DOENÇA DE PARKINSON - tabela

Prévia do material em texto

Neurologia Jamille Ponte 
DOENÇA DE PARKINSON 
EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO FISIOPATOLOGIA 
Acomete 2 a 3% da 
população acima de 65 anos; 
Segunda causa de doença 
neurodegenerativa mais 
comum; 
Idade (> 3ª idade); 
Sexo (> homens); 
Trabalhadores rurais; 
Exposição a água de poço, metais 
pesados, pesticidas e herbicidas; 
Genética; 
Tabagismo – fator de proteção. 
É causada pela degeneração progressiva da substância negra mesencefálica. A substância negra participa do 
sistema extrapiramidal, composto também pelos núcleos da base e pelo cortez pré-motor frontal→ esse sistema 
é responsável pela modulação dos movimentos. 
Os neurônios da substância negra são dopaminérgicos e inibem os neurônios colinérgicos do corpo estriado, 
através do feixe nigro-estriatal. 
O acúmulo de alfa-sinucleína na substância negra, degenera os neurônios dopaminérgicos presentes nela de 
forma irreversível, resultando na diminuição de produção de dopamina, responsável pelas manifestações motoras. 
O acúmulo de emaranhados proteícos (alfa-sinucleína) se expressa com o aparecimento de corpúsculos de Lewy, 
que são corpos de inclusão eosinofilicos no corpo dos neurônios. 
QUADRO CLÍNICO 
MANIFESTAÇÕES MOTORAS MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS 
 
Manifesta-se com caráter predominantemente motor e progressiva. 
Para caracterizar o parkinsonismo é necessário a bradicinesia e pelo menos mais 1 dos seguintes: 
- Rigidez muscular (sinal da roda denteada→ hipertonia plástica) 
- Tremor de repouso (frequência de 4 a 6Hz) 
- Instabilidade postural 
Bradicinesia ou acinesia pode englobar ainda a incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e 
dificuldade para realizar atos motores simultâneos 
Bradicinesia manifesta-se na área cranial por redução da expressividade facial (hipomimia) 
Hipofonia, micrografia 
Bradicinesia associada a rigidez acometendo a região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução da deglutição automática 
da saliva, levando ao acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela comissura labial (sialorreia), disfagia e 
disartrofonia. 
Tremor de repouso exacerba durante a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional e diminuindo com a 
movimentação voluntária. 
Tremor e rigidez são frequentemente unilaterais ou assimétricos. 
Instabilidade é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural, evidenciando-se em mudanças bruscas de 
direção. 
Sinal de Myerson→ não esgotamento do reflexo de piscar após sucessivos toques na glabela; 
Marcha parkinsoniana: passos curtos, ausência de movimentos dos braços e tronco para frente. Eventualmente, presença 
de festinação, que é caracterizada por aceleração involuntária da marcha, com inclinação para frente, como se o paciente 
estivesse buscando seu centro de gravidade e às vezes levando a quedas. Além disso, apresenta o freezing (bloqueio da 
marcha), caracterizada pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar a marcha, caracterizada pela hesitação no 
seu início ou de uma frenação súbita da marcha, podendo levar a queda. 
Disautonomia, perda de peso; 
Sintomas sensitivos, incluindo dor (alguns podem ser 
responsivos a levodopa); 
Alterações no humor ou comportamento (depressão, 
ansiedade), distúrbio do sono (sonolência diurna 
excessiva frequentemente causada por ou agravada 
pelos fármacos dopaminérgicos); 
Distúrbio comportamental do sono REM (com 
movimento rápido dos olhos) (pode desenvolver antes 
do parkinsonismo); 
Fadiga e hiposmia; 
Disfunção cognitiva; 
Autonômicas: constipação instestinal, hipotensão 
postural, disfunção erétil; 
Urgência e frequência urinária 
Neurologia Jamille Ponte 
DIAGNÓSTICO 
Fundamentalmente clínico, tendo exames complementares como auxiliares 
O diagnóstico envolve três passos, conforme proposto por Gibb e Lees: 
 
PASSO 1: CARACTERIZAÇÃO DA SÍNDROME PARKINSONIANA 
PASSO 2: IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA SÍNDROME 
PARKINSONIANA 
PASSO 3: CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE DP COM BASE 
NA RESPOSTA TERAPÊUTICA E EVOLUÇÃO 
Síndrome parkinsoniana tem 4 componentes básicos: 
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade 
postural. 
A principal diferenciação do tremor da DP deve ser feito em 
relação ao tremor essencial (TE), condição muito mais 
frequente que a DP e de evolução benigna. 
Reconhecimento de causas específicas 
(parkinsonismo secundário) ou de formas atípicas 
de parkinsonismo degenerativo, como a atrofia de 
múltiplos sistemas (AMS), paralisia supranuclear 
progressiva (PSP), degeneração corticobasal (DCB) 
e demência com corpos de Lewy (DCL). 
 Excluídas estas possibilidades estaremos 
diante de uma forma primária de parkinsonismo, ou 
seja, a DP. 
boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, especialmente 
a levodopa, é um critério obrigatório para a confirmação do 
diagnóstico da DP. 
Entretanto, pacientes com outras doenças que se manifestam 
com parkinsonismo podem apresentar respostapositiva a 
essas drogas, ainda que inferior à observada na DP. 
Portanto, diante de uma evolução desfavorável, com 
limitações motoras graves após poucos anos do início da 
doença, o diagnóstico de DP deve ser colocado em dúvida. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Anamnese; exame neurológico; RM e TC do encéfalo; 
Exames de neuroimagem funcional: PET e o SPECT 
USG transcraniana, a cintilografia cardíaca com 1231-MIBG e o exame do olfato. 
Neurologia Jamille Ponte 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DP 
LONDON BRAIN BANK MOVEMENT DISORDERS SOCIETY 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
TREMOR ESSENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PARKINSONISMO DE INSTALAÇÃO PRECOCE 
 
