Dor ou Desconforto Torácico

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Dor o� Desconfort� Torácic�
Introdução
Queixa frequente no Pronto socorro, podendo ser causada por uma ampla gama de
patologias
O papel primordial do médico nesses casos, é descartar a presença de patologias graves
e potencialmente fatais, principalmente a síndrome coronariana aguda (quase 20% dos
casos de desconforto torácico)
Fisiopatologia
A dor pode ser dividida em dois tipos:
● Somática - Nesse caso as fibras entram na medula espinhal em níveis específicos
seguindo a distribuição dos dermátomos, podendo ser precisamente descrita e bem
localizada. Ex: Pleurite,, costocondrite e zoster
● Visceral - Fibras entram na medula em múltiplos níveis, sendo descrita geralmente
como um desconforto, peso ou mal estar, e não tem localização precisa. Ex:
Síndrome coronariana aguda e espasmo esofágico.
Etiologia
Musculoesquelética
● Lesões em costelas (fratura, metástase, trauma)
● Nervos sensitivos (herpes-zoster)
● Costocondrite (síndrome de Tietze)
● Fibromialgia
● Síndrome radiculares
● Dores musculares inespecíficas
Gastrointestinais
● Refluxo gastroesofágico
● Espasmo esofágico
● Esofagite
● Úlcera péptica/gastrite
● Ruptura do esofago
Causas psiquiátricas
● Transtorno do pânico
● Transtorno de ansiedade generalizada
● Depressão
● Transtorno somatoforme
Causas vasculares
● Dissecção de aorta
● Aneurisma de aorta
Causas cardíacas
● Isquêmica (Síndrome coronariana aguda)
● Não isquêmica (pericardite, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica
Causas pulmonares
● Pneumotórax
● Embolia pulmonar
● Pneumonia
● Pleurite
● Hipertensão pulmonar
Abdome superior
● Pancreatite
● Colecistite
● Abscesso subfrênico
Manifestações Clínicas
Alguns achados da anamnese e exame físico, podem indicar a patologia de base mais
provável em cada caso:
● Idoso - Doença grave
● Desconforto durante o exercício físico - SCA
● Irradiação para o braço, ombro, pescoço e mandíbula - SCA
● Vomitos - Ruptura de esofago
● Déficit neurológico associado - Dissecção de aorta
● Dor de início súbito, intensidade crescente, do tipo “rasgando” - Dissecção de aorta
● Irradiação para o dorso - Dissecção de aorta
● Dispneia - SCA, edema pulmonar, DPOC, pneumonia, pneumotórax, IC
● História de trauma - Contusão pulmonar, contusão cardíaca, hemotórax,
pneumotórax, hemopneumotórax, tórax instável
● Hipotensão - IC, edema pulmonar, SCA, pneumotórax hipertensivo, tamponamento,
dissecção aórtica
● Diaforese - Doença grave
● PA e pulsos assimétricos - Dissecção aórtica
● Sopro sistólico em foco aórtico - Estenose aórtica
● Sopro diastólico - Insuficiência aórtica, dissecção aórtica
● Enfisema subcutaneo - Pneumotorax, ruptura de esofago
● Alteração neurológica - Dissecção aórtica
● Crepitações bilaterais - IC
● Febre - Pneumonia, pleurite
Característica da Dor
● Definitivamente anginosa - Desconforto retroesternal desencadeado por esforço,
irradiação para pescoço, mandíbula e ombro esquerdo, aliviada por repouso ou
nitrato.
● Provavelmente anginosa - Apresenta a maioria das características da dor
anginosa, mas é atípica em alguns aspectos. Sendo que a SCA ainda é a principal
hipótese nesse caso.
● Possivelmente anginosa - Padrão atípico de dor torácica em que a SCA não é a
principal hipótese, mas que ainda existe a necessidade de descartar a hipótese por
meio de exames.
● Definitivamente não anginosa - Dor de aspecto evidente de origem não cardíaca.
