Aula 03 - Síndromes Glomerulares

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Síndromes Glomerulares 
 
As doenças glomerulares afetam uma estrutura renal chamada de glomérulo. 
Este, por sua vez, faz parte de uma estrutura maior conhecida como unidade 
funcional do rim: o néfron. Existem aproximadamente 1 milhão de néfrons em cada 
rim, ou seja, cerca de 2 milhões de néfrons por pessoa. Ele é a unidade funcional 
renal, responsável por realizar todo o processo de filtração e formação da urina. 
Sabe-se que o néfron é dividido em duas partes, a tubular e a glomerular. 
A porção glomerular é constituída por – cápsula glomerular (ou ​cápsula de 
Bowman​) e o glomérulo propriamente dito (incluído os vasos que se encontram 
nessa região), enquanto que a porção tubular é composta por = túbulo contorcido 
proximal, alça de Henle (descendente fina, ascendente fina e ascendente espessa), 
túbulo contorcido distal e o túbulo coletor. Funcionalmente, o néfron pode ser 
dividido em 4 porções, que são responsáveis por: filtração, reabsorção, excreção e 
concentração, sendo que a primeira é realizada no glomérulo e as outras funções na 
parte tubular do néfron. 
 
Anatomia Glomerular: 
 
 
Numa proporção micro, podemos visualizar o néfron, que consiste na 
estrutura funcional do rim, este é formado pelo glomérulo e pelos túbulos. No que 
diz respeito às Síndromes glomerulares, a porção em destaque é o glomérulo, 
(imagem acima). 
O glomérulo é uma estrutura que está envolta por uma cápsula, conhecida 
como ​cápsula de Bowman​. Penetrando a cápsula tem-se a ​arteríola aferente 
(fruto das arteríolas interlobulares, que são ramos das arteríolas arqueadas), a qual 
é responsável por levar o sangue ao glomérulo, formando dentro da cápsula o 
chamado “tufo glomerular” (emaranhado de capilares) ​e emerge desse local 
como ​arteríola eferente​. Sabe-se que esse “tufo” de capilares glomerulares 
possuem algumas características especiais, possuindo um endotélio fenestrado, 
uma membrana basal, ​os podócitos (epitélio visceral da cápsula) e entre os 
capilares existem algumas ​células que são responsáveis por sua estabilização, 
as chamadas células mesangiais​, ​que formam a matriz mesangia​l (porção mais 
branca entre os capiláres). Além disso, vale destacar a constituição da barreira de 
filtração glomerular, composta por: podócitos, membrana basal glomerular e o 
endotélio fenestrado. Entre o emaranhado de capilares e o epitélio parietal da 
cápsula, encontra-se ​o espaço urinário, por onde corre o filtrado para, em 
seguida, sair pelo túbulo contorcido proximal. ​Na imagem acima também pode 
ser vista uma estrutura chamada de mácula densa, formada por células 
especializadas que, junto às células justaglomerulares, vão realizar o controle de 
sódio e água (controle da pressão por meio da secreção de renina). 
Quando ocorre alguma alteração na configuração dessas estruturas, a 
depender da alteração, vai ser manifestado um padrão da síndrome clínica. 
 
 
● 1: Proliferação de cel. mesangiais e depósitos mesangiais (bolinhas 
pretas) ; 
● 2: Depósito de substâncias subepiteliais; 
● 3: Depósitos subendoteliais. 
Diante disso, a barreira de filtração do 
glomérulo é formada pelo endotélio, pela 
membrana basal e pelos podócitos; quando 
há uma quebra dessa barreira por alguma 
situação, ocorre a repercussão de uma 
glomerulopatia, de uma síndrome glomerular. 
Entre os podócitos existem fendas, 
chamadas de fendas diafragmáticas, que são 
fendas de filtração, que vistas de maneira mais molecular, essas fendas são 
constituídas de proteínas, e quando ocorre um defeito na expressão destas, a 
barreira fica prejudicada, fazendo com que o paciente manifeste os sintomas de 
uma síndrome glomerular. 
As fendas de filtração, bem como todo o conjunto de proteínas, são 
importantes para manter a integridade dessa barreira​. Algo que deve ser 
observado é a negatividade da barreira de filtração, fato importante para o 
entendimento de grande parte das patologias. 
 
