Hiperaldosteronismo: Causas e Diagnóstico

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Aula de Hiperaldosteronismo: 
Segunda causa de hiperaldosteronismo (35%) é o adenoma produtor de aldosterona; hiperplasia unilateral 
também pode causar e existem tumores (carcinomas) da área cortical que produzem aldosterona (porém, é 
muito raro) e algumas formas familiares como hiperaldosteronismo tipo 1(alteração genética responsiva pelo 
aumento de glicocorticoides) e o tipo 2 que não se sabe exatamente a causa. Alguns tumores como CA de pulmão 
também podem produzir aldosterona, não sendo necessariamente da adrenal. 
Prevalência: 
Adenoma (como 2ª causa de hiperaldosteronismo) entre mulheres e homens há uma prevalência maior de 3:1 em 
mulheres. 
Hiperplasia bilateral que é a principal causa, em geral, não tem diferença entre sexos. 
Antigamente tínhamos apenas 0,5% das causas de hipertensão arterial. A investigação era feita apenas naquele 
paciente que apresentava hipocalemia (Devido ao mecanismo de bomba em que entra Na+ e sai K+). Depois 
percebeu-se que apenas 25% dos pacientes com hiperaldo teriam hipocalemia. Muitos pacientes eram 
subdiagnosticados, pois tinham hiperaldosteronismo, mas eram tratados apenas como hipertensão essencial. 
Atualmente 5-10%das causas de HAS é por hiperaldosteronismo. 
#OBS: A hipocalemia é um achado clássico, mas só 25% dos pacientes vão ter. Se esperarmos pela hipocalemia 
para fechar o diagnóstico, acabamos deixando passar muitos casos. A aldosterona expolia potássio. 
 
Apresentação Clínica: 
 
- Pacientes na 3ª-6ª década de vida; 
- poucos sintomas específicos (é um pcte apenas hipertenso); 
- outros pacientes terão uma hipertensão moderada a severa (hipertensão de difícil controle, níveis tensionais 
muito altos); 
- hipertensão resistente* ao tratamento medicamentoso, principalmente quando tem adenoma (em uso de, pelo 
menos, 3 classes de anti-hipertensivos diferentes e usando em doses máximas, continua hipertenso, pode ser 
considerado resistente e tem que se pensar em uma causa secundária); 
- raramente urgência hipertensiva; 
-lesões de órgão-alvo (devido pressão alta cronicamente- Hipertrofia ventricular esquerda; retinopatia 
hipertensiva. Achados característicos de pacientes sem controle da pressão) 
 
Hipocalemia e alcalose metabólica: 
(Principalmente em adenomas). O paciente pode ter 
- fraqueza muscular 
- cefaleia e palpitações 
- polidipsia, poliúria e noctúria 
- edema 
- Paralisia Periódica Hipocalêmica em Caucasianos e Asiáticos (Devido a uma predisposição genética, levando a 
uma paralisia muscular). 
 
Todos esses sintomas são inespecíficos e na maioria dos casos estão ausentes. A investigação é mais focada na 
hipertensão. O paciente que usa diurético espoliador de potássio pode desencadear a doença. EX: o paciente que 
usou Furosemida, eliminando potássio pela urina, pode descompensar se aquele paciente estava compensado e 
os sintomas vão aparecer após a hipocalemia mais grave. 
Existem achados clássicos no ECG de um paciente com hipocalemia: 
-Prolongamento do intervalo PR 
-Achatamento da onda T 
-Surgimento de ondas U 
 
Como a principal causa de Hipertensão (95%) é Hipertensão Essencial só iremos investigar Hiperaldo quando 
estiver dentro das indicações de rastreio. Alguns sinais podem sugerir HipertensãoSecundária como estenose de 
artérias renais. Quando começo o tratamento com diurético em um paciente e ele passa a ter hipocalemia ou é 
devido à dose muito alta do medicamento ou pode sugerir uma causa secundária para essa hipertensão. 
 
Diagnóstico: 
 
Indicações de rastreio: 
-hipertensão com hipocalemia espontânea 
• hipertensão resistente ao tratamento (três classes, pelo menos uma é o diurético) 
• hipertensão severa (PAS ≥160 ou PAD ≥100 mmHg) 
• hipertensão e massa adrenal conhecida (faz o exame e descobre a massa adrenal-Incidentaloma) 
• hipertensão com diagnóstico recente (<30 anos) 
 
Crise Hipertensiva com níveis tensionais maiores que 180mmHg, retinopatia com edema de papila, hipertensão 
intracraniana. 
 
Como fazer o rastreio? 
 
