Analgesia do parto - pdf

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Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 2 
TRABALHO DE PARTO 
• Processo fisiológico que se caracteriza pelo 
aparecimento das contrações uterinas, geralmente 
dolorosas, suficientemente efetivas e frequentes, 
para promover a dilatação do cérvix uterino, 
permitindo a passagem do feto pelo canal vaginal. 
 
1. Contrações uterinas → promovem a dilatação do colo 
do útero; 
2. Período expulsivo: dor somática intensa → dor do 
períneo; 
3. Passagem do feto pelo canal de parto. 
 
ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO 
1. Primeiro estágio: CERVICAL 
• Tem início com as contrações rítmicas, efetivas e 
regulares e termina quando o cérvix uterino atinge a 
dilatação completa (em torno de 10 cm). 
2. Segundo estágio: PÉLVICO 
• Dilatação completa até o nascimento. → A dilatação 
completa marca o seu início, e seu término se dá com 
o nascimento do feto. 
3. Terceiro estágio: PLACENTÁRIO 
• Do nascimento até a dequitação total da placenta. → 
Se inicia com o nascimento e termina com a 
dequitação completa da placenta. 
4. Quarto estágio: 60’ após a dequitação 
• Compreende os 60 minutos seguintes à dequitação 
da placenta; 
• Período de adaptação do organismo materno após o 
parto e a dequitação placentária. Período de 
mudanças e adaptação da circulação materna, 
principalmente. Cardiopatas podem apresentar 
complicações e por isso, algumas vezes, é 
preferível/indicada a cesárea eletiva. 
MECANISMOS DA DOR 
• Componente visceral: Distensão do cérvix uterino e 
segmento inferior do útero; 
• Componente somático: Distensão do assoalho 
pélvico, vagina e períneo. 
 
São esses dois mecanismos que direcionam o anestesista 
a intervir de no momento adequado. 
O mecanismo da dor se dá por mecanorreceptores, ou 
seja por compressão, ou pela liberação de substâncias, 
uma vez que devido à vasoconstricção que acontece 
durante a contração uterina, ocorre um espasmo/uma 
compressão dos vasos e isso libera mediadores 
inflamatórios, que também são mediadores da dor. Então, 
as vias aferentes da dor são estimuladas tanto pelos 
mecanorreceptores no momento que ocorre a contração 
como também pelos quimiorreceptores. 
DOR VISCERAL 
• Relaciona-se principalmente com a distensão do 
cérvix e segmento inferior uterino, mas pode envolver 
todo o útero e seus anexos. Tal como ocorre com as 
vísceras abdominais, a dor se manifesta pela 
distensão dessas estruturas, ativando assim os 
respectivos mecanorreceptores. As contrações 
uterinas promovem uma “isquemia” miometrial com 
liberação de potássio, bradicinina, histamina e 
serotonina, que pode resultar na estimulação dos 
quimiorreceptores da dor. 
 
ANALGESIA DA DOR VISCERAL 
A dor visceral junto com as contrações uterinas e a 
dilatação cervical pode ser geralmente tratada com 
qualquer um dos seguintes bloqueios: 
• Bloqueio paracervical bilateral; → Obstetra realiza 
• Bloqueio simpático lombar bilateral; → Não é muito 
viável 
• Bloqueio somático paravertebral bilateral T10 a L1; 
• Bloqueio peridural segmentar lombar T10 a L1; 
• Administração de opioide intratecal. → 
Raquianestesia 
Obs.: Nenhum dos bloqueios acima descritos alivia a dor 
pélvica, vaginal ou perineal causada pela passagem do 
feto no canal de parto. 
DOR SOMÁTICA 
• Origina-se com a distensão do assoalho pélvico, 
vagina e períneo. Os impulsos sensitivos são 
transmitidos primariamente pelo nervo pudendo 
(originam-se no segundo, terceiro e quarto nervos 
sacrais, que são fibras de condução rápida). O nervo 
pudendo também fornece fibras motoras para a 
musculatura esquelética do assoalho pélvico e 
períneo; 
• Como no início do trabalho de parto, não há distensão 
perineal, a dor somática geralmente está ausente. Ela 
Ativação de 
mecanorreceptores 
e quimiorreceptores 
da dor
Nervos aferentes 
sensitivos 
atravessam a região 
paracervical
Pelve - plexos 
hipogástricos
Cadeia 
simpática 
lombar
Ramos 
comunicantes 
brancos de 
T10 a L1
ANALGESIA DE PARTO 
Maria Beatriz Valença 
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se manifesta somente quando o feto se apresenta no 
canal de parto (dilatação cervical média em torno de 
6 a 8 cm). Assim, o final do primeiro estágio do 
trabalho de parto é chamado período de transição do 
parto, pois a gestante experimenta tanto a dor visceral 
decorrente da dilatação e distensão do segmento 
inferior do útero quanto a dor somática, acarretada 
pela distensão das estruturas perineais. Ao contrário 
das multíparas, as nulíparas podem apresentar dor 
somática antes da dilatação cervical. 
 
