Resumo Endocardites bacterianas

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Definição: é um processo infeccioso que acomete o 
endocárdio (endotélio das valvas cardíacas) 
 Pode ser usado para infecção provocada 
pela implantação de próteses valvares 
cardíacas 
 É uma doença grave, com alto risco de 
morbidade e mortalidade e de elevada 
incidência 
 Portadores de disfunção valvar, cardiopatia 
congênita ou de válvula cardíaca artificial 
apresentam maior risco de contrair a doença 
 O prognostico depende de: diagnostico 
precoce, tratamento adequado e 
reconhecimento de suas complicações 
Histórico relacionado as endocardites infecciosas 
 
 
Classificação das endocardites 
 De acordo com o curso clinico 
 
A. AGUDA 
a. Lesão invasiva, ulcerativa e 
necrosante 
b. Difícil cura (intervenção cirúrgica e 
tratamento antimicrobiano 
prolongado 
c. Normalmente causadas pelos 
Staphylococcus spp 
i. Cocos GRAM + em cachos de 
uva 
ii. Provas de identificação: 
CATALASE + 
iii. 3 principais: aureus 
(gastroenterite – toxina A e E/ 
terçol, síndrome do choque 
toxico etc); epidermides 
(biofilmes bacterianos em 
tecidos e superfícies 
inanimadas); saphoridico 
iv. Manitol e teste da coagulase 
(aureaus - coagulase +), se 
der coagulase – é outra 
espécie 
d. Localmente destrutiva e rapidamente 
progressiva 
e. Há disseminação local, pois a 
bactéria está no sangue, com 
formação de abcessos e sistêmica 
com abcessos pulmonares, 
cerebrais, renais e esplênicos 
B. SUBAGUDA 
a. Normalmente causada por agentes 
menos virulentos, geralmente 
pertencente a microbiota normal da 
cavidade oral/orofaríngea e ataca 
principalmente valvas anormais ou 
previamente lesadas 
b. Melhora com o uso de 
antimicrobianos gerando fibrose e 
cicatrização 
 
 De acordo com a doença valvar ou condição 
pre existente 
 
A. VALVAS ANORMAIS 
a. Predominam os streptococcus spp: 
cerca de 40-70% dos casos em não 
usuários de drogas venosas 
(usuários de drogas injetáveis tem a 
endocardite associada a bactérias da 
microbiota da pele) 
b. A maioria pertence ao grupo viridans 
e alfa hemolíticos, apresentam 
virulência relativamente baixa  
síndromes subagudas, infectando 
defeitos congênitos e valvas 
previamente lesadas. A maioria 
compõe a microbiota normal da 
orofaringe e cavidade oral 
c. Staphylococcus spp: aumento do 
numero de casos associados a 
usuários de drogas intravenosas e 
em pacientes com cateteres de 
acesso venoso prolongado 
d. Enterococcus spp: são membros da 
microbiota do trato digestivo e 
orofaringe 
 
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Fungos: normalmente associadas a cândida spp em 
população de risco: imunocomprometidos e 
pacientes com acesso venoso central prolongado 
(presente na microbiota da pele) 
 
 De acordo com a doença valvar ou condição 
pre existente 
 
B. VALVAS ANORMAIS 
a. HACEK: bacilos gram negativos da 
microbiota da cavidade oral, com 
baixa virulência e difícil isolamento 
(hemoculturas negativas) 
b. Associados a EI subagudas com 
desenvolvimento de grandes áreas 
de vegetação 
 
 
H: doenças de olhos e pele 
 Influencia maior, maior virulência do H 
influenzae 
A: bactérias coco bacilo gram NEGATIVOS 
associadas a periodontites (estão na mucosa oral). 
Por processo hemorrágico a bactéria pode atingir a 
corrente sanguínea. Presença de LPS (endotoxina 
que gera resposta priogenica/febril) 
 Adesinas (adesão na mucosa), fimbrias, 
invasinas  leucotoxinas (lisam os 
leucócitos)/ LPS/inibidores de quimotaxia/ 
proteínas imunossupressoras/ ligante porção 
FC 
C: cardiobacterias – coco bacilo gram NEGATIVO  
associado unicamente com a endocardite ao chegar 
na corrente sanguínea (podem estar na cavidade de 
microbiota oral) 
E: coco bacilo GRAM NEGATIVO 
K: kingella – BACILO GRAM NEGATIVO da 
microbiota oral (associa-se ao grupo de 
imunocomprometidos) – possui baixa virulência. 
Dificilmente causa patologias em pacientes 
imunosaudaveis, mas sim em imunocompormetidos 
 
