CÂNCER DE TIREOIDE

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ENDOCRINOLOGIA — CÂNCER DE TIREOIDE 
Representa < 1-3% das malignidades, acometendo cerca de 40 pessoas/milhão. 90-95% são tumores bem 
diferenciados: carcinoma papilífero (principal), carcinoma folicular e carcinoma de células de Hürthle. Todos 
tem origem na célula folicular. 
	 A maior parte do restante são os tumores pouco diferenciados: carcinoma medular de tireoide 
(células C secretoras de calcitonina) e carcinoma anaplásico (epitélio foliculas, muitas vezes a partir de 
tumor bem diferenciado prévio).
Etiologia 
1. Oncogênese 
Alterações cumulativas tanto em proto-oncogenes quanto em genes supressores tumorais. 
2. Fatores de risco 
Condições que aumentam chance de adquirir mutação. Independente da presença deles, certas 
características aumentam a probabilidade pré-teste de um nódulo ser maligno: (1) crescimento rápido; (2) 
fixação aos tecidos adjacentos; (3) surgimento de rouquidão e/ou (4) adenomegalia ipsilateral. Em casos 
de nódulo tireoidiano + diarreia devemos suspeitar de carcinoma medular de tireoide. 
Carcinomas bem diferenciados 
Mais frequentes no sexo feminino. O termo bem diferenciado significa que sua citoarquitetura é parecida 
com a do tecido normal. 
	 Os principais subtipos são o carcinoma papilífero, folicular e de células de Hürthle. O tumor 
papilífero inicialmente invade linfáticos, enquanto o folicular é mais angioinvasivo, gerando metástases 
precoces. O de células de Hürthle é ainda mais agressivo.
1. Carcinoma Papilífero 
É o tumor maligno mais comum da tireoide, especialmente em crianças. Predomina em mulheres (2:1), na 
idade de 20-40 anos. O prognóstico é excelente (a maioria não morre disso); existem subtipos mais 
agressivos (tall cells), típicos de paciente idoso.
PATOLOGIA: Núcleos aumentados (podem ser fissurados; “grãos de café”), cromatina hipodensa (“vidro 
fosco”), corpúsculos de inclusão intranucleares e os corpos de psamoma (grupamentos de células 
calcificadas — papilas necrosadas). Essas alterações permitem diagnóstico por PAAF. No exame 
histopatológico, o tecido se organiza em “papilas" (por isso o nome). Geralmente não tem cápsula, cresce 
devagar e invade linfonodos. Essa invasão não piora prognóstico, ocorre mesmo em tumores < 1 cm e 
tende a ser maior em crianças. Metástases ocorrem em 2-10% para pulmão (70%), osso (20%) e SNC 
(10%). As pulmonares aparecem como infiltrado nodular bilateral difuso, assintomático (DDX: sarcoidose).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Depende do estágio. Geralmente, o paciente é eutireoideo, com massa de 
crescimento lento, não dolorosa, na topografia da tireoide. Linfadenopatia nesse contexto sugere 
carcinoma papilífero. Em casos avançados, disfagia e rouquidão.
DIAGNÓSTICO: Todo nódulo palpável deve passar por USG. Determina o tipo do nódulo, doença 
multicêntrica e avalia linfonodos. Até 70% são multicêntricos e grande parte envolve linfáticos. 
Vascularização central e altos índices de resistividade ao Dopples sugerem câncer. Em seguida, PAAF, que 
no caso do papilífero, confirma diagnóstico. TC e RNM só para doença extensa (linfonodos profundos; 
laringoscopia na suspeita de invasão contígua; adenomegalias podem ser submetidas à PAAF para 
confirmar a presença de tecido neoplásico.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: características preditoras de recidiva e mortalidade. O fator mais 
importante é a idade no momento da apresentação. O comportamento do tumor é mais favorável em 
mulheres.
TRATAMENTO: cirúrgico. Lesões > 1 cm ou com extensão extratireoidiana, metástases ou se 
associam a exposição prévia à radiação devem ser tratados com tireoidectomia total. Pacientes < 15 
anos também. Há grande risco de multicentricidade nesses casos e, portanto, recidiva caso haja tecido 
remanescente. A ressecção completa do parênquima facilita a aplicação da radioiodoterapia adjuvante. 
