Hepatoesplenomegalia febril

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Problema 4: 
Intermediária 
 
 
 
 
 
Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
2. Explanar sobre a hepatoesplenomegalia febril e seus possíveis diagnósticos sindrômicos
diferenciais.
VISÃO GERAL
As doenças que serão abordadas são as
principais e mais frequentes causadoras de
hepatoesplenomegalia febril: HIV, tuberculose,
leishmaniose, linfomas, malária, doença de
Chagas, hepatite viral aguda.
HIV
PIOT, P. at al. Clinical Manifestations and the
Natural History of HIV Infection in Adults. Western
Journal of Medicine. 1998.
QUINN, T. C. Global epidemiology of HIV infection.
UpToDate. 2018.
BRASIL. Boletim Epidemiológico: HIV/AIDS.
Ministério da Saúde. 2020.
O HIV-1 (M, N, O e P) e o HIV-2 fazem
parte do gênero dos Lentivírus, que compõem
os rotavírus. Os rotavírus são vírus de RNA, que
produzem a enzima DNA polimerase
RNA-dependente e assim, são capazes de
copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita
de DNA, e de se ligarem ao genoma do
hospedeiro.
Aparentemente o HIV-2 tem infectividade
e patogenicidade menor que o HIV-1. O HIV-2
foi encontrado no oeste da África. Além desses
tipos, existem outros subtipos distribuídos pelo
Brasil e pelo mundo
A principal forma de transmissão é pela
prática sexual. Estima-se que 75-85% das
transmissões ocorram dessa forma. Acredita-se
também que a chance de transmissão para o
parceiro é maior quando o homem está
infectado. O sexo anal receptivo desprotegido é
a prática que apresenta maior risco para ambos
os sexos.
A transmissão também ocorre perinatal,
transfusão de sangue e hemoderivados,
compartilhamento de materiais de drogas
injetáveis e leite materno. Além disso, a infecção
depende muito da carga viral.
Epidemiologia
Embora inicialmente limitada, a infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
explodiu literalmente nas últimas três décadas
para se tornar a pior epidemia do século XX.
Com mais de 35 milhões de mortes, a epidemia
de AIDS agora está ao lado da pandemia de
influenza do início de 1900 e da peste bubônica
do século 14 em termos de mortes.
A epidemia continua a se espalhar
implacavelmente em novas áreas e se
consolidar em muitos outros locais. Em alguns
países da África Subsaariana, a epidemia de
AIDS causou um declínio dramático na
expectativa de vida que só agora pode estar se
recuperando com o acesso aos anti-retrovirais.
O HIV do Grupo M ("Principal") é
considerado a cepa pandêmica e compreende a
grande maioria das cepas de HIV, enquanto os
outros grupos têm uma distribuição geográfica
muito mais limitada.
Estima-se que o HIV-2 cause
aproximadamente cinco por cento das infecções
globais por HIV. HIV-2 é relatado em todo o
mundo.
A disseminação da doença tem sido
particularmente alarmante em países com
recursos limitados, especialmente na África
Subsaariana e no sudeste da Ásia, mas continua
a ameaçar outras populações na Europa
Oriental, América Latina e Caribe.
Segundo dados mundiais de 2015, 36,7
milhões de adultos e crianças viviam com HIV /
AIDS, 2,1 milhões de pessoas foram infectadas
pelo HIV naquele ano, 1,1 milhão de pessoas
morreram de AIDS naquele ano. No entanto, a
incidência de novas infecções por HIV em 2015
representa um declínio de 38% em relação a
2001. Além disso, estima-se que 3,3 milhões de
crianças vivem com HIV / AIDS em todo o
mundo.
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
Em todo o mundo, o HIV / AIDS foi uma
das dez principais causas de morte em 2013,
principalmente devido à mortalidade associada
ao HIV na África Subsaariana, onde foi a
principal causa de morte.
No Brasil, em 2019, foram diagnosticados
41.909 novos casos de HIV e 37.308 casos de
aids.
De 2007 até junho de 2020, foram
notificados no Sinan 342.459 casos de infecção
pelo HIV no Brasil, sendo 152.029 (44,4%) na
região Sudeste, 68.385 (20,0%) na região Sul,
65.106 (19,0%) na região Nordeste, 30.943
(9,0%) na região Norte e 25.966 (7,6%) na
região Centro-Oeste.
No período de 2007 a junho de 2020, no
que se refere às faixas etárias, observou- se que
a maioria dos casos de infecção pelo HIV
encontra-se no grupo de 20 a 34 anos, com
percentual de 52,7% dos casos. ⅔ dos casos
ocorrem em homens. Com relação à
escolaridade, no mesmo período, verificou-se
um elevado percentual de casos com
escolaridade ignorada (25,2%). 40,1%
ocorreram entre brancos e 50,7% entre negros
(pretos e pardos, sendo as proporções
estratificadas 10,7% e 40,0%, respectivamente).
HIV e tuberculose
A coinfecção HIV e Mycobacterium
tuberculosis representa um dos maiores
desafios para saúde pública mundial na
atualidade. O HIV aumenta a suscetibilidade à
infecção primária e à reativação, produzindo um
impacto notável na epidemiologia e história
natural da tuberculose. Formas atípicas de
apresentação clínica atrasam o diagnóstico e,
consequentemente, o tratamento. Manifestações
mais graves, disseminadas, aumentam o tempo
de hospitalização e o risco de transmissão
hospitalar, além da maior mortalidade; ainda,
esses pacientes têm menor tolerância aos
tuberculostáticos, menor adesão, contribuindo
para outro grande desafio da atualidade, o
fantasma da tuberculose multidroga-resistente.
Quadro clínico
A expressão da infecção pelo HIV parece
cada vez mais complexa. Isso porque, inclui
manifestações derivadas de doenças
oportunistas juntamente com manifestações do
próprio HIV.
A infecção pelo HIV pode ser subdividida
em pelo menos 4 estágios, que não estão
necessariamente presentes ou consecutivos.
Esses estágios incluem: doenças agudas, fase
de latência, linfadenopatia generalizada
persistente e complexo relacionado a AIDS e
AIDS.
Uma compreensão precisa da história
natural da infecção pelo HIV é essencial, não
apenas para prever o curso posterior da
epidemia de AIDS, mas também para o
desenvolvimento e avaliação de intervenções
para a prevenção e tratamento da infecção pelo
HIV e AIDS.
FA�� ��UD�:
A doença pelo vírus da imunodeficiência
humana pode ocorrer logo uma semana após a
infecção e geralmente precede a soroconversão,
que geralmente ocorre entre 6 e 12 semanas
após a infecção, mas pode demorar até 8 meses.
As principais manifestações são: febre,
linfadenopatia, sudorese noturna, cefaléia e
tosse foram todas significativamente associadas
à soroconversão. De ⅓ a metade dos pacientes
relatam pelo menos um desses sintomas. A
soroconversão também pode estar associada a
doença grave, particularmente encefalopatia
aguda.
O fígado é, com frequência,
comprometido no curso da infecção pelo HIV.
Trata-se provavelmente da interação
multifatorial envolvendo o próprio HIV no
parênquima, alterações da modulação
imunitária e multiplicidade de agentes
infecciosos ou não. A hepatomegalia é
encontrada em 60% dos portadores do HIV e a
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esplenomegalia pode estar presente em alguns
casos, constituindo-se em
hepatoesplenomegalia. Suas causas principais
são: histoplasmose, leishmaniose visceral,
tuberculose disseminada, linfoma e
pneumocistose.
FA�� ��SI���MÁTI��:
Na infecção precoce pelo HIV, também
conhecida como fase assintomática, o estado
clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns
pacientes podem apresentar uma
linfoadenopatia generalizada persistente,
"flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem
clínica nestes indivíduos no início de seu
seguimento prende-se a uma história clínica
prévia, investigando condições de base como
hipertensão arterial sistêmica, diabetes, DPOC,
doenças hepáticas, renais, pulmonares,
intestinais, doenças sexualmente transmissíveis,
tuberculose e outras doenças endêmicas,
doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de
medicamentos, enfim, situações que podem
complicar ou serem agravantes em alguma fase
de desenvolvimento da doença pelo HIV. A
história familiar, hábitos de vida, como também
uma avaliação do perfil emocional e psicossocial
do paciente, seu nível de entendimento e
orientação sobre a doença são extremamente
importantes. No quediz respeito à avaliação
laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de
alterações podem estar presentes.