 De acordo com a doença valvar ou condição 
pre existente 
 
 Usuarios de drogas intravenosas: a 
grande maioria deles não tem valvopatia 
previa 
o Envolvimento da tricúspide (50-60% 
dos casos), seguido da aórtica (25%) 
e mitral (20%); 
o Agentes envolvidos (staphylococcus 
aureus (60%), enterococcus spp e 
fungos 
 
 Usuários de próteses valvares 
o São divididas em precoce (ocorrem 
nos primeiros 60 dias após a cirurgia) 
e tardia (relacionada a contaminação 
de próteses durante episódios de 
bacteremia transitória) 
o Normalmente apresenta um período 
de latência entre a contaminação e o 
desenovlvimento da EI e se 
apresentam como EI subaguda (até 2 
anos após a cirurgia) 
o É incomum em crianças e em países 
deenvolvidos, estudos mostram que a 
idade media na EI é de 50 anos, 
associado ao aumento de doenças 
degenerativas e procedimentos 
invasivos 
 
Etiologia geral 
Em relação a endocardite infecciosa: 
 Predominam os streptococus spp (40-60% 
dos casos)  streptococcus viridans e 
streptococcus bovis (endocardite infecciosa 
por ele deve-se pesquisar neoplasias de 
colon) 
 Seguido pelos staphylococcus spp (20-30% 
dos casos)  staphylococcus epidermidis, 
staphylococcus aureus 
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 Outras bactérias gram positivas 
(enterococcus faecalis) ou gram negativas 
(pseudomonas aeruginosa  HACEK, 
provenientes do trato respiratório e 
orofaringe) podem causar a Endocardite 
Infecciosa (10 a 20% dos casos); 
 Infecções fungicas são causas mais raras  
c albicans, histoplasma capsulatum, 
aspergillus spp 
 O staphylococcus aureus pode causar EI em 
portadores de lesões cardíacas, implantação 
de próteses valvares cardíacas, em 
hospitalizados (cateteres e 
imunocomprometidos) e em usuários de 
drogas injetáveis 
 OBS: Endocardite infeccioa por 
Streptococcus bovis deve-se pesquiar 
neoplasias de cólon. O Staphylococcus 
aureus pode causar EI em portadores de 
lesões cardíacas, implantação de próteses 
valvares cardíacas, em hospitalizados 
(cateteres e imunocomprometidos), e em 
usuários de drogas injetáveis 
 
Etiologia associada ao quadro clinico 
 AGUDA – streptococcus beta hemolítico, s 
aureus, pneumococos, streptococcus 
pneumoniae 
 SUBAGUDA – s viridans, enterococcus 
faecalis, HACEK, staphylococcus 
epidermididis (coagulase negativos) 
 
Patogênese das endocartites bacterianas 
o No endotélio em que eu já tenho uma lesão, 
ele será substituído por plaquetas ativadas 
para não extravasar o sangue 
o A bactéria passa por essa área de lesão e se 
adere a essa superfície 
o Ela inicia a colonização nessa área e 
multiplica-se 
o A proliferação ocorre dentro da matriz 
o Se a endocartite não for diagnosticada 
precocemente ela pode evoluir para 
complicações (desprendimento das 
partículas na área de vegetação – como se 
fossem trombos 
 
1. Patógenos ganham acesso à corrente sanguínea 
(manipulação dentária, implantação de dispositivos) 
2. A síndrome começa usualmente 2 semanas após o 
evento, com febre, sudorese noturna, perda de 
apetite e dores generalizadas 
3. Aderem à superfície da válvula cardíaca 
4. Proliferação dos patógenos dentro da matriz  
evasão da resposta imune 
5. Formação de áreas de vegetação (bactérias no 
interior recobertas de fibrina) 
6. Partículas de vegetação podem se desprender e 
disseminar  êmbolos, AVC, aneurismas, infartos e 
abcessos 
 