Segundo estágio do trabalho de parto, quando já ocorreu 
a dilatação total do colo uterino e o bebê vai começar a 
comprimir o assoalho pélvico, a vagina e o períneo. 
 
ANALGESIA DA DOR SOMÁTICA 
• Bloqueio do nervo pudendo bilateral. → Obstetra 
realiza 
✓ Os impulsos sensitivos são transmitidos 
primariamente pelo nervo pudendo (originam-se 
no segundo, terceiro e quarto nervos sacrais, que 
são fibras de condução rápida). O nervo pudendo 
também fornece fibras motoras para a 
musculatura esquelética do assoalho pélvico e 
períneo. O bloqueio bilateral do pudendo elimina, 
portanto, a sensibilidade na vagina, vulva, ânus e 
parte do períneo. 
O anestesista fica mais focado nos bloqueios espinhais 
para dar suporte à paciente. 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
 
• A dor do trabalho de parto promove alterações 
fisiológicas na gestante, podendo, algumas dessas 
alterações, serem prejudiciais tanto para a mãe como 
para o bebê. 
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
• Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a 
hiperventilação materna faz com que ocorra aumento 
do volume/minuto, e esse aumento da ventilação 
parece ser progressivo; 
• A hiperventilação materna gera alcalose respiratória e 
hipocarbia (pH ≥ 7,55 e PaCO2 ≤ 20 mm Hg, 
respectivamente). A hipocarbia decorrente da 
hiperventilação pode prejudicar a oxigenação fetal 
por: determinar intensa vasoconstrição 
uteroplacentária e feto-placentária, desviar a curva de 
dissociação da hemoglobina materna para a 
esquerda, dificultando a transferência de oxigênio da 
placenta para o feto; 
• Além disso, a hipocarbia pode ser seguida de 
hipoventilação e apneia, levando à hipoxemia fetal, e 
também à inconsciência materna; 
• O consumo de oxigênio aumenta 40% em relação à 
não gestante no primeiro estágio do trabalho de parto. 
Esse aumento também é progressivo e pode chegar a 
75% no segundo estágio do trabalho de parto, 
diminuindo ainda mais as reservas fisiológicas. 
 
PREJUDICA A OXIGENAÇÃO FETAL! 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS 
• Aumento das beta-endorfinas proporcional a 
intensidade e duração das contrações: O organismo 
materno se prepara para o trabalho de parto e para 
atenuar os efeitos indesejáveis desencadeados pela 
dor intensa. Na gestante de termo, observa-se um 
aumento importante na concentração de β-endorfina. 
Esse aumento dos níveis maternos de β-endorfinas 
ocorre tanto por aumento da produção placentária 
como pela menor degradação. O aumento na 
concentração de β-endorfina parece ser proporcional 
à intensidade e duração das contrações uterinas, 
refletindo assim a resposta ao “estresse do organismo 
materno” ante os complexos mecanismos que são 
desencadeados ao longo do trabalho de parto→ 
Benéfico para mãe 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
• Aumento progressivo do débito cardíaco – Aumento 
da volemia ao nascimento (retorno venoso aumenta 
após a retirada do bebê, o útero contrai e isso também 
devolve volume sanguíneo ao sistema circulatório da 
paciente, além disso há a descompressão da veia 
cava); 
• Aumento da FC (10-25%). → Pode levar ao aumento 
do DC antes do nascimento 
Preocupam os anestesistas, principalmente, nas 
pacientes cardiopatas. 
 