Mecanismos de lesão glomerular: 
 
Imunológico​: o mecanismo de lesão glomerular mais comum é o mecanismo imunológico, 
devido à intensa interação com diferentes substâncias circulantes - antígenos ou 
anticorpos - promovida pelo grande fluxo de sangue associado com a própria 
estrutura do capilar. 
Esses antígenos e anticorpos vão de alguma maneira alterar a configuração dessa 
barreira, que pode se manifestar clinicamente como alguma síndrome glomerular. 
 
Não imunológico: são eles mecanismos alérgicos ou de hipersensibilidade, endócrinos ou 
metabólicos (hiperglicemia é uma causa de glomerulopatia); físicos, hematológicos ou 
vasculares (estados de hiperfiltração), mecanismos hereditários que vão alterar de alguma 
forma a proteína ou a configuração da membrana; mecanismos infecciosos por ação de 
bactérias, fungos, parasitas e vírus (não é um mecanismo imunológico, mas sim uma lesão 
direta da estrutura por esses agentes); neoplasias, mecanismos tóxicos (algumas drogas 
possuem a capacidade de alterar a barreira de filtração do glomérulo). 
Padrão de Injúria Glomerular: 
 
Quando se analisa apenas um glomérulo, este pode ser acometido de forma global 
(como na figura 1) ou de forma segmentar (como na figura 2). Ex: glomeruloesclerose 
segmentar - é segmentar pois acomete apenas parte de um glomérulo. 
Quando é acometido um conjunto de glomérulos, pode ser difuso quando acomete 
mais de 50% dos glomérulos, ou pode ser um acometimento focal, quando acomete menos 
de 50% dos glomérulos. 
 
 
Podendo até fazer combinações: glomeruloesclerose segmentar e focal; Glomerulonefrite 
difusa aguda. 
Classificação das glomerulopatias 
 
Primárias​ : doenças primariamente renais, tem uma causa que justifique aquela doenças; 
 
Secundárias​: podem ser provocadas por 
● Doenças sistêmicas​ (DM, amiloidose, LES, vasculites); 
● Origem infecciosa (HIV, Hepatite BV, Hepatite CV, Epstein-barr V, Citomegalovírus, 
o próprio vírus da dengue, sífilis, malária, esquistossomose, Glomerulonefrite difusa 
aguda (GNDA) pós-estreptocócica , endocardite, bacteremia estafilocócica, 
pneumonia pneumocócica; 
● Origem neoplásica: adenocarcinoma (pulmão, mama, est^mago, cólon), linfomas, 
leucemias, outro; 
● A partir de drogas e toxinas​: ​AINES (podem alterar o rim de duas formas, tanto 
pela glomerulopatia toxica, quanto pela alteração hemodinâmica que não 
glomerulopatia)​, sais de ouro, penicilina, heroina, mercúrio, picada de insetos. 
 
Quanto a essas causas secundárias, estas possuem padrões histológicas de 
alteração mais comum, (assim como as causas primárias) devendo-se fazer associações 
diante de uma patologia: 
Feita a biópsia, é identificada uma DLM que pode ser de causa primária ou secundária, 
dentro das causas secundárias de alterações histológicas num padrão DLM, temos 
linfomas, AINH, Anti-HIV +. 
 
GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS 
 
Outra forma que se pode classificar as glomerulopatias é de acordo com o 
consumo do complemento. Algumas glomerulopatias, na sua fisiopatogenia, elas vão 
ativar a cascata do complemento, tendo participação dessa cascata, o que faz com que 
esse complemento se apresenta em doses reduzidas numa dosagem sérica, sendo assim 
as Hipocomplementêmicas; como também podem não consumir o complemento. 
 
Apresentação Clínica possívelde uma glomerulopatia: 
● Edema; 
● Proteinúria (espuma na urina); 
● Hematúria; 
● Cilindrúria; 
● Hipertensão arterial; 
● Insificiência Renal. 
 
TIPO HISTOLÓGICO 
 
 ​ ​DOENÇAS ASSOCIADAS 
DLM​ (Doença de lesão mínima) Linfomas; 
AINH; 
Anti-HIV + 
 
GESF​ (Glomerulosclerose segmentar e 
focal) 
Linfomas 
Anti-HIV + 
GNM​ (Glomerulonefrite membranosa) Hepatite B; Sífilis; 
LES; Malária; 
Artrite Reumatoide; Medicações; 
Neoplasias 
GNMP​ (Glomerulonefrite 
Membranoproliferativa) 
Infecções, Endocardite bacteriana, malária, 
hepatites virais, esquistossomose, LES. 
 
