Guia_Completo_de_AVC

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Guia completo 
de AVC para 
fonoaudiólogo
PARA VOCÊ, QUE DESEJA ATENDER, COM 
EXCELÊNCIA, PACIENTES QUE SOFRERAM 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC).
 C R F a : 2 - 1 7 8 5 5
Copyright © 2020, PAOLA PUCCI, 
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 
9.610 de 19/02/1998. 
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por escrito do autor, poderá ser reproduzida ou 
transmi�da sejam quais forem os meios empregados: 
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quaisquer outros. 
Autora Paola Pucci
site www.paolapucci.com.br
e-mail contato@paolapucci.com.br
Saber atender, de forma global, pacientes que sofreram um acidente 
vascular cerebral (AVC) é fundamental para qualquer fonoaudiólogo 
que trabalhe ou deseje trabalhar na área da neurologia.
O AVC é a principal causa de incapacidades por sequelas 
neurológicas no Brasil. Você sabia disso?
Um profissional da neurologia que não saiba atender um caso de 
AVC adequadamente está, definitivamente, perdendo oportunidades 
de trabalho ou prejudicando dezenas de pacientes.
Por isso, decidi te presentear com esse livro digital, que, espero, 
abra sua mente para uma nova abordagem terapêutica.
Ótima leitura pra você!
Paola Pucci
Capítulo 1 
revisão
05Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Antes de partirmos para a abordagem terapêutica, que tal uma 
“revisãozinha”?
Cabe dizer que AVC é a sigla mais popular e mais antiga para o 
acidente vascular encefálico (AVE). Eu criei o hábito de falar AVC, 
porque é assim que os pacientes e as famílias estão mais habituados. 
Enfim, nós sabemos que é a mesma coisa, então você usa a que achar 
melhor, combinado?
O AVC é uma alteração transitória ou definitiva de uma área cerebral. É 
uma isquemia (falta de sangue) ou um sangramento (derramamento de 
sangue), causado por um processo vascular. Por isso, o nome “acidente 
vascular”.
Os fatores de risco para desenvolver um AVC são muitos. Vou citar os 
principais aqui:
- Hipertensão arterial sistêmica (HAS);
- Diabetes;
- Alterações cardíacas, como: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 
coronariopatia, arritmia, valvopatia;
- Alcoolismo;
- Uso de anticoncepcional;
- Tabagismo;
- Hiperlipidemia.
Mas não são só esses. A população mais jovem tem sido acometida 
também por AVC e acaba apresentando mais fatores de risco além 
daqueles, como:
- Vasculites do sistema nervoso central (SNC);
- Arterites (infecciosas ou por uso de drogas).
Todos esses fatores podem aumentar o risco de ocorrência do AVC.
Como eu te disse, o AVC pode ser uma isquemia ou um sangramento, 
ou seja, ele pode ser isquêmico ou hemorrágico.
Capítulo 1 - BREVE REVISÃO
AVC Isquêmico (AVCi)
Não confunda AVC isquêmico (AVCi) com episódio isquêmico 
transitório (EIT).
O EIT dura menos de 24 horas e não deixa sequelas, enquanto o AVCi 
é causado por uma oclusão na artéria, um infarto na artéria, podendo 
ser trombótico ou embólico.
AVCi trombótico: Oclusão da artéria por placa de ateroma que se 
forma no local (HAS, arteriosclerose).
AVCi embólico: Oclusão da artéria por gordura ou coágulo, que é 
lançado à distância (às vezes pode vir do coração), gerando uma 
transformação hemorrágica. O que isso significa? Que ele é 
comprimido e depois explode a artéria e tem essa transformação 
hemorrágica.
AVC Hemorrágico (AVCh)
O AVCh pode ser intraparenquimatoso, por hemorragia subaracnóide 
(HSA) ou simples.
AVCh intraparenquimatoso: Ruptura de uma pequena artéria, 
formando um coágulo no interior de um tecido cerebral (hematoma).
AVCh por hemorragia subaracnóide (HSA): Ruptura de aneurisma 
cerebral com extravasamento de sangue ao redor do cérebro, no 
espaço subaracnóide.
AVCh s imples : Pode ter grandes compl icações, como 
ressangramento nas primeiras 24 horas, mesmo após ser drenado; 
vasoespasmo, que acontece a partir de 72 horas e pode levar a um 
infarto cerebral; e hidrocefalia, por excesso de líquido que se espalha 
na área cerebral.
Capítulo 1 - BREVE REVISÃO
06Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
O quadro clínico de qualquer caso de AVC vai sempre depender do 
local da lesão, mas poderemos encontrar:
- Hemiparesia: metade do corpo fica com baixa sensibilidade, 
movimentação e força reduzidas;
- Hemiplegia: paralisia de metade do corpo (o mais comum é a 
hemiparesia, que é reversível);
- Hipoestesia: diminuição da sensibilidade;
- Hemianopsia: dificuldade em perceber um lado do próprio corpo ou 
as coisas que se situam daquele lado;
- Afasia: dificuldade de comunicação;
- Alterações do nível de consciência;
- Ataxia cerebelar: quando a lesão é próxima ao tronco encefálico, ao 
cerebelo, pode acontecer uma condição de movimentação 
involuntária, imprecisa e não-programada, já que o cerebelo cuida da 
coordenação motora fina;
- Disartria: alteração na fala;
- Disfagia: alteração da deglutição;
- Alteração de motricidade ocular: pacientes podem apresentar 
dificuldade em buscar coisas à esquerda ou à direita e isso costuma 
aparecer no teste de leitura;
- Agnosia: pode ser visual, auditiva ou tátil. Apesar de o paciente 
manter a função sensorial intacta, a agnosia impede que ele 
reconheça ou identifique objetos, pessoas e formas;
- Apraxia: desprogramação motora da fala;
- Alterações de memória e atenção.
Capítulo 1 - BREVE REVISÃO
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No AVCh por hemorragia subaracnóide, o paciente pode apresentar, 
no momento da lesão e/ou da internação:
- Cefaleia súbita, de forte intensidade;
- Náuseas e vômitos;
- Perda de consciência/coma;
- Rigidez na nuca.
Esses sintomas podem aparecer todos juntos, ou só alguns deles. 
Nem sempre o paciente desmaia ou acontece algo muito dramático, 
muitas vezes os sinais são sutis.
As sequelas que iremos tratar podem vir só depois que esses 
primeiros sinais surgem.
