré-natal criterioso
Cerciagem 
· Sexarca – início da atividade sexual, frequência e número de parceiros
· DST – dano fetal; teratogenicidade 
História obstétrica pregressa 
· Evolução dos partos anteriores
· Cesariana prévia?
Por que? dcp/macrossomia (cabeça do bebê maior do que a bacia/pelve da mãe para passar)
Quantas? iteratividade (paciente teve mais de duas cesarianas anteriores ou teve uma cesariana anterior com intervalo menor de 2 anos para a atual gravidez – cesárea iterativa)
· Parto vaginal prévio? (Se sim, como foi esse parto?) 
Parto espontâneo: entra em trabalho de parto, tem as contrações e dilatação espontânea; 
Parto induzido: coloca prostaglandina no colo do útero para começar as contrações – dilata e contrai;
Parto conduzido: chega no hospital com contrações leves, no início do trabalho de parto com dilatação, mas não o suficiente aí se coloca soro com ocitocina – condiziu o parto.
Boa evolução? 
· Ectópica (gravidez gerada fora do útero), natimorfo, malformado?
· Prematuridade? (Parto prematuro é todo bebê que nasce inferior a 37 semanas)
· Abortamentos 
· Pode ser espontâneo, induzido ou terapêutico.
· Espontâneo: paciente engravidou, tinha sonho em ser mãe e perdeu o bebê.
· Induzido: induziu com alguma coisa – prostaglandina, objetos perfuro cortantes, chá abortivo etc.
· Abortamento terapêutico: chega até 19 semanas e não quer dar seguimento a gravidez.
· Qual idade gestacional:
Abaixo de 12 semanas aborto precoce
Acima de 12 semanas aborto tardio
· Alguma complicação
· Perdas de repetição (será que a paciente tem malformação uterina e está provocando abortamento de repetição, coagulopatia - por isso que aborta; doença autoimune – lúpus, hipertireoidismo)
Abortamento é toda interrupção de gravidez inferior a 20 semanas de gravidez e/ou que o feto tenha menor que 500 gramas e/ou estatura inferior a 25 cm. 
Se o bebê estiver mais de 20 semanas ou mais de 500 gramas ou maior que 25 cm não é mais abortamento, é:
Natimorto se nasceu morto ; Neomorto se nasceu e morreu 
· RN de partos anteriores – como nasceram esses bebês, bem, chorando?
· Peso
· Condições após nascimento 
· Intercorrências neonatais 
Nuligesta mulher que nunca engravidou – ausência de gravidez. 
Nulipara mulher que engravidou porém ela perdeu o bebê antes de 20 semanas.
Primipara gravidez que avançou a 20 semanas, já pariu uma vez na vida.
Multipara quando a mulher já teve duas ou mais gestações acima de 20 semanas.
Grande multipara mulher que pariu mais de 5 bebês, 5 partos com mais de 20 semanas.
História Obstétrica atual:
É importante ressaltar que a contagem da paridade independe do número de fetos da gestação, da idade gestacional de resolução ou da ocorrência de feto vivo ou morto ao término da gestação.
História Obstétrica atual usamos G de gesta (número de gestações), P de para(paridade, número de partos) e A de abortamento.
· Paridade
· (Gesta/Para/Aborto)
· Ex: G2P1A0; G4P2A1; G1P0A0
· G3P0A3
· G2P1(Gemelar)A0
· G2P0A1(Gemelar)
· DUM (data da última menstruação):
· Nem sempre informa com fidelidade, tem dúvida
· Às vezes ignorada 
· DPP
· Regra de Naegele 
- Prevê duração 280 dias ou 9 meses ou 40 luas
- Necessário conhecer DUM
- Soma-se 7 dias ao 1º dia da última menstruação e subtraem-se 3 do mês resulta na data provável do parto 
 Ex.: DUM: 07/08/2019 dia 7 foi a DUM, soma-se mais 7, dá dia 14, se subtrair 3 no mês da 5, e vira o ano DPP será 14/05/2020 (data provável do parto).
ROTINAS DAS CONSULTAS PRÉ-NATAL
Métodos para Cálculo IG
Método do calendário – data da última menstruação (DUM):
08 de Agosto – consulta dia 14 de Maio
DUM: 08/08 agosto tem 31 dias, ai você tira 8 fica 23, ai vai somando os dias do mês que estão vindo e ai no mês de maio soma só 14 dias.
Aí deu 280 dias, e divide por 7: que dá 40 semanas, que é os nove meses completos.
 
Antes se usava o gestograma. Uma seta você cola na data da DUM e a outra seta você coloca a data da consulta.
 
Quando ela fala que lembra que a DUM foi no começo do mês, mas não lembra a data exata, você usa o dia 5. Quando diz que foi no meio do mês você usa o 15 e no caso do final do mês você usa o dia 25. 
 
