Neoplasias Pulmonares

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 → Introdução: 
 É a principal causa de mortes 
 relacionadas ao câncer em todo o mundo. A 
 neoplasia pulmonar primária é a mais 
 frequente, e com maior número de óbitos. 
 Estimativa de 2,2 milhões de casos 
 novos / ano. E 1,79 milhões de mortes / ano 
 no mundo. 
 → Fator de risco: 
 Tabagismo: 
 É um dos principais fatores de risco 
 para o desenvolvimento de NP. 
 Cerca de 90% dos homens e 80% 
 das mulheres. 
 Carcinógenos → células pulmonares 
 → tumorais 
 Nicotina: inibição da apoptose de 
 células tumorais. 
 Fatores que influenciam: idade do 
 início da prática, o tempo, quantos 
 cigarros/dia, profundidade da fumaça 
 inalada. 
 Consideramos a pessoa de alto risco 
 quando: 20 anos / maço. 
 Caso a pessoa pare de fumar, o riso 
 diminui, porém nunca será 1:1 (algumas 
 literaturas estima-se que em 15 - 20 anos 
 após cessação do tabagismo, esse risco 
 quase se iguala) 
 Asbesto: 
 Indivíduos que trabalham com 
 asbestos têm risco aumentado de 4 - 5 x 
 isoladamente, maior que um indivíduo que 
 não inala essa substância. 
 Outros: 
 ● Exposição a sílica / metais / radiação 
 ionizante 
 ● Radioterapia torácica prévia 
 ● DPOC 
 ● Intersticiopatia fibrosante 
 ● Sarcoidose 
 ● Infecção pelo HIV 
 ● Histórico familiar de carcinoma 
 broncogênico 
 → Tipos Histológicos: 
 Carcinoma Broncogênico: 
 É o tipo mais comum, cerca de 90% 
 dos casos; 
 Pode ser dividido em pequenas 
 células e não pequenas células 
 (epidermóide, adenocarcinoma e grandes 
 células anaplásicas) 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 Adenocarcinoma: 
 É não pequenas células. 
 É o subtipo mais comum, cerca de 35 
 - 40% dos casos do carcinoma broncogênico 
 Evolui a partir das glândulas que 
 revestem os alvéolos; 
 Geralmente tem localização periférica 
 (inicial nódulo ou massa isolados). Como é 
 mais periférico pode invadir pleuras visceral 
 e parietal, e levar a dor pleurítica ventilatório 
 dependente . 
 Tem uma menor relação com o 
 tabagismo, cerca de 80 - 85% dos casos; 
 Mais prevalente em mulheres não 
 tabagistas e jovens; e indivíduos < 40 anos 
 Padrão lepídico - disseminação por 
 vias aéreas (pode levar a óbito por IRpA por 
 asfixia (atapetamento) 
 Carcinoma de Células Escamosas / 
 Carcinoma Epidermoide: 
 É não pequenas células. 
 É a 2º mais comum, cerca de 25 - 
 30% dos casos de NP; 
 Proveniente das células epiteliais que 
 revestem os brônquios. Por isso sua 
 localização é mais central (metaplasia do 
 epitélio colunar); 
 Tem uma alta relação com o 
 tabagismo, cerca de 95% dos casos. 
 Pode se manifestar com uma massa 
 pulmonar central. 
 E cursar com: 
 ● Hemoptise 
 ● Atelectasia 
 ● Pneumonia obstrutivas 
 ● Hipercalemia 
 ● Necrose tumoral central (cavitação) 
 Seu diagnóstico é feito por broncoscopia. 
 Tem uma resposta ruim à 
 quimioterapia. E mastatizam em menor 
 frequência. 
 Carcinoma de Grandes Células: 
 É não pequenas células. 
 Ou anaplásico 
 Compreende aproximadamente de 5 - 
 10% dos casos; 
 Localização em qualquer área do 
 pulmão. É altamente proliferativo, ou seja, é 
 muito agressivo. O mais comum é o 
 neuroendócrino. 
 Pode cursar com necrose ou invasão 
 de estruturas por contiguidade. 
 Se manifesta como uma grande 
 massa tumoral com potencial de cavitação. 
 Carcinoma de Pequenas Células: 
 Apenas 15 - 20% dos casos dos 
 tumores; 
 Geralmente tem uma localização 
 central; 
 Tem maior relação com o tabagismo , 
 raramente se desenvolve em não fumantes. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 Tem uma maior velocidade de 
 duplicação. Logo, tem um maior potencial 
 para metástases (LN e a distâncias) 
 Está mais associada a síndromes 
 paraneoplásicas: 
 ● Endócrinas (SIADH / síndrome de 
 Cushing) / exceção Hipercalcemia 
 (CEC) 
 ● Osteoartropatia hipertrófica (adeno e 
 CEC) 
 → Quadro Clínico: 
 ● Tosse (cerca de 8 - 75% dos casos) 
 ● Perda de peso (0 - 68%) 
 ● Dispneia (3 - 60%) 
 ● Dor torácica ( 20 - 49%) 
 ● Hemoptise ( 6 - 35%) 
 ● Dor óssea ( 6 - 25%) 
 ● Febre ( 0-20%) 
 ● Fraqueza ( 0 - 10%) 
 ● SVC superior ( 0-4%) 
 ● Disfagia ( 0-2%) 
 ● Sibilos e estridor ( 0-2%) 
 Temos um quadro clínico bem 
 diversos, pois pode estar associado ao 
 tumor, ou a invasão torácica, ou a 
 metástases a distância e tem indivíduos que 
 são assintomáticos. 
 Sintomas do Tumor: 
 Tosse está presente em cerca de 
 75% dos casos. Pode estar associado a uma 
 invasão da mucosa brônquica, ou 
 pneumonite pós-obstrutiva, ou atelectasia. 