Capítulo 1 - BREVE REVISÃO
08Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
CAPÍTULO 2 
CASO CLÍNICO
Eu acredito que a melhor forma de aprender e entender realmente 
como funciona um atendimento, seja com um caso clínico real. É por 
isso que os meus cursos são todos baseados na prática. Quer dizer 
que teoria não é importante? Lógico que é, muito importante, 
fundamental. Porém, teoria e prática devem andar sempre juntas, 
nunca separadas. Não existe prática sem teoria, nem teoria sem 
prática.
Apesar de estarmos aqui totalmente dependentes de uma 
comunicação por leitura e escrita (já que é um livro digital), farei o 
possível para descrever com detalhes, para que você consiga 
visualizar bem o caso.
O paciente teve um AVC de uma maneira não muito comum. A maioria 
dos casos é decorrente de uma falta de estrutura de saúde, metabólico 
ou uso de drogas, álcool, pílula anticoncepcional, por isso uma galera 
jovem está tendo AVC agora. Mas tem AVC por casos que nos deixam 
chocados. Tem gente que tem AVC fazendo esporte! Temos alguns 
acidentes vasculares que realmente não são esperados e este é um 
caso assim.
Este paciente é um psiquiatra, casado, que começou a observar que a 
esposa estava desviando dinheiro da própria família. Ela pegava o 
dinheiro e jogava, apostava. Ele ficou muito decepcionado com isso, 
conversou com ela, mas não resolveu. Ela sempre desviava dinheiro 
da conta conjunta deles e usava para jogar.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Então, ele começou a tomar medidas para proteger o dinheiro da 
família. E nessa, que ele começou a controlar os gastos, as saídas 
dela, mostrar os estratos do banco, ficar marcando mais em cima, ele 
descobriu que ela o estava traindo com um amigo dele e eles estavam 
fazendo uma poupança com o dinheiro da família.
Ele ficou muito decepcionado ao saberda traição da esposa com o 
amigo, que além de tudo era sócio dele no consultório. A história do 
vício era uma invenção, só para distrair o real motivo, que era a traição. 
Calma, que isso não é só fofoca, não! Já vou chegar onde quero…
Vou chamar esse paciente de Rubens, ok? Um nome fictício.
Quando o Rubens soube da traição, ele ficou tão transtornado, que, 
sendo médico, fez uma auto medicação para se matar…
Ficou desacordado, entrou numa situação grave e, quando a esposa 
chegou (o que ele não estava contando que aconteceria), não sabia 
que tinha sido tentativa de suicídio, chamou o SAMU e começou o 
socorro.
Rubens foi parar no hospital onde eu atendia, na época. Chegando lá, 
esse paciente estava completamente desacordado, bem grave do 
ponto de vista respiratório. Houve um bloqueio respiratório por conta 
da intoxicação (intoxicação exógena) e esse paciente teve um AVC .
Você deve saber que quando ocorre algum problema no mecanismo 
de circulação respiratória, em que a gente não consegue oxigenar o 
cérebro, pode acontecer um acidente vascular por falta dessa 
oxigenação. Foi o que aconteceu com o Rubens.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Muito triste essa história, né? Mas vamos focar agora no AVC dele.
A gente imagina que o AVC hemorrágico seja o bafão, que derrama 
sangue pela cabeça, deixa o paciente gravíssimo, mas, na verdade, 
os casos mais graves costumam ser de AVC isquêmico, porque o AVC 
hemorrágico é passível de drenagem. Muitas vezes a equipe 
consegue “sugar” o sangue derramado e conter o problema. 
No AVC isquêmico, como falta irrigação, falta sangue na região, 
quanto mais tempo o paciente fica sem atendimento, maior e mais 
profundo o acometimento. Então, o AVC isquêmico é, no geral, mais 
grave do que o hemorrágico e, nesse caso, esse paciente não teve um 
AVC hemorrágico, ele teve um isquêmico. O socorro, infelizmente, não 
foi tão rápido assim e ele teve um acometimento muito grande. 
Gigantesco!
O Rubens teve uma lesão que foi parietotemporoccipital. Parietal é a 
região do arquinho de cabelo (ou tiara); temporal é a área lateral, 
acima das orelhas, mais ou menos; e occipital é a região perto da nuca 
(dá uma olhadinha na imagem abaixo, para visualizar melhor). Toda 
essa área foi lesionada, principalmente do lado esquerdo, mas com 
muito acometimento do lado direito também, pegando quase todo o 
cérebro. Essa lesão foi bem grande, bem profunda.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Quando o Rubens chegou no hospital, passou por todos os exames, 
para escolher a medicação para melhorar o fluxo sanguíneo, para 
oxigenar o que desse pra oxigenar e manter o paciente vivo. A equipe 
conseguiu salvar o Rubens. Nós achamos isso bom, mas ele não… 
Lembre-se de que o Rubens tentou se matar e, agora, além de 
continuar vivo, ele teria uma vida infinitamente mais difícil pela frente.
Você consegue imaginar como estava esse paciente quando eu fui 
atende-lo?
Além de já ter motivos suficientes para estar deprimido, ele estava 
sozinho no quarto da internação. Ele tinha uma filha só, que não era 
muito presente, e uma esposa que estava em outra. Então, o que a 
gente observava de vínculos, que são muito importantes nesses 
atendimentos, é que quem o acompanhava mais, quem mais ia visitá-lo 
eram os amigos médicos. Um desses amigos foi quem me contou todo 
o caso dele, pois a informação era apenas de que ele foi intoxicado.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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A primeira coisa que você conta para o seu colega é como está o 
paciente, o que aconteceu com ele, onde ele estava, e com quem ele 
estava. E, claro, a situação visível do paciente. Tudo isso é 
extremamente importante para sabermos quem é a pessoa que vamos 
atender, pelo que ela está passando.
Rubens estava traqueostomizado, com uma traqueo plástica, com 
cuff insuflado. Tinha uma gastrostomia exclusiva, não estava 
conseguindo se comunicar, mas o que mais chamava atenção era a 
extrema sialorréia. Ele estava todo molhado, pescoço, lábios, blusa… 
Ele havia acabado de passar pela higienização e a enfermagem falava 
que era algo que não dava pra conter, era muita sialorréia. 
A intoxicação levou a um problema respiratório, que levou a um AVC e 
toda essa situação levou a uma traqueostomia. Rubens ficou 
entubado, fez cirurgia e foi tratado clinicamente antes de eu, como 
fonoaudióloga, poder alcançá-lo.
Quando eu cheguei para atender o caso, esse paciente já havia 
passado 35 dias na UTI, foi entubado, passou por ventilação 
mecânica, começou a melhorar em relação à respiração (e isso deixou 
a equipe muito feliz), mas ele estava traqueostomizado, com intensa 
sialorréia, o que prejudicaria a decanulação nesse momento, pois 
essa saliva excessiva pode ser aspirada, cair no pulmão e piorar mais 
o quadro dele. Nada de via oral nesse tempo todo, ou seja, sem 
estímulo nenhum. Nadinha de nada.
