Terapia antimicrobiana de tuberculose

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Terapia antimicrobiana de tuberculose 
Tuberculose 
• Nem todas as pessoas que entram em contato com a bactéria desenvolvem a doença, 
normalmente ocorre em pessoas mais susceptíveis, por exemplos imunossuprimidos 
• Quando o sistema imune não consegue responder de forma adequada temos a reprodução 
das bactérias levando a formação dos granulomas 
• Como ocorre a infecção e desenvolvimento da doença: 
 
 
• Micobacterium tuberculosis: 
o Cultura muito típica. 
o São bactérias de multiplicação 
lenta, necessitando de um 
ambiente mais ácido para a 
multiplicação. 
o É um bacillus aeróbico 
obrigatório → desenvolvem bem 
em tecidos bastante 
vascularizados 
o Sistema membranas: 
membrana plasmática normal, 
temos uma parede de 
peptioglicano (essencial para manter a pressão osmótica), o diferencial é que elas 
possuem uma camada adicional de ácido micólico (açucares - polissacarídeos), essa 
caractéristica leva a resistência aos lisossomos. 
▪ Dentro do macrófago elas ficam mais protegidas, porque evitam o sistema 
de complemento e o sistema imunológico como um todo 
o São bastonetes imóveis, são retos e crescem em formato de corda 
o Parasitas intracelulares não obrigatórios 
o Multiplicam em colônias e são pouco resistentes ao calor 
• Atualmente temos um tratamento muito eficaz na erradicação da tuberculose 
Contaminação por 
perdigoto 
Entra nas células 
epitelials 
Fagocitose pelo 
macrófago 
Temos a resistência 
as enzimas do 
lissosomo
Sobrevivência dentro 
do macrófago 
Crescimento dentro 
do macrófago 
Se disseminam e 
infectam novos 
macrófagos 
Reação inflamátoria 
constante
Formação dos 
graulomas 
Crescimento 
Necrose devido a 
falata de nutrição 
central
Centro necrótico 
cheio de bactérias 
Rompimento desses 
centros 
Maior infecção e 
transmissão 
Ícones: Flaticon 
Granuloma não necrótico (direita) e bacilos 
M.tuberculosis no interior de células gigantes 
EPIDEMIOLOGIA 
• Atinge 10% dos infectados com o sistema imunológico normal desenvolverão a doença 
durante a vida 
• No HIV+ não tratado ou com debilidade tem uma chance de 10% ao ano: 
• 75% das infecções são de origem pulmonar 
• 97% dos pacientes se curam se tratados adequadamente 
• A imunização com a vacina BCG da cerca de 50-80% de proteção 
Tratamento 
• No mínimo de 6 meses, porém devido a características individuais podemos ter o aumento 
desse período 
• A problemática mais frequente é a adesão ao tratamento, já que temos uma melhora 
significativa nos primeiros dois meses, interrompendo o tratamento antes do período → 
isso pode levar a uma resistência bacteriana e o retorno da doença sendo necessário 
utilizar outros medicamentos 
• Outra problemática é o custo da terapia, no entretanto o SUS cobre tudo 
FÁRMACOS 
• Precisa passar por muitas membranas plasmáticas, além de ter que ser resistências as 
enzimas proteolíticas → não nos sobram muitas opções ➔ GRANDE PROBLEMA (se 
desenvolve resistência ficamos sem opção 
• Primeira escolha (mais potentes e menor tóxicos) 
o Em função do longo período podem causar toxicidade e inviabilizar o tratamento 
o Quem são eles 
▪ Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol → usamos em 
conjunto (tratamentos de monoterapia temos normalmente aparecimento 
de resistência 
• Nos 2 primeiros meses → todos 
