Assistencia pré-natal

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Assistência Pré-Natal
Através de uma boa assistência pré-natal definimos um bom prognostico para a mãe e para o nascimento do bebê. 
O ideal é a mulher (futura mãe) chegasse ao hospital com o intuito de engravidar, assim a gestação seria planejada. Deveria solicitar todas as sorologias, todos os exames necessários. 
Na maioria das vezes, 50 - 60% das mulheres já chegam no consultório ginecológico já gestantes, muitas vezes tardiamente, após as 10 semanas de gestação. 
Depois da 12 semana de gestação já não tem mais o porque prevenir doenças de malformações, mau fechamento do tubo neural. Não tem a necessidade de entrar com ácido fólico.
O mais importante é tentar conscientizar a população de que a mulher deveria chegar para consultar pré-concepcional e depois dar continuidade a essa consulta com a assistência pré– natal.
Assistência pré-natal
Consiste num conjunto de medidas e protocolos que envolvem a abordagem coordenada de cuidados médicos e psicossociais que idealmente devem ser iniciados antes da gestação (consulta pré-concepcional), estendendo-se por todo o periodo gestacional até o parto, depois vai ocorrer a consulta puerperal.
Tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem estar materno e neonatal.
Realiza o seguimento de uma gestação para que tenha o nascimento de uma criança saudável, ou, pelo menos tentar detectar más-formações para preparar o casal para a recepção de um feto com diagnóstico de má-formação, síndrome. Mulheres com comorbidades pré-estabelecidas, como diabetes (tipo I e tipo II), HAS. Deve modificar o uso das medicações que a mulher já faz o uso continuo para não fazer mal ao feto. Não causar teratogenicidade.
O principal foco é ter um bom prognostico materno fetal. 
- Objetivos da assistência pré-natal
	Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas;
	Identificar doenças maternas pré-existentes (rever as doenças pré existente, medicações em uso) e gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (DM, HAS, Prematuridade);
Deve se atentar se as medicações em uso podem ser utilizadas no periodo gestacional ou deve ser alterada para não causar problemas no desenvolvimento do feto.
Pacientes obesos deve fazer o acompanhamento nutricional parelho, pedindo para que instale medidas saudáveis, exercícios físicos, boa dieta, emagrecimento com cautela. Pois obesidade na gestação aumenta o risco de doença hipertensiva especifica da gestação, pré-eclâmpsia, eclampsia, diabetes gestacional, trabalho de parto pré-maturo, baixo peso ao nascimento. 
	Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (transmissão vertical de infecções); 
Deve solicitar as sorologias, que seria ideal se tivesse solicitado na consulta pré-natal. Se der positivo na sorologia, deve tratar o mais rápido possível para evitar transmissão vertical, ou seja, da mãe para o feto. Quando não tem cura, deve diminuir o risco ao máximo de transmissão vertical.
	Tratar enfermidades intercorrentes (ITU, infecções vaginais);
Essas infecções se não tratadas, leva a trabalho de parto prematuro, tendo um risco grande de mortalidade fetal. 
	Aconselhar a gestante e seus familiares quanto a importância do acompanhamento pré-natal; É de extrema importância para obter dados necessários na hora do parto. 
A assistência pré-natal é importante para mãe e para o bebê. 
	Educar a gestante para um estilo de vida saudável (abandono do fumo e do álcool, uso seguro de medicamentos);
O cigarro e o álcool, são dois fatores importantes para a teratogenicidade. Deve alertar a gestante a necessidade de abandonar esse vício, devido ter chance de riscos para mãe e para o feto. 
	Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados;
Geralmente na UBS, faz o acompanhamento de baixo risco, ou seja, gestantes que não tem comorbidades. Em casos de alto risco, que pode desencadear problemas durante a gestação, como a diabetes gestacional, HAS, deve encaminhar a gestante para a assistência pré-natal de alto risco, porque lá vai ocorrer o atendimento mais frequente com a realização de exames. 
	Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério. São grandes mudanças que acontece na vida da família, assim temos que encarar como um casal gravido e não só a gestante. 
A mulher precisa estar preparada psicologicamente, ter uma rede de apoio, devido ela ficar mais sensível. Isso serve para tentar diagnosticar os riscos para o desenvolvimento de uma depressão pós parto e tentar influenciar a família, que a gestante precisa de um maior apoio para conseguir amamentar e cuidar do bebê.