 
 
 
Evolução da patogênese 
 
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 Em A: colonização valvar como consequência de 
lesão mecânica (formação do coagulo facilita a 
implantação bacteriana) 
1. Endocardite trombótica não bacteriana 
2. As bactérias se ligam ao coágulo e o colonizam 
durante a bacteremia transitória. Os monócitos 
aderidos liberam fatores teciduais e citocinas 
(sinalização para ativação plaquetaria e 
recrutamento de leucócitos) 
3. Mais plaquetas são atraídas e ativadas, e a 
vegetação cresce (proliferação de bactérias 
formama área de vegetação) 
4. As células endoteliais são infectadas e podem ser 
lisadas por produtos bacterianos ou as bactérias 
podem persistir dentro da célula 
 Em B: colonização valvar após processo inflamatório 
e lesão tecidual 
1. As células endoteliais ativadas expressam 
integrinas que promovem a deposição de 
fibronectina  adesão bacteriana 
2. Liberação de fatores de crescimento e citocinas, 
causando coagulação do sangue e promover a 
extensão da inflamação e a formação da 
vegetação(proliferação de bactérias formam a 
área de vegetação com fibronectina) 
3. Células endoteliais infectadas podem ser lisadas 
por produtos bacterianos ou as bactérias podem 
persistir dentro das células 
COMPLICAÇÕES 
 Uma endocardite não tratada pode gerar: 
Coagulo pode se desprender do endotélio e 
atingir a corrente sanguínea podendo formar 
embolos, choque, destruição das valvas 
cardíacas 
 AVC – embolos se depositam no cérebro, 
formam um abcesso cerebral piogenico 
 Infarto esplecnico 
 Infartos periféricos 
 Vegetação nas válvulas do coração e nos 
dispositivos implantados 
 
MANCHA DE ROTH 
 Pode ser detectado no exame de fundoscopia: é 
decorrente de lesões hemorrágicas na retina, 
caracterizada por um centro mais pálido, resultante 
de vasculite nos vasos retinianos 
 
 
 
FENÔMENOS VASCULARES SISTÊMICOS 
 Infartos periféricos, petéquias 
 NÓDULOS DE OSLER: intradérmicos, dolorosos, nas 
polpas digitais  deposição de imunocomplexos que 
podem ocorrer nos rins (glomerulonefrite), na pele 
também 
 LESÕES DE JANEWAY: eritematosas ou hemorrágicas 
indolores nas regiões palmares e plantares 
 HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS (DE SPLINTER): 
lesões lineares sob as unhas 
 
LEGENDA IMAGEM  
 
 PAINEL A: seta branca mostra vegetações na porção 
atrial 
 PAINEL B: setas brancas mostram bordas das valvas 
pulmonares 
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 PAINEL C: exame histológico a partir das áreas de 
vegetação: numerosos cocos gram positivos 
(estaflhilo ou estrepto, deve-se fazer as provas) + 
plaquetas ativadas + fibrinas + leucócitos 
 
 
DIAGNÓSTICO NAS ENDOCARDITES 
INFECCIOSAS 
 Análise dos sintomas clínicos  cardiopatia 
predisponente, febre, fenômenos hemorrágicos 
 Tríade: febre, sopro e anemia associados aos 
exames laboratoriais 
 
Exames específicos: 
 Hemocultura: coleta de 2 ou 3 amostras com 
intervalo de 30 minutos em locais diferentes ( pode 
ser que a bacteremia seja transitória, ou seja, a 
bactéria pode estar localizada só em uma área 
endotelial) 
 Ecocardiografia: presença de vegetação 
 Outros exames: ECG / Rx tórax: sinais de congestão 
pulmonar ou quadro de embolia 
 
Exames inespecíficos 
 Hemograma: anemia normo/ normo e leucocitose 
 VHS: aumentado (é um exame inespecífico que pode 
dar aumentado ou diminuído. Se der aumentado 
pode ter varias causas) 
 PCR: aumentada, proteína C reativa (é um exame 
inespecífico) 
 Urina I: proteinúria e hematúria microscópica 
 Eletroforese de hemoglobina: 
hipergamaglobulinemia 
EPIDEMIOLOGIA DAS ENDOCARDITES 
INFECCIOSAS 
 