Para os microcarcinomas (< 1 cm) sem os fatores cima, lobectomia com istmectomia (tireoidectomia 
parcial) é o procedimento de escolha. A sobrevida após 30 anos se aproxima de 100%.
Dissecção linfonodal não é feita profilaticamente (exceto em tumores muito grandes). Só faz se tiver 
linfadenopatia no exame físico ou detectável por método de imagem (dissecção cervical radical 
modificada: tira as cadeias envolvidas mas deixa M. Esternocleidomastoideo e N. acessório).
O estadiamento se completa com a cirurgia, a qual fornece dados que indicam a necessidade de 
tratamento adjuvante (define TNM).
CONDUTA APÓS TIREOIDECTOMIA TOTAL: 
• Radioablação com iodo radioativo: destruir o parênquima radioativo. Indicado para metástases, tumores 
> 4 cm, doença extratireoidiana e outros critérios de risco. Só não faz em tumores < 1 cm sem nenhum 
fator de risco. A principal complicação é a sialoadenite. 

• Terapia supressiva com levotiroxina: repor T4 + suprimir TSH (tumor responde à ele). Deve ficar abaixo 
de 0,1 mU/L. Pacientes de baixo risco podem ficar entre 0,1 e 0,5 mU/L e, após 5-10 anos sem indícios 
de recidiva, pode-se permitir o retorno à faixa normal.

• Protocolo pós-tireoidectomia total: para a radioablação funcionar, o TSH tem que ser > 30 mU/L 
(captação). Isso pode ser feito de 3 formas: (1) deixando o paciente sem reposição por 3-4 semanas; (2) 
iniciando T3 isolado (liotironina — meia-vida de 24h), logo após sua suspensão o TSH sobe; ou (3) 
usando TSH recombinante. 
Em caso de dúvida quanto a quantidade de tecido remanescente, pode-se realizar uma cintilografia 
diagnóstica (123I! Se for com o mesmo isótopo da ablação, as células se sobrecarregam e não captam a 
dose terapêutica; pelo mesmo motivo, restringe-se iodo da dieta por 7-10 dias). Caso haja muita captação, 
sobrou muita tireoide e pode ser preferível reoperar antes da radioablação.
• Cintilografia de corpo inteiro (PCI): 2-10 dias após o tratamento; aproveita a dose terapêutica como 
“contraste”; revela tecido que sobrou ou metástases. Faz de novo cerca de seis meses após o 
tratamento. Se houver captação extratireoidiana, deve-se realizar exames de imagem para procurar 
metástases (TC de tórax). Um novo tratamento radioablativo deve ser realizado.
Antes da ablação, com TSH elevado, a tireoglobulina deve ser dosada. Correlaciona-se com a presença de 
metástases e com o resultado da PCI; é um fator de prognóstico independente.
• Acompanhamento pós-operatório: USG cervical a cada 6 meses. Se surgirem linfonodos suspeitos (> 5-8 
mm) devem ser puncionados para citologia e pesquisa de tireoglobulina. A tireoglobulina sérica deve 
ser mensurada a cada seis meses. Tem que ficar negativa (< 1-2 ng/mL) porque não tem mais tireoide. 
Valores positivos indicam recidiva. Se positivar, deve fazer PCI e radioablação. Até 25% dos pacientes 
tem anticorpos antitireoglobulina, que podem causar falso-negativo, por isso sempre solicita-se os 
anticorpos juntamente. Os pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parical devem ser 
acompanhados com Tg e USG a cada 6 meses. Não há ponto de corte, mas se a Tg começar a 
subir, deve-se pensar em recidiva. 
2. Carcinoma folicular 
10-15% dos cânceres de tireoide (2º mais comum). Predomina no sexo feminino e áreas com deficiência 
de iodo. Idade entre 40-60 anos.
PATOLOGIA: Diagnóstico não pode ser confirmado por PAAF. A citologia é idêntica ao adenoma. O 
laudo se refere a ele apenas como tumor folicular. Apenas o exame histopatológico pode definir se há 
indícios de malignidade (invasão vascular ou da cápsula tumoral). Se dissemina principalmente por via 
hematogênica, para ossos, pulmões e fígado de maneira precoce (33%). A via linfática é mais rara (<10%). 