 ​ Normocomplementêmicas 
 
 ​ Hipocomplementêmicas 
DLM GNMP 
GESF Nefríte Lúpica 
GNM Crioglobulinemia 
Doença de Berger (Nefropatia por IgA) 
Didaticamente, esses sinais e sintomas podem ser agrupados em síndromes, que 
podem facilmente ser reconhecidas em todos os pacientes com glomerulopatia primária ou 
secundária: 
● S. nefrótica (tríade de edema generalizado, proteinúria maciça e hiperlipidemia 
compensatória); 
● S. nefrítica (início súbito de hematúria, edema e hipertensão, oligúria ou - raro - 
anúria e déficit da função renal); 
● Alterações urinárias assintomáticas; 
● Glomerulonefrite rapidamente progressiva; 
● Glomerulonefrite crônica. 
 
Síndrome Nefrótica 
O distúrbio base é a perda maciça de proteínas na urina, em quantidade superior a 
3,5 g/dia, gerando diminuição da concentração plasmática de proteínas (hipoalbuminemia), 
contribuindo para a formação de edema generalizado devido à queda da pressão oncótica 
do plasma (na maioria dos pacientes ocorre também retenção primária de sódio pelos rins). 
Isso se deve a um aumento da permeabilidade glomerular, levando a um aumento da 
filtração de proteínas plasmáticas (eliminação das proteínas através da urina, 
principalmente albumina). 
Nesta podemos observar: 
● Proteinúria de 24h > 3,5g/1,73m² (proteinúria maciça, que será responsável pela 
formação do edema); 
 
** em crianças o valor para proteinúria é​ > 50 mg/kg/dia 
 
● Edema generalizado (podendo ser underfill ou overflow); 
● Hipoalbuminemia (a principal proteína perdida é a albumina); 
● Hiperlipidemia (hipercolesterolemia e inflamação do glomérulo); 
 
É uma síndrome que tem como origem do quadro uma lesão na barreira de 
filtração glomerular (podócitos, membrana basal glomerular e endotélio fenestrado), 
logo, ocorre devido a uma alteração na permeabilidade do glomerulo​. Diante disso, 
devido a perda da seletividade da filtração glomerular, mais substâncias são eliminadas 
pela urina do que deveriam. 
 
A permeabilidade do glomérulo se dá por meio de uma membrana basal glomerular, 
que é normalmente restrita por duas barreiras: 
● Barreira ​carga-seletiva​: constituída por glicosaminoglicanos polianiônicos (carga 
negativa, repelindo, dessa forma, cargas negativas, como a ​albumina​); 
 
OBS: numa síndrome nefrótica, além de albumina, o paciente pode perder outras proteínas 
 
 
★ Complicações​: Distúrbios tromboembólicos, Infecções, Lesão Renal Aguda (IRA) 
por conta de um quadro infeccioso, etc. 
 