• Nos 4 outros → retirados dos dois últimos (caso o paciente está 
melhor) 
• Segunda escolha (menos contentes e mais tóxicos) 
o Só usados em bactérias mais resistentes ou reações alérgicas 
o Normalmente é um tratamento mais intenso 
o Quem são eles: 
▪ Etionamida, rifabutina, estreptomicina, Canamicina, 
ciprofloxacina 
IZONIAZIDA 
• Pode ser usada no tratamento e prevenção da doença (pacientes com contato com 
pacientes com tuberculose ativa) 
• Pilar fundamental, quase sempre prescrita em todos os esquemas de tratamento 
• Possui ação bacteriostática em bacillus circulantes e naqueles que estão dentro dos 
macrofagos ela é bactericida ➔ impede a ação de ácido micólico 
• Mecanismo de ação 
o Não é 100% elucidado 
o De uma maneira geral sabemos que ele precisa sofrer um metabolismo por uma 
enzima bacteriana → esse composto inibe a produção do ácido micólico → perda da 
parede → atuação das enzimas proteolíticas → altamente seletivo para os 
Micobactérias 
• Muito bem absorvido por via oral (92%), sendo que sofre metabolismo de primeira 
passagem → fármacos acetilados (excretados na urina). Esse metabolismo de forma 
acetilado varia muito de pessoa para pessoa: 
o Existem acetiladores lentos e rápidos → muitas vezes fazemos testes para a 
verificação se a pessoa é um acetilador rápido ou lento para ajuste da dose: 
▪ Rápido → efeitos hepatotóxicos 
▪ Lento → intoxicação 
• Efeitos adversos: 
o Principal: neurite periférica → deficiência de vitamina B6 (a isoniazida leva a 
redução da absorção) 
o Febre, eritema, reações hematológicas, náuseas, vômito 
o ICTERÍCIA → temos que sempre prestar atenção devido aos seus efeitos 
hepatotóxicos 
o Neurotoxicidade → pode levar a alterações mentais, normalmente transitórias → 
relacionado a redução da vitamina B6 (se eles forem persistentes mesmo com a 
suplementação de B6 é necessário rever a terapia de escolha) 
o Combina com o hidróxido de alumínio (leite de magnésia) e fica mais complexo de 
ser absorvido → deve ser evitado essa combinação 
o Por utilizar o sistema microssomal podemos ter a interação farmacológica, 
especialmente do SNC como a carbamazepina e fenitoína, podendo predispor a 
sedação (não é contraindicação absoluta, podendo ter que ser ajustado doses) 
RIFAMPICINA 
• Medicamento muito utilizado 
• Composto com estrutura muito complexa, sendo semissintético 
• Não é um fármaco com ação exclusiva contra Micobactérias, atuando em GRAM+ e – 
• Mecanismo de ação 
o Exerce ação antibacteriana através da inibição da polimerase do RNA dependendo 
do DNA (RNA polimerase bacteriana), o que leva a supressão da formação da 
cadeia na síntese do RNA sendo bactericida tanto para microrganismos 
extracelulares como intracelulares 
• Penetra bem no macrófago, tem um espectro de ação bem favorável 
• Farmacocinética: 
o Tem muitas interações farmacocinéticas 
o Tem boa biodisponibilidade oral, porém alguns pacientes tem a absorção 
retardada, principalmente quando temos distúrbios do trato gastrointestinal → 
influencia o efeito terapêutico 
o Se liga bem a proteínas plasmáticas, podendo competir com anticoagulantes orais 
o Predominantemente excretado pelas fezes (pela bile) →75%. 30% é excretado pela 
urina 
o São mais acetilados → uma parte delas que chega ao intestino e podem sofrer uma 
metabolização que as levam para o estado original. 