LI���D��O��T�A GE����LI����
PE���S���TE E CO��L��� RE����ON��� A�D�:
A linfadenopatia generalizada persistente (PGL)
é definida quando um paciente com infecção
por HIV tem linfonodos maiores que 1 cm de
diâmetro, envolvendo dois ou mais locais extra
inguinais com pelo menos três meses de
duração e na ausência de qualquer dose atual
ou uso de drogas conhecido.
Nesse estágio, ⅓ dos pacientes são
assintomáticos. A linfadenopatia pode regredir
lentamente durante o curso da doença.
Pacientes com complexo relacionado à
AIDS (ARC) apresentam sintomas, sinais e
defeitos imunológicos semelhantes aos de
pacientes com AIDS, mas seus sintomas e
anormalidades imunológicas são menos graves.
Em contraste com os pacientes com AIDS, nem a
infecção oportunista nem as lesões malignas
podem ser diagnosticadas em pacientes com
ARC.
Os sinais e sintomas em pacientes com
ARC incluem perda de peso, mal-estar, fadiga
e letargia, anorexia, desconforto abdominal
forte, diarréia, febre, sudorese noturna, dor
de cabeça, coceira, amenorreia,
linfadenopatia e esplenomegalia. Esses
sintomas e os sinais são frequentemente
intermitentes. A perda de peso é encontrada em
todos os pacientes e geralmente é progressiva.
A trombocitopenia (<50.000) se desenvolve
em aproximadamente 10% dos pacientes e
também costuma ser transitória.
Muitos pacientes com ARC têm lesões
mucocutâneas e o reconhecimento dessas
manifestações cutâneas pode levar a um
diagnóstico precoce de AIDS ou ARC. As
manifestações cutâneas incluem principalmente
varicela zóster, dermatite seborreica, herpes
orolabial e genital recorrente e persistente,
molusco contagioso, candidíase oral. Uma
erupção papular pruriginosa generalizada é
encontrada em aproximadamente 20% dos
pacientes africanos com infecção por HIV e
frequentemente começa em um estágio inicial
da doença. A causa é desconhecida.
A diarreia persistente é uma das
principais queixas em pacientes com ARC ou
AIDS. Embora parasitas intestinais como as de
Cryptosporidium e Isospora beli possam ser
identificados em 5% a 25% dos pacientes
infectados pelo HIV com diarreia crônica, na
maioria dos pacientes não há causa específica.
A�D�:
A AIDS representa o estágio mais grave do
espectro clínico da infecção pelo HIV. É
caracterizada pela presença de infecções
oportunistas e tumores como resultado de uma
profunda imunodeficiência celular. Os tipos de
infecções oportunistas é bem variado. Uma
infecção comum é a do sarcoma de Kaposi.
Os mesmos sinais e sintomas descritos
para pacientes com ARC ocorrem em pacientes
com AIDS, mas as manifestações se tornam mais
pronunciadas. Além disso, são encontrados
sintomas causados por infecções oportunistas e
lesões malignas.
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Um número crescente de anormalidades
neurológicas está sendo documentado em
pacientes com infecções por HIV. Esses
sintomas neurológicos podem ser a
manifestação inicial da doença por HIV e
costumam ser de apresentação atípica. Cefaleia
prolongada em uma pessoa com infecção pelo
HIV sempre deve ser uma indicação para uma
investigação neurológica completa. O
envolvimento do SNC pode ser pelo próprio
vírus ou infecção oportunista.
Os distúrbios neurológicos que são
provavelmente causados pelo próprio HIV
incluem encefalite com demência pré-senil
progressiva, meningite aguda e crônica,
mielopatia vacuolar, neuropatia periférica e
polimiosite.
Diagnóstico
Logo após a descoberta do HIV, foram
desenvolvidos imunoensaios (IE) para o
diagnóstico da infecção. Nas últimas décadas,
quatro gerações de IE foram desenvolvidas.
O ensaio de primeira geração tem o
formato indireto ou seja, a presença de
anticorpos específicos é detectada por um
conjugado constituído por um anticorpo
anti-IgG humana, geralmente ELISA. Esses
exames são pouco específicos e menos sensíveis
que as gerações posteriores.
O ensaio de segunda geração também
tem formato indireto; porém, utiliza antígenos
recombinantes ou peptídeos sintéticos
derivados de proteínas do HIV. Em comparação
com os ensaios de primeira geração, os de
segunda geração são mais sensíveis e
específicos, por conter uma maior concentração
de proteínas.
O ensaio de terceira geração tem o
formato “sanduíche” (ou imunométrico). A
característica desse ensaio é utilizar antígenos
recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na
fase sólida quanto sob a forma de conjugado.
Esse formato permite a detecção simultânea de
anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
O ensaio de quarta geração detecta
simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos
específicos anti-HIV. O componente de detecção
de anticorpo tem o formato de “sanduíche”;
portanto, detecta todas as classes de
imunoglobulinas contra proteínas
recombinantes ou peptídeos sintéticos
derivados das glicoproteínas gp41 e
gp120/160. O componente de detecção de
antígeno p24 é constituído por um anticorpo
monoclonal na fase sólida (para capturar o
antígeno p24 presente no soro) e de um
conjugado constituído por um antissoro
(anticorpo) poliespecífico contra a proteína
p24.
Os Testes Rápidos (TR) são
imunoensaios (IE) simples, que podem ser
realizados em até 30 minutos. Existem vários
formatos de TR, e os mais frequentemente
utilizados são: dispositivos (ou tiras) de
Imunocromatografia (ou fluxo lateral),
Imunocromatografia de dupla migração (DPP),
dispositivos de imunoconcentração e fase
sólida.
Testes rápidos são primariamente
recomendados para testagens presenciais.
Podem ser realizados com fluido oral, soro,
plasma ou sangue total. Como tem vários tipos
de testes rápidos, foi criado um parâmetro de
qualidade para fazer uma homogenização:
Os testes para detecção da infecção pelo
HIV podem ser divididos basicamente em
quatro grupos:
 ● detecção de anticorpos (ELISA,
Western-blot, Imunofluorescência
indireta, Radioimunoprecipitação);
 ● detecção de antígenos (ELISA -
antígeno p24);
 ● cultura viral (Cultura de células
mononucleares de sangue periférico
para isolamento do HIV, Cultura
quantitativa de células, Cultura
quantitativa de plasma);
 ● amplificação do genoma do vírus
(PCR).
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
TUBERCULOSE
SHARMA, S. K.; MOHAN, A.; SHARMA, A. Miliary
tuberculosis: A new look at an old foe. Journal of
Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial
Diseases. 2016.
A tuberculose ainda é um problema de
saúde pública global. Essa doença não afeta
apenas os pulmões, ela pode se estender para
tecido extrapulmonares.A tuberculose miliar é
uma forma fatal de tuberculose disseminada
que resulta de uma disseminação
linfo-hematogênica maciça de um foco
carregado de Mycobacterium tuberculosis.
Radiologicamente, o padrão miliar foi
definido como “uma coleção de minúsculas
opacidades pulmonares discretas que são
geralmente uniformes em tamanho e ampla
distribuição, cada uma medindo 2 mm ou
menos de diâmetro”.
A tuberculose miliar é fatal se não for
tratada. Devido às manifestações clínicas
variadas, achados radiográficos atípicos e
dificuldades em estabelecer a TB como
diagnóstico etiológico, ainda hoje a TB miliar
permanece complicada de ser identificada.
Epidemiologia
Em 2014, cerca de 9,6 milhões de pessoas
desenvolveram TB e 1,5 milhões morreram da
doença em todo o mundo.
Os dados epidemiológicos sobre a
tuberculose miliar não são confiáveis.
Em vários estudos clínicos entre adultos
imunocompetentes, a TB miliar representa
menos de 2% de todos os casos de TB e até 20%
de todos os casos de TB extrapulmonar.
Na infecção tardia por HIV, a EPTB é
responsável por mais de 50% de todos os casos
de TB e a TB miliar é mais frequentemente
encontrada.
Tempos atrás a TB miliar era vista
predominantemente como uma doença de
bebês e crianças. No entanto, desde a década de
1980, uma tendência epidemiológica de
mudança tem sido observada e aTB miliar está
sendo cada vez mais reconhecida em adultos
também.
Dois picos são evidentes, um envolvendo
adolescentes, adultos jovens e outro mais
tarde na vida entre indivíduos idosos. Tanto
em séries pediátricas quanto em adultos, o
gênero masculino parece ser mais
frequentemente afetado pela TB miliar.