● Barreira ​tamanho seletiva​: poros constitucionais da membrana que restringem a 
passagem de proteínas de tamanhos além de 150kd. 
Essa albuminúria vai fazer com que o organismo tente reabsorver na região tubular 
proteínas que estão sendo eliminadas (reabsorção tubular de proteínas filtradas), o que leva 
a uma disfunção tubular, que a longo prazo pode produzir uma lesão tubular (DRC). A 
hipo-oncoticidade plasmática, por sua vez, estimula a biossíntese de proteínas pelo fígado, 
o que evidentemente atenua a hipoproteinemia, mas provoca aumento paralelo da síntese 
de lipoproteínas e, consequentemente, hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia (A 
hipoalbuminemia provoca o aumento da síntese hepáticas de lipoproteínas, levando a uma 
hiperlipidemia). 
A queda da pressão oncótica plasmática tende a elevar a PEUF e o RFG. Essa 
hiperfiltração ocorre em uma parcela dos pacientes nefróticos, especialmente crianças. Em 
outros, no entanto, pode haver queda do Kf como resultado de oclusão de alças capilares e 
Proteína perdida Repercussão clinica 
Albumina (principal) Edema 
Antitrombina III Hipercoagulabilidade 
TBG (tireoglobulina) Altera exames de função tireoidiana 
Transferrina Anemia 
Imunoglobulinas Suscetibilidade às infecções 
consequente redução da superfície glomerular, de modo a baixar o RFG, que pode estar 
normal ou mesmo diminuído nesses pacientes. 
A queda da pressão oncótica do plasma pode ser tão intensa a ponto de promover o 
extravasamento de fluido do compartimento intravascular para o interstício, promovendo em 
alguns desses pacientes um quadro de hipovolemia, com queda da pressão de perfusão 
renal e consequente redução do delta-P e do FPR. Por esse motivo, o uso de diuréticos de 
alça, droga de escolha no tratamento desse tipo de edema, deve ser feito com cautela, 
utilizando o peso diário do paciente como parâmetro, para evitar reduções drásticas da 
volemia e até mesmo IRA. 
Na avaliação médica de uma Síndrome Nefrótica em paços adultos 
Na anamnese o paciente chega com queixa de edema, que pode ser discreto ou 
generalizado, e apresentar derrames cavitário (pleural e ascite) além de relatar que a urina 
está espumosa. Deve ser questionado a esse paciente sobre o histórico familiar, quais as 
drogas em uso (que pode ser causa dessa alteração), se houve exposição a toxinas, se há 
sintomas de outras doenças sistêmicas (DM, lúpus, infecções). 
Deve ser solicitado exame de urina de rotina, o qual irá apresentar (provavelmente), 
proteinúria, glicosúria ​(que num paciente não diabético, a presença de glicosuria é um 
marcador de lesão tubular)​, hematúria (​embora seja um componente nefrítico e não 
nefrítico, pode estar presente​) e leucocitária. 
Além do EAS, deve ser dosado proteinúria de 24h, albumina sérica (que deve estar 
baixa), perfil lipídico, ureia e creatinina (para analisar a TFG), devendo se investigar a 
eventual doença de base (para descobrir se é secundária). 
Num paciente adulto com síndrome nefrótica, deve ser realizada biópsia renal para 
identificar o tipo de lesão e fazer o tratamento específico. Na criança, o padrão de lesão é 
DLM, sendo assim autorizado por protocolo ser tratado como DLM. 
 
 
 
Síndrome Nefrítica 
Síndrome caracterizada por um início súbito de início abrupto com hematúria, 
edema, hipertensão, oligúria (ou mais raramente anúria) devido a uma redução do 
ritmo de filtração glomerular; e déficit de função renal. Nesta a fisiopatologia do 
edema é apenas do tipo overflow (hipervolemia - aumento do volume intravascular). 
Ocorre devido a uma ​inflamação glomerular, caracterizada por perda abrupta da 
superfície de ultrafiltração, com diminuição da excreção de pequenos solutos, 
diminuição do fluxo urinário e diminuição da taxa de filtração glomerular​, 
mecanismos que se manifestam com edema moderado e hipertensão. 
Além disso, a ruptura das alças glomerulares faz com que haja hematúria 
(presença de hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos). Por fim, ocorre um 
aumento moderado na permeabilidade glomerular a macromoléculas o que gera 
uma proteinúria moderada. 
Nas glomerulonefrites, a redução abrupta do ​ritmo de filtração glomerular - 
RFG (oligúria) levaà retenção de sódio e água, com desenvolvimento de edema e 
hipertensão, enquanto a lesão da barreira glomerular se manifesta como proteinúria 
moderada, e a ruptura de alças glomerulares, em geral por mecanismos 
inflamatórios, provoca o aparecimento de hematúria. 
A síndrome nefrítica é caracterizada pelo surgimento da tríade: hematúria, 
hipertensão e proteinúria moderada (sub-nefrótica), menos do que 3,5 g/dia. 
Ademais, outro sintoma que surge de maneira frequente é o edema moderado. 
Etiologias: A síndrome nefrítica pode surgir em associação com algumas 
doenças, como: Glomerulonefrite associada a infecções (pós estreptocócicas, 
endocardites e abscessos); Nefropatia por IgA (é a causa mais comum desta 
síndrome, sendo assim de causa primária); Glomerulonefrite membranoproliferativa; 
Nefrite lúpica; Glomerulonefrite associada a vasculites renais e Glomerulonefrite por 
crioglobulinemia (infecção pelo vírus C da hepatite), Vasculites sistêmicas. 
Esse conjunto de sinais e sintomas, hipertensão, edema, proteinúria 
moderada e hematúria é denominado síndrome nefrítica. Esse paciente pode se 
apresentar com: 
● Edema (de grau variável - discreto a até mesmo uma anasarca); 
● Hipertensão arterial sistêmica; 
● Sinais de congestão circulatória: edema pulmonar, hepatomegalia, 
● até mesmo um quadro de encefalopatia hipertensiva em paciente que não 
eram previamente hipertensos. 
Em formas mais agressivas de glomerulonefrite, a proliferação celular pode 
ser exageradamente intensa, levando à formação de (glomerulonefrite crescêntica 
ou rapidamente progressiva), que limitam gravemente a superfície filtrante do 
glomérulo, podendo até mesmo envolvê-lo totalmente. Nesses casos, pode 
instalar-se um quadro de IRA por redução intensa do Kf glomerular. 
Se o paciente for tratado rápida e agressivamente com imunossupressores, o 
quadro pode ser parcial ou totalmente revertido. Se houver demora em instituir o 
tratamento adequado, os crescentes podem não só aumentar, mas sofrer processo 
de fibrose, tornando-se irremovíveis e levando à perda permanente de função renal, 
com necessidade de diálise ou transplante renal. 
No exame de urina pode ser visualizado uma proteinúria variável (geralmente 
discreta, a não ser que ocorra uma sobreposição de síndromes), hematúria 
glomerular (marcada por dismorfismo eritrocitário e cilindros hemático), apresenta 
também leucocitúria estéril (que não é provocada por uma bactéria), déficit de 
função renal. Deve ser solicitado dosagem de complemento e exames para 
investigação da etiologia da doença, pesquisa de anticorpos antiestreptocócicos, 
FAN, anti-DNA ​(estes são marcadores de nefrite lúpica), pesquisa de HIV, HVB, 
HVB, crioglobulinas, ANCA (marcador de vasculites), hemocultura (em casos 
secundários a endocardites ou outras doenças infecciosas). 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva 
 
