HAM VI AVC

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1 O que é o AVC?
É um déficit neurológico agudo,
devido ao comprometimento da
circulação cerebral, 2° causa de
mortalidade no mundo, 1° causa
de incapacidade no Brasil.
Fatores de risco: HAS, DM,
Enxaqueca, Anticoncepcionais,
tabagismo e dislipidemia
Pode ser causada por fenômenos
obstrutivos ou hemorrágicos
60% são acidentes isquêmicos
28% Hemorragia
intraparenquimatosa
10% hemorragia subaracnóidea
1.1 Quadro clínico
→ Forma aguda: surgimento de modo abrupto, mantendo o nível dos sintomas desde de o início
→ Forma evolutiva: comprometimento progressivo, com aumento dos sintomas e mudanças de intensidade
→ Forma intermitente: síntoma agudo, mas que somente dura 24hrs caracterizando um AIT
*a sintomatologia se relaciona ao local da lesão
Território carotídeo→ ⅔ anteriores do cérebro Território vertebrobasilar→ ⅓ posterior do
cérebro
Hemiparesia
Disfasia
Hemi-hipoestesia
Disfagia, dislexia e discalculia
Hemianopsia
Distúrbios de consciência
Distúrbios de comportamento
Cefaleia
Ataxia
Vertigem
Disfagia
Distúrbio visual
Distúrbio respiratório
Cefaleia
Distúrbio de consciência
Anamnese→
HDA: Inicio dos sintomas? Tipo de sintoma? Evolução dos sintomas?
HP: Comorbidades, medicações, eventos recentes e hábitos de vida
Avaliação neurológica → NIHSS
1) Fraqueza motora
MRC
2) Distúrbios de sensibilidade
3) Afasia
4) Ataxia
5) Defeitos de campo visual
6) Diplopia Alteração de consciência
7) Cefaleia
8) Vertigem
1.2 Território vascular
Associado com os sinais e sintomas se encaixando em síndromes definidas que representam territórios vasculares
específicos.
As síndromes de AVE dividem-se em:
(1) AVE de um grande vaso da circulação anterior,
(2) AVE de um grande vaso da circulação posterior
(3) doença dos pequenos vasos em qualquer leito vascular.
Escala de Cincinnati
Teste de mingazzini: A avaliação da força muscular analisa a capacidade do paciente de movimentar
voluntariamente o sistema osteoarticular por meio dos músculos, elevação de braços e pernas, na tentativa
de identificar fraqueza.
Paralisia de Bell não apresenta outros sintomas, sem déficit motor, e tem o clássico sinal de Bell, que é
quando solicita-se para fechar o olho e somente o globo ocular sobe, mas a pálpebra não fecha.
Tempo máximo recomendados no atendimento emergencial do acidente vascular cerebral isquêmico
Admissão e avaliação médica→ 10 minutos (Realizar o NIHSS)
Admissão à avaliação pelo neurologista→ 15 minutos
Admissão até TC de crânio→ 25 minutos
Admissão até interpretação da TC→ 45 minutos
Admissão à infusão de alteplase→ 60 minutos
Disponibilidade de neurocirurgia→ 2 horas
Admissão ao leito monitorizado→ 3 horas
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Inicie o protocolo de AVC.
• Realize um exame físico.
• Execute uma triagem validada de AVC pré-hospitalar e uma ferramenta para medir a gravidade do AVC.
• Estabeleça a hora de início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela última vez).
• Encaminhe para o centro de AVC mais adequado.
• Verifique a glicemia e trate-a, se indicado.