Predisponentes
Algumas condições estão mais ligadas a
maiores chances de desenvolvimento de
tuberculose miliar. Dentre elas podemos citar:
➔ Infecções infantis;
➔ Desnutrição;
➔ Infecção por HIV/AIDS;
➔ Alcoolismo;
➔ Doença renal crônica;
➔ Diálise;
➔ Transplante de órgãos;
➔ Uso de drogas imunossupressoras
(todos aqueles que estudamos);
➔ Gravidez;
➔ Silicose;
➔ DM;
➔ Tabagismo.
Quadro clínico
As manifestações clínicas da TB miliar em
adultos são inespecíficas. Classicamente, febre
com aumento noturno da temperatura com
várias semanas de duração, anorexia, perda
de peso, fraqueza e tosse são evidentes. A
ocorrência de picos diários de febre matinal
também foi relatada.
Calafrios e calafrios, semelhantes aos
descritos em pacientes com malária e
bacteremia, têm sido frequentemente descritos
em pacientes adultos com TB miliar.
Suores noturnos são comuns; o suor
grava a silhueta do paciente na cama,
semelhante à sombra de um corpo (sinal de
sombra úmida) foi descrito na tuberculose
miliar.
Em alguns pacientes, a febre pode estar
ausente e os pacientes podem apresentar uma
debilidade progressiva que imita fortemente um
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carcinoma metastático. Essa apresentação,
denominada “TB miliar críptica”, está cada vez
mais sendo relatado em pacientes mais
velhos.
Consistente com a natureza sistêmica da
doença, os pacientes com TB miliar apresentam
sintomas e sinais referidos a vários sistemas de
órgãos. A gente consegue ver esse envolvimento
através das modalidades de imagens.
Tosse seca, escarro escasso e dispneia são
frequentemente evidentes. Raramente pode
ocorrer hemoptise. Lesões de pele, a saber,
máculas e pápulas oculares (tuberculose
miliária cutis), podem oferecer uma pista
valiosa para o diagnóstico.
Tubérculos coróides são lesões bilaterais,
pálidas, cinza-esbranquiçadas ou amareladas,
geralmente menores que um quarto do
tamanho do disco óptico e estão localizadas a
2cm do nervo óptico. Quando presentes, os
tubérculos coroidais são considerados
patognomônicos da TB miliar.
A TB miliar que se apresenta com SDRA,
síndromes de vazamento de ar, lesão renal
aguda (IRA), manifestações hepáticas e
gastrointestinais está sendo cada vez mais
relatada no departamento de emergência e na
unidade de terapia intensiva.
Certas diferenças importantes foram
observadas na apresentação clínica da TB miliar
em crianças em comparação com adultos. A TB
miliar desenvolve-se com menos frequência em
crianças que receberam a vacinação BCG.
Em crianças com TB miliar, calafrios e
suores noturnos, hemoptise e tosse produtiva
são menos comuns; linfadenopatia periférica e
hepatoesplenomegalia são mais frequentes
em comparação com adultos.
Diagnóstico
O diagnóstico da TB miliar pode ser
difícil, pois as manifestações clínicas podem ser
atípicas e inespecíficas, as radiografias de tórax
nem sempre revelam o padrão miliar clássico
no momento da apresentação inicial. Portanto,
um alto índice de suspeita clínica e uma
abordagem sistemática para testes diagnósticos
são necessários para estabelecer um
diagnóstico precoce de TB miliar.
Os critérios a seguir são úteis para o
diagnóstico de TB miliar no ambiente clínico:
(i) apresentação clínica consistente com
um diagnóstico de TB, como pirexia com
aumento noturno de temperatura, perda de
peso, anorexia, taquicardia e sudorese noturna
de mais de seis semanas duração da resposta ao
tratamento anti-TB;
(ii) padrão miliar clássico na radiografia
de tórax;
(iii) lesões pulmonares reticulonodulares
difusas bilaterais em um fundo de sombras
miliares demonstráveis em radiografia simples
de tórax ou tomografia computadorizada de alta
resolução (TCAR); e
(iv) evidências microbiológicas,
histopatológicas e / ou moleculares de TB.
Com os exames laboratoriais podemos
encontrar pancitopenia (pois há infiltração da
medula), anemia hipoplásica, hipercalcemia,
hiponatremia (preditor de mortalidade),
liberação desregulada do ADH, enzimas
hepáticas alteradas.
Com a radiografia de tórax conseguimos
ver o padrão miliar na maioria dos pacientes O
padrão miliar clássico na radiografia de tórax
representa a soma das densidades dos
tubérculos que estão perfeitamente alinhados e
os tubérculos alinhados imperfeitamente
resultam em densidades curvilíneas e um
padrão reticulonodular. Também podem ser
vistas quando os bronquíolos centrolobulares
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estão dilatados ou cheios de muco, líquido ou
pus e esse padrão representa disseminação
endobrônquica. Em alguns pacientes, pode ser
evidente a predominância de lesões em um
lado. Mas nem sempre esses achados são vistos
em todos os pacientes.
A ultrassonografia facilita a detecção de
ascite livre ou loculada, lesões focais no fígado
ou baço, abscessos frios, linfadenopatia
intra-abdominal mesentérica, retroperitoneal
ou porta hepatis, envolvimento de outros
órgãos abdominais e derrame (s) pleural.
Procedimentos radiológicos guiados por
imagem, como aspiração de fluidos, aspiração
por agulha fina para exame citológico (FNAC) e
biópsia sob orientação de TC ou RM, são úteis
para a obtenção de tecido / fluidos corporais
para testes diagnósticos.
A confirmação bacteriológica
(esfregaço e ou cultura microbiológica) é
algumas vezes possível na expectoração, no
LCR, na medula óssea, no fígado ou no sangue.
LEISHMANIOSE
Existem dois tipos: Tegumentar Americana
(causa mais lesões cutâneo-mucosas) e Visceral
(essa que causa hepatoesplenomegalia).
Leishmaniose Visceral ou Calazar
O calazar ou leishmaniose visceral é uma
doença causada por protozoários do subgênero
Leishmania, particularmente pela L. chagasi na
América Latina.
A Imagem acima resume o ciclo da infecção
Epidemiologia
Em 2019, no período avaliado, não foram
registrados casos autóctones das
leishmanioses. Ressalta-se aqui a importância
da vigilância epidemiológica das
leishmanioses, como componente fundamental
para reduzir a taxa de letalidade e grau de
morbidade, assim como diminuir os riscos de
transmissão.
Quadro Clínico
O calazar clássico se manifesta em três fases, o
período inicial, o período de estado e o estágio
final.
A doença se inicia com febre recorrente de
39-40°C, ou insidiosa com dois picos diários,
às vezes com calafrio e mal-estar, instalando-se
progressivamente esplenomegalia e
hepatomegalia, diarréia e sensação
indefinida de desconforto e cansaço.
No período de estado a doença progride em
sua cronicidade com anemia, leucopenia e
pancitopenia, aumento progressivo do baço
e do fígado, atingindo grandes proporções
(Fig. 4). O paciente, se não tratado, evolui no seu
emagrecimento até a caquexia, aparecendo
manifestações hemorrágicas, queda de cabelo e
sinais de profunda desnutrição.
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Devemos mencionar as formas hemorrágicas
com púrpura trombocitopênica e hemorragias
digestivas como acidente final da doença fatal.
Devemos assinalar a associação do calazar
com outras doenças, como a infecção pelo HIV,
que muitas vezes faz brotar um calazar
“dormente”.
DIAGNÓSTICO:
De acordo com quadro clínico, pelos dados
epidemiológicos e confirmado pelo diagnóstico
laboratorial.
Diagnóstico parasitológico: encontro do
parasito em material aspirado por punção da
medula óssea, do baço ou do fígado
Diagnóstico sorológico: reações de
imunofluorescência e ELISA (alta sensibilidade).
LINFOMAS
Os linfomas englobam um grupo heterogêneo
de doenças geradas por linfócitos malignos.
Regularmente, esses leucócitos danosos
acumulam-se nos linfonodos e eventualmente
acometem o sangue periférico (fase leucêmica)ou infiltram outros órgãos externos ao tecido
linfoide. Sendo assim, os linfomas são divididos
em Hodgkin e Não-Hodgkin.
Os linfomas possuem maior prevalência no
sexo masculino, com dois picos de morbidade,
entre os 20 e 30 e entre os 60 e 70 anos de
idade.
A OMS classifica os tumores em tumor
originado de células B (86%), Células T (12%)
ou células natural killer (NK) (2%).
A principal diferença entre essas duas
categorias de câncer linfático é o tipo de
linfócito afetado. O linfoma de Hodgkin é
marcado pela presença de células de
Reed-Sternberg, que podemos identificar
usando um microscópio. No linfoma
não-Hodgkin, essas células não estão presentes.