- Cuidados Pré – Concepcionais
	Objetivo: identificação de doenças prévias passíveis de tratamento, minimizando os riscos gestacionais.
	Consiste em anamnese cuidadosa do casal focada em obstetrícia e ginecologia, inclusive história familiar; Exame físico geral (tentar detectar cardiopatia, doença pulmonar); Exame ginecológico (vulvovaginites, ITU, dst´s, citologia do colo uterino); Exames laboratoriais (HMG, glicemia, Anti-HIV, VDRL, HBsAg, Anti-hbs).
Hepatite B existe vacina, essa vacina pode ser realizada durante o periodo gestacional.
	Iniciar reposição de ácido fólico de preferência trinta dias antes da concepção. Em casos da paciente gravida, já realiza o uso do ácido fólico até a 12º semana de gestação, para diminuir os riscos de defeitos no fechamento do tubo neural, como espinha bífida, meningomielocele. 
O MS orienta para não parar o uso de ácido fólico na 12º semana de gestação e indica persistir juntamente com o sulfato ferroso até o fim da gestação. Tem o objetivo de diminuir os riscos de anemia materna. 
	Esclarecer duvidas do casal em relação á gestação e ao parto. Deve abordar a paciente sobre o seu desejo de fazer um parto normal ou cesárea. Deve informar para a gestante que o parto normal é a melhor escolha para mãe e para o feto, ocorre uma recuperação mais rápido, apojadura do leite é mais rápida. 
A cesariana quando indicada também é uma boa escolha, como nos casos que a gestante tem contraindicação para o parto normal. 
- Diagnóstico de gestação
Na consulta pré-natal, precisa realizar o diagnóstico de gestação, muitas vezes a paciente vai em uma consulta ginecológica, para realizar um exame preventivo e informa que está com atraso menstrual, que sua menstruação está diferente em relação de como era, veio em pouca quantidade, durou poucos dias. 
Deve solicitar o Beta- HCG. Quando vier positivo, significa gravidez.
Sintomas de presunção de gestação:
Avaliado em situações que a paciente acha que está gravida. 
Náuseas e vômitos.
Aumento do volume e sensibilidade das mamas.
Polaciuria e nicturia, ir muito ao banheiro.
Percepção dos movimentos fetais, significa um diagnostico tardio, ocorre a partir de 17 a 20 semanas de gestação. Depende da paridade da paciente. Paciente multípara, percebe depois da 17º semana, pacientes primigestas percebe depois de 20º semanas e gestação.
Desejo alimentares, comer comidas que não gostava.
Fadiga, tontura, sialorreia (aumento da saliva), sonolência.
Atraso menstrual 
Congestão mamária e mastalgia, pigmentação escura das aréolas e surgimento dos tubérculos de Montgomery (produz uma secreção oleosa na tentativa de hidratar a mama e evitar as fissuras mamarias durante a gestação), aparecimento de colostro (sai uma secreção parecida com leite na mama).
Alteração na vulva e vagina (coloração violácea, arroxeado – sinal jacquemier) e no muco cervical (maior quantidade devido os hormônios maternos, principalmente a progesterona)
Alterações cutâneas, ocorre em mulheres com maior predisposição (estrias (ocorre devido distensão do abdome), cloasma (na face, maculas hipercromias) e linha nigra (fascia dos M.reto abdominais, aumenta a pigmentação) 
Sinais e probabilidade
Alterações em formato e consistência do útero (Sinal de Hegar (sinal de amolecimento do colo) e Sinal de Nobile-Budin (aumento do volume uterino, a lateral do colo uterinoé preenchida)). Esses dois sinais são observados na realização do toque vaginal.
Consistência cervical amolecida observada em gestantes. Pacientes não gestante tem o colo endurecido. 
Aumento do volume abdominal, possui um abdome gravídico.
Sinais de certeza
Ausculta de batimentos cardíacos fetais (BCF)
Sinal de puzos é quando realiza o toque bimanual e sente o feto batendo no dedo. É o sinal do rechaço uterino. Isso ocorre por volta de 20º semanas de gestação. 
Percepção de movimentos fetais e partes fetais pelo examinador (a partir de 18-20 semanas). Observada nas manobras de Leopold, essa é realizada tocando o abdome gravídico, no qual sente o bebê mexendo na mão. 