o Mesmo após o seu metabolismo ela mantém algum grau de atividade 
antibacteriana → meia vida mais prolongada 
o Importante indutor enzimático → interfere no seu próprio metabolismo 
(começamos com uma dosagem mais baixa e vamos aumentando para compensar 
essa indução enzimática) e de outros medicamentos (principalmente aqueles 
metabolizados pelo CYP3A4, como: anticoagulantes orais, corticosteroides, 
contraceptivos orais, fenitoína e sulfonilureia) 
o Deve ser evitado em HIV+ utilizando inibidores de proteases 
• Coloração → vermelho intenso, os fluidos corporais ficam avermelhados devido a essa 
medicação (fezes, urina, lágrimas, saliva) 
PIRANZINAMIDA 
• Mecanismo de ação: 
o Reação que destrói a membrana plasmática 
o A piranzinamida destrói as membranas plasmáticas (ela tem um processo 
metabólico complexo para se tornar ativa, sendo que necessita uma queda de pH 
para tanto, dessa forma só atinge as bactérias dentro dos macrófagos) ➔ muito 
eficiente nas bactérias que se multiplicam no interior da lesão 
o Não tem ação nos bacillus fora da lesão 
• Farmacocinética 
o Metabolismo no fígado sendo que sofre hidroxilação é e excretado por meio do rim 
• Efeitosadversos: 
o Dores articulares, febre, vômito, anemia, anorexia, reações alérgicas 
o O que mais chama atenção são as disfunções hepáticas → durante todo o período 
devemos analisar as enzimas hepáticas (AST e ALT) 
ETAMBUTOL 
• Bem seletivo para micobactérias → age no ácido micólico 
• Tem espectro bom nas bactérias resistentes ➔ Continua na terapêutica caso se identifica 
resistência a isoniazida 
• Farmacocinética 
o Excretado de forma renal sem ser muito metabolizado (2/3 do fármaco é excretado 
de forma inalterada, não sobrecarregando o sistema hepático, dessa forma é um 
bom fármaco de escolha para hepatopatas e pacientes em esquema de 
antirretrovirais ➔ nesses pacientes ele pode permanecer por mais tempo como 
medicação de escolha para o tratamento) 
• Mecanismo de ação: 
o Inibição da transferase de arabinose (ligação do ácido micólico na parede), sem 
essa enzima ela não incorpora os monômeros e não mantém a parede externa 
levando a bactéria a morte 
o É tuberculostático, não tem efeito significativo antes de 24 horas 
• Efeitos adversos: 
o Principal: alteração da acuidade visual (2%), mas geralmente com a suspensão 
do fármaco ele tem o retorno da visão → normalmente o que ocorre é a alteração 
de visualização de cores. Se não for suspenso imediatamente após o aparecimento 
desse efeito essa alteração pode ser permanente 
o Deve se tomar cuidado com pacientes com doença renal → predisposição a acúmulo 
do medicamento aumentando as chances de aparecimento de alteração visual 
• Metabolismo hepático não importante: pode tomar junto com disfunção hepática, 
anticoagulantes, anticoncepcionais, antiepiléticos 
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO 
• Dado de forma diária, sendo que já temos medicamentos que juntam os medicamentos de 
primeira linha 
Fases de tratamento 
• Primeira fase → 2 primeiros meses de tuberculose ativa ➔ coxcip-4 (nome dos 4 
medicamentos juntos 
• Segunda fase → 4 últimos meses ➔ rifampicina + isoniazida 
• Lembrando que essa forma de tratamento pode mudar de acordo com a individualidade 
do paciente 
Medicamentos de segunda linha 
ETIONAMIDA 
• Pode entrar no regime terapêutico quando temos alguma contraindicação dos fármacos 
de primeira linha ou presença de resistência 
• Farmacocinética 
o Bem absorvido por via oral 
o Excretado pelo rim 
• Mecanismo de ação 
o Inibe a síntese de ácidos micólicos, sendo por isso um tuberculostático e 
tuberculicida em bacilos em divisão 
• Efeitos adversos 
o Hepatite → 5% dos casos 
o Náuseas, vômitos, anorexia, convulsões, hipotensão postural severa, sabor 
metálico 
RIFABUTINA 
• Mecanismo de ação 
o Inibe a polimerase do RNA dependente do DNA, o que leva à supressão da 
formação da cadeia na síntese de RNA, sendo bactericida 
• Farmacocinética 
o Tem biodisponibilidade reduzida por via oral 
o Sofre metabolização extensa, sendo capaz de induzir seu próprio metabolismo (em 
menor grau que a rifampicina) 
• Parecido com a rifampicinas, porém tem menor repercussão hepática (causa menos 
indução hepática) sendo mais usado em pacientes HIV+ ou pacientes que usam 
medicamentos influenciados por essa indução hepática