Além da presença ou ausência de células de
Reed-Sternberg, outras diferenças entre o
linfoma de Hodgkin e o não-Hodgkin incluem:
● O linfoma não-Hodgkin é mais comum
que o linfoma de Hodgkin;
● A maioria dos pacientes não-Hodgkin
tem mais de 55 anos quando
diagnosticada pela primeira vez,
enquanto a idade mediana para o
diagnóstico de linfoma de Hodgkin é de
39 anos;
● O linfoma não-Hodgkin pode surgir nos
gânglios linfáticos em qualquer parte do
corpo, enquanto o linfoma de Hodgkin
geralmente começa na parte superior do
corpo, como pescoço, tórax ou axilas;
● O linfoma de Hodgkin é frequentemente
diagnosticado em um estágio inicial e,
portanto, é considerado um dos
cânceres mais tratáveis e curáveis. O
linfoma não-Hodgkin geralmente não é
diagnosticado até que tenha atingido
um estágio mais avançado.
LINFOMA DE HODGKIN (LH)
UN��� – 5º Sem���r� – 2021.1 Mód. XI� Gru�� �� Sal��ção #pa�
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https://drmarcelbrunetto.com.br/estadiamento-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/linfoma-de-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/linfoma-de-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/linfoma-de-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/classificacao-e-estadiamento-dos-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/classificacao-e-estadiamento-dos-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/classificacao-e-estadiamento-dos-linfomas-nao-hodgkin/
https://drmarcelbrunetto.com.br/classificacao-e-estadiamento-dos-linfomas-nao-hodgkin/
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O linfoma de Hodgkin tem a característica de
se espalhar de forma ordenada, de um grupo de
linfonodos para outro grupo, por meio dos
vasos linfáticos. A doença surge quando um
linfócito, mais frequentemente um do tipo B, se
transforma em uma célula maligna, capaz de
multiplicar-se descontroladamente e
disseminar-se. A célula maligna começa a
produzir, nos linfonodos, cópias idênticas,
também chamadas de clones. Com o passar do
tempo, essas células malignas podem se
disseminar para tecidos próximos, e, se não
tratadas, podem atingir outras partes do corpo.
A doença origina-se com maior frequência na
região do pescoço e na região do tórax
denominada mediastino.
EPIDEMIOLOGIA
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária;
porém é mais comum entre adolescentes e
adultos jovens (15 a 29 anos), adultos (30 a 39
anos) e idosos (75 anos ou mais). Os homens
têm maior propensão a desenvolver o linfoma
de Hodgkin do que as mulheres.
QUADRO CLÍNICO
O linfoma de Hodgkin pode surgir em
qualquer parte do corpo, e os sintomas
dependem da sua localização. Caso se
desenvolva em linfonodos superficiais do
pescoço, axilas e virilha, formam-se ínguas
(linfonodos inchados) indolores nesses locais.
Se a doença ocorre na região do tórax podem
surgir tosse, falta de ar e dor torácica. Quando
se apresenta na pelve ou no abdômen, os
sintomas são desconforto e distensão
abdominal. Outros sinais de alerta são febre,
cansaço, suor noturno, perda de peso sem
motivo aparente e coceira no corpo.
Sintomas clássicos:
● febre
● suores noturnos
● perda ponderal (cerca de 25% dos
doentes).
A febre geralmente é baixa e irregular. Está,
no entanto, descrito um padrão de febre, o
Padrão de Pel-Ebstein, que sendo raro, é
virtualmente diagnóstico. Trata-se de um
padrão cíclico de febre alta, que persiste
durante uma a duas semanas, que alterna com
períodos de apirexia de igual duração.
Podem ocorrer outros sintomas, como o
prurido, que tem pouco significado clínico; a
clássica dor ganglionar após ingestão de
álcool, apesar de estar presente em menos de
10% dos doentes, é muito característico.
Podemos ainda encontrar queixas de dor óssea
associada a fenómenos compressivos e, no caso
de doença torácica muito extensa, queixas
respiratórias.
O achado mais comum é a presença de
adenomegalias não dolorosas, com
localização característica nas cadeias
ganglionares do pescoço, supraclaviculares e
axilares. Pode ocorrer síndrome da veia cava
superior por compressão por adenomegalias
mediastínicas. O tórax pode revelar sinais de
derrame pleural. Podemos também encontrar
hepato ou esplenomegalia. As manifestações
cutâneas são raras. Destas, a mais frequente é o
eritema nodoso.
DIAGNÓSTICO
Com bases na anamnese/exame físico e com
auxílio de exames adicionais.
Laboratorialmente, no hemograma, podemos
encontrar citopenias, particularmente em
doença avançada e na histologia de depleção
linfocitária, podendo inclusivamente ocorrer
por fenómenos auto-imunes. Pelo contrário,
também podemos encontrar granulocitose ou
trombocitose.
Aumentos da VSE e/ou LDH associam-se a
doença avançada e sintomática.
Numa fase limitada pode existir uma elevação
inespecífica da fosfatase alcalina, mas esse
aumento também pode ser resultado de doença
avançada com atingimento hepático, ósseo ou
medular.
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
Note-se que podemos encontrar um padrão
de colestase não só por colestase
intra-hepática, mas também por obstrução
biliar por adenomegalias porto-hepáticas.
Alterações laboratoriais mais raras são a
hipercalcemia ou a hipoglicemia, esta última
mediada por anticorpos anti receptores de
insulina.
Relativamente aos exames imagiológicos, na
radiografia de tórax é frequente encontrarmos
alargamentos do mediastino.
Na TC torácica, além de adenomegalias
mediastínicas, podemos encontrar derrames
pleural e/ou pericárdico. Mais raramente,
existem lesões do parênquima pulmonar. Deve
ser feita TC abdominopélvica, no sentido de
detectar adenomegalias e
hepato-esplenomegalia.
A RM tem interesse apenas para avaliar
situações específicas, a saber: atingimento
ósseo ou compressão da medula espinhal. O
principal interesse da cintigrafia com gálio-67 e
da tomografia de emissão de protões (PET)
reside na avaliação de massas residuais após
tratamento.
LINFOMA DE NÃO HODGKIN (LNH)
Os LNH são neoplasias que atingem os
linfócitos B, T e NK e têm a clínica dependente
do subtipo do linfoma que leva em consideração
a classificação e estadiamento. Incialmente são
neoplasias sólidas que acomete certos pontos
do sistema linfático.
EPIDEMIOLOGIA
Estimativa de novos casos: 12.030, sendo
6.580 homens e 5.450 mulheres (2020 - INCA).
Número de mortes: 4.923, 2.695 sendo
homens e 2.228 mulheres (2019 - Atlas de
Mortalidade por Câncer - SIM)
QUADRO CLÍNICO
Geralmente, os pacientes com a linfadenopatia
têm os seguintes sintomas:
● Febre, sudorese noturna e
emagrecimento
● Massa mediastinal
● Síndrome de veia cava superior.
A doença pode passar de localizada para
disseminada em 10 a 35% dos casos e muitas
vezes acometem mais o sistema digestório. Os
linfomas indolentes acabam tendo um grande
percentual de infiltração medular. O LNH
também pode ser caracterizado como uma
neoplasia pouco diferenciada tendo um sítio
primário desconhecido.
Os pacientes com LNH que chegam aos setores
de emergência com:
● síndrome de lise tumoral, compressão
medular e hipercalcemia.
● Esses sinais e sintomas são fatais e
devem ser reconhecidos e tratados.
DIAGNÓSTICO
Anos atrás, a morfologia celular e
imunohistoquímica eram cruciais para o
diagnóstico das neoplasias linfoides.
Atualmente, a imunofenotipagem, dentre elas
a citometria de fluxo, a genética molecular.
● PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA
FINA (PAAF): A técnica de aspiração
por agulha fina é indicado para qualquer
massa visívelou palpável, mas pode ser
aplicada para lesões profundas. A
técnica dá um diagnóstico seguro,
rápido e não invasivo
● CITOMETRIA DE FLUXO: A técnica de
imunofenotipagem avalia informações
importantes das células, como:
dimensão, complexidade e morfologia,
antígenos de superfícies e
intracelulares, monoclonalidade (que é
importantíssimo para o diagnóstico de
uma neoplasia clonal).
É importante também realizar exames de
imagem. Mas para confirmar se é linfoma
não-Hodgkin, será necessária uma apuração
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
mais precisa. Uma vez encontrado o aumento de
gânglio (linfonodomegalia), o médico solicitará
a biópsia do linfonodo – o linfonodo será
retirado cirurgicamente e encaminhado para
análise no laboratório. É este exame que
confirma se é ou não um linfoma.
