CRISE CONVULSIVA

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CRISE CONVULSIVA
A incidência é de 8% de crises epilépticas na população.
A diferença entre convulsão e epilepsia é que na convulsão o paciente fica se mexendo, é movimento. Já a epilepsia é uma doença crônica onde ocorre crises convulsivas recorrentes.
Uma crise convulsiva só na vida, é normal, não sendo necessário dar medicamento para o paciente. O que deve se observar é como que foi essa convulsão.
2-5% da população tem epilepsia (várias crises convulsivas).
0,5% sofre de crises refratarias, ou seja, que você dá medicações e a pessoa não melhora, principalmente criança.
Entendemos então que os termos crises e epilepsia não são sinônimos.
A crise é um evento clinico definido como alteração paroxística de função neurológica causada por despolarização síncrona, rítmica, de neurônios corticais. Pode ocorrer por uma febre, por exemplo.
A epilepsia é definida como uma desordem cerebral crônica de várias etiologias, caracterizada por várias crises epilépticas recorrentes não provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante obvio), consequentes a descargas neuronais excessivas e síncronas).
Dependendo de onde ocorre essa descarga elétrica é onde você vai ter o tipo de crise:
· Se pegar um foco motor como por exemplo uma área de temporal você vai ter uma crise motora.
· Se pegar a área occipital pode ocorrer uma crise visual.
A etiologia é diversa pode ser uma mal formação arteriovenosa, traumas e sequelas de traumas, sequelas de meningite, doença genética, febre, etc.
Nos primeiros anos de vida as características da epilepsia são mais benignas, tendo uma etiologia mais diferente nos primeiros anos de vida (mais a parte genética).
NÃO SERÁ EPILEPTICO:
O paciente que apresenta uma única crise convulsiva durante a vida;
O paciente que apresenta a crise convulsiva em vigência de processos patológicos em atividade (meningite, distúrbios metabólicos, fenômenos hipóxicos) e que desaparecem após a eliminação deles;
O indivíduo que apresenta crises epilépticas ocasionais em função de certas afecções que lhe são peculiares (hipocalcemia, hipoglicemia, convulsões febris, etc);
AURA esse termo em grego significa BRISA, designa a sensação que ocorre no início da crise, e não um fenômeno distinto. A criança antes da crise costuma dizer que tem muita dor abdominal.
DIAGNOSTICANDO A EPILEPSIA
· É de grande importância descrever o tipo de crise, ou seja, se é generalizada (mexe o corpo todo), se é parcial;
· A idade em que começou;
· As circunstancias do aparecimento das crises (febre, por exemplo)
· Horário e duração das crises;
· Área do corpo afetada;
· Sintomas prodrômicos ou iniciais (AURA ou crise parcial);
· Sintomas pós ictais (se perdeu o controle dos esfíncteres – xixi na roupa do momento da crise);
· Se sentiu dor de cabeça após as crises, sonolência (principalmente);
TIPOS DE EPILEPSIA
Sintomáticas quando existe uma causa conhecida ou fortemente inferida
Criptogênicas quando não existe uma causa conhecida ou presumível
Idiopáticas quando a causa é genética, familiar
CLASSIFICAÇÃO DAS PRINCIPAIS CRISES EPILEPTICAS
Crises parciais ou focais crises que tem origem localizada, não ocorre no cérebro todo, é só em apenas um lugar.
· Simples (sem prejuízo da consciência)
· Complexas (com alteração da consciência)
· Parciais secundariamente generalizadas
As crises podem se iniciar parciais e evoluírem para generalizada e também podem iniciar já como generalizadas.
Crises generalizadas caracterizam-se pelo envolvimento de todo o córtex desde o inicio do quadro. Há perda da consciência desde o início e não apresenta “AURA”.
Ausência você não mexe nada, mas é generalizada, e é complexa uma vez que o paciente perde a consciência.
