Aula 12 - Câncer de Pulmão (S)

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PNEUMOLOGIA
Câncer de pulmão
Também chamado de carcinoma broncogênico, é o tipo de câncer mais comum no mundo. Afeta 2 homens para cada mulher, sendo que a sobrevida em 5 anos é < 15% (está relacionada com o momento do diagnóstico).
FATORES DE RISCO
Tabagismo (80 – 95% ; inclusive maconha)
É o principal fator de risco, porém, não necessariamente a pessoa que fuma vai desenvolver o câncer, pois ele também depende de fatores genéticos. Os derivados nicotínicos inibem a apoptose de células cancerígenas e a queima do tabaco libera várias outras substâncias carcinogênicas. Vale ressaltar que mesmo que todos os fumantes parassem de fumar imediatamente, o nº de casos de câncer de pulmão não diminuiria nos próximos 20 anos. Com relação à carga tabágica, acredita-se que valores acima de 20 maços/ano são considerados alto risco.
Exposição à carcinógenos respiratórios
Asbesto, Níquel, Urânio, Cádmio, Cromo.
História familiar de câncer
Relaciona-se com a predisposição genética. As principais alterações genéticas observadas nos pacientes com CA de pulmão são: ativação, através de mutações, de oncogenes da família RAS; perda do controle da transcrição de oncogenes da família Myc e defeitos em genes supressores de tumores.
Tabagismo passivo: 5%
Cicatrizes pulmonares
Áreas com cicatrizes, por exemplo, de tuberculose ou fibrose pulmonar, têm maior chance de desenvolver neoplasias. 
DIAGNOSTICO: CLINICO, PATOLOGICO, RADIOGRÁFICO.
Clinico: tosse; hemoptise; emagrecimento; idade > 45 anos; tabagista; do torácica (já pensa em invasão de pleura; dispneia; rouquidão (afeta nervo laríngeo recorrente e cordas vocais); estridor.
SINDROMES PARANEOPLASICAS: apenas 2 % apresentam no diagnostico; 20 % desenvolverão no curso da doença; mais comum no Ca de pequenas células, exceto: - hipercalcemia (Ca espinocelular; osteoartropatia...)
 síndrome de Claude- Bernard-Horner: se o tumor de Tobias destruir o nervo que vai para o olho tem essa síndrome (que é completa)
 tumor de Tobias- Pancoast: é um tumor no ápice pulmonar invadindo/ destruindo primeiro arco costal.
 síndrome de vaia cava superior: tumor que comprime/ invade a veia cava superior
 fraturas patológicas: quando é desproporcional ao trauma (por exemplo : individuo que gira jogando bola e te uma frtura)
 paraplegia tromboflebite migratoria
Diagnostico PATOLÓGICOS
 Citologia do escarro; broncoscopia; biopsia de linfonodos; citologia de liquido pleural; biopsia de pleura com agulha
TIPOS DE CANCER 
O câncer de pulmão é um tumor originário de células do epitélio brônquico, bronquiolar ou alveolar, podendo ser dividido em 2 grupos:
1) Carcinoma NÃO pequenas células
a. Adenocarcinoma (mais comum) (43.2%);
b. Carcinoma epidermoide (28.2%);
c. Carcinoma de grandes células (2.1%).
2) Carcinoma de pequenas células (13.1%).
ADENOCARCINOMA 
· Periférico;
· Estrutura glandular;
· Disseminação linfática;
· Apresenta tropismo cerebral: metástases no SNC.
É a causa mais comum de osteoartropatia hipertrófica, uma síndrome paraneoplásica. 
O carcinoma bronquíolo-alveolar é um subtipo raro de adenocarcinoma. É caracterizado por se espalhar por via broncogênica, podendo infiltrar nos espaços alveolares sem invadir os septos (crescimento lepídico). Esse carcinoma deriva das células alveolares e apresenta-se sob várias formas no exame de imagem, sendo a mais comum o nódulo solitário periférico em lobo superior (bom prognóstico, podendo ser retirado com cirurgia). As demais formas são: massa/consolidação (fatal), lesão difusa multinodular e infiltrados alveolares (assemelhando-se a uma pneumonia). Derrames e linfonomegalias são pouco comuns nesse tipo de câncer.
A TC de tórax mostra um aspecto em vidro fosco, com ou sem espessamento septal, nódulos centrolobulares maldefinidos, nódulos perilinfáticos (pior prognóstico, pois tem a possibilidade de disseminação linfática) e o sinal do halo invertido, que consiste numa área arredondada de vidro fosco circundada por um anel de consolidação. 
CARCINOMA EPIDERMOIDE ou ESPINOCELULAR
· Também chamado de escamoso ou espinocelular, devido a seu epitélio de origem (epitélio escamoso);
· É o mais comum em homens fumantes;
· Localização central ou proximal;
· Os sintomas são locorregionais, ou seja, ocorrem em estruturas vizinhas ao tumor;
· É a causa mais comum de hipercalcemia paraneoplásica (causada por mediadores tumorais);	
· Tem tendência a cavitar, causando necrose. O DD é o abcesso pulmonar (difere dele, pois seus bordos são irregulares).