Poderá ser solicitada uma biópsia da medula
óssea, quando por meio de uma agulha é
removido um pequeno fragmento do osso na
região lombar (pra saber se órgão também foi
afetado pela doença).
Os métodos de imagem possíveis são:
● RX: Este exame é realizado para
verificar a presença de linfonodos
aumentados nessa região.
● TC: Muitas vezes a tomografia é
utilizada para guiar com precisão o
posicionamento de uma agulha de
biópsia em uma área suspeita de ter
uma lesão cancerígena.
● RM: não é um procedimento utilizado
com tanta frequência como a tomografia
computadorizada para o linfoma, a
menos que o médico esteja preocupado
com a disseminação da doença para a
medula ou cérebro.
● USG: O ultrassom pode ajudar a avaliar
os linfonodos próximos à superfície do
corpo, os gânglios linfáticos aumentados
no abdome, ou órgãos como o fígado e o
baço. Assim como pode ser para guiar
com precisão o posicionamento de uma
agulha de biópsia em uma área suspeita
● PET SCAN: pode ajudar a mostrar se
um gânglio linfático aumentado é
potencialmente linfoma ou é uma
alteração benigna, além de permitir
identificar se pequenas áreas contém a
doença, ou ainda se o linfoma está
respondendo ao tratamento. Se a
quimioterapia está funcionando, os
linfonodos não absorverão a glicose. A
tomografia por emissão de pósitrons
também pode ser utilizada após o
término do tratamento para ajudar a
decidir se um gânglio linfático
aumentado ainda contém linfoma ou se
é simplesmente um tecido cicatricial.
Not�: Pet Scan é um exame que mede variações
nos processos bioquímicos. Para realizá-lo, o
paciente deve receber uma injeção de glicose ligada a
um elemento radioativo, e ao se submeter a uma
tomografia computadorizada, os sinais da radiação,
emitidos pelo elemento radioativo, poderão
determinar qual a região em que a glicose está
metabolizada em excesso.
● CINTILOGRAFIA ÓSSEA: A cintilografia
óssea consiste na injeção de uma
pequena quantidade de material
radioativo na veia do paciente, após
algumas horas esse material é atraído
pelo tecido ósseo com doença. Este
exame só é realizado se o paciente
apresenta dores ósseas ou tem
resultados de exames de sangue que
sugerem que o linfoma possa ter
atingido os ossos.
HEPATITE VIRAL AGUDA
FONTE: Livro - Veronesi.
As hepatites agudas podem evoluir de forma
benigna, prolongada (benigna, porém com
longo curso de doença) e grave (fulminante). Há
formas intermediárias de hepatites agudas com
insuficiência hepática transitória.
Epidemiologia
A distribuição das hepatites virais é universal,
sendo que a magnitude dos diferentes tipos
varia de região para região. As hepatites virais
têm grande importância pelo número de
indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas.
A principal via de contágio do vírus da
hepatite A é a fecal-oral; por contato
inter-humano ou através de água e alimentos
contaminados. Menos de 1% dos casos pode
evoluir para hepatite fulminante. Este
percentual é maior em pacientes acima dos
65 anos.
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
História Natural
1. período de incubação;
2. fase prodrômica ou pré-ictérica;
3. fase ictérica;
4. fase convalescente.
→ PERÍODO DE INCUBAÇÃO
O tempo entre a penetração do vírus no
organismo e o início dos sintomas, em geral, não
é:
● Hepatite A (HAV): 2 a 6 semanas
(média de três semanas).
● Hepatite B (HBV): 2 a 6 meses (média
de 70 dias).
● Hepatite C (HCV): 2 semanas a 5 meses
(média de 50 dias).
● Hepatite delta (HDV): ainda não
esclarecida totalmente, porém
semelhante à HBV.
● Hepatite E (HEV): 2 a 8 semanas
(média de 40 dias).
→ FASE PRODRÔMICA OU PRÉ-ICTÉRICA
Compreende um conjunto de sintomas não
específicos que antecede o aparecimento de
icterícia. Esta fase poderá não existir,
surgindo a icterícia como o primeiro sintoma.
Alguns pacientes apresentam apenas sintomas
“gripe-símile”.
Entre os sintomas mais frequentes nesta fase,
predominam aqueles de ordem gastrointestinal,
como anorexia, náuseas e, às vezes, vômitos,
diarreia (ou obstipação, raramente). Associados
ou isoladamente, há febre baixa; cefaleia;
mal-estar; astenia e fadiga; perversões do
paladar (sabor), com aversão a cigarro; coriza
com ou sem manifestações respiratórias;
perversões do olfato; mialgia; e fotofobia. O
quadro persiste entre 3 e 10 dias. Também
podem surgir urticária, artralgia ou artrite e
febre alta;
→ FASE ICTÉRICA
O aparecimento de icterícia marca o início
desta fase, em geral com diminuição dos
sintomas prodrômicos. O paciente volta a se
sentir bem disposto, tendo às vezes a sensação
de que a síndrome ictérica instalada possa
tratar-se de outra doença. Em contraste, alguns
pacientes tomam-se emocionalmente tensos.
Existe hepatomegalia dolorosa e discreta, com
ocasional esplenomegalia. Icterícias intensas
podem produzir bradicardia.
→ FASE CONVALESCENTE
Período que se segue ao desaparecimento de
icterícia, quando o paciente retoma
progressivamente a sensação de bem-estar. A
recuperação completa ocorre após algumas
semanas, mas uma certa sensação de fraqueza
pode persistir por vários meses.
Particularidades
→ HAV
Tem início súbito, com febre baixa, sintomas e
sinais clínicos, que, associados aos achados
bioquímicos sanguíneos, tornam-na
indistinguível das hepatites virais de outras
etiologias. Quando comparados aos da HBV,
seus sintomas são mais leves.
Em mais de 95% dos casos, entretanto, a
infecção cursa de forma anictérica.
→ HBV
Tem início insidioso, geralmente afebril, com
pródromos mais prolongados que a HAV. Não
raro, a HBV apresenta manifestações
extra-hepáticas nos pródromos: artralgias ou
artrites; exantemas; púrpuras, entre os mais
frequentes. A icterícia pode ser prolongada, com
valores de bilirrubinas mais elevados do que
nas demais hepatites. Nos casos ictéricos, a
elevação das bilirrubinas ocorre em 2 a 4
semanas após o início das alterações das
transaminases. Pode atingir todos os grupos
etários.
Em cerca de 50% dos casos, a HBV aguda é
subclínica.
→ HCV
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
De evolução “silenciosa”, ou oligosintomática.
Mais de 95% dos casos são anictéricos, com
pico de ALT menor que 300 UI/L. Em 80% das
vezes, a infecção se cronifica. Outra
característica da HCV são as flutuações dos
níveis de transaminases séricas.
→ HEV
É assintomática. Entretanto, gestantes que
adquirem a infecção pelo vírus da hepatite E
podem evoluir para uma forma ictérica aguda
grave.
Evolução
Cada tipo de hepatite viral tem um curso
clínico diferente, dependente da virulência da
cepa viral e da resposta imunitária de cada
indivíduo. Nas hepatites agudas benignas, a
evolução é para a cura.
Sinais e Sintomas da Hepatite Viral
Importante ressaltar que os cinco tipos de
hepatites virais são clinicamente
indistinguíveis, requerendo avaliação
diagnóstica laboratorial específica para definir o
agente etiológico.
As hepatites virais, em geral, se manifestam
clinicamente em cenários muito semelhantes.
Com frequência, são assintomáticas ou
oligossintomáticas.
→ COLÚRIA
O excesso de urobilinogênio urinário atribui
coloraçãoescura à urina, a qual surge
precocemente no período de estado da fase
aguda da infecção, constituindo-se em um dos
primeiros sintomas a ser percebido pelo
paciente.
→ FADIGA
Um dos sintomas mais comuns da doença
hepática viral crônica e de causa ainda
desconhecida, a fadiga é encontrada nos
pródromos da fase aguda.
→ ICTERÍCIA
Instala-se em cerca de 1% das hepatites A
(HAV), em 30 a 50% das hepatites B (HBV), em
cerca de 0,1% das hepatites C (HCV),
excepcionalmente na hepatite E (HEV) e, na
hepatite D (HDV), depende das circunstâncias
da coinfecção ou superinfecção com o vírus da
hepatite B. A icterícia demonstra alteração no
metabolismo da bilirrubina tanto na captação
como conjugação e sua excreção.