• Notifique com antecedência o hospital que receberá o paciente e, ao chegar, transporte para a sala de
exames de imagens do cérebro
Os 8 Ds do tratamento do AVC destacam as principais etapas no diagnóstico e tratamento do AVC e os
principais pontos em que podem ocorrer atrasos:
• Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e dos sintomas do AVC
• Despacho/Atendimento: acionamento inicial e envio do Serviço Médico de Emergência telefonando para o
número de emergência local
• Delivery/Presteza: rapidez na identificação, no tratamento, na triagem do AVC e no transporte pelo Serviço
Médico de Emergência, além de notificação com antecedência ao hospital que receberá o paciente
• Porta: triagem de urgência no departamento de emergência/sala de exames de imagem e avaliação
imediata pela equipe de AVC
• Dados: avaliação clínica rápida, testes de laboratório e exames de imagens do cérebro
• Decisão: o estabelecimento do diagnóstico de AVC e a determinação da seleção da terapia ideal
• Drugs/Medicamento/Dispositivo: administração de fibrinolíticos e/ou TEV, se qualificado
• Disponibilização: rápida admissão na unidade de AVC ou na UTI ou transferência de urgência entre
instalações para TEV
MOVE + ABCD + História clínica (NIHSS)
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO AVCi
Hipoglicemia
Enxaqueca com aura
TCE
Encefalites
Epilepsia
Síndrome vertiginosa
Tumores do SNC
Toxicidade
CONTROLE DA PA NO AVC
Não se mexe na PA se não for fazer trombólise
PA > 220 x 120 mmHg diminuir 15% nas primeira 24 hrs
Mas não se baixa a pressão nas primeiras 2 hrs
Manter a PAD entre 100-110 mmHg
Utiliza-se nitroprussiato ou labetalol
PA deve ser baixa na trombólise→ risco de hemorragia
Para iniciar deve-se ter uma meta de 185 x 110 mmHg, podendo se manter < 180 x 105 nas primeiras 24 hrs
após o trombolítico
Critérios de inclusão para trombólise:
- Idade > 18 anos
- Diagnóstico clínico de AVCi
- Déficit neurológico de intensidade significativa
- Evolução < 4,5 hrs antes do início do trombolítico
- TC sem evidência de hemorragia
Contraindicações da trombólise:
● Resolução completa espontânea imediata ou área de hipodensidade precoce à tomografia
computadorizada (sugestiva de área isquêmica aguda) com acometimento maior do que um terço do
território da artéria cerebral média;
● Realização de cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias;
● Histórico de hemorragia intracraniana;
● Malformações arteriovenosas ou tumores intracranianos;
● Pressão arterial sistólica maior que 185 mmHg após tratamento anti-hipertensivo (não responsiva à
correção adequada);
● Pressão arterial diastólica maior que 110 mmHg após tratamento anti-hipertensivo (não responsiva à
correção adequada);
● Suspeita de hemorragia subaracnóide;
● Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos últimos 21 dias;
● Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm³; RNI acima de 1,7; TTPA acima de 40s, (sem
necessidade de esperar resultados para iniciar a trombólise na maioria dos casos; aguardar sempre INR
em pacientes em uso de antagonistas da vitamina K - varfarina, femprocumona; aguardar TTPA em
pacientes hospitalizados que estejam usando heparina não fracionada endovenosa; aguardar contagem de
plaquetas nos pacientes com histórico ou suspeita de plaquetopenia; aguardar todos os exames de
coagulação em pacientes com histórico de coagulopatia ou hepatopatia ou hemorragia);
● Defeito na coagulação (RNI maior que 1,7);
● Uso de anticoagulantes orais diretos (ACOD - inibidores diretos de trombina ou de fator Xa) nas últimas
48 horas, se a função renal estiver normal. Caso o paciente apresente testes de coagulação (TTPa, INR,
contagem de plaquetas, tempo de trombina, tempo de ecarina, atividade de Xa) normais, a trombólise pode
ser realizada, se não apresentar outras contraindicações. Em pacientes em uso de dabigatrana, se houver
o agente reversor disponível (idarucizumabe), ele pode ser utilizado e a trombólise realizada logo após;
● Suspeita de hemorragia subaracnóide, mesmo com tomografia normal;
● Em uso de dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 horas;
● Endocardite bacteriana;
● Dissecção de arco aórtico;
● Hemorragia interna ativa, evidência de sangramento ativo em sítio não passível de compressão
mecânica.