Pode ser classificado como: (1) minimamente invasivo — invasão microscópica da cápsula; (2) altamente 
invasivo ou angioinvasivo — atravessa cápsula e penetra vasos.
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO: Nódulo solitário e indolor (multicentricidade infrequente). Realiza-se ultrassom 
e PAAF (não dá diagnóstico). Diante de um tumor folicular, é obrigatório realizar ressecção cirúrgica, 
mesmo sabendo que a maioria é adenoma. Linfadenopatia metastáticaé incomum.
TRATAMENTO: A chance de ser câncer aumenta com o tamanho da lesão, por isso, a cirurgia varia com o 
tamanho do nódulo. Para lesões unilaterais < 2 cm, indica-se tireoidectomia parcial (maior chance de 
benignidade). Caso o histopatológico confirme adenoma, não necessita de tratamento adicional. Se for 
maligno, necessita-se de nova cirurgia para retirar toda a tireoide, seguida por radioablação e supressão do 
TSH com levotiroxina. Para lesões > 2 cm, realiza-se tireoidectomia total e, se for câncer, se indica 
radioablação + supressão do TSH com levotiroxina. A ressecção de linfonodos só é realizada se houver 
comprometimento. O follow-up é o mesmo do carcinoma papilífero.
3. Carcinoma de células de Hürthle 
As células de Hürthle são derivadas do epitélio folicular, são grandes e tem citoplasma eosinofílico e 
granular. É uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma folicular (afeta mais idosos). 
Visualiza-se abundância de células oxifílicas (oncócitos). 
	 Não capta iodo, pode ser bilateral e múltiplo e envia metástases para linfonodos. Para a forma 
maligna, realiza-se tireoidectomia total com dissecção cervical central ipsilateral. Em casos de adenoma, 
lobectomia e istmectomia.
Carcinoma medular de tireoide 
5-10% dos tumores malignos da tireoide, tendo origem a partir das células parafoliculares ou células C, 
secretoras de calcitonina (diminui reabsorção renal de cálcio e inibe a reabsorção óssea pelos 
osteoclastos). Em 80% dos casos, é esporádico, mais comum entre 50 e 60 anos, geralmente unilateral. 
Associado fortemente a mutações do proto-oncogene RET.
	 20% são familiares, sendo encontrados nas síndromes NEM 2A, 2B e, raramento, em uma forma 
familiar isolada de CMT. O associado à NEM geralmente é bilateral, multicêntrico e pode apresentar 
material amiloide. 
	 As células possuem atividade biossintética exagerada (produzem serotonina, prostaglandinas e 
ACTH). O seu principal produto é a calcitonina (triagem e avaliação de recidiva).
1. Manifestações clínicas 
Massa palpável e, quando localmente avançada, pode haver rouquidão, disfagia e sinais de dispneia. 
Ocorre diarreia em 30% dos casos, sendo ocasionada por maior secreção jejunal de água e eletrólitos 
induzida pela calcitonina.
	 Pode ocorrer hipertensão (se NEM = feocromocitoma); hipercalcemia e nefrolitíase são decorrentes 
de hiperparatireoidismo que pode estar presente (NEM 2A). Radiografia cervical pode mostrar 
hipotransparência esparsa (degeneração calcífica). As mesmas imagens ocorrem em linfonodos 
mediastinais metastáticos. 
2. Patologia 
Tem origem nas células C, produz CEA, histamina e calcitonina. Ocorre invasão local, linfática e 
hematogênica (fases tardias — pulmão, figado e ossos).
3. Diagnóstico 
Massa cervical palpável + calcitonina elevada praticamente fecha diagnóstico. É confirmado por PAAF. 
Exige-se história familiar detalhada (NEM). 
	 Dosagem de catecolaminas na urina de 24h faz parte da avaliação inicial (feocromocitoma). Caso 
diagnosticado, a remoção deve ser realizada antes da tireoidectomia. Cálcio sérico deve ser medido 
(hiperparatireoidismo).
	 Pesquisa de mutações RET deve ser oferecida a todos os pacientes e familiares com história de 
CMT, hiperplasia de células C e NEM.
