Tipos de Infecção Hospitalares e Importância da Vigilância Epidemiológica

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Tipos de Infecção Hospitalares e Importância da Vigilância Epidemiológica
A infecção hospitalar é caracterizada por uma infecção adquirida após a admissão de um paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando relacionada à internação ou a procedimentos relacionados a assistência à saúde. São diagnosticadas normalmente a partir de 72 horas de internação, com incubação desconhecida e sem evidência clínica laboratorial. Hoje em dia a nomenclatura que é mais utilizada para esse tipo de infecção é a Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), pois abrange infecções relacionadas à assistência à saúde em qualquer ambiente. 
As IRAS geralmente estão relacionadas ao desequilíbrio da flora bacteriana, queda da defesa do sistema imune, realização de procedimentos invasivos e procedimentos cirúrgicos. Alguns microrganismos que causam as IRAS não causam infecções em outras situações, uma vez que aproveitam o ambiente com poucas bactérias inofensivas e a queda da resistência do paciente para se instalar.
São classificadas de acordo com a forma de entrada no corpo e o microrganismo, baseando-se nisso temos:
Infecção Endógena, quando é causada pela proliferação de microrganismos da própria pessoa, sendo mais frequente em pessoas com sistema imune mais comprometido;
Infecção Exógena, causada por um microrganismo que não faz parte da microbiota da pessoa, sendo adquirido através das mãos dos profissionais de saúde ou como consequência de procedimentos, medicamentos ou alimentos contaminados;
Infeção Cruzada, que é comum quando existem vários pacientes na mesma UTI, favorecendo a transmissão de microrganismos entre as pessoas internadas;
Inter hospitalar, que são infecções levadas de um hospital a outro. Ou seja, a pessoa adquire infecção no hospital em que teve alta, mas foi internada em outro. (LEMOS, Marcela. 2020).
As infecções relacionadas a assistência à saúde mais frequentes são a pneumonia, Infecção do Trato Urinário (ITU), infecção da pele e infecção sistêmica. Infecções adquiridas no hospital podem levar ao aparecimento de sinais e sintomas que variam de acordo com o microrganismo responsável pela infecção e via de entrada no organismo. 
Geralmente a pneumonia adquirida no hospital é mais grave e acomete pessoas que estão acamadas, desacordadas ou que têm dificuldades da deglutição, pelo risco de aspiração de alimentos ou da saliva. Pessoas que fazem uso de dispositivos que auxiliam na respiração, têm mais chance de adquirir infecção hospitalar. AS bactérias mais comuns neste tipo de pneumonia são Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Legionella sp., além de alguns tipos de vírus e fungos.
As ITUs estão fortemente relacionadas ao uso de sonda durante o período de internação, apesar de que qualquer pessoa poder desenvolver. Bactérias que podem causar as infecções do trato urinário incluem entre outras a Escherichia coli, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis e de fungos, como Candida sp.
Na pele as infecções podem ser desenvolvidas devido às aplicações de injeções e acessos venosos para medicamentos ou coletas de exames, cicatriz de cirurgia, biópsia ou pela formação de escaras de decúbito. Alguns dos microrganismos envolvidos neste tipo de infecção são Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp, Serratia sp., Streptococcus sp. e Staphylococcus epidermidis, entre outos.
Infecção Sistêmica surge após infecção de algum local do corpo, também associada a punção de cateteres intravasculares e se espalha pela corrente sanguínea. Este tipo de infecção é grave, e se não for rapidamente tratada pode causar falência dos órgãos e risco de morte. Qualquer dos microrganismos das infecções pode se disseminar pelo sangue, e alguns dos mais comuns são E. coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ou Candida,
Outros tipos de infecção relacionada a assistência de saúde menos comuns, que afetam diversas regiões do corpo, por exemplo cavidade oral, trato digestivo, genitais, olhos ou ouvidos. As IRAS devem ser identificada rapidamente e tratada com antibióticos adequados, para evitar que se torne grave e coloque em risco a vida da pessoa.
As infeções relacionadas a procedimentos cirúrgicos também são classificadas como IRAS e de acordo com a Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 03/2019, as infeções do sítio cirúrgico são de notificação nacional obrigatória, as mesmas ocorrem após: cesariana, implante de prótese mamaria, implante de prótese de quadril primária, implante de prótese de joelho primária, infecções de órgão/cavidade pós- revascularização do miocárdio e infecções de órgão/cavidade pós cirurgia de derivação interna neurológica (BRASIL,2019).