Dor Torácica Isquêmica
● Dor torácica do tipo anginosa (OBS: 30 a 42 % dos pacientes não apresentarão
dor, podendo ter sintomas como palpitações, síncope, hipotensão, dor epigástrica,
dispnéia, confusão, vômitos e diaforese, esses sintomas são os denominados
equivalentes isquêmicos. Isso ocorre principalmente em idosos, diabéticos e
pacientes psiquiátricos)
● Dor pode durar 10 a 20 minutos, ou mais que 30 no caso do infarto
● Sintomas associados - palpitações, síncope, hipotensão, palidez cutânea,
dispnéia, confusão, náuseas, vômitos e diaforese
● Exame físico - Geralmente é inexpressivo, podendo haver quarta bulha, sopro
carotídeo, diminuição dos pulsos nos MMII, aneurisma abdominal e sequelas de
AVC.
Avaliação da Probabilidade de isquemia coronariana:
Alta probabilidade
● História de coronariopatia
● Dor torácica do tipo anginosa
● Diaforese
● Edema de pulmão e crepitações
● Hipotensão
● Insuficiência mitral transitória
● Alterações transitórias no segmento ST > 0,05 mV
● Inversão da onda T com sintoma (>0,2 mV)
● Elevação de enzimas cardíacas
Probabilidade intermediária:
● Dor ou desconforto torácico como principal sintoma
● Diabetes melito
● Sexo masculino
● Idade> 70 anos
● Doença vascular extracardíaca (ex; AVC)
● Ondas Q patológicas
● Anormalidades fixas no ECG (segmento ST ou onda T)
Baixa probabilidade
● Dor reproduzida à palpação
● ECG normal ou onda T retificada
Fatores de risco clássicos para DCA
● Tabagismo
● HAS
● DM
● HDL baixo
● LDL alto
● História de DCA prematura na família (<55 anos para homens ou <65 para
mulheres)
● Idade - Homens> 45 anos e mulheres > 55 anos
● Obesidade
● Sedentarismo
Outras Dores Cardiogênicas
Pericardite:
● Dor do tipo pleurítica
● Piora quando o paciente, respira, deglute ou deita
● Pode haver febre, atrito pericárdico, mialgia, artralgia e rash cutaneo
● Geralmente precedido por um quadro gripal
● Mais aguda que a angina e com característica mais contínua
● Pode haver sinais de IC, quando houver miocardite associada
Estenose aórtica
Miocardiopatia hipertrófica
Dor da Dissecção Aguda de Aorta
É um evento considerado raro, porém com alta letalidade, devendo ser lembrada em casos
de dor torácica
Características da dor:
● Início súbito
● Forte intensidade desde o início (na dor anginosa geralmente a intensidade vai
crescendo)
● A dor pode migrar para outros pontos, seguindo o trajeto da aorta
Sinais e sintomas associados:
● Hipertensão (80 a 90% dos casos)
● Diferença pressórica entre os membros (50%)
● Diferença de pulso (8 a 12%)
● Sinais de derrame pleural
● Síndrome de Horner
● Disfagia e rouquidão
● Sudorese e palidez
● Pseudo hipotensão - Oclusão ou comprometimento das artérias braquiais
● Sopro de insuficiência aórtica aguda
● Atrito pericárdico (pouco comum) - Indica tamponamento cardíaco
● Sinais de tamponamento cardíaco - Bulhas abafadas, estase jugular e pulso
paradoxal
● Déficit neurológico agudo - Paresia, plegia, AVC
● Hematêmese, hemoptise
● Sinais de insuficiencia cardiaca - Insuficiencia aórtica aguda
● Choque - Tamponamento pericárdico, sangramento para a pleura ou retroperitônio e
ruptura de aorta
● Dor abdominal - Isquemia mesentérica
● Oclusão arterial aguda - insuficiência arterial periférica (membros), Isquemia renal,
isquemia medular, IAM e AVC
Dor de Origem Pulmonar
Embolia pulmonar
● Dor torácica súbita (acomete 66% dos pacientes)
● Sinais associados - Dispnéia, tosse, hemoptise, síncope, taquipneia, taquicardia,
sinais de TVP, febre, cianose
Pneumotórax espontâneo
● Dor torácica de localização em dorso ou ombros
● Sinais associados - Dispneia, taquipneia, ausência de ruídos no hemitórax afetado
Doenças do parênquima pulmonar - pneumonia, câncer, sarcoidose
Hipertensão pulmonar
Dor Esofágica e Gastroduodenal
Doença do refluxo gastroesofágico