Não realizar nenhum procedimento 24 hrs após trombólise, mediante o risco de sangramento
NIHSS entre 5- 25 → Indicado trombólise
NIHSS < 5 → Pequeno → contraindica trombólise
NIHSS > 25 → Pouco efeito prognóstico→ contraindica trombólise
Quando durante a trombólise calcula-se o NIHSS e tem uma variação > 4 pontos → para a trombólise e
realiza-se uma nova TC
Trombólise é mais efetiva para a circulação anterior
Efeitos colaterais da trombólise:
• Considere os riscos e os benefícios.
• Esteja preparado para monitorar e tratar qualquer complicação possível.
• A principal complicação do alteplase IV para um AVC é a hemorragia intracraniana.
• Podem ocorrer angioedema e hipotensão transitória.
Não administre anticoagulantes nem tratamentoantiplaquetário durante 24 horas depois da administração
do alteplase, geralmente até que um exame de TC de acompanhamento de 24 horas não mostre nenhuma
hemorragia intracraniana.
A Alteplase deve ser feito nas seguintes condições:
0,9mg/kg (máximo de 90mg, independente do peso do paciente)→ 10% em bólus + restante em 1h
Além disso, alguns pontos importantes na infusão do Alteplase:
- Sempre calcular o peso atual do paciente;
- Evitar agitar a preparação para não danificar as moléculas do trombolítico;
- Descartar o excesso da solução para evitar administração inadvertida;
- Sempre realizar flush de 100mL de SF 0,9% na mesma vazão de administração da
Alteplase após o termino da infusão para flush do restante da dose que fica no equipo do
soro;
- Vigilância durante toda a infusão do trombolítico (risco de angioedema, elevação da PA,
hemorragia cerebral).
- Considerar: PA a cada 15min nas 2h iniciais, a cada 30min por 6h e após, a cada hora por
mais 16h;
Em até 24h após a infusão:
- TP, TTPa e fibrinogênio mantém-se alterados;
- Adiar a realização de procedimentos como sondagem vesical, nasogástrica ou uso de
qualquer catéter, a não ser que seja realmente imprescindível!
- Não utilizar AAS, heparina ou outros anticoagulantes nas primeiras 24h.
E se meu paciente não for candidato à trombólise?
Além da terapia de suporte, no uso de antitrombóticos, anticoagulantes ou estatina para o paciente.
→ AAS deve ser usado ainda nas primeiras 24h nesses pacientes, a dose varia de 75mg a 300mg, mas no
Brasil é mais comum o uso de 100mg, 1x ao dia.
→ A dupla antigregação com AAS + Clopidogrel teve suas indicações mudadas em uma diretriz de 2018.
Em suma: Utilizar em pacientes com AVCi minor e sem sequela incapacitante. A prescrição do clopidogrel
fica 300mg dose de ataque + 75mg/dia de manutenção.
Em relação à anticoagulação nos pacientes não candidatos à trombólise, deve-se ter em mente que ela
aumenta em muito o risco de transformação hemorrágica, portanto seu uso é restrito nos pacientes com
NIHSS baixo e AVCi Cardiembólico, com 1mg/kg de 12/12h de enoxaparina. Caso contrário, utilizar apenas a
dose profilática.
E por fim, as estatinas devem ser usadas o mais breve possível, assim que for seguro o uso de medicação
oral.
Sendo assim, a indicação convencional (apenas com tomografia) de trombectomia mecânica se dá aos
pacientes que preenchem TODOS os critérios a seguir:
- ≥18 anos;
- Oclusão proximal (ACI até segmento M1 da ACM);
- Incapacidade mínima pré-AVC (escala de Rankin modificada ≤1);
- E a regra do 666:
● Ictus até 6 horas;
● NIHSS ≥6;
● ASPECTS ≥6 (escala tomográfica do AVC);