Doenca de Wilson; 
Formas geneticas de distonia associadas ao parkinsonismo; 
Neurodegeneração com acúmulo cerebral de ferro; 
Calcificação estriato-pálido-denteada (sindrome de Fahr); 
Degeneração palidal (pura ou dentado-rubral-pálido-Luysiana); 
Neuroacantocitose; 
Atrofias espino-cerebelares (tipos 2,3 e 17); 
Demância fronto-temporal com parkinsonismo; 
Forma rígida da doença de Huntington (variante de Westphal) 
Pré-mutação do gene do X frágil 
Neurologia Jamille Ponte 
TRATAMENTO 
Levodopa é o principal tratamento; 
Atua diretamente sobre a deficiência dopaminérgica, sendo muito eficaz no controle dos sintomas motores. 
Entretanto, seu uso pode estar associado a problemas a longo prazo, tais como: redução do tempo de efeito (wearing-off) e discinesias. 
Principais problemas da levodopa: meia vida curta (90 minutos); 
Preparadores comerciais de levodopa vêm com drogas que bloqueiam a conversão de levodopa no sangue periférico, permitindo uma maior entrada do fármaco no SNC e minimizando 
os efeitos adversos da ação direta da dopamina sobre os receptores periféricos (hipotensão postural, náuseas e vômitos); 
Inibidores periféricos da dopa descarboxilase (DDC): carbidopa e benserazida; 
MANEJO INICIAL MANEJO FASE AVANÇADA TRATAMENTO CIRÚRGICO 
TRATAMENTO NÃO 
FARMACOLÓGICO 
Levodopa com inibidores da DDC; 
Duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de levodopa; 
Outras drogas com ação no sistema dopaminérgico: agonistas dopaminérgicos, 
inibidores da MAO e os inibidores da COMT; 
 
Estratégia individualizada de acordo com o 
tipo de complicação; 
Wearing-off ou discinesias → tenta-se 
fracionar o número de tomadas da levodopa 
e, em etapas seguintes, adicionar outros 
medicamentos. 
Indicação: complicações 
motoras de longo prazo 
apesar da melhor combinação 
de drogas antiparkinsonianas. 
Cirurgias abativas 
(talamotomia, palidotomia e 
subtalamotomia) ou com 
estimulação cerebral 
profunda através da 
implantação de eletrodos nos 
núcleos subtalamicos ou 
pálidos 
Fisioterapia e 
fonoterapia 
MEDICAÇÕES 
INIBIDORES DA MAO-B ANTICOLINÉRGICOS AMANTADINA 
Selegilina Rosagilina Biperideno e triexifenidil Bloqueia a recaptação de serotonina na fenda 
sináptica; 
É um fraco antiparkinsoniano com baixa 
toxicidade;Útil nos pacientes com sintomas iniciais ou em 
estágios avançados da doença, quando a discinesia 
se torna um problema incapacitante. 
Atua inibindo a degradação de dopamina na fenda 
sináptica; 
Possui efeito neuroprotetor na doença de Parkinson; 
É um fraco antiparkinsoniano; 
Seu uso é limitado a pacientes com doença de 
Parkinson inicial. 
Tem demonstrado 
beneficio no 
tratamento da 
doença de Parkinson, 
inclusive em 
monoterapia 
Reservados para pacientes jovens nos quais o 
tremor seja o sintoma predominante; 
OBS: não deve ser utilizado em pacientes acima 
de 6 anos, pois levam a confusão mental, 
retenção urinária, borramento visual e 
constipação intestinal 
Neurologia Jamille Ponte 
AGONISTAS 
DOPAMINÉRGICOS 
L-DOPA INIBIDORES DA COMT 
Pramipexol Mais eficaz, utilizada como precursor da dopamina, repondo estoques da substância negra. 
Para fazer efeito, ele deve penetrar no SNC e ser metabolizado em dopamina nos neurônios; porém, ele sofre a ação da 
descarboxilase presente na mucosa intestinal e no plasma, convertendo-o em dopamina na periferia e acarretando dois problemas: 
- menos L-dopa passa para o SNC → reduzindo o efeito 
- Aumento de dopamina plasmática → efeitos adversos do tipo náuseas, intolerância gástrica, taquicardia, hipotensão arterial 
Por isso é formulada associada a um inibidor da descarboxilase periférica (carbidopa ou benzerasida) na proporção 4;1 
O efeito da levodopa é maior na bradicinesia, rigidez e instabilidade postural, sendo mais eficaz no tremor; 
Seu efeito diminui após os primeiros 3 anos de tto, quando se faz necessário doses mais altas. 
Aumento da dose leva ao surgimento de efeitos colaterais: 
- Alucinações 
- Agitação 
-Discinesia 
-Fenômeno liga/desliga→ melhora do estado motor na primeira hora após a tomada do comprimido - “liga” – e piora importante no 
periodo restante – “desliga” – até a próxima dose 
OBS: para evitar esse problema, deve-se associa-la a amantadina e/ou anticolinérgicos (se idade <65 anos) 
Tolcapone e entacapone 
Podem ser usados 
como monoterapia 
desde cedo ou em 
combinação com 
outros 
antiparkinsonianos 
em fases mais 
avançadas da 
doença; 
Retardam o início do 
uso da levodopa e 
consequentemente a 
discinesia induzida 
por ela 
São uteis para prolongar 
o efeito da levodopa 
Ineficazes em 
monoterapia; 
Principalmente usados 
para tratar pacientes 
com flutuações motoras 
como o fenômeno liga-
desliga. 
Neurologia Jamille Ponte