CARCINOMA INDIFERENCIADO DE GRANDES CÉLULAS
· Parece ser um carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma tão indiferenciado que não pode ser classificado como nenhum dos subtipos (nem escamoso, nem glandular);
· É o menos comum;
· Massa de localização periférica (são massas grades normalmente);
· Apresenta o pior prognóstico dentre os carcinomas não pequenas células;
· É o mais agressivo, pois as células são indiferenciadas;
· Relaciona-se com grandes linfoadepatias mediastinais, por isso é importante fazer a mediastinoscopia.
CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CÉLULAS
· Localização central;
· Metástases precoces, já detectáveis no diagnóstico mau prognóstico. No momento do diagnóstico, 70% dos casos apresentam metástases à distância;
· Ocorre invasão precoce dos vasos sanguíneos devido a disseminação hematogênica. 
· Também ocorre invasão do mediastino e dos linfonodos;
· É a causa mais comum da maioria das síndromes paraneoplásicas. As exceções são hipercalcemia e as síndromes neurológicas.
OBS: É O DE PIOR PROGNÓSTICO DEVIDO MUITAS MITOSES.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Tosse é o sintoma mais comum, seguida pela dispneia, hemoptise e dor torácica. Pode haver ainda emagrecimento acentuado e agudo, rouquidão e chiado localizado.
· Tosse: decorre da invasão da mucosa brônquica pelo tumor, pneumonite pós-obstrutiva, derrame pleural ou cavitação da neoplasia;
· Dispneia: obstrução das grandes vias aéreas pela massa tumoral, linfangites ou derrame pleural;
· Hemoptise: necrose do tumor, ulceração da mucosa, erosão de vasos intratorácicos, pneumonia pós-obstrutiva, tromboembolismo pulmonar;
· Dor torácica: indica invasão da pleura parietal, da parede torácica ou do mediastino. Também pode ocorrer devido à infecção ou tromboembolismo pulmonar. A invasão da pleura é mais comum se o tumor for periférico;
· Emagrecimento acentuado e agudo: decorre do consumo de energia pelo tumor;
· Rouquidão: ocorre quando há comprometimento do trajeto intratorácico do nervo laríngeo recorrente esquerdo. A rouquidão e o estridor (som contínua) ocorrem quando o tumor apresenta uma localização mais alta. 
· Turgência jugular, pulso paradoxal e aumento da silhueta cardíaca denotam acometimento pericárdico com tamponamento;
· Derrame pleural: o líquido pleural é um exsudato com predomínio de linfócitos, sendo que seu derrame pode ou não significar acometimento da pleura pelo tumor. As principais causas são obstrução linfática, pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbunemia e tromboembolismo. O derrame maligno é o mais comum, sendo que o líquido se reacumula rapidamente após a toracocentese.
 No caso de metástases à distância é comum ter dor óssea, cefaleia, náuseas, vômitos e déficit neurológico focal. 
As principais complicações locais do carcinoma broncogênico são: derrame pleural, cavitação, atelectasia, compressão de um brônquio e pneumonia pós-obstrutiva.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
São causadas por mediadores químicos liberados pelo tumor, sendo mais comuns nos carcinomas de pequenas células. As exceções são a hipercalcemia (carcinoma epidermoide) e a osteoartropatia hipertrófica (adenocarcinoma). 
Cerca de 2% dos pacientes já apresentam a síndrome no momento do diagnóstico, sendo que eles procuram o médico por causa do sintoma paraneoplásico e acabam descobrindo o tumor. Na maior parte dos casos, os pacientes já são diagnosticados com o tumor e desenvolvem as síndromes durante a progressão do mesmo.
As principais são:
· Síndrome de Claude-Bernard-Horner: é uma paralisia óculosimpática, caracterizada por ptose, miose, enoftalmia e anidrose (diminuição do suor em uma parte do rosto);
· Síndrome da veia cava superior: o tumor é tão grande que comprime a VCS, causando obstrução. Assim, o sangue da cabeça e do pescoço não conseguem chegar ao coração, causando estase das veias braquiocefálicas e surgimento de circulação colateral para levar o sangue até a veia ázigo, chegando assim ao AD;
· Síndrome de Pancoast-Tobias: dor no ombro e escápula ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar (com atrofia muscular e paralisia distal);
· Fraturas patológicas: sem evidência de traumas ou osteoporose para explicá-las;
· Hipercalcemia: produção de uma substância com o mesmo efeito do PTH;
· Paraplegia;
· Tromboflebite migratória: decorrem de mediadores tumorais que influenciam a trombose e inflamação ou da própria metástase dos tumores;
· Alterações do comportamento.