RELAÇÃO (RAR) 
Concentração de Aldosterona Plasmática/Atividade ou Concentração de Renina Plasmática 
 
A aldosterona vai estar alta e espera-se que a renina esteja baixa, dando uma relação aumentada. Antigamente, 
na coleta orientava-se que o paciente deveria suspender todos os anti-hipertensivos. Hoje sabe-se que pode se 
usar alguns para não deixar o paciente tão mal controlado e tbm pela questão de segurança. Sensibilidade de 80% 
e Especificidade de 75%. É uma forma fácil de fazer o rastreio para depois ir adiante em testes mais específicos. 
Na coleta, orienta-se que o paciente fique em repouso para não elevar a aldosterona. Geralmente feito pela 
manhã e vai dosar concentração de aldosterona plasmática e dividir pela atividade ou concentração de renina 
plasmática. 
Interferências na RAR usadas para screening: 
- Hipocalemia (reduz secreção de aldosterona): repor antes da coleta para estar com k+ normal 
- Antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona e eplerone): suspensão 
pelo menos 6 semanas antes da coleta 
- alguns anti-hipertensivos podem interferir nessa relação como betabloqueadores(aumentam a relação), alfa-
agonistas (aumentam a relação), diuréticos perdedores de K+ (reduzem a relação); Inibidores da ECA/BRA 
(diminuem a relação, pq aumentam a renina); bloqueadores de canal de cálcio (diminuem a relação) e AINES tbm 
podem interferir. 
 
ALDOSTERONA E RENINA 
↑ Aldosterona ↑ Renina RAR <20: isso ocorre pq a renina (que comanda a aldosterona) está elevada e acaba 
elevando a aldosterona tbm. Excesso de renina eleva a aldosterona tbm. 
 Causas: Hipertensão Renovascular (redução do calibre das artérias renais por aterosclerose ou por alguma 
doença específica da musculatura da artéria. O rim fica pouco perfundido e entende que é uma hipovolemia e 
para tentar elevar essa pressão (no entanto o paciente está normovolêmico) libera renina e consequentemente 
aumenta aldosterona- deixando o paciente mais hipertenso; Uso de diuréticos (o rim interpreta como 
hipovolemia e aumenta a renina) Tumor secretor de renina; Coarctação da aorta (como se o rim estivesse 
hipoperfundido) Hipertensão maligna (hipertensão por alteração vascular do rim, elevando a renina). 
↑ Aldosterona ↓ Renina RAR ≥30: Hiperaldosteronismo primário (Se a relação RAR aldosterona/renina for maior 
que 40, o diagnóstico é praticamente certeiro, mas mesmo assim tem que fazer a investigação). 
↓ Aldosterona ↓ Renina: resulta em uma relação RAR baixa como em Hiperplasia Adrenal Congênita; Excesso de 
Mineralocorticóide exógeno; Tumores produtores da DOC (enzimas); Deficiência de 11β-OHSD; Síndrome de 
Cushing (glicocorticoide se liga ao mineralocorticoide e acaba fazendo a via dele e alterando a produção do 
mineralocorticoide); Síndrome de Liddle (alteração renal que reduz a renina). 
 
Diagnóstico 
 
Medir a relação RAR Concentração de Aldosterona Plasmática/atividade ou concentração de renina plasmática se 
RAR≥30 ou a concentração de Aldosterona é tão alta ≥15 ng/ml e a renina é tão baixa‹ 1.0 ng/ml, mesmo que não 
feche a relação, é preciso fazer testes confirmatórios. Esse teste da RAR é um teste de screening agora 
precisamos fazer um teste mais específico. 
Testes confirmatórios: - somente a RAR não é confirmatória - mecanismo: avaliação da supressão da aldosterona 
plasmática.OBS: o adenoma é autônomo, não tem nada que faça com que ele reduza, células ficam estimulando a 
produção de aldosterona autonomamente, não é por feedback). Tentar suprimir o estímulo, se não diminuir 
indica que não é produção autônoma, podendo excluir hiperaldosteronismo autônomo. 
Teste de supressão com sódio oral-o sódio aumenta a volemia, excesso de sódio naturalmente baixa a renina e 
baixa a aldosterona. Se a aldosterona permanecer elevada com um excesso de sódio, possivelmente é produção 
autônoma. Corrigir a hipertensão, corrigir a hipocalemia, para poder valorizar esses examesque vamos coletar e 
suplementar o sódio por 3 dias (dando uma quantidade bem alta- em torno de 5 g por dia). Medir aldostenúria 
em 24h na urina, se tiver resultado maior que 12 é teste positivo, possivelmente há um hiperaldosteronismo. 
Controle da natriurese para ter certeza que o paciente tomou o sal; vai dosar o sódio junto com a aldosterona e 
cuidar esses pacientes que tem hipertensão grave. O excesso de sódio pode desencadear uma hipocalemia, 
espoliando mais potássio. 
O segundo teste: 
Teste da sobrecarga hídricauso de liquido para tentar baixar a aldosterona; a hipervolemia baixa a aldosterona. 
Testar a supressão da aldosterona com expansão volêmica. Deixar o paciente em jejum na noite anterior para não 
ter nenhuma interferência. 2 litros de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 4 horas em repouso no leito, o ortostatismo 
faz diferença na aldosterona. Dosar a aldosterona logo após a infusão, esperando que ela tenha ficado baixa. Se a 
aldosterona vier maior que 10 é um resultado positivo, grande chance de ter hiperaldosteronismo. Entre 5-10 é 
indeterminado, tem que investigar melhor o paciente. Menor do que 5 o resultado é negativo e exclui o 
hiperaldosteronismo. Cuidado especial nos pacientes com hipervolemia, no insuficiente renal crônico para não 
causar dano. 
 