Exame laboratorial
Beta – HCG urinária ou sérica (mais sensível).
Pode ser qualitativo (informa se é positivo ou negativo) ou o quantitativo (informa a quantidade de BHCG).
Gestações que está evoluindo normalmente, geralmente a cada 48 horas o Beta HCG duplica a sua quantidade. Gestações inviáveis, que não evolui como o esperado e tem risco de aborto não ocorre essa duplicação a cada 48 horas, as vezes cresce muito pouco, não chega a duplicar.
Gestantes com ocorrência de muitas náuseas, ou seja, hiperemese gravídica, o abdome cresce mais que o normal, gestação com 6º semanas e presença de útero na cicatriz umbilical, que é o tamanho normal de um útero de 20 semanas de gestação. Percebe que está algo incorreto, pede um exame de Beta HCG é observa que ele está com índices muito elevado, isso significa uma gestação molar, ou seja, doença trofoblasto gestacional, na verdade é um tumor placentário. Assim, é necessario fazer acompanhamento para evitar transformar-se em um câncer. 
Quando o paciente está com 6 semanas de gestação, o fundo uterino não aparece, a gestante ainda não possui um abdome gravídico, pois até 12º semanas de gestação o útero está totalmente dentro da pelve. Ainda não dá para sentir o útero ao fazer a palpação do abdome.
A Beta – HCG é produzida pelo trofoblasto e é detectável no plasma ou na urina em 8 a 9 dias após a ovulação. Por isso que detecta a gravidez no início. 
Beta – HCG < 5 m UI / ml: NEGATIVO
Beta – HCG > 5 m UI / ml: POSITIVO
Ultra-sonografia Obstétrica
Serve para fazer diagnostico de gestação e deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal para detectar CCN (comprimento cabeça- nadega do feto), calcular a idade gestacional (é mais fidedigna vista no primeiro trimestre de gestação).
- Marcos da ultrassonografia: 
4-5 semanas de atraso menstrual: deve obrigatoriamente observar a visualização do saco gestacional. Não precisa ver o embrião ainda.
Observa na imagem uma região pretinha, circular, anecoico. Significa a presença de saco gestacional.
6 semanas de gestação: deve obrigatoriamente ter detecção de BCF.
Se não detectar BCF, provavelmente é um aborto. Tem a presença do feto. Porém, deve solicitar para a paciente repetir o ultrassom depois de uma semana, pois ai o feto vai estar com 7 semanas é obrigatoriamente deve auscultar o BCF, assim na sua ausência pode diagnosticar um abortamento.
Deve avaliar se faz uma conduta expectante para avaliar se o próprio corpo da paciente expulsa o embrião, os restos ovulares espontaneamente ou se é necessario submeter a paciente em uma curetagem uterina ou uma aspiração manual intrauterina.
Determinação da IG e DPP
Idade gestacional (IG) corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação (DUM) de um ciclo regular e ovulatório até a data atual.
Se a paciente não tiver realizado nenhum ultrassom, deve solicitar a data da ultima menstruação. Deve contar quantos dias se passaram da data da menstruação até o dia da consulta, assim vai calcular a idade gestacional da paciente em semanas.
A DUM é o primeiro dia da ultima menstruação, o dia que desceu a ultima menstruação. 
IG por DUM:
	Não é confiável em ciclos irregulares ou uso de anticoncepcionais.
	Deve ser confirmada por USG.
	É aceita quando estiver dentro do intervalo de confiança da estimativa ecográfica (+/-1S no primeiro trimestre. +/-2S no segundo trimestre. +/-3S no terceiro trimestre).
No primeiro trimestre ao calcular a IG pode ocorrer um erro de 1 semana, podendo ser a mais ou a menos. 
O melhor é calcular a IG pelo ultrassom de primeiro trimestre, porque ele oferece o CCN, esse no primeiro trimestre não muda, é igual para todos os fetos, aqui não possui fatores genéticos influenciando no CCN. Aqui possui erro pequeno, de aproximadamente 5 dias a uma semana.
O ultrassom de segundo trimestre oferece uma IG baseada na média da circunferência craniana (diâmetro biparietal) e do comprimento do fêmur, aqui possui fatores genéticos influenciando. Pai e mãe grande, o bebê pode nascer grande, assim a idade gestacional pela media no segundo trimestre vai dar maior. Assim, a idade gestacional não é confiável. 