→ ACOLIA FECAL
A falta de estercobilinogênio nas fezes devido
a processos colestáticos acarreta, nas fases mais
agudas e iniciais, a sua descoloração.
→ PRURIDO
O prurido, resultante da colestase, e a fadiga
podem preceder o diagnóstico da doença
hepática. Assim, a deficiência da secreção de
bile pode se acumular na pele e mucosas.
→ DIMINUIÇÃO DO APETITE E PERDA
PONDERAL
A diminuição do apetite (hiporexia) pode estar
presente tanto nas hepatites agudas como
crônicas, muitas das vezes acompanhada de
perda de peso e de massa muscular.
→ ALTERAÇÃO DO PALADAR E DO OLFATO
Pacientes com doença hepática aguda ou
crônica apresentam alteração do paladar
(hipogeusia ou disgeusia), provavelmente, de
mediação central. Alterações na concentração
de certos elementos, como magnésio, zinco e
vitamina A em cirróticos, têm tido relação com a
perda do paladar.
→ DISTÚRBIOS DO SONO, ALTERAÇÕES
COGNITIVAS, DEPRESSÃO MENTAL, CANSAÇO
→ DISPNEIA
Complicações da doença hepática avançada
podem resultar do envolvimento pulmonar
como síndrome hepato -pulmonar devido a
shunts porto-pulmonares.
→ SANGRAMENTO
Nas fases iniciais, é comum o paciente
apresentar epistaxe ou sangramento gengival.
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
→ DISTÚRBIO DA VISÃO
Uma das fontes de vitamina A são as células de
Ito do parênquima hepático que, nos pacientes
cirróticos, podem estar comprometidas e cuja
deficiência pode se manifestar na forma de má
acomodação visual ao escuro, um sintoma que
pode não ser notado pelo paciente.
→ CALAFRIOS E TREMORES
Podem se constituir em um dos primeiros
indícios de peritonite bacteriana espontânea em
pacientes cirróticos, decorrente da translocação
bacteriana intestinal ou de focos infecciosos a
distância.
→ IMPOTÊNCIA E PERDA DA LIBIDO
A cirrose hepática compromete a função
testicular, ensejando a ginecomastia, a atrofia
testicular e a impotência. Em pelo menos 50%
dos pacientes, há diminuição da
espermatogênese com fibrose peritubular.
→ CÂIMBRAS
Muitos fatores contribuem para o sintoma:
hipóxia devido à anemia; alterações
hidreletrolíticas, especialmente a hipocalcemia;
hipomagnesemia; desidratação por uso de
diuréticos; falta de condicionamento físico
adequado.
Exame Físico
Quando a forma aguda benigna sintomática se
exterioriza clinicamente, o que predomina no
quadro é a icterícia e dolorimento à palpação do
hipocôndrio direito. Apesar de o fígado não
apresentar dor, a inflamação do órgão distende
a cápsula de Glisson que o envolve, sendo esta
inervada por ramos nervosos sensitivos.
→ ICTERÍCIA
Geralmente conjuntival apenas. Quando muito
intensa, é vista no freio da língua e na pele.
→ ANGIOMAS ESTELARES (SPIDERS OU
ARANHAS VASCULARES)
Consistem em arteríolas serpiginantes
superficiais que ficam esbranquiçadas à
digitopressão e, ao contrário das
telangiectasias, enchem-se tipicamente do
centro para a periferia. Localizam-se,
principalmente nos braços, na face e na parte
superior do tronco.
→ HEPATOMETRIA
A avaliação clínica volumétrica e morfológica
do fígado por palpação e percussão é
dificultada, muitas vezes, pelos obstáculos
físicos. É necessário, durante o exame físico, que
o paciente se mantenha em inspiração, dessa
forma, um grande volume hepático estará
presente a alguns centímetros da borda costal,
facilitando a respectiva análise. A cuidadosa
avaliação da borda hepática pode demonstrar
uma consistência firme aumentada (fígado
endurecido), irregularidade de superfície ou
nódulos francos. O desconforto ao toque ou à
pressão deve ser cuidadosamente investigado
com percussão dos quadrantes superiores
direito e esquerdo para comparação.
→ ESPLENOMEGALIA
A avaliação física do baço, é feito com o
paciente em decúbito lateral direito, com a
perna esquerda em flexão e o braço esquerdo
em adução para trás da cabeça.
→ ASCITE
O abdome pode mostrar-se mais ou menos
flácido ou, então, tenso, caracterizando a
chamada ascite hipertensa. O aumento da ascite
provoca abaulamento e convexidade para os
flancos e região anteroposterior, até a genitália.
Pode, então, comprimir o diafragma, elevando
as cúpulas diafragmáticas e causando dispneia.
→ ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Os achados físicos incluem flapping e tremor
adjacente do corpo e da língua. O hálito
hepático refere-se ao odor levemente adocicado
e amoniacal comum em pacientes com
insuficiência hepática, particularmente se
houver derivação porto-venosa na vasculatura
hepática. Outras causas de coma e confusão
mental devem ser excluídas, principalmente
desequilíbrios hidreletrolíticos, uso de
sedativos e insuficiência renal ou respiratória.
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Os pacientes com cirrose de longa duração e
hipertensão portal tendem a manifestar a
síndrome hepatopulmonar, definida pela
tríade de hepatopatia, hiporexia e shunt
arteriovenoso pulmonar.
→ RASH CUTÂNEO
Diversas alterações e distúrbios cutâneos são
comuns nas hepatites na forma aguda e crônica.
Nas hepatites virais agudas, pode surgir rash
cutâneo, muitas das vezes antecedendo o
período de estado. Na crioglobulinemia mista, a
púrpura palpável, principalmente nos membros
inferiores, é detectada.
FONTE: Artigo - Hepatites virais agudas
(2008).
Diagnóstico
O diagnóstico diferencial entre elas se dá
através de marcadores sorológicos mais
específicos para cada agente viral.
Os exames específicos para o diagnóstico
laboratorial da infecção pelo VHA são os
sorológicos, dosagem de anticorpos
anti-HVA (IgM), que é o marcador mais precoce
na fase aguda e os de biologia molecular, pela
detecção do RNA viral (quantitativo ou
qualitativo), por diversos métodos (PCR,
hibridização, seqüenciamento) (Figura 1). Na
suspeita de hepatite pelo VHB, solicita-se
sorologia para anti-HBc total e HBsAg.
- O HBsAg está presente em infecções agudas
ou crônicas – é o primeiro marcador a aparecer.
Em infecções agudas, desaparece até a vigésima
quarta semana após a infectividade inicial. O
anti-HBc IgM é marcador de infecção, nos
últimos seis meses. A positividade de ambos os
testes confirma a infecção aguda.
- O marcador de infecção pelo VCH é a
determinação do HCV-RNA, detectável em uma
ou duas semanas, por reação em cadeia da
polimerase (PCR), e os anticorpos anti-HCV
surgem apenas 4 a 20 semanas após o contágio.
- Na infecção pelo VHD, o diagnóstico é feito
pela clínica de hepatite aguda com
demonstração de HBsAg, anti-VHD e IgM
anti-Hbc positivas no soro. Em paciente com
suspeita de hepatite D, é indicado o teste
repetido de anti-VHD.
MALÁRIA
FONTE: Livro - Veronesi.
É uma doença aguda ou crônica causada pela
presença de parasitos do gênero. Plasmodium
nos glóbulos vermelhos do sangue; é
transmitida de pessoa infectada a pessoa não
infectada pela mordida de mosquitos do gênero.
Anopheles e caracteriza-se por acessos
periódicos de calafrios e febre que coincidem
com a destruição maciça de hemácias.
Epidemiologia
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
Segundo dados da Organização Mundial da
Saúde (OMS), referentes a 2012, cerca de 2,2
bilhões de pessoas, o equivalente a 42% da
população mundial, vivem em áreas onde há
risco de transmissão da malária, abrangendo
cerca de 100 países.
A malária, noBrasil, incide fundamentalmente
na região da bacia amazônica, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Roraima, Amapá,
Rondônia, Pará, Mato Grosso, Tocantins e o
Maranhão. Neste último estado, a área
endêmica compreende apenas sua região
ocidental.
Quadro Clínico
Varia de um indivíduo para outro, na
dependência básica de dois fatores: a espécie do
plasmódio e o grau de imunidade, natural ou
adquirida do hospedeiro.
→ INFECÇÕES POR P. VIVAX (FEBRE TERÇÃ
BENIGNA)
O período de incubação da malária vivax varia
de 12 a 16 dias e é doença essencialmente
benigna. Esse hematozoário ataca quase
exclusivamente os reticulócitos e, ao que parece,
não infecta hemácias amadurecidas, limitando,
com isso, a magnitude da parasitemia.