Pode ser que a paciente chega e fale que está com 6 semanas de gravidez e não sentiu o bebê mexer, contudo isso é normal. 
Entre 10-12 semanas conseguimos auscultar o bebê. 
Com 16 semanas já sentem o bebe aquelas pacientes que já tiveram outra gestação, já aquelas que estão com a primeira gestação vão sentir ele lá para as 20 semanas. 
Depois da 34 semanas vai crescer mais ou não dependendo da paciente. 
A partir da 40 semanas atinge o apêndice xifoide, ai é onde ela reclama que dói tudo. 
1º trimestre:
· Por voltar 10ª semana 
· Busca saco gestacional com embrião apresentando atividade cardíaca
· Por volta de 11-13s (+/- 6 dias) medida de translucência nucal como marcador de cromossomopatias
· Data da gestação
2º trimestre:
· Em torno de 20-24 semanas
· Avaliação da morfologia fetal
3º trimestre:
· Confirmar achados de eventuais anormalidades após 34 semanas
· Avaliar o crescimento fetal
· Volume líquido amniótico
· Localização da placenta
· Bem estar fetal
Fazer um ultrassom até por volta de 14 semanas, não existe uma margem de erro, pois todos os bebês crescem igualmente.
No 1º trimestre aferimos a PM para alguma morbidade, como Síndrome de Down.
No 3º trimestre faz avaliação do Doppler (perfil hemodinâmico fetal).
Medida da altura uterina:
Mede a barriga a partir da borda superior da sínfise púbica até o fundo do útero, e a fita tem que estar entre o segundo e terceiro dedo.
Gráfico utilizado para comparar a medida da altura uterina com as semanas gestacionais, e observa o percentil que esta o desenvolvimento da altura, e o percentil tem que estar entre 10 a 90, esse é o ideal 10, 50 e 90. Acima de 90 – a favor de macrossomia (bebê muito grande). Abaixo do percentil 10 – a favor de restrição de crescimento. 
Alimentação e Vitaminas:
· Necessidades diárias de vitaminas e minerais na gestação: 
- Ferro: 30 mg
- Zinco: 15 mg
- Cobre: 2 mg
- Cálcio: 250 mg
- Vitamina B6-2: 2 mg
- Folato: 0,4 mg
- Vitamina C-50: 50 mg
- Vitamina D: 5 microgramas (200U)
Medida da pressão arterial:
· Considerada alterada, se acima de 140/90 mmHg ou aumento de 30 mmHg na PA sistólica ou 15 mmHg na diastólica.
Medida de peso:
Qual a velocidade desse ganho de peso?
· Durante o 1º trimestre, são esperados tanto uma perda de 2 a 3 Kg, decorrente de enjôos e vômitos, quanto um ganho de 1 a 2 Kg
· A partir daí, espera-se um ganho de 400g por semana, ou seja, mais ou menos 10 a 12,5 kg durante toda a gestação.
· Às vezes o ganho de peso pode variar um pouco. A grande maioria das grávidas no primeiro trimestre tem muito enjoo (vômitos), sendo assim há uma perda média de 2 a 3 kg nos primeiros 3 meses.
EXAME FÍSICO
· Palpação uterina
· Extremo valor e obrigatório 
· Dx situação, posição e apresentação fetal
· Paciente decúbito dorsal
· Manobras de Leopold: (manobras obstetrícas)
· 1ª MANOBRA: objetivo – determinação da altura do fundo uterino (mensuração) e relação com os pontos de referência (sínfise púbica, cicatriz umbilical, apêndice xifoide e rebordos costais).
· 2ª MANOBRA: diagnosticar a situação do bebê dentro da barriga (longitudinal, transversa ou oblíqua) e a posição fetal.
· 3ª MANOBRA: identificar a apresentação fetal (encefálica, pélvica ou córmica) e sua altura.
· 4ª MANOBRA: palpação da escava.
 