A classificação e os critérios definidores de Infecção de Sitio Cirúrgico (ISC) em pacientes adultos de pediátricos serão (BRASIL,2019): 
ISC incisional superficial: ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1º dia a data do procedimento), envolve apenas pele de tecidos subcutâneos e apresenta pelos menos um dos seguintes critérios: 
· Drenagem purulenta da incisão superficial;
· Cultura positiva de secreção ou de tecido da incisão superficial, obtido assepticamente;
· A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos sinais e sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa;
· Diagnostico de infeção superficial pelo cirurgião ou por outro médico assistente.
ISC incisional profunda: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ( sendo o 1º dia a data do procedimento) ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, envolve tecidos moles profundos a incisão e apresenta pelo menos 1 dos seguintes critérios:
· Drenagem, purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade; 
· Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura positiva ou não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas: febre (temperatura maior que 38 º C) dor ou tumefação localizada;
· Abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado durante exame clínico, anatomopatológico ou de imagem;
· Diagnóstico de infecção insicional profunda feito pelo cirurgião ou por outro médico assistente.
ISC de órgãos/ cavidades: ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia e apresenta pelo menos 1 dos seguintes critérios:
· Cultura positiva de secreção ou de tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;
· Presença de abscesso ou outra evidencia de infecção envolvendo os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de imagem;
· Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente;
· Além dos critérios descritos, esse tipo de infeção precisa atender pelo menos 1 dos critérios definidores de infecção em um sitio específico de ISC/OC, que estão no Manual de Critérios Diagnósticos de IRAS publicado pela Anvisa (BRASIL, 2017d).
De acordo com a OMS as IRAS são responsáveis por um grande problema de saúde pública em todo o mundo, para que se obtenha o controle e estimule a prevenção dessas complicações são necessários adotar medidas de vigilância epidemiológica. A Portaria nº 2616/98 no seu artigo 1º do Anexo III descreve que a “Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. ”
A vigilância epidemiológica das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), pode ser considerada como um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecçãoou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos.
Isto significa que a Vigilância epidemiológica das IRAS é um processo que compreende coleta, consolidação análise e interpretação dos dados observados, gerando informações essenciais para o planejamento e a implementação de ações e avaliação das medidas de intervenção. No caso das infecções hospitalares, a vigilância epidemiológica tem se mostrado de fundamental importância para o seu monitoramento e redução de taxas.
 
No Brasil, em 1997 a Lei nº 9.431 criou o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), com o objetivo de reduzir a incidência e a gravidade das infecções hospitalares, devendo todos os hospitais brasileiros manter um PCIH. No seu atr. 1º estabeleceu também, a Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para o melhor funcionamento do programa, aplicando penalidades aos hospitais que descumprissem a lei.
Em 1998, a Portaria nº 2.616 estabeleceu diretriz e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares, assim como ações mínimas para o PCIH, com o objetivo de “redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais” (Art. 2º). A lei também se refere a composição da CCIH por cada modalidade, sendo composta por profissionais da área da saúde de nível superior, formalmente designados, podendo ser consultores ou executores.
 Os membros consultores da CCIH serão: serviço médico, enfermagem, farmácia, microbiologia, administração. Os membros executores representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; portanto são encarregados de executar as ações programadas de infecção hospitalar. Um dos membros consultores deve ser preferencialmente um enfermeiro. 
A portaria nº 2.616/98 definiu competências da CCIH no que diz respeito ao PCIH; à implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares; à prevenção e controle das infecções hospitalares; ao uso racional de antimicrobianos; ao tratamento das infeções hospitalares; à elaboração de regimento interno da CCIH. (ARAÚJO e PEREIRA, 2017)
Ainda de acordo com a Portaria nº 2616/98 no artigo nº 6.1 A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os serviços e à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar.
As competências da CCIH de acordo com a Portaria nº 2616/98 são:
Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição, contemplando, no mínimo, ações relativas a:
Implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares.
Adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e controle das infecções hospitalares;
Capacitação do quadro de funcionários e profissionais da instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções hospitalares.
Uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares;
Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH.
Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle.
Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar.
Elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento;
Adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares.
Definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição.
Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares;
Elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades competentes;
Notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob Vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva.
Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e/ou produtos industrializados.
A Portaria nº 2616/98 reconhece que a higienização das mãos é a principal estratégia para prevenção e controle das IRAS, visando a segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos os envolvidos nos cuidados prestados aos pacientes.
 O termo Higienização das Mãos engloba:
· Higienização simples das mãos realizada com sabonete líquido e agua, tem a finalidade de remover os microrganismos que colonizam as camadas mais superficiais da pele, o procedimento deve durar, no mínimo 40 a 60 segundo.
· Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica tem a finalidade de reduzir a carga microbiana das mãos e pode substituir a higienização com agua e sabonete líquido, quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
· Higienização antisséptica, realizada com antisséptico degermante e agua, tem a finalidade de remover a sujidade e a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente das mãos, com o auxílio de um antisséptico, o procedimento deve durar, no mínimo 40 a 60 segundos.
· Antissepsia cirúrgica ou preparo cirúrgico, indicado para toda equipe cirúrgica deve durar de 3 a 5 min na 1ª cirurgia e de 2 a 3 min nas subsequente, caso a cirurgia seguinte seja com intervalo dentro de 1 hora da 1ª cirurgia. 
A correta Higienização das mãos em serviços de saúde tem sido foco especial atenção para prevenir a disseminação de microrganismos, especialmente os multirresistentes, muitas vezes veiculados pelas mãos dos profissionais de saúde (BRASIL, 2018)
As mãos devem ser higienizadas com produtos apropriados em momentos essenciais e necessários, ou seja, 5 momentos para higienização das mãos, de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenir as IRAS causadas por transmissão cruzada.
Os 5 momentos de higienização das mãos são: antes de tocar o paciente, antes de realizar procedimentos limpos/assépticos, antes e depois de exposição a fluidos corporais, depois de tocar o paciente, depois do contato com superfícies próximas ao paciente. 
A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) realizou atividades de conscientização sobre a higienização das mãos a imagem seguir demonstra de maneira didática os procedimentos para a lavagem adequada das mãos e os 5 momentos primordiais para a realização da mesma: 
 
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/comunicacao/noticias/hospitais-da-rede-ebserh-realizam-atividades-sobre-higienizacao-das-maos
Além da lavagem das mãos, são adotadas medidas de precaução e isolamento com a finalidade prevenir a transmissão de um microrganismo de um paciente para outro ou para o profissional de saúde, essa prevenção abrange medidas referentes a transmissão dos agentes envolvidos, são conhecidas como precauçãopadrão, precauções por contato, precauções por gotículas, precauções por aerossóis.
As precauções padrão devem ser utilizadas para todos os pacientes, independentemente da presença ou ausência comprovada de doenças transmissíveis.
 (https://www.febrasgo.org.br/es/covid19/item/1008-organizacao-de-ambientes-e-uso-de-equipamentos-de-protecao-individual-epi-na-tocoginecologia-diante-da-epidemia-de-covid-19) 
As precauções por contato são indicadas em caso de infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes, varicela, infecção de pele e tecidos moles com secreções não contidas em curativos, impetigo, herpes-zoster disseminado ou em imunossuprimido, rubéola congênita, COVID-19, entre outas patologias.
As precações por gotículas são indicadas em pacientes portadores ou com infecção por microrganismos transmissíveis por gotículas (partículas de tamanho maior que 5 micras), que podem ser geradas por tosse, espirro, conversação. Ex: parotidite, coqueluche, difteria, rubéola, meningite por meningococos, síndrome respiratória grave aguda (pneumonia asiática), H1N1 e COVID-19.
(https://sa.sol-m.com/noticias/biosseguranca-hospitalar-procedimentos-especiais-para-precaucao-de-agentes-infecciosos/)
Precauções por aerossóis são indicados por infecções respiratória por microrganismos transmitidos por aerossóis (partículas de tamanho menor ou igual a 5 micra), que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersadas a longas distâncias – como varicela, herpes-zoster, sarampo e tuberculose pulmonar laríngea, H1N1 e COVID-19 em procedimentos aeradores de aerossóis.
REFERÊNCIAS
1. LEMOS, Marcela. O que é infecção hospitalar, tipos e como é feito o controle. Tuasaude.com, 2020.Disponível em: https://www.tuasaude.com/o-que-e-infeccao-hospitalar/. Acesso em:17/04/2021.
2. ARAÚJO, Beatriz e PEREIRA, Daniella Cristina. Políticas para controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) no Brasil, 2017.Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/ccs_artigos/v28_3_politica_controle_%20infeccao.pdf. Acesso em 20/04/2021. 
3. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998. Brasília; 1998. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html . Acesso em: 19/04/2021.
4. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa,2017b
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerencia Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Critérios de diagnóstico de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde. 2. Ed. Brasília: Anvisa, 2017d.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerencia Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Nota técnica nº 03/ 2019 GVIMS/GGTES/MS. Critérios de diagnósticos das Infecções Relacionadas a Assistência a Saúde. Brasília: Anvisa, 2019.