Caracteristicamente, o acesso malárico
inicia-se com calafrios violentos e de curta
duração, e a febre, subsequentemente, eleva-se
rapidamente e dura de 4 a 8 horas; o período
posterior de sudorese prolonga-se por várias
horas. Inúmeros outros sintomas, como cefaleia,
náuseas, vômitos, mialgias e hipotensão,
acompanham esse quadro e, ao exame físico,
pode-se observar palidez cutaneomucosa,
icterícia discreta e hepatoesplenomegalia.
O quadro clínico dos pacientes nas recidivas é
idêntico ao do ataque primário, mas a anemia e
a esplenomegalia são mais acentuadas quanto
mais tempo persistir a infecção ativa.
→ INFECÇÕES POR P. FALCIPARUM (FEBRE
TERÇÃ MALIGNA)
O período de incubação, nessa forma de
malária, é de 8 a 12 dias. Ao contrário das
infecções por P. vivax, as infecções por P.
falciparum são graves e, geralmente,
acompanhadas de elevada parasitemia. Esse
protozoário tem a capacidade de invadir
qualquer hemácia, independentemente da
idade, não havendo, portanto, fator limitante ao
seu crescimento progressivo na circulação
sanguínea.
Em geral, é aceito que a atividade desse
parasita no hospedeiro humano não dura mais
do que 12 meses; entretanto, existem ocasionais
relatos de períodos de latência maiores que um
ano, em particular, ocorrendo em indivíduos
com doenças imunossupressoras ou que
recebiam quimioprofilaxia para malária ou,
ainda, que tiveram prolongada exposição em
áreas endêmicas, tomando-se semi-imunes à
doença.
→ MALÁRIA CEREBRAL
O início dessa forma pode ser gradual ou
súbito, e os sintomas consistem em cefaleia,
delírio, desorientação, manifestações psíquicas,
convulsões e coma. Desde que estes sinais e
sintomas não são específicos para a malária,
outras doenças, como meningites, encefalites a
vírus e acidentes vasculares cerebrais, devem
ser excluídas por meio de propedêutica
adequada. O exame neurológico, nesses
pacientes, revela hiper-reflexia e sinal de
Babinsky bilateral. Sinais focais são raramente
vistos.
→ INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A atuação de diversos fatores sobre o rim,
como hipovolemia, vasoconstrição,
hemoglobinúria, deposição de imunocomplexos
em nível glomerular e coagulação intravascular
intraparenquimatosa, resulta em insuficiência
renal grave com oligúria progressiva (< 0,4
mL/kg/h de urina), raramente anúria.
→ MALÁRIA ÁLGIDA
As formas álgidas da malária por P. falciparum
acompanham-se, na maioria das vezes, de
extenso comprometimento do trato
gastrointestinal. Diarreia profusa, às vezes
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Pro���m� 4 – In�e�m���ári�
sanguinolenta, pode, com frequência,
acompanhar esse quadro.
→ MALÁRIA PULMONAR
Em um pequeno número de pacientes com
malária falciparum, pode surgir uma
complicação extremamente grave: o edema
pulmonar, cujo desenvolvimento está
geralmente associado à hiperparasitemia, à
insuficiência renal, à gravidez e à reposição
hídrica parenteral excessiva. Nos pacientes
acometidos, as trocas gasosas apresentam
comprometimento importante, e a hipóxia e a
cianose podem ser evidentes; essa complicação
pode surgir em qualquer fase da infecção pelo P.
falciparum e, raramente, na evolução da malária
vivax.
Hiperventilação, dispneia, tosse seca e
crepitações difusas à ausculta dos pulmões
estão usualmente presentes.
→ FORMA BILIOSA REMITENTE
A icterícia é sempre um sinal clínico
proeminente, de mau prognóstico, nas formas
graves de malária por P. falciparum, nas quais o
acometimento hepático é evidente, e uma
verdadeira “hepatite malárica”, com necrose
centrolobular, pode ser evidenciada
histologicamente, constituindo, por si só, a
causa maior da icterícia.
Outros sintomas, como náuseas, vômitos,
diarreia e desconforto epigástrico,
frequentemente acompanham este quadro
ictérico.
→ COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR
DISSEMINADA (CID)
A ativação da cascata do complemento na
malária grave pode iniciar a CID. A importância
dessa complicação tem sido exagerada na
literatura, e vários autores consideram que ela
não representa um problema comum em áreas
endêmicas, exceto como um evento terminal.
→ FORMA COLÉRICA
Vômitos persistentes, às vezes hemorrágicos,
acompanhados de profusa diarreia ou
disenteria e dor abdominal, podem,
ocasionalmente, ser vistos nas formas
perniciosas de malária. Extensa trombose nos
capilares da mucosa, com hemorragia para a luz
intestinal, pode ser evidenciada em necrópsias
desses pacientes. O sangue obtido das fezes
frequentemente contém um número muito
acentuado de parasitas.
À semelhança da cólera, choque circulatório e
insuficiência renal podem, eventualmente,
desenvolver-se e conduzir o doente
rapidamente ao óbito.
→ HIPERPIREXIA
Elevadas temperaturas, com picos de 41 a
41,5°C podem aparecer durante o curso de um
acesso malárico aparentemente benigno. Nesses
pacientes, a pele é quente e seca, e algum grau
de cianose pode ser visto nas extremidades.
A hiperpirexia não é mais considerada
sinal de gravidade nessa infecção.
→ SÍNDROME DA ESPLENOMEGALIA
TROPICAL (SÍNDROME DA MALÁRIA
HIPER-REATIVA/SMH)
Esta entidade nosológica, frequente em alguns
países da África e da América, era conhecida
desde as primeiras décadas do século XX,
contudo, se identificar uma etiologia definida
para tal patologia. Constituía, portanto, um
diagnóstico de exclusão, desde que fossem
afastadas todas as causas mais habituais de
esplenomegalia nos trópicos (esquistossomose
mansônica, calazar, linfoma etc.).
Atualmente, após a SMH ter sido
exaustivamente estudada, aceitam-se como
parâmetros para o diagnóstico:
■ Esplenomegalia volumosa de evolução
crônica.
■ Hipergamaglobulinemia acentuada (níveis
de IgM elevados).
■ Altos títulos de anticorpos circulantes contra
os plasmódios da malária.
■ Infiltração linfocitária sinusoidal hepática.
■ Hiperesplenismo acentuado.
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■ Regressão do quadro clinicolaboratorial
após a terapêutica antimalárica prolongada.
Sua frequência é variável nos diversos países
tropicais. Em análise recente feita por
Lowenthal e colaboradores, na Zâmbia, em 344
casos de hepatoesplenomegalias, a SMH
contribuiu com 40% dos casos. Outras
publicações mostram frequências variáveis de
11 a 45% de SMH em hepatoesplenomegalias
analisadas em diversos países africanos.
Também na Índia, na China, no Oriente Médio e
na Amazônia brasileira, numerosos casos dessa
entidade já foram identificados.
A doença acomete preferencialmente o adulto
jovem, constituindo quase um apanágio da raça
negra, embora permaneça inexplicada a
suscetibilidade desta à SMH. Vários argumentos
sugerem etiologia malárica para essa curiosa
entidade. Alguns deles são citados a seguir:
■ A SMH só é encontrada em regiões
palúdicas, estando ausente nas zonas onde essa
infecção não existe ou foi erradicada.
■ A grande maioria dos indivíduos com a
síndrome apresenta altos títulos de anticorpos
contra os parasitas da malária.
■ Uma porcentagem variável dos doentes
apresenta parasitemia por uma das espécies de
plasmódios humanos (45% dos pacientes).
■ Terapêutica antimalárica prolongada pode
levar à regressão completa do quadro.
Clinicamente, os indivíduos com SMH
apresentam-se com volumosa
hepatoesplenomegalia, mucosas hipocoradas
e sintomas gerais. Alguns deles podem
apresentar sinais de hemólisee, às vezes,
síndrome nefrótica. Laboratorialmente, além do
hiperesplenismo, evidente em alguns casos,
anemia, leucopenia e trombocitopenia, são
marcantes a hipoalbuminemia e o aumento
acentuado das gamaglobulinas à eletroforese
proteica.
Diagnóstico Laboratorial
→ EXAMES ESPECÍFICOS
Plasmodium falciparum
■ Parasitemia elevada; 10% ou mais das
hemácias encontram-se parasitadas.
■ Infecção múltipla dos eritrócitos é comum.
■ Na maior parte das vezes, apenas trofozoítos
são vistos no sangue periférico.