● Dor em queimação (pirose), pode ser descrita como sensação opressiva (podendo
ser confundida com SCA)
● Pode irradiar para pescoço, braço e dorso
● A dor tem associação com a alimentação
● Melhora com o uso de nitratos, antiácidos, bloqueador de canais de cálcio ou
repouso
● Pode haver regurgitação alimentar
Úlcera péptica
● Dor em região epigástrica ou andar superior do abdome, podendo ser referida em
região subesternal ou retroesternal
● Ocorre após refeição e melhora com o uso de antiácidos
Ruptura de esofago
● Dor excruciante, retroesternal ou em andar superior do abdome
● Causada por vômitos incoercíveis ou trauma
● Associada a pneumomediastino e enfisema subcutâneo
Dor Osteomuscular
● Bem localizada
● Desencadeada pela mobilização de grupo muscular ou articular específica, ou até
mesmo por uma posição específica ou respiração profunda.● Palpação reproduz a dor
● História de atividade física não costumeira
Dor Psicogênica
● Dor difusa e imprecisa (indivíduo tem dificuldade para descrevê-la)
● História de depressão ou transtorno de ansiedade
● Exame físico inocente
Eletrocardiograma
Deve ser realizado em até 10 minutos da chegada do paciente
Apresenta sensibilidade de 45-60% para SCA - Cerca de metade dos pacientes não terão o
diagnóstico no primeiro ECG. Nesses casos é importante a realização dos ECG seriados,
intervalo de 3-4 horas nas primeiras 12 horas de internação.
A alteração mais típica da DCA é a elevação do segmento ST > 1 mm em 2 ou mais
derivações contíguas (sendo que ausência de elevação de ST não descarta SCA):
● Elevação do ST - IAM com supra
● Ausência da elevação do ST, mas com elevação de enzimas cardíacas - IAM sem
supra
● Ausência de elevação do ST e ausência de elevação de enzimas cardíacas -
Angina instável
Marcadores de Necrose Miocárdica
São representados pela:
● Mioglobina - É o marcador mais precoce, mas apresenta pouca especificidade
● CK MB - Muito útil nos casos de reinfarto, já que a troponina permanece elevada por
um período muito longo.
● Troponina I e troponina T - Sendo que este último é o que apresenta melhor perfil
para o diagnóstico de SCA
Dosar os marcadores na admissão e após 6 a 12 horas do início da dor.
Nem sempre os marcadores vão estar elevados logo no início do evento
Relação entre nível sérico dos marcadores de necrose e o tempo transcorrido após o evento isquêmico.
Válido ressaltar que outras entidades clínicas podem provocar elevação de troponinas:
Outras condições isquêmicas
● Taqui e bradiarritmias
● Dissecção aórtica
● Estenose aórtica grave
● Cardiomiopatia hipertrófica
● Choque
● Insuficiência respiratória aguda
● Anemia grave
● Espasmo coronariano
● Vasculite
Lesão não isquêmica
● Trauma cardíaco
● Procedimentos cardiológicos
● Miocardite
● Drogas cardiotóxicas
● Rabdomiólise com envolvimento do coração
Multifatorial
● IC
● Insuficiência renal
● Cardiomiopatia de Takotsumoto
● Hipertensão pulmonar grave
● Edema de pulmão
● Doença grave
● Sepse grave
● Choque séptico
● Doença neurológica grave
● Exercício extenuante
● Doenças infiltrativas do miocárdio
Radiografia de Torax
Útil para diagnóstico diferencial de doenças não isquêmicas:
● Pneumonia
● Pneumotórax
● Câncer de pulmão
● Derrame pleural
Pode apresentar sinais sugestivos de:
● TEP
● Derrame pericárdico
● Hipertensão pulmonar
TC de tórax
Útil para diagnóstico de:
● Embolia pulmonar
● Dissecção aórtica aguda
Outros Exames
Ergonometria
Ecocardiograma - Dissecção aórtica, Tamponamento cardíaco, hematomas intramurais,
RNM - Útil na avaliação dos grandes vasos
Endoscopia digestiva alta - Avaliar causas gastrointestinais
USG abdominal - Abscessos subfrênicos e colecistite
Algoritmo de Atendimento do Paciente com Dor torácica
Referência
Livro de emergências clínicas da USP - 10 Edição - 2016