 
 
 
BACILOS GRAM POSITIVOS 
 Bacilo pequeno, coram-se com cristais de 
violeta 
 Podem ser pleomorficos (alterando sua 
forma de apresentação) 
 
LISTERIA 
 São bacilos regulares 
 Não formam esporos (forma de resistência no 
meio externo) 
 Bactérias gram-positivas, em forma de 
bastonetes regulares, anaeróbicas facultativa e 
não-formadoras de esporos. Possuem flagelos 
(alta mobilidade). Frequentemente causando 
infecções em animais: ingestão de água/ 
alimentos/ carne/ leite contaminados 
 
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 Listeria monocytogenes: pode ser dividida em 
13 sorotipos, com base nos antígenos somático 
(S) e flagelar (H). 
 
 A doença manifesta-se com SINTOMAS 
semelhantes a influenza: febre, faringite, mialgia, 
mal-estar, dor na parte inferior do abdome e dor 
na coluna. Por vezes, observa-se a ocorrência 
de secreção vaginal, diarreia e sintomas do trato 
urinário (ocorre quando há disseminação da 
bactéria) 
 Grupo de risco: gestantes (pode causar aborto), 
idosos e crianças 
 Associado à sepse/ meningite neonatal 
 
Fatores de virulência 
 
 Expressa internalina que se liga à E-caderina 
no epitélio do hospedeiro  induz fagocitose  
fagossoma (vesícula ao redor da bactéria 
permitindo a inibição da formação do 
fagolissomo que degradaria a bactéria) 
 Produz a listeriolisina O e várias fosfolipases 
 escape do fagossoma antes que ocorra a 
fusão lisossomal, antes que seja degradada 
 Uma vez no interior do citosol, outra proteína de 
superfície de Listeria, ActA, induz a 
polimerização intracelular da actina  
translocação das bactérias para a superfície da 
membrana celular alvo (sem exposição a fatores 
imunológicos – anticorpos e complemento não 
vao ter acesso a ela – por ser móvel ela passa 
de uma celula para outra por meio da membrana) 
 
 
 
BACILLUS (gênero) 
 Compreende um grande grupo de bacilos gram-
positivos aeróbicos facultativos, catalase-positivos 
(diferença para o gênero Clostridium spp), com 
capacidade de formar esporos em condições 
aeróbicas 
 Principais especiais: B. anthracis, B. cereus, B subtilis, 
B. thringiensis 
 É primariamente uma doença de animais 
herbívoros, os seres humanos infectados em 
decorrência de seu contato com animais infectados 
e produtos desses animais 
 
 Bacillus anthracis: o agente etiológico do antraz 
 É um patógeno animal conhecido desde 1887, 
quando foi descrito por Koch como o agente do 
antraz ou carbúnculo (nos estaphilococus o 
carbúnculo é caracterizado pela união de vários 
folículos pilosos contaminados – lesão por ulcera. 
Aqui no antharacis o carbúnculo tem áreas de 
necrose). O habitat natural é o solo, onde os esporos 
podem permanecer viáveis por dezenas de anos 
 É portador de uma cápsula, que, ao contrário das 
cápsulas de outras bactérias gram-positivas, é 
composta de ácido glutâmico  impede que seja 
fagocitada 
 
 O antraz humano pode ser dividido em quatro formas 
clínicas (modo de aquisição do microrganismo): 
1. ANTRAZ CUTÂNEO: 95% casos, forma pápulas e 
vesículas na pele que teve contato com os 
esporos presentes na natureza ou em contato 
com animais infectados e seus produtos. Está 
relacionada com a exposição ocupacional 
(produção de vesículas ulceradas com necrose) 
2. ANTRAZ POR INALAÇÃO OU PULMONAR: 
inalação direta dos esporos e formação da 
vegetação no pulmão. Os sintomas iniciais 
podem lembrar um resfriado comum, 
caracterizado por náuseas, perda de apetite, 
vômitos com sague, febre e dor abdominal e 
diarreia severa. No entanto progride para severo 
comprometimento pulmonar e choque, podendo 
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causar hemorragia e edema do trato respiratório, 
com alta mortalidade 
3. Antraz orofaríngeo: não tem tanta relevância 
4. Antraz gastrintestinal: menos frequente, causa 
diarreia hemorrágica/ vômito. Contaminação 
ocorre por consumo de carne mal cozida, ou 
outros produtos a partir de animais infectados 
 