CTCG (crise tônico-clônica generalizada) quando o indivíduo cai no chão e fica se debatendo
Crises mioclônicas muito comum na síndrome de west (bebês)
Crises atônicas ou acinéticas paciente fica duro e cai
Crises clônicas é possível observar a contração da musculatura (pessoa parada e músculos pulsando)
Crises tônicas o indivíduo fica duro
CRISES PARCIAIS
É o tipo mais comum de epilepsia, sendo muito comum em adultos.
Raramente é genética, sendo muito comum nas neoplasias (tumores), nas MAV e áreas focais de glicose.
Originam-se nos lobos temporal, frontal, occipital e parietal em ordem decrescente de frequência. A temporal é de difícil controle, sendo uma crise um pouco mais complicada.
São muito precedidas de AURA.
 
			MUITO IMPORTANTE DESCREVER A AURA NA ANAMNESE
Crises parciais simples (CPS)
· Início subito com duração breve e com preservação da consciencia, associada ou não a sintomas (motores, sensitivos, autonomicos e psiquicos).
· Normalmente conseguimos saber onde está localizada/onde está desencadeando esta crise.
· Podem ser precedidas ou não por AURA.
· O EEG revela epileptiformes focais contralaterais.
· As manifestações dependem do local da área cortical acometida.
· Os disturbios normalmente são motores (tônico-clonicos).
· Seguido de fraqueza transitória (Paralisia de Todd), disturbios autonomicos, experiencias sensoriais ou psiquicas.
Crises parciais complexas (CPC)
· Sempre acompanhada de alteração na consciencia.
· Podem ter inicio com uma CPS e progredir, outras vezes ocorre alteração da consciencia desde o início.
· Movimentos mastigatorios, mexer os dedos nervosamente , esfregar uma mão na outra, fazer caretas, rasgar roupas, despir-se, pegar e soltar de maneira repetitiva um objeto, agir de modo sem sentivo.
· Geralmente o periodo pós ictal é acompanhado por amnesia e confusão mental.
· Podem evoluir para uma forma secundariamente generalizada.
· O EEG revela descargas epilepformes focais unilaterais.
· Geralmente assincrônas.
Crises que começam parcial e depois se generalizam 
· São crises parciais ou complexas, nas quais a descarga epileptica estende-se para ambos os hemisférios cerebrais desencadeando uma crise tônico-clônica generalizada podendo ou não haver AURA.
· EEG revela descargas focais uni ou bilaterais geralmente assíncronas.
Crises generalizadas
Crises de ausência são sempre generalizadas 
Se dividem em:
· SIMPLES: Típicas / Atípicas
· COMPLEXAS
TÍPICAS
· São crises de ausência, também chamadas de “Pequeno Mal”.
· Ocorrem quase que exclusivamente em crianças e adolescentes.
· É rápida, podendo durara de 5 a 15 seg.
· É muito desencadeada por hiperventilação criança chora muito, de repente fica ausente e em segundos já volta ao normal.
· Subitamente perdem a consciência, ficam lívidas e paradas, com o olhar vago (desviado para cima), sem responder as solicitações e sem reagir aos estímulos.
· Pode ocorrer durante a crise movimento palpebral (piscamentos), contraturas labiais, pequenas oscilações rítmicas na cabeça e movimentos mastigatórios com mímica e riso no final.
· O EEG é bem característico. Pedimos ao paciente para fazer uma hiperventilação durante o EEG e então é observado aquele EEG padrão de ausência que são aquelas descargas generalizadas de complexos do tipo ponta-onda (3 a 4 Hz).
ATÍPICAS
· Também chamada de “Pequeno Mal”.
· Se diferenciam das típicas pelo EEG. As atípicas não têm o EEG tão característico.
· Não se desencadeiam pela hiperventilação e tampouco pela fotoestimulação.
· São mais resistentes a medicação (DAE).
· Em geral acometem crianças com graves alterações neurológicas.