IG pela medição da altura uterina (AU), geralmente ambas se coincidem: o uso de uma curva padrão de crescimento uterino permite correlacionar a IG á medida da AU. Considera alteração de +/- 3cm.
Ex: AU de 28 cm a IG vai ser de 28 semanas de gestação.
Esse caso de medicação uterina é observado em pacientes com gravidez avançada, sem acompanhamento pré-natal, onde não tem ultrassom e não sabe a DUM, não tem a IG. 
Até 12 semanas não é possível observar a altura uterina, pois o útero está totalmente dentro da pelve. Com 16 semanas de gestação a altura uterina vai estar mais ou menos na altura da metade da distância entre púbis e cicatriz umbilical. 20 semanas de gestação a AU vai estar no nível da cicatriz umbilical. A partir da 20 semana de gestação é 1 cm para cada gestação, sendo 21 semanas com AU de 21 cm.
O obstetra mais experiente só de olhar para a barriga da mãe sabe a idade gestacional da paciente. 
Paciente com IG fidedigna por um CCN de primeiro trimestre de 28 semanas, e a AU de 35 cm. Observa 7 cm a mais do que era esperado, deve pensar que o bebê está crescendo muito, tendo um bebê gig para IG, feto microssômico ou a paciente está produzindo muito liquido, com polidrâmnio. Cabe investigação, será que a paciente está com diabetes gestacional, está produzindo muito liquido isso acontece porque o bebê não está engolindo liquido amniótico sendo um fechamento do esôfago, uma estenose esofágica, que é diagnosticada no ultrassom morfológico.
A AU é importante ser correlacionada com IG. 
USG Obstétrica
1º Trimestre – USG TV – CCN (comprimento cabeça nadega) é a distância do topo da cabeça do bebê até o bumbum do bebê. Oferece a IG.
IG > 14 semanas – DBP (diâmetro biparietal) é dada pela média do diâmetro biparietal que é da cabeça do bebê com o comprimento do fêmur. Não é fidedigna.
Gestação avançada, IG e DUM desconhecida, pode realizar um ultrassom. Se tiver a presença de Sinais de maturidade fetal (ossificação da epífise femoral distal (hiperecoica, calcificada, branquinha) – a paciente tem pelo menos 32 semanas).
Data provável do parto (DPP)
Regra de Nãegele:
Soma-se 7 ao dia da DUM
Subtrai-se 3 ao mês da DUM
Ex: DUM 09/10
9+7= 16; 10-3= 7
DPP= 16/07 do próximo ano.
Consulta Pré-Natal
O MS recomenda pelo menos 6 consultas pré-natais:
1º consulta no 1º trimestre.
2º consulta no 2º trimestre.
3º consulta no 3º trimestre.
No dia a dia, fazemos 1 consulta por mês em gestações de baixo risco. Em gestações de alto risco realiza consultas de 3 em 3 semanas.
No dia a dia realiza uma consulta mensal até a trigésima semana de gestação, da trigésima semana de gestação até a trigésima sexta realiza uma consulta a cada 15 dias e da trigésima sexta até o parto realiza uma consulta a cada uma semana. 
A alta do pré-natal só ocorre com o nascimento do concepto 
Segundo o MS as seguintes ações também devem fazer parte do pré-natal:
Estimulo do parto normal, pois a recuperação da mulher é melhor, o risco anestésico é menor, sangramento é menor, apojadura mais rápida. 
Anamnese e exame clinico – obstétrico na gestante.
Imunização Anti-Tetânica.
Triagem para uso de drogas, risco de violência doméstica, aceitação da gravidez. Avaliar se a paciente vai precisar de uma ajuda psiquiátrica.Estimular hábitos saudáveis de vida (exercícios físicos).
Avaliação do estado nutricional da gestante (calcular o IMC), incluindo prevenção e tratamento de distúrbios nutricionais.
Prevenção ou diagnostico precoce do CA de mama e do colo uterino. Realizar o exame das mamas e fazer a citopatologia oncótica de colo uterino (na primeira consulta pré-natal não é ideal coletar o tecido glandular com a escovinha, pois pode causar um sangramento e uma ameaça de aborto. É melhor ser coletada após a 20 semana de gestação).
Orientações sobre a amamentação.