 Patogênese geral: 
a) Fase vegetativa: altamente sensível (limpeza de 
ambiente e pasteurização) 
b) Fase esporulada: resistente a fervura (removido 
apenas por pasteurização) 
 
Fatores de virulência: 
 Possui EXOTOXINA formada por 3 proteínas 
termolábeis 
a. Antígeno Protetor (PA): fixação da toxina na 
celula 
b. Fator Edema (EF): interfere no ciclo da adenilato 
ciclase, distúrbio na homeostase da água no 
organismo  esse distúrbio gera edema 
gelatinoso e hemorrágico (consumo dos fatores 
de coagulação) 
c. Fator Letal (LF): composta por proteases que vão 
promover a lise celular, gerando um quadro de 
sepse no aparelho cardiopulmonar e fígado, 
evoluindo rapidamente para choque e óbito 
 
 Ação sistêmica da toxina: 
- Bloqueio da atividade opsonizadora do C3 (não 
forma MAC) 
- Destruição de fagócitos 
- Danos nos mecanismos de coagulação (consumo 
dos fatoresde coagulação) 
- Trombose capilar 
- Aumento da permeabilidade capilar 
- Edema 
- Queda da pressão sanguínea – choque – morte 
FISIOPATOLOGIA DA ENDOTOXINA 
 Ingestão (esporo)  forma vegetativa do bacilo gram 
+ (TD)  septicemia  acometimento de vários 
órgãos (edema, congestão, hemorragias e choque 
 Penetração pela pele  edema local  formação das 
úlceras (carbúnculo localizado = pústula maligna)  
septicemeia  órgãos 
 
 
Manifestação do carbúnculo cutâneo 
 
Ulceras/ necrose/bolhas 
 
Bioterrorismo 
 Avaliação dos casos de Antraz em 2001: foram 
22 casos (11 via cutânea + 11 via inalação), 5 
mortes (todos após a inalação) 
 Nos envelopes a concentração de espores era 
de cerca de 1 trilhão de esporos por grama e 
cada envelope  2 gramas. Cada envelope tinha 
mais ou menos 200 milhões de vezes a dose letal 
 
OUTROS BACILOS ESPORULADOS 
 B. subtilis: é um dos contaminantes mais 
comuns em laboratório. Esporos podem estar no 
solo/vegetação 
 
 B. cereus: tem sido responsabilizado por casos 
de intoxicação alimentar em diferentes países. 
Duas formas clínicas de intoxicação são 
conhecidas. Uma manifesta-se principalmente 
por vômitos (forma emética) e outra por diarreia 
(forma diarreica) mediada por ação de toxinas 
 
 
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 B. thuringiencis: produz uma toxina altamente 
letal para certas espécies de insetos e assim é 
muito usada no combate a pragas. Um achado 
recente e bastante surpreendente refere-se à 
semelhança existente entre os cromossomos de 
B. anthracis, B cereus e B thuringiencis. Na 
realidade, tendo-se por base esta semelhança, 
as três bactérias pertencem a uma única 
espécie, embora sejam extremamente 
diferenças em suas características fenotípicas. Estas 
diferenças são mediadas por plasmídios específicos 
 
CLOSTRIDIUM 
 É um bacilo gram-positivo, anaeróbico obrigatório e 
formador de endósporos. Ele é muito comum em solo 
contaminado com fezes de animais 
 Produz duas proteínas biologicamente ativas: 
neurotoxina (tetanospasmina – aos receptores da 
superfície de neurônios motores) e hemolisina 
 Essa neurotoxina tem tropismo direto pelo SNC e 
altera as funções dos neurônios motores 
 