Rubens já tinha 63 anos, não era um paciente idoso, mas também não 
era jovem. Qual seria a sua atitude ao entrar no quarto de um paciente 
grave de AVC?
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Mas de onde vem a linguagem, afinal?
A linguagem vem das habilidades de: memória, da lembrança de qual 
é o seu rosto, qual é o assunto, de como funciona a língua portuguesa; 
vem também da atenção, ao que os outros dizem, fazem, ao que 
acontece ao seu redor; do planejamento, de como se faz para se 
comunicar.
Então, antes do paciente ter uma comunicação, ele tem essas 
habilidades cognitivas que estimularam a linguagem dele. Quando 
você pega um paciente nessas condições acima, você está com um 
paciente cognitivo. Portanto, você vai começar trabalhando as 
habilidades cognitivas: atenção, memória, planejamento e execução.
Vai treinar a atenção, estimulando os 5 sentidos: estímulos visuais, 
sonoros, táteis, gustativos, olfativos.
Voltando ao Rubens, vamos combinar que a gente tem muita coisa 
para ver nele, né? Além da sialorréia, que é importante olharmos, sim, 
precisamos saber qual é o nível cognitivo dele, porque se a cognição 
estiver muito ruim, a deglutição vai degringolar, mímica facial também, 
nada vai funcionar sem o cognitivo. Então, começaremos por aí!
Mas como vou testar o cognitivo?
Vou testar entrando no quarto e “conversando” com ele.
É claro que antes disso eu li todos os prontuários dele, vi o que as 
pessoas falam sobre o caso. E não tinha nenhum dado concreto sobre 
comunicação. Alguém colocou que não era responsivo, outro colocou 
que o paciente estava articulando, mas sem sentido.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Quando entrei no quarto, o paciente estava acordado, eu dei um 
sorriso e disse:
- Bom dia, Sr. Rubens. Tudo bem?
E ele deu um sorriso.
Pelo amor de Deus, o que isso significa?
Sim, uma resposta a um estímulo. Dei um estímulo sonoro e visual 
(sorriso) e ele sorriu de volta. Significa que esse paciente tem 
linguagem oral? Ele respondeu “tudo bem”? Não. Pode ser que ele 
não tenha entendido nada do que eu falei, mas ele entendeu 
cognitivamente! Eu sorri, ele sorriu de volta.
Uma das minhas maiores preocupações era com a visão dele, já que a 
lesão atingiu região occipital, onde acontece o processamento visual. 
Com essa resposta dele, notei que, visualmente, aparentemente, 
estava tudo ok. Ele estava entendendo qual mímica facial era aquela 
que eu estava fazendo (sorriso).
Vamos organizar o raciocínio do que esperar dessa lesão, então, para 
você acompanhar melhor o caso.
Em uma lesão occipital, como eu disse, eu esperoque o paciente 
tenha uma dificuldade em reconhecimento visual; em uma lesão 
parietal, eu espero que ele tenha dificuldade comunicativa; e uma 
lesão temporal que ele vai ter dificuldade para compreender a 
linguagem. Ele pode ter ficado surdo também, pois pegou uma área do 
auditivo, no temporal.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Portanto, não sabemos se na hora que ele sorriu, ele entendeu o som ou 
só entendeu o visual, a mímica. E agora é a hora de você matar todas 
essas curiosidades! Será que ele está ouvindo? Será que ele está 
entendendo? Como está a compreensão? 
Como saber?
Poderia avaliar a atenção, para saber se ele localiza uma fonte sonora, 
para ver se ele viraria em direção à fonte, se ele ouve sua voz, se ele tem 
hemianopsia (enxerga de um lado, mas não enxerga do outro). Testar se 
está vendo, ouvindo, sentindo cheiro e gosto, é muito importante.
Então, o passo 1 é avaliar os 5 sentidos.
Rastreei e vi que os 5 sentidos estão ok. O Rubens estava atento 
durante os testes. 
Agora, o passo 2 é avaliar as 4 habilidades cognitivas: atenção, 
memória, planejamento e execução de tarefas. Afinal, já conversamos 
aqui que essas habilidades são fundamentais para o desenvolvimento e 
reabilitação da linguagem, certo?
Para avaliar tudo isso, você precisa ter em mente que toda a nossa 
cognição foi formada através das nossas experiências de vida. Então, o 
que eu lembro quando eu vejo um abacaxi não é o mesmo que você 
lembra, olhando o mesmo abacaxi. 
Todas essas habilidades serão incluídas ao longo da vida do ser 
humano e, por isso, é muito particular. Portanto, avaliar um paciente 
sem ter nenhum cuidador informal junto, uma esposa, um filho, sem 
nenhum dado de quem mora junto, é super difícil.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Sem dados da vida da pessoa, fica muito complicado fazer essa 
avaliação. Tentem falar antes com a família, de alguma forma, por 
ligação talvez, pra não perder nada importante.
Nesse caso, eu não conhecia o paciente, mas o amigo médico dele me 
passou informações importantes: ele gostava de whisky, fumava 
bastante, tinha hábitos autodestrutivos, gostava de chegar em casa de 
madrugada, beber, não fazia exercícios. Ele gostava muito da carreira 
dele e era judeu praticante. Era muito fechado com a família e muito 
aberto com os amigos.
Só de saber disso, eu fiz o seguinte: pedi fotos desses amigos que ele 
gostava muito, que eram ligados à carreira, pois ele era médico e 
gostava muito do pessoal da medicina. Com as fotos e o nome dos 10 
amigos dele, que era o que eu tinha, fui testar a habilidade visual desse 
paciente.
Falei o menos possível, porque na avaliação de linguagem é assim. 
Você vai fazendo, mostra pro paciente, faz ele fazer também. Ele estava 
respondendo sempre com sorrisos, até que eu mostrei uma foto de um 
amigo dele no meu celular e ele fez uma careta, de interrogação. Eu 
falei:
– Seu amigo, né?
Ele fez que sim com a cabeça, mas não sabemos se ele entendeu o que 
eu falei ou o que eu fiz. Peguei dois nomes desse amigo e escrevi. Veja 
como as coisas são muito interligadas: eu estou avaliando se ele está 
enxergando, mas acabei fazendo uma tarefa de avaliação de linguagem 
(leitura).
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
18Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Então, eu coloquei, na frente dele, um nome qualquer e o nome real 
desse amigo e fiz ele apontar, mas eu fiz primeiro, dando um exemplo 
com outro amigo. Ele fez uma cara de reconhecimento e eu mostrei os 
dois nomes para ele escolher um. Eu falava:
- Esse ou esse? (Apontando para um e para outro).