Atenção á mulher e ao RN na 1ª semana após o parto e nova consulta puerperal até o 42° dia pós-parto.
Anamnese
G--- P--- A---
Avaliar a paridade da paciente, quantas gestações, partos e abortos. Descrever se foi parto normal ou cesárea, quanto tempo ocorreu. Se no aborto foi necessario realizar curetagem ou não. 
Desejo, aceitação e planejamento da gravidez atual.
Doenças clinicas, ginecológicas, obstétricas, nutricionais ou genéticas.
Procedimentos realizados em gestações anteriores (Aminiocentese, cordocentese). Se avaliou risco de síndromes.
Tratamentos anteriores (infertilidade)
Vias de partos anteriores e a quanto tempo. Isso é importante pois paciente que teve 1 cesárea não tem contraindicação para parto normal, mas paciente que fez 2 ou mias cesáreas tem contraindicação relativa para parto normal, devido alto risco de ruptura uterina. Se a cesárea foi a menos de 1 ano, o risco para induzir um parto normal é grande de ocorrer a ruptura uterina.
Intervalo interpartal, o ideal é aguardar 2 anos, principalmente pacientes que realizaram cesariana, para não ter risco de ruptura uterina. Em parto normal é considerado 1 ano de intervalo interpartal, aqui devido não ter corte, não tem risco de ruptura uterina.
História de uso de drogas, violência doméstica.
Entrevista do parceiro (pré-natal do parceiro), avaliar risco de doenças.
Anotações na caderneta da gestante, deve anotar tudo. A primeira coisa que faz quando a paciente chega no consultório é solicitar a caderneta da gestante. Deve orientar que onde a gestante for, deve levar a caderneta de gestante. Abrange dados que o obstetra na maternidade precisa saber.
Exame físico
Peso, altura, IMC, PA.
Ganho ponderal: 
2º Trimestre: 400g/semana
3º Trimestre 300 g/ semana 
Deve avaliar em toda consulta, para ver se a paciente não está engordando demais e se ela precisa de uma assistência nutricional.
Distinguir os sinais e sintomas decorrentes de quadros patológicos dos fisiológicos. 
No inicio da gestação a paciente tem bastante náusea, possui emese gravídica controlada, isso é diagnosticado por perda de peso, em algumas situações a paciente precisa de internação.
Palpação Abdominal (Manobras de Leopold-Zweifel):
Possui 4 passo: palpação abdominal do fundo uterino, lá de cima com as duas mãos para comparar um lado com o outro lado, vai descendo até próximo ao púbis. Serve para palpar as partes fetais e verificar o posicionamento do bebê.
Deve avaliar se o bebê está em apresentação cefálica, pélvica ou cormica. Se está na longitudinal ou na transversal. 
Medida da AU:
Coloca a fita no púbis da paciente, na face anterior, até o fundo uterino. Não coloca a fita colada na parede, precisa dar a diferença da bexiga. 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais: 
USG: detecta BCF na 6° semana de gestação
Sonar Doppler: 10° - 12º semana, consegue ouvir o BCF, é bem difícil principalmente em pacientes obesos. Mas, depois da 12º semana precisa ouvir o BCF. 
Pinard: 18º - 20º semana. Coloca o aparelho onde acha que esta o BCF, coloca o ouvido e conta os BCF.
Toque vaginal, exame especular e coleta de material vaginal e cervical para cultura e CP colo uterino quando indicado.
Toque vaginal realiza quando está suspeitando de um trabalho de parto. Não deve ser realizado em toda as consultas pré-natal, pois é incomodo para a paciente. Porém, se a paciente relatar presença de dor, contração, isso é indicação para o toque vaginal, para avaliar se a paciente está com dilatação ou amolecimento de colo uterino.
Exame especular deve ser realizado sempre que a paciente relatar que teve sangramento transvaginal ou perda de liquido. Depois que deve realizar o exame de toque vaginal. 
Exames complementares
Esses exames devem ser solicitados na primeira consulta pré-natal obrigatoriamente. 
HMG (hemograma)
Glicemia jejum
Tipagem sanguínea e Fator RH, devido risco de eritroblastos fetal (mãe – e pai +).
Se Fator RH negativo: solicitar Coombs indireto para a gestante e tipagem sanguínea / Fator RH para o parceiro.
