Dor torácica

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Dor torácica
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2020-21
2020-21
Dor torácica cardíaca isquêmica 
· Em razão de hipóxia celular
· Estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio músculo por substâncias liberadas durante a contração
· Prováveis substâncias: ácido lático, potássio, cininas, prostaglandinas e nucleotídeos
· Crônica: angina estável (placa aterosclerótica fixa -> aumento da demanda metabólica) 
· Aguda: SCA, angina instável, IAM com/sem supra de ST 
· Decálogo semiológico da dor: 
· Localização: retroesternal (sobrepor a cavidade torácica) 
· Irradiação -> dor referida 
· MS esquerdo + região de ombro e mandíbula -> região dorsal pode ser acometida 
· Qualidade ou caráter:  
· Visceral: difusa (mal localizada, pouco definida) 
· Apontada com a mão espalmada, em garra (sinal Levine) ou com punho serrado 
· Aperto (dor anginosa), queimação, surda (mal definida, profunda) 
· Intensidade 
· Variável: tendendo a ser + intensa no IAM 
· Não é súbita geralmente -> desenvolve ao decorrer do tempo 
· Forte: "dor de dente no peito, pisada de elefante no peito" 
· Dispepsia, desconforto 
· Duração 
· Dor aguda (minutos-horas) 
· Recorrente (curta duração) por exemplo na angina estável (20 minutos) 
· Mudança de evolução temporal 
· Evolução 
· Angina estável -> placa de ateroma estável com aumento da demanda metabólica em atividade física por exemplo -> dor -> repouso: dor diminui 
· Doença arterial coronariana -> recorrente com sintomas previsíveis 
· Ruptura da placa + componentes inflamatórios -> trombose -> dor intensa com duração maior 
· IAM e SCA -> AGUDA, sem/com fator desencadeante 
· Relação com funções orgânicas 
· Variação circadiana (despertar -> primeiras horas da manhã) -> "despertar adrenérgico" 
· Temperaturas + frias 
· Fatores desencadeantes ou agravantes 
· Angina estável: esforço físico 
· Angina instável: sem relação com esforço 
· Esforço, estresse, taquicardia -> exacerbar a dor 
· IAM: sem relação com esforço  
· Esforço, estresse, taquicardia -> exacerbar a dor 
· Fatores atenuantes ou de alívio 
· Angina estável: repouso ou nitrato sublingual 
· Manifestações concomitantes 
· Náuseas dispneia, sudorese, mal estar, confusão mental, tontura, alterações visuais 
· Equivalente anginoso: manifestações concomitantes sem a presença de dor característica ou caracterizável 
· Exame físico: 
· Normal ou quadro de choque 
· 4ª bulha 
· Sopro de IM 
· Hipotensão arterial (arritmias) 
· Bradicardia -> IAM coração direito 
Dor torácica da dissecção aórtica 
· Dissecação aórtica = criação de um falso lúmen na parede aórtica, decorrente de ruptura da camada íntima por estresse mecânico, expondo uma camada média doente 
· Acúmulo de sangue na camada média -> enfraquecimento da parede da aorta e sua dilatação com a formação de um aneurisma 
· Falso lúmen pode progredir, proximal ou distalmente, dissecando a parede da aorta 
· Progressão da dissecção: compressão e oclusão de seus ramos Fatores de risco: Hipertensão arterial (70% dos casos), idade avançada, aneurisma de aorta pré-existente, valva aórtica bicúspide, coarctação de aorta, instrumentação aórtica ou cirúrgica, doenças do colágeno (síndrome de Marfan), vasculites (arterite de células gigantes, Takayasu, aortite sifilítica), gravidez e parto  
· Quadro clássico: dor torácica retroesternal de início súbito com irradiação dorsal, lancinante de grande intensidade e associada a náuseas e vômitos 
· Dor por causa da distensão da camada adventícia -> distensão das terminações nervosas -> estimulando as terminações nervosas do plexo aórtico
· Paciente fica inquieto
· Outras manifestações e complicações: síncope, síndrome de IC, tamponamento cardíaco, hemotórax, hemoperitônio, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, paraplegia ou paraparesia, isquemia mesentérica, síndrome de Horner 
Exame Físico  
· Hipertensão: na maioria dos casos, o paciente apresenta-se hipertenso na admissão hospitalar 
· Hipertensão pode justificar-se pela obstrução das artérias renais (na dissecção de aorta descendente), caracterizando-se por sopro sistodiastólico em topografia de artéria renal 
· Hipotensão: hipotensão e/ou choque são manifestações de gravidade, + comuns na dissecção de aorta ascendente, pode acompanhar tamponamento cardíaco por ruptura da aorta 
· Déficit de pulso: diferença no pulso dos membros superiores contralaterais ou diferença para o pulso dos membros inferiores (que pode estar fraco ou ausente) 
· Variação > 20 mmHg na pressão sistólica entre os 2 membros superiores pode ser observada 
· Insuficiência aórtica aguda: dissecção aórtica pode progredir proximalmente e acometer a valva aórtica, podendo manifestar-se por insuficiência aórtica aguda 