■ Granulações ditas de “Maurer” podem ser
visualizadas no interior das hemácias contendo
parasitas.
■ O eritrócito parasitado não aumenta de
volume.
■ Gametócitos em crescente (meia-lua) podem
ser vistos alguns dias após a infecção aguda ter
sido iniciada (10 a 12 dias).
Plasmodium vivax
■ Parasitemia moderada; 2% ou menos das
hemácias estão parasitadas.
■ Todos os estágios (trofozoítos, esquizontes,
merozoítos e gametócitos) são vistos no sangue
periférico.
■ Os eritrócitos parasitados são aumentados
de tamanho e contêm, no seu interior,
granulações ditas de “Schuffner”.
■ Os trofozoítos são mais largos e maiores que
os do P. falciparum.
■ Os gametócitos aparecem precocemennte e
permanecem por curto período no sangue
periférico.
Plasmodium malariae
■ Parasitemia leve. Poucos parasitas no
esfregaço sanguíneo.
■ Todas as formas evolutivas são encontradas
no sangue periférico.
■ Os trofozoítos jovens e ameboides tendem a
formar faixas largas atravessando a hemácia,
sendo esta sua característica mais marcante.
■ Gametócitos semelhantes aos do P. vivax e,
em geral, pouco numerosos.
→ EXAMES COMPLEMENTARES
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Hemograma
A anemia normocítica e normocrômica é uma
eventualidade comum na malária,
particularmente nas formas graves, com
hemólise intensa, e nos pacientes crônicos.
Bilirrubinemia
Nas formas benignas causadas pelo P. vivax ou
mesmo pelo P. falciparum, a icterícia é discreta
e, geralmente, há predomínio, em virtude da
hemólise, da fração não conjugada da
bilirrubina. Entretanto, nas formas graves, a
elevação da bilirrubina com predomínio da
fração conjugada, expressão do
comprometimento hepático, é quase uma
constante.
Aminotransferases
O aumento dessas enzimas hepáticas na
malária é geralmente moderado e, em especial,
ocorre nas formas graves causadas pelo P.
falciparum.
Coagulação
As manifestações hemorrágicas complicam a
malária perniciosa em um pequeno número de
casos. Nessas formas, além da plaquetopenia,
pode haver prolongamento do tempo de
protrombina (TP) e queda de outros fatores da
coagulação, consequentes à diminuição da
síntese hepática e à coagulação intravascular
disseminada.
Ureia e creatinina
Nas fases iniciais da infecção, pode haver
aumentos discretos dessas duas substâncias,
provavelmente em decorrência da desidratação
secundária, da sudorese profusa e dos vômitos.
Nas formas perniciosas, é possível a ocorrência
de uma verdadeira insuficiência renal com
necrose tubular, e os níveis de ureia, creatinina
e potássio podem elevar-se consideravelmente,
exigindo, como visto anteriormente, o uso de
métodos dialíticos até que haja recuperação da
função renal.
Proteínas de fase aguda do soro
A proteína C reativa, a alfa-1-glicoproteína
ácida, a procalcitonina e os níveis de
imunoglobulinas se elevam e a albumina sérica
cai.
Diagnóstico Diferencial
A malária aguda pode simular várias doenças
infecciosas e parasitárias que cursam com febre
e esplenomegalia; os sintomas iniciais podem
ser confundidos com a influenza ou outra virose
autolimitada, bastante comuns em zonas
endêmicas de malária. No período de estado, a
malária deve ser diferenciada da leishmaniose
visceral, da toxoplasmose aguda, da febre
tifoide, da endocardite infecciosa, da doença de
Chagas aguda, da tuberculose miliar, da
brucelose e de várias arboviroses. Quando a
icterícia está presente, principalmente nas
formas complicadas do P. falciparum, o
diagnóstico diferencial deve ser feito com as
hepatites graves, com a leptospirose
íctero-hemorrágica, com a febre amarela e com
as septicemias e colangites.
Nas formas crônicas, nas quais predominam
grandes esplenomegalias com pancitopenia
periférica, várias patologias devem ser
lembradas no diagnóstico clínico, como:
hepatopatias crônicas virais (cirrose hepática
pelos vírus B e C das hepatites); trombose da
veia porta; hipertensão portal idiopática;
calazar; doenças linfoproliferativas (linfomas); e
anemias hemolíticas crônicas.
Em áreas endêmicas, o diagnóstico deve se
basear em dados de exames físicos,
laboratoriais, sorológicos, radiológicos e
histopatológicos.
DOENÇA DE CHAGAS
Doença de Chagas ou tripanossomíase
americana é uma enfermidade produzida pelo
Trypanosoma cruzi, que se transmite ao homem
por triatomíneos dos gêneros Triatoma,
Rhodnius ou Panstrongylus, por transfusão de
sangue, por via oral através de alimentos
contaminados, por via congênita ou no canal do
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parto, por acidentes de laboratório e, mais
raramente, pelo leite materno e por via sexual
através do esperma ou do líquido menstrual
quando há ferimentos no pênis ou na vagina.
A imagem acima resume o ciclo da infecção
EPIDEMIOLOGIA
É doença prevalente em populações rurais,
onde encontram-se milhares de insetos vetores
nas moradias de adobe. Estima-se que haja
cerca de 12 a 14 milhões de pessoas infectadas
na América Latina.
QUADRO CLÍNICO
No quadro clínico da doença de Chagas
devemos distinguir duas fases bem distintas: a
fase aguda e a fase crônica.
➔ Fase Aguda
Há presença do T cruzi no sangue periférico
pelo exame direto. Tem a duração aproximada
de dois a três meses. A fase aguda ou inicial é,
na maioria das vezes, assintomática. Quando
sintomática moderada, apresenta:
● febre
● adenomegalia generalizada
● hepatoesplenomegalia
● edema elástico generalizado e rash
cutâneo, ou grave, com miocardite
aguda, insuficiência cardíaca e
meningoencefalite, com alto percentual
de casos fatais.
Os sinais de porta de entrada, chagoma de
inoculação ou sinal de Romana (conjuntivite,
edema palpebral unilateral, adenopatia satélite)
são pouco frequentes.
➔ Fase Crônica
Define-se como fase crônica o período após a
fase aguda, quando já não se encontra o I cruzi
no exame direto do sangue. Esta fase se divide
arbitrariamente em crônica recente, com dez a
doze anos da fase aguda, quando o tratamento
específico costuma ser eficaz, e crônica tardia,
com quinze ou mais anos da fase aguda, quando
a resposta ao tratamento específico é pouco
eficaz.
A fase crônica pode se apresentar nas formas
indeterminada, cardíaca, digestiva ou mista
(cardíaca e digestiva). Alguns autores sugerem
ainda uma forma neurológica.
● Forma Cardíaca: arritmias cardíacas,
extra-sístoles ventriculares uni ou
polimórficas, fibrilação auricular,
bloqueios AV e de ramos.
● Forma Digestiva: desregulação do
peristaltismo (aperistalse) e, por
pressão alimentar, à dilatação do
esôfago (megaesôfago), com dificuldade
progressiva da deglutição, e à dilatação
dos cólons (megacólon), com
dificuldade de evacuação, fecalomas e
torção dos cólons (volvo) com obstrução
intestinal.
● Formas Mistas: cardíaca + digestiva
● Formas congênita: aborto,
prematuridade e a lesões orgânicas no
feto, morte neonatal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da infecção chagásica deve ser
considerado na fase aguda e na fase crônica,
levando-se sempre em conta as evidências
epidemiológicas, clínicas e laboratoriais.
➔ Fase aguda
O diagnóstico na fase aguda é feito pela
presença do T cruzi no exame direto do sangue
a fresco, ao microscópio. A presença de IgM é
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um forte indício da fase aguda, mas não
exclusivo, e a de IgG, na criança após seis meses
de nascida, pode indicar uma forma congênita.
➔ Fase crônica
O diagnóstico laboratorial da infecção
chagásica na fasecrônica é feito por técnicas
sorológicas, parasitológica e
anatomopatológicas.
● Técnicas sorológicas: ELISA,
imunofluorescência indireta,
Westernblot, o hemaglutinação, testes
rápidos de aglutinação etc.
● Técnicas parasitológicas:
xenodiagnóstico
● Reação em cadeia da polimerase
(PCR): A PCR baseia-se na extração do
DNA do parasita do sangue do paciente
● Biópsias de tecidos: exame
histopatológico que busca encontrar
formas amastigotas, infiltrados
monohistiocitários, dissociação de
fibras musculares e fibrose, sugestivos
da patologia chagásica.
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