Anti-HIV
VDRL (sífilis)
HBsAG, Anti-HBS, HBc IgG
Toxoplasmose IGM / IGG. Se for susceptível deve orientar a paciente para evitar ter contato com gatos, fezes, lavar bem alimentos, evitar comida crua, mal passada, devido ter a chance de contrair toxoplasmose na gestação e se isso acontecer o risco de lesão neurológica é muito grande.
Anti – HCV* 
CMV (citomegalovírus) IGG / IGM
Rubéola IGG/ IGM
TSH (hormônio da tireoide). Importante avaliar para saber se precisa complementar. No primeiro trimestre varia de 0,1 a 2,5, no segundo trimestre varia de 0,2 a 3,5, no terceiro trimestre varia de 0,3 a 3,5. Se encontrar elevado deve administrar levotiroxina, pois pode causar no feto nível de prematuridade, parto prematuro e aborto antes da 20 semana de gestação.
Parcial de urina (EAS)
Urocultura com antibiograma é indispensável na primeira consulta pré-natal.
Cultura para Streptococcus do grupo B (35S-37S) ou (32S – 35S). Esse pode causar rupremia (ruptura prematura de membranas ovulares), trabalho de parto prematuro e infecções neonatais. 
USG Obstétrica, pede após a confirmação laboratorial com Beta HCG.
Primeira USG: após confirmação laboratorial da gestação: Determinar IG.
Segunda USG: 1º trimestre (11S-14S) – calcular IG através do CCN; rastrear alterações cromossômicas através da TN (transluscência nucal), Atestar vitalidade fetal pelo BCF, Evidenciar gestação gemelar (melhor época). 
Outras recomendações:
Suplementação de ferro: deve ser prescrita para a gestante (prevenção da anemia ferropriva): 20º semana ao termino da lactação. 
Entra com sulfato ferroso de 40 mg uma vez ao dia, deve realizar HMG de 1º,2º e 3º trimestre para avaliar a presença de anemia e se há necessidade de aumentar a quantidade de sulfato ferroso. 
Para paciente não gestante a nota de corte de hemoglobina é de 12. Na paciente gestante tem uma nota de corte de 11 de hemoglobina. Isso ocorre, porque com a gestação o volume de plasma aumenta então é como as hemácias ficassem menor quantidade para o plasma, ou seja, ocorresse uma diluição do sangue materno. Isso é denominado de anemia fisiológica gestacional com hemoglobina abaixo de 11. Mas deve fazer a suplementação de ferro, porque no parto tem grande risco de perda sanguínea aumentada.
Valor de corte para gestante do hematócrito é de 33%.
Suplementação de ácido fólico de 400 mg por dia ou 5 mg por dia: deve ser prescrita, de preferência, 30 dias antes da concepção até a 12º - 16º semana de gestação pois previne malformações tubo neural (espinha bífida, anencefalia e onfalocele).
Não há necessidade de suplementação de complexos vitamínicos ou vitaminas A, C, D visto que essas são supridas pela dieta diária.
Atualmente pelo cenário da covid, orienta suplementação de vitamina D. Realiza de 1000 até no máximo 5000 Unidades internacionais, sendo uma dose por semana.
Toda gestante deve ser encaminhada para avaliação odontológico. Deve avaliar se não tem uma infecção que pode causar endocardite.
Vacinas:
Anti-tetânica (DT – difteria e tétano):
O ministério da saúde recomenda iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível.
2 doses da vacina já são suficientes para prevenção do tétano neonatal. A 3° dose pode ser administrada até 20 dias antes da DPP.
Se a gestante apresenta esquema vacinal completo há mais de 5 anos. Deverá fazer dose adicional de reforço. 
A DTPA (difteria-tetano-coqueluche), deve ser feita em todas as gestações na 20 semana de gestação, tem o objetivo de prevenir coqueluche neonatalno feto.
Vacina contra hepatite B:
3 doses (0,1,6 meses).
Pode ser iniciado a partir do 1º trimestre. 
Mas só será feita nas gestantes com Anti- HBS não reagente.
Vacina dTpa:
Deve ser administrada uma dose em cada gestação, independente da última dose da dT.
IG 27ª-36ª semana
Pode ser administrada até 20 dias antes da DPP.
Vacina contra influenza:
Indicada para todas as gestantes, independente da IG, pois são consideradas grupo de risco para a SRAG.
É realizada anualmente.