· Caracterizada por sopro diastólico de regurgitação em foco aórtico e aórtico acessório, geralmente acompanhado de pressão divergente, hipotensão e/ou sintomas de insuficiência cardíaca 
· Déficit neurológico focal: déficit neurológico consequente à progressão da dissecção, acometendo artérias carótidas, podendo causar rebaixamento do nível de consciência ou acidente vascular encefálico 
· Pode causar rouquidão e síndrome de Horner 
· Raramente, pode causar isquemia medular, manifestando-se por paraplegia aguda 
· Tamponamento cardíaco: complicação incomum da dissecção aórtica, decorrente do rompimento da aorta com extravasamento de sangue para dentro do espaço pericárdico 
· Clinicamente: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas 
dor torácica não cardiovascular
· Hospitais: SCA, TEP, pneumotórax, dissecação aórtica 
· Ambulatório: musculoesqueléticas, DRGE/costocondrite, angina estável, SCA 
· Tromboembolismo pulmonar 
Dor osteomuscular e costocondrites 
· Definição: inflamação das articulações costocondrais ou costoesternais 
· Qualquer articulação costocondral pode ser acometida e, geralmente, + de uma é afetada 
· Sexo feminino: + frequente
· Fisiopatologia: não totalmente conhecidos 
· Participação de movimentos repetitivos, com micro trauma, e de atividades não habituais, que exijam um maior esforço 
· Normalmente, o processo é autolimitado  
· Anamnese: dor torácica movimento-dependente e/ou ventilatório-dependente (anterior) 
· Normalmente, localizada sobre as c. costocondrais ou c. costoesternais acometidas, mas pode haver irradiação importante, de característica lancinante (muito forte) 
· Exame físico: dor à palpação das articulações acometidas, reproduzindo os sintomas do paciente 
· Diagnóstico: clínico 
· Síndrome de Tietze: também apresenta dor costocondral e se diferencia da costocondrite pelo início + agudo e pela presença de edema não supurativo, calor e eritema sobre a 2ª ou 3ª costocondral, características ausentes na costocondrite 
· Diagnósticos diferenciais: trauma/fratura de costela; Dor miofascial; Fibromialgia; Herpes-zoster; Síndrome coronariana aguda; Dissecção aórtica aguda; Tromboembolismo pulmonar; Pericardite/tamponamento pericárdico; Pneumotórax; Pleurite/derrame pleural; Dor de origem esofágica; Transtornos de ansiedade; Mediastinite.  
· Fratura de arco costal: bem localizada 
Infecções 
· Dermatose causada pela reativação do vírus varicela - zoster  
· Reativação do vírus varicela-zoster pode ocorrer a qualquer momento após a primoinfecção (varicela) 
· Vírus fica latente em algum gânglio nervoso sensitivo e pode se reativar devido a estímulos externos ou imunológicos, gerando lesões ao longo de seu dermátomo sensorial (respeitando a linha média) 
Pneumotórax 
· Anamnese: Assintomáticos, Dor torácica (pleurítica) aguda ou subaguda, Dispneia (súbita espontânea ou após evento definido), Desconforto respiratório, Palpitação, Menos comum: tosse não-produtiva, ortopneia 
· Exame Físico: Dessaturação; Taquipneia; Taquicardia; Cianose; Redução do nível de consciência ou agitação psicomotora (hipoxemia);  
· Presença de ferimentos penetrantes no tórax, equimoses, hematomas, crepitação ou dor a palpação de arcos costais (trauma associado); Enfisema subcutâneo 
· Sinais de esforço ventilatório: Retração dearcos costais, uso de musculatura acessória, ventilação abdominal 
· Aparelho ventilatório nos lado(s) acometido(s): Inspeção: Expansibilidade pulmonar reduzida 
· Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular reduzido ou completamente abolido, diminuição ou ausência da voz sussurrada 
· Percussão: Hiperressonância ou timpanismo 
· Palpação: Redução ou abolição do frêmito toracovocal, enfisema subcutâneo 
· Pneumotórax hipertensivo: Hipotensão arterial; Desvio traqueal contralateral; Turgência jugular patológica 
DRGE 
· Epidemiologia: 10-23% da população mundial do ocidente e 5-10% do oriente 
· Acomete em proporções semelhantes ambos os gêneros, embora as complicações sejam + frequentes no sexo masculino 
· Pirose: Sensação de queimação retroesternal, + frequente no período pós-prandial e em decúbito dorsal 
· Regurgitação: Definida como a percepção de refluxo gástrico para a cavidade oral ou hipofaringe 
· Disfagia: Sintoma comum de refluxo de longa duração, sendo atribuído à esofagite e, eventualmente, à estenose péptica 
· Manifestações respiratórias: Broncoespasmo, rouquidão, laringite e tosse crônica, sinusite 
· Outras manifestações: Náuseas, vômitos, odinofagia, sensação de globus faríngeo ou esofágico, erosão dentária, pigarro, sialorreia e dor torácica 
Neoplasias
· Não necessariamente leva à dor intensa 
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