O Rubens conseguiu identificar o nome certo do amigo. Ele soube casar 
a feição do amigo com o nome escrito. Ficou atento a sessão inteira. 
Concluí que ele estava visualmente compreendendo bem. O 
processamento visual foi testado das duas formas, com a imagem e 
com a leitura, um rastreio cognitivo.
É muito importante começar pela parte cognitiva, mesmo que não 
pareça a mais crítica, pois ela vai mandar no seu tratamento inteiro.
Apesar de ter feito uma prova visual, se ele bateu o olho e lembrou o 
nome dos amigos, temos um indício de que a memória está legal. Mas 
eu precisava avaliar mesmo assim, para confirmar. Então, terminei a 
prova com o nome de todos os amigos e depois eu falei:
- Vou mostrar todos de novo e você aponta qual eu mostrei primeiro.
Ele apontou certinho. A chance de ele entender o que eu estava falando 
era muito grande, concorda?
Atenção ok. Memória ok. Precisamos avaliar o planejamento.
O jeito mais fácil para entender como (ou se) o paciente planeja é 
pedindo para ele fazer alguma coisa. Podemos avançar, porque ele 
parece estar entendendo algo. O ideal é que essa solicitação ao 
paciente não tenha nenhuma pista de como deve ser executada. 
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Exemplo: dar uma pasta de dente e uma escova para o paciente, sem 
dixer nada; apenas entregar. Espera-se que ele consiga colocar a pasta 
na escova, certo? O Rubens estava com hemiparesia. Se eu peço uma 
coisa complicada dessas para um paciente com AVC, ele pode não 
conseguir, motoramente falando, não por inabilidade cognitiva. Então, 
precisa tomar cuidado com o tipo de ação que você vai pedir ao 
paciente.
Nesse caso, precisava ser uma ação que utilizasse apenas uma das 
mãos. Eu sempre peço ao paciente que escreva. Segurei a folha e dei a 
caneta nas mãos dele. Ele estava com uma hemiparesia do lado 
predominante, mas quase achei que ele fosse tetra, de tão poucos 
movimentos que ele tinha de corpo, quase foi uma lesão cruzada, tinha 
muita lesão no hemisfério direito, apesar da lesão principal ter sido no 
hemisfério esquerdo (por isso, a paresia era muito pior no hemicorpo 
direito). Como Rubens era destro, teria que usar a mão esquerda, por 
isso pedi para ele fazer uma bola, em vez de escrever (ninguém merece 
escrever com a mão não-dominante, até quando não passou por um 
AVC).
Ele começou fazendo uma reta primeiro, pra depois fazer uma curva. 
Ele errou o plano, certo? Porque quando planejamos fazer um círculo, já 
começamos fazendo o círculo. Pode começar de cima, de baixo, do 
lado, mas já fazendo o círculo. No plano de fazer o círculo, não tem linha 
reta, concorda? O legal é testar o planejamento de um paciente com 
algo que não tenha outro jeito de fazer.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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Exemplo: quando o paciente não é muito grave, você pede pra fazer um 
café. Aí, você vê que ele está meio perdido. Ele começa ligando o fogo, 
para depois procurar onde está o pó, os utensílios. Você percebe que a 
pessoa não se planeja, está meio atrapalhada. São nessas pequenas 
tarefas que você vai analisar o planejamento. É claro que a tarefa vai sair 
meio esquisita, a execução será ruim, porque o plano saiu errado.
Rubens está cognitivamente meio perdido. É um paciente que sorri, está 
prestando atenção, mas está com problemas de planejamento. Isso 
pode ser uma alteração ligada ao occipital, mas muito mais do parietal, 
que é a região que vai planejar como eu respondo uma pergunta, que 
decisão eu vou tomar. O planejamento, motor e linguístico, está muito 
ligado a essa área parietal, por isso era esperado que ele estivesse meio 
confuso mesmo.
Se o Rubens estivesse melhor, de forma geral, andando, conversando, 
ele seria um paciente que se você falasse “vamos no mercado?”, ele 
falaria “vamos”, mas não pegaria a chave do carro, a lista de compras, a 
carteira. Não tem planos para executar uma ação, ele simplesmentesai 
fazendo.
Sem planos, as ações ficam mal feitas, gastam mais energia, o paciente 
fica mais confuso e demora mais. 
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
21Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Recapitulando...
- Avaliar os 5 sentidos;
- Avaliar a cognição (atenção, memória, planejamento e execução);
- Sempre com um paciente neurológico, olhar: mímica facial, deglutição, 
fala, linguagem e cognição.
Entrando no quarto do paciente, você já olha a mímica facial: Rubens, por 
exemplo, tinha uma alteração de rima, já vi que o lado esquerdo inferior, 
dois terços inferiores, estão paralisados. Ele sorri sempre de forma 
assimétrica. Ou seja, o lado esquerdo da face está com paralisia central, 
que é do mesmo lado da lesão principal dele (hemisfério esquerdo). Quer 
dizer que já tem coisa pra fazer, estimular essa mímica.
Na deglutição, de cara, a gente vê o paciente traqueostomizado, ou seja, 
já é um paciente com risco para disfagia. Não precisa desconfiar tanto, 
pois esse paciente já está mostrando uma secreção fluida, incolor, a cara 
da saliva. Sai pela boca e em volta da traqueo. Ele tem ausência de 
deglutição. Ele tem muita saliva, então ele deglute pouquíssimo. 
Normalmente, seria um paciente que dorme muito, está muito desatento, 
nunca está engolindo. Não é o caso do Rubens, que está atento e 
acordado. Você já viu que a deglutição é grave, pelo menos para a saliva. 
Não está sentindo, não está percebendo a saliva que está no rosto dele, 
até porque tem paralisia facial.
Da nossa listinha, a mímica está alterada, a deglutição está alterada e a 
linguagem e a cognição ainda precisam ser aprofundadas, fazer um teste 
bem feito. A fala será testada conversando com o fisioterapeuta da equipe 
multi, para ver se neste momento pode ser desinsuflado o cuff. O cuff é 
um balonete que fica na traqueostomia; precisamos desinsuflar para livrar 
essa região, deixar o ar passar pela laringe, vibrar as pregas vocais e ele 
conseguir falar. A avaliação de fala é para ver a musculatura, a respiração, 
a articulação, a ressonância, a prosódia, tudo isso.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
22Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
A ideia desse capítulo era te mostrar que todo o tratamento dependerá 
de como você vai olhar para o paciente na PRIMEIRA vez que você o 
vir.