 
 
Mecanorreceptores 
presentes no 
assoalho pélvico, 
na vagina e no 
períneo
Nervo pudendo (S2 
a S4)
RESPIRATÓRIO CARDIOVASCULAR
ENDÓCRINO-
METABÓLICAS
SISTEMA NERVOSO 
AUTÔNOMO
DOR DOPARTO
Hiperventilação 
materna
Alcalose 
respiratória + 
hipocapnia
Vasoconstricção 
útero-placentária + 
desvio curva de 
dissociação da 
hemoglobina para 
esquerda
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ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 
 
• Nas gestantes, com o aparecimento da dor, observa-
se aumento nas catecolaminas circulantes; 
• Deve-se dar especial atenção às gestantes com 
doença hipertensiva, já que essas pacientes 
geralmente são mais sensíveis às catecolaminas 
circulantes; 
• O aumento da catecolamina pode, em algumas 
situações, causar intensa diminuição no fluxo 
sanguíneo uterino e alterações transitórias na 
frequência cardíaca fetal; 
• O aumento das catecolaminas facilita a adaptação do 
feto à vida extrauterina, principalmente por aumentar 
a síntese e liberação do surfactante, facilitar a 
reabsorção do líquido pulmonar, regular os níveis de 
glicemia e promover a termogênese sem gerar tremor. 
Observa-se que as alterações ocorrem pela fisiologia 
normal, mas em algumas situações podem ocorrer 
prejuízos. Por isso, incentiva-se a analgesia do parto, para 
promover o bem estar da parturiente e diminuir algumas 
complicações causadas justamente pela dor do trabalho 
de parto. 
ANALGESIA IDEAL 
1. Possibilite a mobilidade da parturiente; 
2. Possa ser feita fora do centro cirúrgico; 
3. Não necessite de acompanhamento intensivo; 
4. Utilize equipamentos simples; 
5. Com baixos riscos materno e fetal; 
6. Com potência adequada; 
7. Com efeitos colaterais pouco significativos; 
8. Que não interfira com o trabalho de parto. 
ANALGESIA COM BLOQUEIOS REGIONAIS 
• Analgesia peridural; 
• Raquianestesia; 
• Raqui e peridural combinadas; 
• Bloqueio pudendo; 
• Bloqueio paracervical; 
• Métodos sistêmicos*. → São usados, principalmente, 
quando os bloqueios espinhais estão 
contraindicados. Mas não são tão eficientes. 
ANESTESIA PERIDURAL 
• Método versátil: Punção simples (raramente é usada, 
não tem muita indicação no parto normal) ou contínua 
(instalação de cateter no espaço peridural); → A 
contínua possibilita mais tempo de ação, uma vez que 
o parto é dinâmico. 
• Contínua: Bolus intermitente (40-50 min) ou infusão 
contínua; 
• Pode ser associada a raquianestesia; 
• Local da punção: lombar, abaixo de L1; 
• Momento de iniciar: é ditado pelo componente 
doloroso da paciente. 
Não se inicia na primeira contração, uma vez que há a 
necessidade de observação obstétrica da evolução do 
trabalho de parto. Normalmente, não é feita analgesia 
com menos de 4 cm. 
 