1º tempo: mãos espalmadas no fundo do útero, localizando o fundo do útero – faz a mensuração, tem a medida.
2º tempo: mãos espalmadas lateralmente, avaliar a situação, nesse caso esta longitudinal com o dorso a esquerda da mãe. Poderia estar transverso ou oblíquio. 
3º tempo: com a mão em garra, avalia a apresentação do bebê, se esta com a cabeça para baixo (apresentação cefálica), bunda para baixo (apresentação pélvica), se estiver com qualquer outra extremidade, sem ser cabeça ou bunda seria apresentação córmica.
4º tempo: com as mãos invertidas, analisa a mobilidade fetal – manobra das escavas, ver se o bebê está alto e imóvel ou fixo insinuado na pelve.
Só consegue fazer as manobras de palpação obstétrica a partir da vigésima semana.
Ausculta batimentos cardíacos fetais:
· Constatar ritmo, frequência e normalidade dos BCF
· Ausculta Normal: 120 a 160 bpm feto pré-termo, 110 a 160 bpm feto à termo 
· Ausculta fetal:
· Estetoscópio de Pinard a partir da 16 semanas
· Sonar 10-12 semanas
· Aparelho de ultrassom a partir da 6 semana, bem precoce 
Exame físico das mamas:
Observar se não tem mamilos planos, fissuras, machucados, mamilos invertidos. 
Orientar a massagem com a esponja no preparo do aleitamento. Ver o aspecto do mamilo.
Rotinas das consultas de pré-natal
Movimentação fetal : Mobilograma – Conduta
· Normal: 
· 4 movimentos por uma hora
· 10 movimentos por 2h (noite)
· Se obtém em menos tempo parar
· Anormal: 
· Mexe menos de 4 movimentos por uma hora
· 12 horas consecutivas (alerta)
· Encaminhar para alto risco ou solicitar ultrassonografia (US) obstétrico 
Solicitar na 1ª consulta: (exames de rotina pré-natal)
· Hemograma completo (com plaquetas)
· Grupo sanguíneo e ABO-RhD
· Teste rápido treponêmico
· Glicemia jejum – teste de tolerância
· Sumário de urina – urocultura
· Teste rápido Anti-HIV
· Sorologia toxoplasmose 
· Teste rápido hepatites B e C
· Colpocitologia oncológica
· USG Obstétrica
· Cultura vaginal para Streptococcus
Exame de 1º Trimestre do MS
· Grupo sanguíneo + Fator RH
· Hemoglobina e hematócrito
· Teste rápido treponêmico
· Teste rápido HIV
· Testes rápidos (Hepatites B e C)
· Urina l, urocultura e antibiograma
· Glicemia de jejum
· Sorologia
· TOTG 
· Coombs indireto
· Parasitológico de fezes (região endêmica)
· Bacterioscopia vaginal 
· Eletroforese de hemoglobina (anemias)
· Colpocitologia oncótica - Papanicolau
· Ultrassonografia (se necessário)
Exames complementares de pré-natal
· Citomegalovírus;
· Rubéola;
· Vírus Linfotrópico da célula humana (HTLV);
· TSH (Tireoide);
· Teste de Avidez IGG para Toxoplasmose;
· Ultrassonografia/ Ecocardiografia fetal se necessário.
Solicitar no 3º trimestre (acima de 28 semanas):
· Hemograma;
· VDRL;
· HIV;
· Hepatites (tenha fatores de risco);
· Sorologia toxoplasmose;
· Sumário de urina (urocultura);
· Glicemia;
· Coombs indireto;
· Pesquisa para Streptococcus agalactiae entre 35-37 semanas.
Vacinação: 
· Vacinação antitetânica
· Gestante não vacinada 
 
2ª dose até no máximo 20 dias antes da DDP 
· Gestante com vacinação incompleta - completar esquema básico de 3 doses a partir da 21ª semana de gestação. 
· Vacinação H1N1 (Influenza) – qualquer idade gestacional.
· Vacinação hepatite A e B – esquema a partir da 13 semanas de gestação.
· Tríplice acelular (dTpa – Difteria/Tétano/Coqueluche) – a partir 20 semanas de gestação
· Pneumococo/Meningococo/Raiva – (Depende da necessidade/região epidemiológica).· Vacinas com vírus vivo atenuado contraindicadas na gestação:
· Sarampo
· Caxumba
· Rubéola
· Poliomielite
· Varicela 
Rastreamento Diabetes Gestacional
Fatores de risco:
· Idade superior a 25 anos;
· Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação;
· Deposição central excessiva de gordura corporal;
· História familiar de Diabetes em parentes de 1º grau;
· Baixa estatura;
· Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
· Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia (> 4Kg) ou diabetes gestacional.
Rh negativo
· Solicitar Tipagem Sanguínea para o pai
· Solicitar Teste de Coombs indireto
· Coombs indireto negativo, repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana
· Coombs indireto positivo > pré-natal alto risco
Exame de Prevenção de Câncer de Colo Uterino
· Aproveitar a oportunidade e diagnosticar vaginites.
· Resultados: 
· Ca invasor ou NIC III = colposcopia com biópsia
· NIC I, NIC II, ASCUS ou ASGUS = repetição da prevenção
Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco
· Idade
· Antecedentes
· Abortamentos 
· Parto prematuro;
· Diabetes gestacional prévio;
· Doença hipertensiva na gestação;
· Doenças sistêmicas crônicas;
· Pós-internação hospitalar;
· Bolsa rota;
· Malformações fetais;
· Gestação maior ou igual a 41 semanas de evolução;
· Placenta prévia;
· Pneumopatias; 
· Endocrinopatias;
· Nefropatias;
· ITU de repetição;
· Anemia Grave;
· TORCHS e condilomatose;
· Obesidade
· Desnutrição
· Adolescente em ambiente de risco social
· Suspeita de neoplasia 
Encaminhamento para maternidade
· Gestante em Trabalho de Parto
· Contrações 
· Dilatação cervical
· Rotura 
· Síndromes hemor
· Pré-Eclâmpsia (PA > 140/90 mmHg) + proteinúria
· Crise Hipertensiva (160/110 mmHg)
· Eclampsia
· Feto morto
· Pielonefrite
· 41 semanas, se com diminuição movimentação fetal comprovada após mobiligrama
· Isoimunização Rh
· Anemia grave (hemoglobina < 8g)
· Suspeita de abdome agudo
· Hipertermia Tº >37,8 ºC
· Suspeita de TVP
· Vômitos incoercíveis
· Prurido e Icterícia 
· Cresciemnto intra-uterino restrito
· Oligoâmnio
· Doenças crônicas descompensadas (asma)