Quando chegar um paciente muito grave, seja capaz de olhar para ele 
sem se distrair com a sialorréia que está demais, com a gastro, com a 
traqueo. Você tem algo muito maior pra ver agora, porque você não é 
mais um avaliador de disfagia. Você é um avaliador da neuro. Já tem 
jogo de cintura, fala com a família antes, descola umas fotos, um copo, 
algo que seja próximo do paciente, já entende que o quanto e como ele 
levou a vida vai interferir na avaliação.
Esta é a realidade do atendimento ao paciente neurológico.
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
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CAPÍTULO 3 
EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
Se você já fez algum dos meus cursos, sabe que eu gosto que os casos 
sejam raciocinados, para que a gente consiga bolar os próprios exercícios 
e não fique fazendo sempre a mesma coisa com vários pacientes.
Percebo que algumas pessoas fazem os cursos em busca de uma lista, 
sem saber como criar seu próprio arsenal de exercícios. Eu não quero 
que você pense que eu vou te entregar uma lista aqui, pois isso tiraria a 
humanização do seu atendimento e o raciocínio clínico também.
Meu objetivo é te fazer entender os casos; depois, você pode usar 
técnicas complementares, como laser, eletro, bandagem, porque temos 
que nos atualizar mesmo. A raiz do problema da nossa insegurança para 
atender é a dificuldade em raciocinar. Então, quero que, independente de 
você ter alguns instrumentos ou não, consiga trabalhar com o paciente, a 
partir de um raciocínio clínico bem estruturado.
Então, vamos lá!
Primeiro ponto importante:
Lembre-se sempre que, conforme já falei no capítulo anterior, a 
avaliação de pacientes neurológicos, independente se você for 
atender um alzheimer, um avc, um parkinson, deve envolver:
- Mímica facial;
- Deglutição;
- Linguagem e cognição;
- Fala.
Se quando nós vamos avaliar um paciente, temos que olhar para todo 
esse quadro, na hora de seguir o planejamento terapêutico faremos 
exatamente a mesma coisa: reabilitar mímica facial, deglutição, 
linguagem/cognição e fala.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
25Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Quando eu comecei a atender, eu ficava pensando: “E agora? Eu dou 3 
séries de 15 aqui? 2 séries de 20?”. Eu não sabia como passar exercício 
para os meus pacientes!
Então, eu comecei a procurar materiais sobre fisiologia do exercício, mas 
só encontrei de músculos grandes (os fisioterapeutas que se dão bem 
com isso). Resumindo, não tinha publicação sobre a fisiologia do 
exercício na neuro, para fonoaudiólogos. Pode ter na MO, em outras 
áreas, mas na neuro, não. 
O problema é que a deglutição é uma função neurofisiológica e 
precisamos raciocinar do ponto de vista da neuro, não da MO!
Depois de quebrar muito minha cabeça, cheguei a uma conclusão, que 
coloco a seguir pra você, como o segundo ponto importante a ser 
considerado.
Segundo ponto importante:
Quanto mais exercícios você indicar para o seu paciente (em quantidade 
mesmo), menos ele vai aderir ao tratamento.
Vamos pensar que tudo isso é novo pra ele, nem todos vão achar legal, 
porque a terapia tira o paciente da zona de conforto. 
Tem paciente que fala: “Eu não vou ficar mandando beijinho pro espelho, 
colocando a língua pra fora, não tenho mais idade pra isso”. 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
26Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Precisamos ter empatia com nossos pacientes. O atendimento do adulto 
é muito mais complexo, porque temos que trabalhar muito a aderência ao 
tratamento, o paciente tem que querer fazer fono. No caso dos 
neurológicos, existem questões de saúde mental envolvidas também, 
muitos ficam deprimidos. Um acidente de carro que tira os movimentos, 
um aneurisma que tira a possibilidade de falar, tudo gera muita carga 
emocional.
Então, a motivação na terapia fica por nossa conta, terapeutas. É claro 
que a terapia é um contrato, o paciente vai fazer a parte dele, os 
cuidadores também, assim como a equipe multi.
Mas a gente sabe que a vida real não é perfeita, não são todos da equipe 
multi que se especializaram em neuro, não é todo mundo da família que 
colabora, não é todo paciente que está de bom humor, não é mesmo? 
“Como fazer, então, Paola?”
Sugiro que você ofereça um exercício que contemple a maior quantidade 
de alterações que esse paciente apresentou. Isso faz com que você 
passe menos exercícios para seu paciente e aumenta a chance de ele 
aderir ao tratamento e colaborar com a terapia.
Sabendo que temos muitas questões para avaliar, vamos traçar um plano 
que englobe todas as alterações.
Vamos pensar juntos?
Faz de conta que eu acabei de avaliar um paciente e estou te contando o 
que eu avaliei:
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
27Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
O paciente tem um AVC e fui avaliar a deglutição dele em domicílio, 
acompanhando uma refeição principal; nesse caso, o almoço. Ele está 
hemiparético à direita e é destro, então não conseguiu pegar no garfo de 
primeira. Fiquei treinando muito tempo com ele, antes de começar a 
sessão, explicando para a cuidadora que não dá pra dar comida na boca 
dele. O paciente ficou muito feliz e tentou fazer a primeira garfada. 
Ele chegou do hospital com uma dieta de sólidos amolecidos. No almoço, 
tinha pra eleum feijão cheio de caldo, meio papado; um arroz papa; uma 
carne desfiadinha; tudo bem molhadinho, achei super adequado, de 
acordo com a receita que veio do hospital.
Quando ele foi comer, ele misturou as 3 coisas numa colherada. Então, 
ele colocou arroz, feijão, carne, uns legumes cozidos. Ele comeu umas 2 
ou 4 colheradas e deu uma parada, disse que não queria mais, e 
começou a tossir. Ele teve uma tosse tardia.
É nessa hora que a gente anota que com essa dieta ele teve tosse tardia.
Agora, eu preciso descobrir qual dos alimentos que ele pegou que está 
dando problema, qual está deixando resíduos na valécula ou em seios 
piriformes, fazendo ele tossir depois. Então, eu pedi para ele comer 
separadamente cada alimento, para ver se o desempenho era igual e 
qual não estava indo bem.
Ele pegou o feijão, mastigou, engoliu, foi auscultado, livre de ruído, 
saturação mantida, tudo certo. 
Chegou a vez do arroz pastoso: ele mastigou bastante, mais lento e 
engoliu. Quando ele engoliu o arroz, a elevação da laringe quase não 
apareceu. 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
28Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Pedi para ele comer o arroz novamente; ele teve um tempo de trânsito 
oral elevadíssimo e, quando engoliu, quase não dava pra ver a 
elevação da laringe. Na ausculta, percebi um ruído, um barulhinho.