 Patogênese: introdução dos esporos na lesão  
liberação da toxina  neurônios motores  
endocitada  liberada no espaço intersináptico 
(entre o neurônio motor e inibitório)  impede a 
liberação de GABA e glicina pelos neurônios  
bloqueando os impulsos inibitórios aos neurônios 
motores  paralisia espástica 
 
o O neurônio motor fica ativado todo o tempo 
gerando contraturas da musculatura 
o Tétano neonatorum – ate 7 dias de idade há 
liberação da neurotoxina. Antigamente era 
colocado terra, fumo, moeda enferrujada e 
isso gerava morte neonatal após 7 dias pela 
infecção do clostidium tetani 
o É uma doença de notificação compulsória 
 
 
 
 
 
 
 A morte resulta de espasmos dos músculos 
respiratórios 
 Ocorre contratura involuntária da mandíbula 
(trismos), costas e pescoço arqueados e dificuldade 
de respirar 
 
 A prevenção do tétano é obtida pela administração 
do TOXOIDE TETÂNICO combinado com o TOXOIDE 
DIFTÉRICO e ANTÍGENOS da Bordetella pertussis 
(vacina tríplice) três doses, nos três primeiros meses 
de vida, com reforço no quinto ano de vida e depois 
de 10 em 10 anos, apenas com a combinação dos 
toxoides diftérico e tetânico 
 Vacina chamada DTP/ DTPa – DIFTERIA 
(Corynebacterium diphiteria), TÉTANO (Clostridium 
tetani) e PERTUSSIS (Bordetella pertusis)  tríplice 
bacteriana. A vacina DTPa (acelular), quando 
possível, deve substituir a DTP (células inteiras) 
 
 Clostridium botulinum: causa o botulismo, uma 
forma de intoxicação alimentar. 
 Bacilo gram-positivo, anaeróbico obrigatório e 
formador de endósporos, encontrado no solo e em 
muitos sedimentos aquáticos. 
 O contato/ingestão com o endósporo não tem 
problema, a questão encontra-se quando este 
endósporo está em ambiente anaeróbico, o que 
favorece a obtenção da forma vegetativa infectante 
 A ingestão de endósporos anaeróbicos, como os 
enlatados (não sofreram pasteurização adequada), o 
micro-organismo produz uma exotoxina  
terminação sináptica do nervo  bloqueia a 
liberação da acetilcolina 
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 Ach inibida impede o alivio do espasmo 
muscular 
 Ocorre relaxamento mm  paralisia flácida 
(contrario da ação da toxina do clostridium 
tetanie) 
 Botox  toxina botulínica = relaxa mm e 
suaviza rugas 
 Usada também no Parkinson, inibindo a 
liberação de ach e reduzindo os tremores 
 
 Distribuição hematogênica da toxina  
causa paralisia simétrica flácida, bloqueia as 
transmissões neuromusculares e leva à 
morte através da paralisia da musculatura 
envolvida na respiração 
BACILOS GRAM-NEGATIVOS 
 
YERSINIA (gênero) 
 Patogênese: forma septicêmica (sem 
linfoadenopatia palpável)  febre, calafrios, 
dores de cabeça, mal-estar e desordens 
gastrointestinais 
 
 Taxa de mortalidade: 
Sem tratamento: próxima a 100% 
Com tratamento: varia de 30 até 50% 
 
 
 Patogênese forma pneumônica é rara e fatal 
 Disseminação por gotículas respiratórias 
de pacientes infectados 
 Estado febril: pneumonia severa (tosse e 
escarro sanguinolento) 
 
 O tratamento não deve esperar o resultado 
laboratorial se o clínico suspeitar de infecção 
por Y. pestis (contato com pulgas/ roedores) 
 
 
 Três patogênicas: Y. enterocolítica, Y. 
pestis e Y. pseudotuberculosis, bacilos 
encapsulados, Gram negativos, inibe 
agregação plaquetária e apresenta atividade 
citotóxica 
 Tem grande importância histórica por ter 
causado episódios de peste bulbônica (Y. 
pestis) 
É a Yersnia enterocolítica  gastroenterite 
(adquiridas pela via oral-fecal, por ingestão de água 
e alimentos, como leite e carne suína contaminados) 
 infecção intestinal caracterizada por diarreia, 
febre e dor abdominal