Doença Inflamatória Pélvica (DIP)- GINECOLOGIA

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DEFINIÇÃO
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP ) é uma síndrome clínica caracterizada por
processo inflamatório/infeccioso do sistema genital superior causada por microrganismos que
colonizam a endocérvice e ascendem até o endométrio e as tubas uterinas.
Conceitualmente, a DIP é uma infecção sexualmente transmissível, mas existem outras formas
de ocorrer uma inflamação pélvica, por exemplo:
▪ Ciclo gravídico-puerperal: aborto séptico, aborto clandestino, curetagem sem assepsia.
▪ Manipulação do trato genital: inserção de DIU. Então, DIU não é fator causador de DIP!
FISIOPATOLOGIA
Existem mecanismos de defesa no Trato Genital Inferior:
– Muco cervical
– Barreira anatômica (pelos pubianos)
– Fatores imunológicos
– Microbiota vaginal
A DIP ocorre quando esses mecanismos são
suplantados e os patógenos ascendem para o
Trato Genital Superior, atravessando o orifício
interno do útero. Isso é facilitado no período
menstrual, pois nesse período o orifício
interno está mais aberto, devido à
menstruação, e isso facilita a ascensão dos
patógenos.
É comum em mulheres jovens com atividade sexual não protegida, com possíveis sequelas
importantes em longo prazo, como infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica
crônica.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Geralmente, é causada por patógenos transmitidos por via sexual, incluindo os principais agentes:
▪ Chlamydia sp.; (mais de 60% dos casos)
▪ Neisseria gonorrhoeae; (segundo mais importante depois de Chlamydia sp)
▪ Bacteroides sp.;
▪ enterobacterias;
▪ estreptococos e outros, como bactérias facultativas anaeróbias da microbiota vaginal (ex.: G.
vaginalis, H. influenza, S. agalactiae; Campylobacter spp., Peptococcus, Peptostreptococcus e
Prevotella spp.). Adicionalmente, citomegalovírus (CMV), herpes-vírus simples, M. genitalium, M.
hominis, U. urealyticum e Trichomonas vaginalis.
É importante frisar que, embora esses agentes possam ser os causadores da DIP, a infecção que
eles causam pode ser porta de entrada para outros agentes infecciosos, ou seja, a DIP é
polimicrobiana!
Existe ainda a possibilidade de inferir o agente provável de acordo com a história clínica:
Dica: uma DIP de início agudo com dor importante é mais sugestiva de Gonococo. Já
um a DIP mais indolente, com uma dor mais crônica, é mais sugestiva de Clamídia.
A inflamação pode estar presente em qualquer ponto de uma sequência que inclui:
1. Endometrite
2. Salpingite
3. Abscesso tubo-ovariano
4. Peritonite
Fatores de risco
▪ Idade <25 anos
▪ Nível socioeconômico baixo
▪ Coito no período menstrual
▪ DST prévia ou atual
▪ Infecções do Trato Genital Inferior
▪ Tabagismo (porque diminui o muco cervical)
▪ Contraceptivos Hormonais (pois subtende-se que uma mulher que está usando
contraceptivo oral não usa preservativos).
▪ Uso de tampões e duchas vaginais;
▪ Instrumentação do colo uterino recente (ex.: puerpério, DIU);
Principais alterações NO EXAME FÍSICO
É um quadro evolutivo. Inicialmente há corrimento vaginal mucopurulento, que segue com dor
em região inferior de abdome associada a sangramento uterino anormal e, posteriormente, sinais
de irritação peritoneal e manifestações sistêmicas.
- Lembrar que nem todas as pacientes vão evoluir para os estágios mais graves.
Dor abdominal à palpação, maior nos
quadrantes inferiores, pode ser a única
manifestação ao exame.
Destacam-se ainda:
● Sinais de gravidade: Febre alta; irritação peritoneal (descompressão dolorosa);
diminuição da peristalse; e sinais de sepse, como taquicardia e hipotensão;
● Peri-hepatite: Dor à palpação em quadrante superior direito do abdome, o que pode mascarar
o quadro pélvico;
● Abscesso tubo-ovariano: Pode apresentar massa palpável em topografia anexial. Exame
ginecológico: Dor à mobilização do colo do útero, útero e anexos no exame pélvico bimanual; colo
friável e com mobilidade aumentada; corrimento endocervical e/ou vaginal purulentos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é confirmado com a presença de:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Gravidez ectópica;
● Cisto ovariano roto;
● Torção de tumor cístico ovariano;
● Torção de mioma uterino;
● Endometriose;
● Cistite;
● Apendicite aguda;
● Diverticulite;
● Colecistite;
● Síndrome do intestino irritável;
● Dor funcional;
● Infecção do trato urinário;
● Litíase ureteral.
ACOMPANHAMENTO
● Seguimento ambulatorial: Casos leves, sem critérios de gravidade, podem ser tratados
ambulatorialmente com antibioticoterapia oral ou intramuscular. A paciente deve ter retorno
garantido para reavaliação após início da antibioticoterapia e deve ser corretamente orientada
ao retorno precoce, caso não haja melhora dos sintomas após 72 horas de antibioticoterapia
ou se houver piora clínica súbita.
● Internação hospitalar: Pacientes com febre alta, sinais de sepse e/ou irritação peritoneal ou
suspeita de complicações devem ser internados para antibioticoterapia venosa e monitorização
terapêutica. Os critérios obrigatórios para tratamento hospitalar incluem abscesso tubo-ovariano,
gravidez, ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com
antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento
ambulatorial, estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre, e dificuldade em exclusão de
emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica).
TRATAMENTO
Os esquemas de tratamento para DIP devem proporcionar cobertura empírica de
amplo espectro, de patógenos mais prováveis, entre eles N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
M. genitalium, bactérias facultativas gram-negativas, anaeróbicas e estreptococos.
Tratamento ambulatorial :
Outras informações
▪ Tratamento dos parceiros (Azitromicina + Ciprofloxacino ou Ofloxacino):
É preciso avaliar os parceiros sexuais de mulheres com DIP e administrar- lhes tratamento
para infecção uretral por clamídia ou gonorreia .
Em geral, encontra -se uma dessas DST nos parceiros sexuais masculinos de mulheres com
DIP não associada a clamídia ou gonorreia.
▪ Gravidez: gestantes devem ser hospitalizadas e tratadas com antibióticos parenterais.
▪ DIU: O Ministério da Saúde e o CDC recomendam acompanhamento clínico.