Vamos pensar: o que tem no arroz que não tem no feijão? O feijão tinha 
muito caldo, quase líquido. O arroz era mais seco que o feijão.
Pedi para ele comer a carne, que era desfiada e com molho. O 
paciente mastigou bastante e quando foi engolir fez uma super 
elevação da laringe, engoliu e nada de ruído. O paciente estava com a 
voz limpinha. Entendi que a dieta talvez não estivesse tão adequada 
pra ele, ou foi prescrita uma dieta no hospital, mas quando chegou em 
casa mudou. 
Conclusão: quando tem mais líquido, ele tem um desempenho melhor; 
e alimento muito pastoso, consistente, ele ainda não aguenta.
E por que a elevação da laringe foi baixinha com o arroz? Porque a 
ejeção oral foi fraca. Ele ficou muito tempo mastigando e, na hora de 
engolir, ele não colocou muita força, porque se colocasse, a laringe ia 
entender que era pra elevar também.
Teremos que adaptar a dieta dele, concorda?
Tentei colocar o caldo de feijão por cima do arroz e o paciente mastigou 
por menos tempo, teve uma ausculta limpa e engoliu com mais força, a 
ejeção foi melhor. Não tinha resíduo na cavidade oral; se tivesse, esse 
resíduo também poderia escorregar e trazer uma tosse tardia.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
29Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Acompanhei a refeição até o final, pois só com algumas colheradas 
não dá pra avaliar. Entendi que esse paciente para de comer quando 
começa a tossir; e que quando a comida ficou mais líquida, a refeição 
foi bem até o final, não teve mais episódio de tosse.
Na hora de avaliar o líquido fino, ele já se desorganizou todo e teve 
uma tosse antes da deglutição. 
Ele não consegue organizar o líquido na boca antes de engolir, tem 
escape posterior e ele se engasga. Pensei que o paciente tivesse uma 
ausência de controle oral. Então, antes de começar a espessar, eu 
tento controlar só no cognitivo, já que o paciente estava razoável do 
ponto de vista cognitivo. E aí, quando ele foi tomar, pedi pra colocar só 
um pouco de líquido (porque talvez fosse o excesso de líquido que 
estivesse atrapalhando). Controlei o quanto ele colocou na boca, pedi 
para segurar e engolir só quando eu falasse “já”. 
- Quando eu falar “já”, o sr. abaixa a cabeça (fiquei preocupada com 
escape prematuro) e engole. 
Ele engoliu; ausculta ok, paciente ok. Fiz isso até o final do copo. 
Quando falei “não engole”, ele foi obrigado a organizar esse líquido 
dentro da boca, ou seja, o que a vida toda foi involuntário, neste 
momento se tornou voluntário. O paciente precisou prestar atenção, 
ele precisou usar outras células.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
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Isso é plasticidade neural! 
Em relação ao líquido, não senti segurança para deixar o treino oral 
para a família, pois se alguém esquecesse as orientações, o paciente 
ia broncoaspirar. Então, resolvi testar líquidos finos, mas um pouco 
mais estimulantes, para ver se acorda essa região intraoral na hora 
que o líquido entra na boca e esse paciente se organiza melhor. É 
possível que, estimulando mais o trigêmeo, ele tenha melhor controle.
Olha o raciocínio deste atendimento! Essa é só a avaliação. Se você 
não fizer uma avaliação bem feita, você não terá o exercício, entende?
Peguei uma água bem gelada, ele tomou uns 3 goles e já deu uma 
tossidinha. Testei água com gás, gelada. Ele demorou mais para 
deglutir, ficou mais atento, engoliu e não tossiu. A água gelada com gás 
funcionou pra ele. Então, prescrevi que tudo que ele fosse tomar 
precisava ser gaseificado. 
Testei o café e ele deglutiu tranquilamente. A cuidadora pontuou que 
ele toma tudo, mas só na água ele se engasga. Por que isso 
acontece?! Porque a parte sensorial (sabor, temperatura) ajuda muito.
Prescrevi líquidos quentes ou muito gelados, com sabor; e se for água, 
gaseificada e gelada.
Perguntei como era o café da manhã. A família relatou que era uma 
papinha de café com leite. Ele colocava o pão, que amolecia nesse 
leite, e comia o pão amolecido. Isso é uma coisa super perigosa: 
misturar consistências (um líquido muito fino com um sólido), porque o 
paciente tem que controlar a mastigação e mais a deglutição desse 
líquido. 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
31Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Sugeri que até eu voltar fosse oferecida uma fruta amolecida e 
liquidificada, fruta com iogurt, banana amassada com mel, ao invés do 
pão com o leite.
Cerquei toda a alimentação do paciente para eliminar os riscos. É isso 
que o fonoaudiólogo faz na avaliação. Viu que o ambiente é tranquilo, 
que ele se senta à mesa, o paciente foi orientado a comer com a 
própria mão... Estava tudo sob controle.
“Poderia indicar canudo para os líquidos, Paola?”
O uso do canudo não foi recomendado, pois é artificial. Se ele sempre 
tomou líquidos no gole, essas células de memória vão entender que já 
viram aquilo antes. O uso de alternativas artificiais, canudos, 
espessantes, são o último caso, quando o paciente não dá conta de 
todas as alternativas naturais que você tentou.
Da parte de deglutição, essa foi a avaliação. As recomendações foram 
as seguintes: 
- Arroz com muito caldo;
- Tornar todo pastoso mais úmido;
- Colocar gás na água natural e ofertar gelada;
- Ofertar líquidos com sabor, quentes ou gelados, gaseificados.
Mas nossa avaliação ainda não acabou, hein? Faltam mais 3 áreas.
Vamos à avaliação da linguagem agora.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
32Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Sobre a compreensão:
Esse paciente tinha uma compreensão auditiva de média 
complexidade: frases curtas, olhando no olho, coisas do cotidiano, ele 
ia super bem.
Compreensão de leitura também de média complexidade: ele lia 
frases curtas e entendia. Se ele lia uma notícia, já começava a se 
confundir na interpretação de texto, nas respostas.
Compreensão de fotos, objetos: ele sabia que sabonete é para tomar 
banho, por exemplo; tem uma compreensão razoável.
Sobre a expressão:
Como ele teve uma lesão fronto-parieto-temporal, acabou 
apresentando uma apraxia de fala muito evidente. 