É uma nefrite caracterizada com um rápido declínio da função renal​, ​em dias ou 
semanas​. Ou seja, paciente com uma síndrome nefrítica (hipertensão, proteinúria 
moderada e hematúria) com uma piora rápida da função renal, pode ser classificado como 
portador da glomerulonefrite rapidamente progressiva. Características clínicas/histológicas: 
A clínica do paciente é fundamental, pois já permite que seja estabelecido o diagnóstico e o 
início da terapia. Ou seja, paciente que chega com hipertensão, proteinúria e hematúria, 
com escórias nitrogenadas (elevação de ureia e creatinina) aumentadas. Quanto ao 
diagnóstico histológico, um marco é a presença de crescentes (proliferação do epitélio 
parietal da cápsula de Bowman, que se assemelha a lua crescente), caracterizada por duas 
ou mais camadas de células da cápsula de Bowman. Vale destacar que, quando a 
crescente acomete todo o glomérulo o prognóstico do paciente é mais reservado. 
 
 
 
Fisiopatológico da crescente: A ruptura dos vasos capilares gera um extravasamento 
para o espaço de Bowman, onde haverá acúmulo de monócitos, mediadores inflamatórios e 
proteínas. Essa situação faz com que haja um estímulo das células parietais, levando a um 
aumento da proliferação dessas células. 
Algumas doenças podem cursar com glomerulonefrite rapidamente progressiva, são 
elas: glomerulonefrite associada a infecções, doença antimembrana basal (Goodpasture); 
paucimunes (Wegener; Churg-Strauss); nefrite lúpica; nefropatia por IgA; HIV e HBV e 
glomerulonefrite por crioglobulinemia (infecção por HCV). 
Fisiopatologia do Edema 
A fisiopatologia do edema na síndrome nefrótica é controversa, existindo duas 
teorias para explicá-la: “Underfill”e “Overflow”; já na síndrome nefrítica, o edema é apenas 
Overflow. 
● Underfill: edema se dá devido à proteinúria e hipoalbuminemia, que por sua vez 
reduz a pressão oncótica, promovendo por conseguinte uma redução do volume 
sanguíneo arterial efetivo. Essa redução do VIVE (volume intravascular efetivo) 
promove a ativação de alguns sistemas como, SRAA, sistema nervoso simpático e a 
secreção de vasopressina (secreção AVP), fazendo a retenção de sódio e água, 
perpetuando o edema. 
 
● Overflow: neste mecanismo, ocorre uma retenção primária de sódio, por conta da 
propria glomerulopatia, ocorre uma reabsorção maior de sódio nos túbulos renais, 
elevando o volume plasmático, bem como elevando a pressão hidrostática, levando 
ao extravasamento de líquido para os tecidos e formação do edema.