DIAGNÓSTICO
Clínico
· Anamnese: mais de 45 anos, tabagista, história familiar;
· Sinais e sintomas: tosse, dispneia, hemoptise, dor torácica, emagrecimento;
· Radiografia de tórax: é o exame que traz a suspeita de neoplasia pulmonar. Caso tenha apenas um nódulo, ele deve ser acompanhado a cada 3 meses, sendo que um crescimento muito rápido indica neoplasia. Pacientes com fatores de risco e que têm um nódulo que ainda não cresceu deve ser acompanhados anualmente.
O esclarecimento do diagnóstico é feito com TCAR em cortes finos com contraste. Mesmo que o raio-X esteja alterado é importante pedir a TCAR ou então a broncoscopia, ou ambos.
OBS.: o diagnóstico de imagem serve para determinar a forma do tumor (nódulo, massa, massa escavada), linfonodomegalias, invasão de estruturas vizinhas, derrame pleural e metástases à distância.
OBS2: as metástases decorrentes do CA de pulmão ocorrem principalmente para as adrenais, fígado (mais comuns nos carcinomas de pequenas células), ossos (costelas, corpos vertebrais e ossos longos) e cérebro. No caso do cérebro, os sintomas podem ser focais, como convulsão, ou não focais, como cefaleia.
As metástases ósseas podem causar a síndrome da compressão medular, uma emergência oncológica. O câncer de mama e o câncer de próstata são a 1ª causa de metástases ósseas, sendo que o câncer de pulmão ocupa a 2ª colocação.
Patológico
· Citologia do escarro: se positiva, confirma o diagnóstico. Apresenta baixa acurácia para tumores periféricos;
· Citologia do líquido pleural;
· Broncoscopia;
· Pleuroscopia = existe um aparelho que vai retirar parte da pleura.
· Mediastinoscopia: detecta a invasão dos linfonodos mediastinais pelo tumor;
· Biópsia dos linfonodos;
· Biópsia da pleura;
· Aspirado pulmonar com agulha fina: identifica o tipo histológico do tumor, sendo usado principalmente quando o pulmão está opacificado;
· Toracotomia exploradora: usado nas urgências, quando há muito sangramento.
De modo geral:
· Citologia: detecta presença de células neoplásicas;
· Broncoscopia/pleuroscopia/mediastinoscopia: identifica o tumor na região em questão;
· Biópsia: identifica a presença de células neoplásicas e o tipo histológico do tumor, sendo importante para a decisão terapêutica (quimio, radio, cirurgia ou associações).
Diagnostico de imagem:
Nódulo; massa; massa escavada; linfonomegalia; invasão de estruturas vizinhas; derrame pleural; metástases á distância.
OBS: professora mostrou uma imagem com lesão cavitária de paredes grosas e LSD, assim falou que deveríamos após a imagem solicitar um exame com escarro para realizar BAAR e pesquisa de células neoplásicas
ESTADIAMENTO TNM
É um ótimo indicador do prognóstico, servindo também para determinar qual a melhor conduta terapêutica.
Principais metástases de CA de pulmão: cérebro; vertebra (ossos), Fígado.
	T
	Avalia características do tumor, como tamanho, localização e invasividade. Varia de T0 a T4.
	N
	Avalia o acometimento dos linfonodos e, em caso positivo, a localização deles. Varia de N0 a N3.
	M
	Avalia a presença ou não de metástases.
Varia de M0 a M1.
Os estágios vão de 1 a 4. A presença de metástase já é estagio 4.
ATENÇÃO: pacientes tabagistas: pensar em CA de pulmão!
TRATAMENTO
É importante avaliar as funções cardíaca e pulmonar, bem como outras comorbidades e buscar o tratamento cirúrgico sempre que possível (única possibilidade de cura).
Específico
Cirurgia: Recomendada para pacientes nos estágios I e II. Porém, apenas 20 a 25% dos pacientes estão nessa fase. Pode ser feita a lobectomia (mais comum), bilobectomia ou pneumonectomia (para tumores centrais). Durante a cirurgia deve-se observar o grau de invasão tumoral e fazer, obrigatoriamente, a biópsia de congelamento dos linfonodos.
Quimioterapia: Mais usada no tratamento do carcinoma de pequenas células.
Radioterapia: Faz parte da terapia neoadjuvante (pré-operatória) e também pode ser utilizada para melhora do quadro clínico (tosse, hemoptise, dor etc.) e para evitar metástases.
Combinado: O carcinoma de não pequenas células utiliza principalmente a cirurgia como método terapêutico, enquanto o carcinoma de pequenas células utiliza mais a quimioterapia, principalmente se o estágio for avançado. Em estágios mais limitados é possível combinar a quimio com a radioterapia.
Paliativo: tratar dor; dispneia; anorexia; suporte emocional.
OBS: um tumor pode gerar uma expressão de pneumonia, devido ao processo inflamtorio contra o tumor, ao aumenta da secreção e redução de absorção.
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