PERIDURAL LOMBAR CONTÍNUA 
• Atualmente está especialmente indicada nas fases 
iniciais do trabalho de parto, já que nessa situação o 
controle da dor é conseguido com doses e 
concentrações reduzidas do anestésico local; 
• Em fases adiantadas do trabalho de parto, o alívio da 
dor somente é obtido com a utilização de anestésico 
local em altas concentrações. Nesta situação, é 
comum a ocorrência de bloqueio motor. O bloqueio 
motor, especialmente de membros inferiores e 
musculatura abdominal, é deletério durante o 
trabalho de parto por: 
✓ Gerar maior insatisfação materna por perda de seu 
autocontrole; 
✓ Maior probabilidade de ocorrência de compressão 
aorto-cava, já que a paciente permanece imobilizada 
no leito; 
✓ Perda de força materna no período expulsivo em 
decorrência do relaxamento e incapacidade de 
contração da musculatura abdominal. No período 
expulsivo cerca de um terço da força de expulsão 
depende da prensa abdominal. 
• Quando indicada, sugere-se iniciar a técnica com 5 a 
10 ml de bupivacaína a 0,125% associados a 10 μg 
de sufentanil; 
• Após o controle inicial da dor, a manutenção da 
anestesia por via peridural pode ser feita por meio de: 
✓ Bolus intermitente de anestésico local: 
o Devido à imprevisibilidade do trabalho de parto, uma 
única dose de anestésico local pode não oferecer 
analgesia suficiente para todo trabalho de parto. A 
administração do bolus de anestésico pelo cateter 
peridural permite assim prolongar o tempo de 
anestesia, ajustando-se às necessidades individuais 
da evolução de cada parto; 
o A grande vantagem do bolus em relação à 
manutenção da anestesia feita por meio da 
administração contínua do anestésico no espaço 
peridural com bomba de infusão é que para uma 
mesma dose de anestésico, o bolus parece 
determinar melhor qualidade de anestesia; 
o A grande desvantagem da complementação por meio 
de bolus é que gera aumento de demanda do trabalho 
dos anestesiologistas. Nessa situação, o 
anestesiologista deve retornar com maior frequência 
às suítes de parto para realizar a administração do 
bolus de anestésico manualmente. 
✓ Infusão contínua de anestésico local por meio de 
bombas de infusão: 
Aumento das 
catecolaminas 
circulantes
Pode causar 
redução do fluxo 
uterino e alterações 
na FC fetal
Bloqueios 
espinhais. São os 
mais eficientes. 
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o É a técnica mais praticada atualmente para a 
manutenção da analgesia; 
o A utilização de solução diluída de anestésico local por 
meio de infusão contínua pelo cateter peridural 
apresenta como vantagens a estabilidade na 
manutenção da analgesia, estabilidade 
hemodinâmica, maior satisfação da paciente, além de 
praticamente eliminar a necessidade de dose 
complementar, reduzindo o trabalho do 
anestesiologista; 
o Por outro lado, em situações de trabalho de parto 
prolongado e nas quais as pacientes permanecem 
sob efeito da analgesia por várias horas, a infusão 
contínua do anestésico local, mesmo em baixas 
concentrações, determina maior ocorrência de 
bloqueio motor. Outro problema é que a possibilidade 
de migração do cateter persiste, tanto para o 
intravascular como para o espaço subaracnóideo. 
Sinal de alerta para identificar migração intravascular 
é a gestante que, após ter obtido nível de analgesia 
adequada, voltar a referir dor às contrações, não 
havendo razão para a queixa. Já a migração intratecal 
deve ser suspeitada quando ocorrer intensificação do 
bloqueio sensitivo ou motor ou maior extensão do 
nível de anestesia; 
o Pode ser administrada infusão contínua de 10 ml/h 
de solução de bupivacaína 0,0625% com 0,2 μg/ml 
de sufentanil. 
 
ETAPAS PARA ANALGESIA PERIDURAL 
1. Consentimento informado; 
2. Monitorização adequada; 
3. Punção venosa (18G ou 20G); 
4. Técnica de anestesia peridural simples (é usada, 
geralmente, quando a paciente está no segundo 
estágio – período expulsivo –, sabendo que será 
necessária maior dose de anestésico local, pois a 
peridural depende de uma massa para difundir e 
promover analgesia. Se houver possibilidade, a raqui 
simples é melhor.) ou com cateter (preferível); 
5. Doses de anestésicos locais com baixa concentração 
associadas a opioides. → Dilui-se o anestésico local 
para que não haja bloqueio motor. Associa-se os 
opioides, pois eles têm efeito muito bom na parte da 
dor visceral, não ajuda na dor somática da distensão 
do períneo, mas para a dor visceral ajuda bastante. 
DOSES DE ANESTÉSICOS LOCAIS E OPIOIDES 
 