Ele falava palavras automáticas e trocava muito, ensaiava e saía outra 
palavra, acabava ficando chateado, pois sabia que não tinha saído 
certo. Não conseguia falar tudo o que precisava falar, usava muitos 
gestos,apontava, pegava a pessoa e levava até a cozinha, por 
exemplo, quando não estava conseguindo se fazer entender. A 
dificuldade dele estava mais na expressão oral, a expressão escrita 
era razoável, escrevia uma palavra, um endereço, mas muita coisa ele 
não conseguia, nem sob ditado, nem copiando. 
A expressão dele era à base de mímica. Mesmo com uma paralisia 
facial, tinha expressão gestual razoável. Ele se virava.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
33Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
A família disse que é muito difícil entender o que ele quer e ele ficava 
chateado. Então, deixei umas fotos de coisas importantes pra ele, com 
o nome escrito embaixo. Pedi para usar o álbum de figura; quando 
quisesse chamar alguém, ele apontava na foto. Foto das coisas de 
comer que ele mais gostava, pra ele poder escolher; fotos de roupas 
que ele gostava de vestir, pois ele não conseguia ir caminhando 
sozinho até o quarto etc.
O primeiro atendimento é fundamental! Reparou quantas orientações 
essa família já recebeu?
O paciente tinha uma apraxia e uma compreensão de média 
complexidade de leitura, auditiva, mas era bom em mímicas, gestos, 
fotografias e objetos. Deixei para ele uma funcional comunicação 
suplementar. Não era perfeita, pois precisava de mais dados e mais 
tempo, era emergencial.
Apraxia é alteração motora ou linguística?
Gagueira, apraxia de fala, neologismos, parafasias, anomia, essas 
são alterações na expressão oral, mas é uma alteração linguística.
 Apraxia não é motora, é alteração no planejamento motor e planejar a 
parte motora é função da linguagem.
Avaliação de linguagem finalizada. Hora de avaliar a fala!
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
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A fala produzida automaticamente é uma função cognitiva, mas você 
vai focar agora, nessa parte da avaliação, na respiração, para ver se 
tem alguma disartria, se tem alguma alteração muscular, respiratória, 
que interfira na fala.
Percebi que esse paciente tinha uma voz rouca, hipernasal e a família 
relatou que a voz mudou completamente após o AVC, estava mais 
grossa e mais baixa.
São 5 bases da fala que precisamos avaliar:
- Respiração;
- Ressonância; 
- Articulação;
- Fonação;
- Prosódia. 
Percebi a ressonância hipernasal e alteração na qualidade da voz, na 
intensidade (loudness) e pitch. Portanto, problema nas bases de 
respiração e fonação.
Diferente da apraxia, a disartria é uma alteração motora (mecânica 
também), tem muita associação cognitiva, mas principalmente, a 
capacidade de ar não é suficiente para vibrar as pregas vocais, aí a 
pessoa fala baixo. Se a elasticidade da prega está prejudicada, a 
pessoa fala mais grosso. Se a língua está paralisada ou tem 
fasciculação, perde a mobilidade.
Essas são bases de como a fala é formada, o som da fala é formado. 
Isso é uma avaliação de fala, diferente da avaliação de linguagem 
expressiva.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
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Sobre a mímica facial, esse paciente tinha uma paralisia facial central, 
ou seja, só no terço inferior, no lado esquerdo, no mesmo lado da lesão 
do paciente. 
Se ele tem paralisia facial e alteração para deglutir o líquido, faz sentido 
que ele não tenha um controle oral tão bom assim, né?
Quando aumentamos a sensibilidade, ele respondeu melhor. Por quê?
A sensibilidade da região da paralisia fica comprometida, a sensibilidade 
da hemilíngua também. O aparelho é o mesmo, falamos e comemos 
utilizando o mesmo aparelho. É esse o pensamento que você deve ter 
na hora de planejar exercícios.
Então, como esse paciente volta a sentir? Ele precisa estar com uma 
pressão intraoral bacana, lábios vedados, sensibilidade intraoral 
perfeita e o cognitivo funcionando bem.
Qual exercício trabalharia tudo isso?
Na mímica facial, o paciente pode se imaginar fazendo esses 
movimentos, pois isso vai mandar mensagem para o cérebro, onde tem 
a lesão, e lá alguém fica encarregado de receber essa informação para 
mexer o músculo. É uma aprendizagem e tem que repetir muitas vezes.
Estimulação tátil-térmica-gustativa (ETTG): sempre, antes de escovar 
os dentes, o paciente pega um cafezinho, ou um limão, ou algo que 
goste muito, esfrega com a escova de dentes as regiões intraorais da 
paralisia, onde tem falta de sensibilidade evidente. Quando pensar em 
engolir, engole sorrindo, repetindo isso muitas vezes ao longo do dia. 
Dez deglutições na escovação da manhã, 10 na escovação da tarde e 
10 na da noite.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
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Só neste exercício, você já matou o exercício do sorriso (que é da 
mímica facial) e a sensibilidade intraoral (que vai beneficiar a região da 
paralisia facial e o problema de controle oral que ele está tendo).
Agora, como fazer para ter uma ejeção oral mais forte (pois está muito 
pesado e difícil de engolir)?
Quando trabalhamos o controle oral e a sensibilidade, a língua tem 
chance de perceber o momento de fazer mais força.
Vamos raciocinar sem usar os exercícios de MO. Para melhorar uma 
função, fazemos aquela função. Por exemplo: se eu quiser aprender a 
tocar piano e ficar só fazendo exercícios de força e alongamento de 
dedos, quando eu for tocar piano, eu vou conseguir? Claro que não. 
Para aprender a tocar piano, eu preciso tocar piano. Então, esquece 
“kakaki”, “língua pra fora - língua pra dentro”. Esquece tudo isso! 
Usaremos apenas se for funcional, mas isolado não. Não vamos 
trabalhar força de língua, isoladamente, jamais. Isso não leva o cérebro 
a entender nada. Estamos ensinando ao cérebro funções antigas, mas 
para células novas. 
Para ejeção oral com mais força, podemos treinar deglutição com 
esforço, que é uma manobra da Logemann. Ajudaria e você ainda 
poderia colocar a deglutição com esforço no mesmo exercício da ETTG; 
quando for engolir, abaixa a cabeça, pois o esforço da língua é muito 
maior, e associa a força pra engolir com o sorriso. Englobei todos os 
problemas que ele tem, inclusive a paralisia facial, no mesmo exercício.
Masako, neste caso, não seria o ideal, pois a língua pra fora tira o 
entendimento do cérebro de vedamento labial. Exercício que mantém o 
lábio aberto, nesse caso, não é bom.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
37Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Entendeu o esquema? Pega tudo o que o paciente tem e enfia no 
mesmo exercício, pra ele fazer várias vezes.