· Elas possuem uma discreta e breve alteração de nível de consciência, com mínimas contraturas musculares difusas e, algumas vezes, com elevação do ombro e braços.
· Menor comprometimento da consciência, associado a ligeira confusão mental e menos brusca que a anterior.
CRISE DE AUSÊNCIA COMPLEXA
· São as ausências mioclônicas crises de perda da consciência, associado a mioclonias difusas (com predomínio da musculatura flexora), elevações sucessivas dos braços e flexão da cabeça sobre o tronco, podendo ocorrer queda ao solo, assumindo posição de opistótono.
· Ausência com aumento do Tono Postural são crises de hipertonia simétrica, com projeção do corpo para frente ou para trás, e as vezes com movimentos giratórios sobre oeixo corporal.
· Ausência com diminuição do Tono Postural são crises de perda súbita da consciência, provocando queda do paciente ao solo.
· Ausência com automatismos indivíduo começa a ter movimentos como o de mastigação e nem percebe que está fazendo isso pois perdeu a consciência – esse movimento é automático.
· Ausência com fenômenos vegetativos crises associadas com manifestações vasomotoras: rubor facial, cianose, náuseas, vômitos, diarreias, midríase ou miose, lacrimejamento perspiração (hipersecreção glandular), taquicardia/bradicardia/arritmias (alterações cardíacas), hipertermia (alterações na temperatura).
CRISE TÔNICO CLÔNICA GENERALIZADA
· São as mais comuns, sendo chamadas de “Grande Mal”.
· Normalmente não existe AURA
· Caracteriza-se por perda súbita da consciência e queda ao solo (a pessoa perde a consciência, cai e se debate muito). Pode ocorrer liberação esfincteriana.
· Surge espasmo muscular generalizado com “trismo” da musculatura mastigatória provocando mordedura da língua (Fase Tônica) – NÃO SE DEVE COLOCAR O DEDO NA BOCA DO INDIVÍDUO DURANTE ESSA CRISE.
· Após cessar os abalos, há recuperação gradativa da consciência, geralmente associado a cefaleia, confusão mental, sonolência, vômitos, sensação de fadiga.
· O EEG geralmente revela descargas generalizadas e bilaterais de pontas-ondas lentas e difusas.
CRISES MIOCLÔNICAS
· São breves abalos, musculares, abruptos e repetitivos, simétricos nas extremidades (MMSS) deixando cair objetos nas mãos.
· Geralmente ocorrem pela manhã ao despertar, sendo ativadas pela privação do sono, uso de álcool, tensão emocional e estímulos luminosos.
· Não há perda da consciência e o individuo a descreve como “surtos” ou “choques elétricos”.
· EEG revela surtos bilaterais e difusos do complexo poliponta-onda, pontaonda ou onda aguda-onda lenta.
CRISES ATÔNICAS OU ACINÉTICAS
· São mais raras.
· Geralmente cursa com algum outro tipo de doença.
· Caracterizam-se por perda súbita do tônus dos músculos.
· O paciente abruptamente cai ao solo, com rápida recuperação, sem abalos convulsivos e sem sintomas póscríticos “drop attaks”.
· EEG revela polipontas e ondas lentas.
CRISES CLÔNICAS
· Várias contrações musculares do corpo ou membros (é possível ver o músculo se mexendo) com duração de poucos segundos ou minutos.
· EEG interictal revela descargas do tipo espículas-onda.
CRISES TÔNICAS
· É quando a musculatura fica toda dura, o paciente fica extremamente duro.
· Caracterizam-se por contrações musculares mantidas, durando poucos segundos/minutos.
· EEG interictal revela descargas mais ou menos rítmicas de onda aguda-onda lenta, algumas vezes assimétricas.
SINDROME DE WEST
Síndrome mioclônica
Inicio em torno do 6º mês de vida (entre 3 e 9 meses) e de mau prognóstico.