*A infusão contínua, quando há cateter de peridural, é 
sempre preferível em relação a injeção intermitente. Pois, 
oferece conforto de forma mais adequada e, em 
comparação à intermitente (maior concentração), tem-se 
menos bloqueio motor. 
FÓRMULA PARA MANIPULAR AS CONCENTRAÇÕES 
DOS ANESTÉSICOS LOCAIS 
C x V = C1 x V1 
C = Concentração disponível 
C1 = Concentração desejada 
V1 = Volume desejado 
ANALGESIA COM RAQUIANESTESIA 
• Segurança: toxicidade nula; 
• Início de ação rápido; 
• Ausência de bloqueio motor; 
• Analgesia de bloqueio motor; 
• Analgesia visceral e somática suficiente; 
• Fator limitante: tempo de ação (até 2 horas); 
• Dose: bupivacaína 0,5% - 0,5 mL + sufenta 5 ug. 
Normalmente, é feita quando já se tem uma previsão 
muito próxima de quando o bebê vai nascer, pois o que 
limita a raquianestesiaé o seu tempo de ação, de no 
máximo 2 horas. É feita uma dose baixa de anestésico, 
pois não pode haver bloqueio motor na paciente. Nem 
sempre pode-se garantir que vai nascer nesse tempo, mas 
se a paciente chegar em período expulsivo – ou trabalho 
de parto bem avançado – deve-se escolher a raqui, pois 
ela tem uma toxicidade nula (a peridural tem um risco de 
toxicidade). 
A raquianestesia simples tem indicação restrita ao período 
expulsivo do trabalho de parto devido a sua duração 
limitada. O anestésico de escolha é a bupivacaína 
hiperbárica (2,5 mg) associada ao opioide sufentanil (2,5 
a 5 μg) ou fentanil (10 a 20 μg). 
ANALGESIA COMBINADA RAQUI-PERIDURAL 
• Raquianestesia + Peridural Contínua; 
• É uma das mais realizadas hoje para analgesia de 
parto; 
• A grande vantagem da técnica combinada raqui-
peridural em relação à peridural lombar contínua é 
que, caso a paciente se encontre em fase adiantada 
do trabalho de parto e com dor intensa, consegue-se 
obter alívio rápido da dor com a utilização de menor 
massa de anestésico local. Consequentemente, 
obtêm-se menor bloqueio motor, menores 
repercussões hemodinâmicas e, possivelmente, 
menor interferência nos complexos mecanismos que 
determinam a evolução do trabalho de parto; 
Obs.: Para as pacientes que se encontram no início do 
trabalho de parto, a anestesia combinada raqui-peridural 
também pode ser realizada com as mesmas doses e 
concentrações de anestésico local e opioides; 
• Início de ação rápido; 
• Melhor relaxamento e analgesia perineal; 
• Versatilidade do espaço peridural; 
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• Melhor analgesia com menor hipotensão; 
• A manutenção da analgesia é feita por meio da 
administração das soluções anestésicas no cateter 
peridural e os mesmos conceitos expostos durante a 
manutenção da analgesia em pacientes submetidas à 
peridural lombar contínua também são válidos para a 
anestesia combinada raqui-peridural; 
• Na técnica de analgesia combinada raqui-peridural 
administra-se a combinação de sufentanil (2,5 a 5,0 
μg) ou fentanil (10 a 20 μg) e 2,5 mg de bupivacaína 
hiperbárica ou isobárica a 0,5% no espaço 
subaracnóideo e a seguir realiza-se a passagem do 
cateter peridural. Para a manutenção da analgesia 
utilizamos a infusão contínua peridural como descrita 
anteriormente (bupivacaína 0,0625% com 0,2 μg/ml 
de sufentanil infundidos em velocidade de 10 ml/h); 
• A combinação de medicamentos (opioide e 
anestésico local) administrados no espaço 
subaracnóideo é vantajosa em relação à 
administração delas isoladamente, já que permite 
que se obtenha melhor rendimento analgésico com 
doses menores de ambas, reduzindo, assim, a 
ocorrência de efeitos colaterais. 
 