Para paralisia facial, dá pra colocar metas: faz uma marquinha no rosto e 
ele tem que alcançar com o músculo, como uma aula de yoga. No 
primeiro dia de yoga, abaixamos e a mão chega no joelho, mas o foco é 
a mão alcançar os pés, sem dobrar as pernas. A paralisia facial é isso, 
estimular com o pensamento, com as intenções, pois as intenções são 
os movimentos neurológicos, os comandos musculares. Além disso, 
acordamos a região com estimulação sensorial, por dentro e por fora, 
com gaze, escovinha, alternando objetos táteis durante as sessões.
Até agora, esse paciente teve 3 ou 4 alterações e apenas 2 exercícios 
para fazer. Nenhum deles é exercício de MO. Percebe?
Bom, o paciente já tem exercícios para paralisia facial, deglutição, mas 
sabemos que ele tem apraxia de fala também.
O exercício para a apraxia vai ser de formação dos fonemas. Você 
mostra o fonema e ele vai memorizar qual é o plano para produzir 
aquele fonema. Ele tem que lembrar que para fazer um “be”, ele precisa 
ocluir os lábios. Escolha 3 ou 4 fonemas para treinar. Você pode usar o 
FonoSpeak também, que já tem o vídeo das bocas articulando.
Por que vamos optar pelo tratamento baseado na produçãofonêmica 
por neurônio espelho? Porque isso também vai beneficiar o vedamento 
labial, a paralisia facial e os órgãos fonoarticulatórios que servem para 
mastigar. 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
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Dá pra fazer isso de várias formas: massagem facial, bandagem, não 
existe “não pode”. O que eu quero que você entenda é que se você 
passar milhões de exercícios, o paciente pode não aderir, você também 
ficará cansado de ser personal trainer de boca (que ninguém merece) e 
que existe uma saída! Você pode levar uma coisa eficiente, do ponto de 
vista neurofisiológico, e muito mais prazeroso. Além disso, os pacientes 
vão entrar em alta mais rápido.
Bom, você fez tudo isso, toda essa estimulação, e o paciente está 
trabalhando a fala, enquanto ele está trabalhando a motricidade. 
Maravilha. Aí você pensa: “ele tem a voz muito fraca e grossa, o que vou 
fazer com isso?”.
Vamos usar o exercício de produção fonêmica para trabalhar 
respiração. Na hora que ele for produzir, vai ter que puxar o ar, expandir 
o diafragma, você vai treinar respiração diafragmática com ele, e 
quando ele soltar o ar, ele vai soltar com a maior intensidade que 
conseguir. 
Assim, você estimula também a movimentação das pregas vocais e a 
capacidade de pegar ar pra gente aumentar a intensidade. Vamos usar 
só sons hiponasais nesse começo, porque queremos treinar esse 
paciente a falar com uma ressonância mais equilibrada.
Com 3 exercícios, tratamos 8 alterações. Olha que incrível!
Era aqui que eu queria chegar. Poucos exercícios, para muitas 
alterações. Precisamos de uma vez por todas desvincular a motricidade 
orofacial da disfagia e da apraxia de fala. 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
39Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Tem gente que faz MO pra apraxia, MO pra disfagia, pra dor de ouvido, 
dor de dente. Não é assim! Esquece MO, quando estiver atendendo 
neuro.
A motricidade orofacial é uma ciência incrível, maravilhosa, 
neurofisiológica também, que não é só exercício combinado, tem muito 
exercício funcional, mas não tem como foco a deglutição, não tem o 
objetivo de prevenir broncoaspiração, entende?
Todo esse raciocínio é pra você tentar sair da casinha. Pegue seus 
casos e reveja os exercícios que você está passando para seus 
pacientes.
Você pode dizer: “ah, mas você não trabalhou a compreensão com ele”. 
Pois é, mas enquanto ele está fazendo o exercício, você pode dizer 
frases longas pra ele; quando ele terminar o exercício, você faz uma 
pergunta sobre essas frases. Você vai acomodar as alterações do 
paciente dentro do seu treino, pra não ficar aquela coisa chata, 
monótona. Alterne muito as coisas que você está fazendo, para o 
paciente não te achar a(o) fono chata(o).
Tudo o que o paciente não faz você tem que treinar, porque são 
habilidades que ele sempre teve, o cérebro é capaz de reaprender.
Quando a compreensão está muito comprometida, os exercícios devem 
ser de uma forma menos ativa, sem metas, por exemplo. Seria a mesma 
coisa, de frente para o espelho, com estímulo tátil-térmico-gustativo, 
pede esforço por neurônio espelho, ele vai imitar. Se ele entender 
mímica, que é bem rudimentar na comunicação, ele já consegue fazer 
terapia.
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
40Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Não tem mistério, o que tem é pre-gui-ça! E você não é uma pessoa 
preguiçosa, porque se fosse, não teria chegado até essa parte do livro 
digital. Você leu tudo até aqui, estudou, está com disposição para 
aprender e fazer um trabalho melhor. Então, agora é só colocar em 
prática.
Diga adeus aos exercícios decorados, padrãozinho, e seja muito bem 
vinda(o) ao mundo de quem faz um atendimento personalizado e 
individual!
Com o conteúdo deste livro, você já consegue abrir a mente e expandir 
os horizontes para prestar um atendimento melhor e mais completo, 
mas se vocêdeseja se aprofundar nesse assunto e se tornar uma 
referência entre osprofissionais da neuro, atendendo com mais 
segurança, conseguindo umaremuneração melhor, você pode entrar 
agora mesmo no curso AVC na Prática.
Se matriculando agora, você terá muito mais do que a visão completa do
atendimento ao paciente com AVC. Será capaz de pegar qualquer caso 
deneuro e ainda descobrirá como gerenciar sua carreira, como cobrar 
melhor pelos seus serviços e como cuidar da sua imagem, para passar 
uma impressão mais profissional e confiante. Afinal, não basta ser bom 
profissional, é necessário saber usar isso a seu favor também!
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realizar sua matrícula: 
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
41Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
https://hotm.art/e-book-avc-na-pratica
Distúrbios neurológicos 
adquiridos : fala e deglutição
Distúrbios neurológicos 
adquiridos : linguagem e cognição
Cem bilhões de neurônios Neurologia básica 
para profissionais da saúde
Language Intervation Strategies in 
Aphasia and related neurogenic 
communication disorders
Manual of aphasia and aphasia therapy
Referências Bibliográficas
Além de ler os livros acima sugiro que você 
estude artigos na scielo ou pubmed das 
seguintes autoras:
-Furkim e Silva
-Logeman
-Letícia Mansur
-Karin Ortiz
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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www.paolapucci.com.br