Caracteriza-se por uma tríade:
· Atraso no DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor);
· Vários “espasmos em flexão ou extensão”, em salvas;
· EEG característico: Hipsarritmico;
SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
Quando passa dos 2 anos de idade, a síndrome de West evolui para a síndrome de lennox-gastaut.
Crises de múltiplos tipos, incluindo crises atônicas, ausências complexas; crises tônico-clônicas e mioclônicas.
Também caracterizada por uma tríade:
· Atraso do DNPM;
· Crises com características variadas, sendo mais típicas as crises tônicas, as ausências atípicas e atônicas.
· EEG revela um complexo lento de onda aguda-onda lenta, e durante o sono surtos de ritmo rápido.
TRATAMENTOS
Depende do tipo de crise, então primeiro deve-se fazer o diagnóstico do tipo da crise.
Enfatizar a necessidade da tomada regular da medicação, e alertar quanto ao risco da suspensão brusca.
Deixar claro quanto a necessidade da continuidade do tratamento mesmo na ausência das crises.
Observar se a crise foi precipitada por estímulos (ingestão de álcool, privação do sono, fotoestimulação).
MEDIDAS A SEREM TOMADAS AO SE PRESENCIAR UMA CRISE CONVULSIVA
· Manter a calma;
· Colocar o indivíduo em posição confortável;
· Vire suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e não impeça a respiração;
· Proteja a cabeça com algo suave sob a mesma;
· Não tente introduzir nenhum objeto/dedo na boca;
· Não lhe de nada para beber;
· Não tente despertá-la;
· Permaneça ao lado do indivíduo até terminar a crise.
TRATAMENTO EMERGENCIAL DA CRISE CONVULSIVA
· Facilitar a aeração pulmonar desobstruções das vias aéreas retificação com lateralização da cabeça; cânula de Guedell para evitar a mordedura da língua; O2 sob cateter ou máscara e intubação orotraqueal nos casos mais prolongados e graves.
· Manter acesso venoso adequado.
· Se o paciente estiver com febre antitérmicos por via venosa ou retal.
· Correção de todos os distúrbios metabólicos associados (hipoglicemia, hiponatremia).
· Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC).
· Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar. Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a realização da TC.
 
Depois do suporte básico que fazemos ao paciente que está convulsionando, a primeira coisa a se fazer é dar Diazepam na dose de 0,3 a 0,5mg/kg (endovenoso) pode fazer até 3x. Uma outra opção é o Midazolam, mas encontra-se com mais facilidade na rede pública o Diazepam (pode ser feito até via retal, no caso de crianças).
Ao mesmo tempo que está fazendo o Diazepam, fazer também uma Fenitoína 20mg/kg em uma velocidade não muito rápida (1mg/kg/min), diluir no soro. Normalmente dura em torno de 1 a 2 horas.
Se depois disso o paciente não melhorou, faz mais Diazepam (pode fazer até 3x). Se depois de 3x de Diazepam não melhorou (enquanto isso a Fenitoína está correndo) Fenobarbital.
Fez o Fenobarbital e não passou SEDAR e INTUBAR o paciente e aí entrar com TIOPENTAL ou PROPOFOL.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
· Cuidado com o TIOPENTAL pois ele seda mesmo o paciente e ele fica depositado na gordura então pode demorar para o paciente acordar depois. Paciente deve estar intubado para fazer a administração desse fármaco. Muito cuidado com as doses repetidas.
· Diazepam fazer de maneira lenta, mas pode se fazer até 3x seguidas dose 0,5 mg/kg e pode ser feita via retal.
· Usa-se também o ac. Valproico xp 250mg/ml diluído em água é difícil ter, mas é uma opção.
· Monitorização de hemograma completo, hepatograma e do nível sérico dos anticonvulsivantes, ver se o paciente está usando uma outra droga.
· Sempre ficar atento para as causas de convulsões iatrogênicas uso excessivo das medicações, podendo causar efeitos colaterais: alterações cutâneas (síndrome de Stevens-johnson, insuficiência hepática).