Outros testes: 
- teste de supressão com fludrocortisona; uso de mineralocorticoide para ver se baixa a aldosterona 
- teste do captopril- tentar baixar a renina para tentar baixar a aldosterona 
 
Viu que o paciente tem um hiperaldosteronismo, vai confirmar a causa (com exame de imagem) para depois 
pensarmos no tratamento. 
 
Exame de imagem: serve para definir a etiologia e a terapêutica. Só iremos fazer o exame de imagem na última 
situação. O exame mais usado é a tomografia de adrenais. Protocolo da radiologia para avaliar adrenais com 
cortes bem finos de 2 mm como a glândula é pequena. É usado contraste para diferenciar adenoma. Avaliação da 
lesão sugere também diagnósticos diferenciais. 
Adenoma: unidades Hounsfield (me dá a hipodensidade na TC) nódulos hipodensos (menor que 10HU) sugestivo 
de adenoma- conteúdo lipolítico. Em geral, pequenos (menor que 2 cm). 
Adenoma rico em lipídeos também na hiperplasia bilateral com os dois lados aumentados e homogêneos, que é a 
principal causa de hiperaldo. 
Outro exame que é possível de ser feito, mas depende da equipe da radiologia é o cateterismo de adrenais. 
Se encontrou o adenoma clássico de adrenal, estamos autorizados a encerrar a investigação e acreditar que é 
aquele nódulo que está produzindo aldosterona. Se a imagem não for muito esclarecedora podemos fazer um 
cateterismo que serve para distinguir entre doença unilateral e bilateral;Amostras de Cortisol e Aldosterona 
diretamente de veias adrenais; Realizada Relação de Aldosterona corrigida pelo Cortisol *Resultados: 
Hiperaldosteronismo unilateral: >4:1 (um lado produz muito mais aldosterona do que outro) Hiperaldosteronismo 
idiopático: 1.8:1 (quando não sabe qual adrenal que está doente) Hiperaldosteronismo bilateral: <3:1. Esses 
achados são úteis para ver a lateralidade e depois definir o tratamento. 
 
Tratamento 
 
Prevenção de morbidade e mortalidade 
 Controle da Pressão Arterial e Hipocalemia 
 Controle dos efeitos adicionais mineralocorticoide (cérebro, coração, vasos, rins, cólon) ... existem receptores 
mineralocorticoides em todo corpo, podendo estar associados com outros problemas. 
 
O tratamento geralmente é cirúrgico, quando consegue se identificar o tumor-Adrenalectomia unilateral 
laparoscópica; Indicações: Adenoma unilateral e Hiperplasia unilateral. Conseguimos identificar a adrenal doente 
pela imagem ou quando for necessário, fazemos o cateterismo.Resultados: melhora da HAS em ~10%, cura em 
30-60%. Preparo: reposição de potássio e tratamento clínico prévio à cirurgia (suporte volêmico adequado). 
Cuidados pós cirúrgicos: suspender tratamento clínico logo após monitorar potássio nas primeiras 4 semanas, 
dosar Aldosterona em 48h de PO. 
Hipoaldosteronismo pós-operatório (5%): após supressão crônica da adrenal contralateral *fludrocortisona VO 
 
Tratamento clínico: 
Restrição dietética de sódio (‹100mEq/dia), pois o excesso de sódio aumenta perda de potássio;Manter peso 
adequado (hipertensão também está associada à obesidade) Cessar tabagismo  Atividade física regular 
Indicações: doença bilateral, impossibilidade cirúrgica ou adjuvante. 
Espironolactona: bloqueador não seletivo do receptor mineralocorticoide, bloquear o receptor da aldosterona. É 
um diurético poupador de potássio que vai contra a Aldosterona.- dose inicial: 50mg, dose máxima: 400mg (em 
geral controle com 100mg) - precauções: monitorização de potássio e creatinina - efeitos adversos: hipercalemia, 
ginecomastia dolorosa, disfunção erétil, redução da libido, disfunção menstrual (bloqueio dos receptores de 
testosterona e progesterona). 
Eplerenone: é uma droga que não está em nosso meio ainda. Age competindo com a Aldosterona no mesmo 
receptor.Esteroideantimineralocorticoide competitivo e seletivo - dose: 25 mg 2x/dia - precauções: monitorização 
de potássio e creatinina - efeitos adversos: hipercalemia, menor risco de ginecomastia e distúrbios menstruais em 
comparação à espironolactona