*Inicialmente, é passada a agulha de peridural e localizado o 
espaço peridural. Por dentro dessa agulha, é passada a agulha 
da raqui e, alcançando o espaço subaracnóide, é administrada a 
dose baixa de bupivacaína com sulfentanil. Retira-se a agulha, e 
pela mesma agulha da peridural é passado o cateter peridural 
(pelo menos até a marcação 2 – ponto seguro). 
BLOQUEIO DOS NERVOS PUDENDOS 
 
• É orientado pela palpação das espinhas isquiáticas; 
• Realizada pelo obstetra – período expulsivo; 
• Bloqueia de S2 a S4 – vagina, períneo, reto, bexiga; 
• 10 mL em cada lado – lido 1%, bupi 0,25% ou ropi 
0,2%. 
 
 
BLOQUEIO PARACERVICAL 
 
• É feito bem próximo ao istmo, perto do colo uterino e 
da cabeça do bebê; 
• Pouco utilizado → RISCO DE INTOXICAÇÃO 
ANESTÉSICA (ATÉ PARA O BEBÊ). 
MÉTODOS SISTÊMICOS 
• Podem ser usados quando há contraindicação da 
analgesia regional; 
• Não deve ter tomado opioides nas últimas 4 horas; → 
Fator limitante 
• Meperidina: dolantina, dolosal; 
✓ Coordena as contrações uterinas; 
✓ Dose: IM – 50 a 100 mg ou IV (mais usada) – 30 
a 50 mg; 
✓ Depressão respiratória e hipotensão fetal. → 
Principalmente, se for feita perto do nascimento, 
umas 2 horas antes do bebê nascer. 
• Remifentanil: bomba de infusão contínua. 
✓ Mais moderno; 
✓ Metabolização rápida; → Pode ser feito próximo 
ao nascimento. 
✓ Não há uma dose estabelecida para todas as 
pacientes, pois o limiar da dor é individual. 
ANALGESIA DE PARTO - DÚVIDAS 
1. Qual o momento adequado para iniciar a analgesia? 
Sempre que possível, deve ser iniciada de acordo com 
a demanda da mãe, acompanhada da supervisão do 
obstetra. 
2. Qual a técnica analgésica de escolha? A que o 
anestesista tiver mais segurança. Os bloqueios 
espinhais são os mais eficientes, dentre eles, a 
técnica combinada é a melhor. 
3. A anestesia regional prolonga o trabalho de parto? Se 
for adequadamente feita, não atrapalha o trabalho de 
parto. 
4. A anestesia regional aumenta a incidência de parto 
instrumental (com fórceps)? Estudos dizem que o 
obstetra se sente mais seguro para usar o fórceps de 
alívio, mas não que a anestesia de alguma maneira 
altere a insinuação do bebê, a ponto de alterar sua 
rotação, tornando necessário o uso do instrumental. 
5. A analgesia regional aumenta a incidência de 
cesariana? Quando bem conduzida, não altera a 
progressão do parto. 
CASOS CLÍNICOS 
1. Gestante com dor e grande chance do parto se 
realizar no período de 2 horas. → Raqui-peridural 
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2. Paciente com dor, trabalho de parto avançado, porém 
sem previsão se o parto será por via vaginal (feto alto). 
→ Peridural contínua + raqui simples (Raqui-
peridural) 
3. Paciente com dor e trabalho de parto se iniciando. → 
Peridural contínua 
 
A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída, 
sempre que possível, para minimizar a reação de estresse 
em resposta à dor, à ansiedade materna e a suas 
consequências fetais. 
O momento adequado da analgesia é aquele que a 
paciente julgar necessário. Na realidade, a técnica 
analgésica é que deve ser adaptada ao momento em que 
a analgesia for requerida, garantindo conforto e segurança 
para a mãe e o filho. 
Geralmente, em analgesia de parto, dá-se preferência à 
realização das técnicas regionais de anestesia, que 
podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho 
de parto. Dentre as técnicas regionais, as que envolvem 
cateter são superiores às técnicas não contínuas pela 
imprevisibilidade da duração do trabalho de parto. A 
escolha do tipo de bloqueio regional (raquianestesia, 
anestesia peridural ou combinada raqui-peridural) é feita 
com base na avaliação clínica da paciente e depende 
ainda da fase do trabalho de parto na qual se encontra a 
paciente. A analgesia sistêmica é reservada aos casos em 
que existe contraindicação materna à realização das 
técnicas regionais.