4. Tratamento 
Tireoidectomia total devido a multicentricidade. Ressecam-se os linfonodos da cadeia central junto com os 
paratraqueais. Se há comprometimento no exame físico, recomenda-se esvaziamento cervical radical 
modificado. O CMT não responde à radioterapia, ablação com iodo, ou terapia supressiva com 
levotiroxina. 
	 
Acompanhamento: calcitonina sérica e CEA seis meses após a cirurgia par detectar doença residual. 
Alguns pacientes podem apresentar níveis normais e devem ser seguidos. Calcitonina > 100 pg/mL devem 
ser avaliados para possível doença residual ressecável ou metástases; nesses casos, solicita-se USG de 
alta resolução. Calcitonina > 1000 pg/mL indicam metástase, sendo o fígado o órgão mais acometido. 
Metástase para linfonodo no momento do diagnóstico influencia muito prognóstico e mortalidade.
Tireoidectomia total profilática está indicada para todos os familiares com mutação do gene RET. Crianças 
com mutação da NEM 2B devem ser submetidos à cirurgia no primeiro ano de vida. Crianças com mutação 
no códon 634 devem ir para cirurgia antes dos 5 anos de idade. As outras, por volta dos cinco anos de 
idade.
Carcinoma indiferenciado ou anaplásico 
É o mais agressivo; poucos sobrevivem por mais de 6 meses. Incidência aumentada em áreas de 
deficiência de iodo. Mais comum em idosos e representa cerca de 1% das neoplasias. É extremamente 
invasivo e em poucos meses acomete toda a tireoide e estruturas vizinhas, sendo quase sempre fatal. 
Raros são os pacientes que sobrevivem mais de um ano.
1. Patologia 
Cresce muito rápido com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. Ocorre por via linfática e 
hematogênica (linfonodos cervicais, cérebro, pulmões e ossos). Pode surgir de focos de desdiferenciação 
de tumores mais bem diferenciados (controverso).
	 Exibe grande variedade de células: pequenas, grandes e com graus diferentes de diferenciação. 
Pode ser dividido em três subtipos: pequenas células, grandes células e escamosas. É comum o achado 
de células gigantes com invaginações citoplasmáticas; mutações do gene p53 presentes em 15%.
2. Diagnóstico clínico e laboratorial 
Mais comum em mulheres idosas. História de nódulo presente por algum tempo, que aumenta ou torna-se 
doloroso. Disfagia, disfonia e dispneia podem estar presentes. À palpação, se encontra aderido a 
estruturas vizinhas e pode estar ulcerado. Áreas amolecidas são necrose e podem ser palpadas no meio da 
massa (simulam abscessos).
	 PAAF é recomendada. Muitas vezes, imuno-histoquímica torna-se necessária para reconhecer e 
distinguir de CMT e linfoma. Antígenos pesquisados: tireoglobulina (anaplásico), antígeno linfocitário 
(linfoma) e calcitonina (CMT).
3. Tratamento 
Não tem bons resultados. Uma vez confirmado por PAAF, traqueostomia deve ser realizada para prevenir 
asfixia por invasão. A tireoidectomia para ressecção completa do tumor não é recomendada devido à 
invasão extensa no momento do diagnóstico. RTX e QTX com doxorrubicina devem ser empregadas. Em 
caso de resposta local, a traqueostomia pode ser retirada. A maior parte falece de doença disseminada.
Complicações de tireoidectomia 
• Lesões dos nervos laríngeos superior e recorrente: podem ser permanentes (1%) ou temporárias (6%). Se 
for bilateral pode causar estridor e oclusão respiratória alta pós-extubação. A conduta é reintubação e 
traqueostomia
• Hipoparatireoidismo: é a mais comum; pode ser transitório ou permanente; leva a hipocalcemia aguda 
(irritabilidade neuromuscular — parestesia perioral e de extremidades, sinais de Chvostek e Trousseau, 
cãibras, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo e convulsões; alterações cardiovasculares). Se for 
assintomático com cálcio < 7,8 mg/dL, repor carbonato de cálcio VO. Se for assintomático com cálcio < 
7,5 mg/dL ou com sintomas moderados, utilizar via parenteral + oral. Se complicações graves: ministrar 
uma ampola de gluconato de cálcio a 10% EV em 5-10 minutos + reposição VO e EV.