 Hemoptise está presente em cerca 
 de 35% dos casos. E pode estar associada a 
 necrose do tumor, ulceração da mucosa, 
 erosão dos vasos ou tromboembolismo 
 pulmonar. 
 Chiado localizado está presente em 
 5% dos casos. E pode estar associado à 
 invasão do tumor na via aérea. 
 Sinais de Invasão Intratorácica: 
 Dor torácica está presente em cerca 
 de 30% dos casos. E pode estar associada à 
 invasão da pleura parietal, ou da parede 
 toracica ou mediastino. 
 Dispneia está presente em 40% dos 
 casos. E pode estar associada a obstrução 
 das grandes vias aéreas pela massa tumoral, 
 derrame pleural ou disseminação tumoral. 
 Rouquidão está presente em 15% 
 dos casos. E pode estar associada ao 
 comprometimento do trajeto intratorácico do 
 nervo laríngeo recorrente, invasão da pleura 
 parietal, ou parede torácica e mediastino. 
 Síndrome da veia cava superior 
 está presente em cerca de 5% dos casos. 
 Apresentando sinais e sintomas de 
 congestão como: ingurgitamento de face, 
 edema de MMSS, circulação colateral, 
 dispneia e tosse. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 A Síndrome de Pancoast-Tobias 
 pode estar presente em cerca de 5% dos 
 casos. É quando há um tumor no lobo 
 superior do pulmão. Tendo como sintoma dor 
 no ombro e / ou escápula ipsilateral, com 
 parestesia e dor na distribuição do nervo 
 ulnar, por compressão do plexo braquial. 
 Síndrome de Claude 
 Bernard-Hornen pode estar presente em 5% 
 dos casos. Cursa com: miose, enoftalmia 
 (consiste no aprofundamento do olho na 
 órbita) , ptose palpebral e anidrose ipsilateral, 
 devido a uma compressão do simpático 
 cervical por tumor no ápice pulmonar (sulco 
 da passagem da artéria subclávia) 
 Sinais de Metástase à Distância: 
 Dor Óssea . Pode estar associado a 
 metástases ósseas osteolíticas, que 
 comprometem costelas, corpos vertebrais e 
 ossos longos. 
 Cefaleia / Náuseas e Vômitos / 
 Déficit neurológico focal. Pode estar 
 associado a metástases em SNC: 
 hemisférios cerebrais, cerebelo e meninges, 
 incluindo metástases ósseas 
 comprometendo medula espinhal. 
 Dor em hipocôndrio direito / 
 Icterícia. Pode estar associado à metástase 
 hepática. 
 Assintomáticos: 
 Achados de nódulos pulmonares em 
 raio-x, em cerca de 15% dos casos. 
 Síndromes Paraneoplásicas: 
 S. paraneoplasia é um distúrbio 
 causado pelo tumor. Que tem efeitos a 
 distâncias e não por proximidade. Não 
 indicam metástases. E são mais comuns em 
 pequenas células. 
 Osteoartropatia hipertrófica. Com 
 sinais de baqueteamentodigital, que é muito 
 confundido com artrite reumatoide. E é mais 
 comum no adenocarcinoma. 
 Hipercalcemia. São mais comuns na 
 epidermóide. Tem substância com o mesmo 
 efeito do PTH. 
 SIADH. Ocorre quando o tumor 
 produz ADH. Levando a retenção de agua 
 livre → hiponatremia grave. Devemos afastar 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 outras causas. É comum em pequenas 
 células. 
 Síndrome de Cushing. Tumor de 
 pulmão é a causa mais comum, e produz 
 ACTH, levando um hipercortisolismo crônico. 
 Tem um mau prognóstico, e é mais comum 
 em pequenas células. 
 → Exames Complementares: 
 Vamos realizar testes para avaliar a 
 função pulmonar, que analisa a tolerabilidade 
 da cirurgia. 
 Espirometria + Medida de difusão. 
 Método menos invasivo → conforme 
 apresentação do paciente. 
 Suspeita de metástase → biópsia local +a 
 avançado 
 Derrame pleural → toracocentese (+ biópsia 
 pleural) / guiado por USG (> taxa de sucesso 
 e menos complicações) 
 Radiografia de Tórax: 
 Apenas 2% dos pacientes com neoplasia 
 apresentam raio x de tórax normal. 
 Biópsia pulmonar: 
 É mandatória na maioria dos casos 
 ● Broncoscopia 
 ● Biópsia transtorácica 
 ● Biópsia cirúrgica 
 Tomografia: 
 Tem uma definição de imagem 
 melhor, para análise e extensão da patologia. 
 É ótimo para diagnóstico, 
 estadiamento e seguimento da conduta. 
 Tomografia por PET-CT (emissão de 
 pósitrons): 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 Ressonância Magnética: 
 Pedimos mais quando há alteração 
 neurológica. 
 Cintilografia óssea: 
 É um método padrão para procura de 
 metástases ósseas. 
 Mediastinoscopia 
 Invasivo 
 Padrão ouro 
 → Estadiamento: 
 Depois do diagnóstico, devemos 
 determinar a extensão da doença para definir 
 um tratamento. 
 CP pequenas Células: 
 Doença limitada (um hemitórax) - 30% 
 Doença extensa (bilateral ou metástase) - 
 70% 
 CP não pequenas células: 
 T1 (Nodulo) : Tumor < 3 cm 
 - T1 a = < 1 cm 
 - T2 b = > 1 cm e < 2 cm 
 - T3 c: > 2 / 3 cm 
 Tumor envolto por pulmão, ou pleura 
 visceral, sem invasão. E pode envolver 
 turnos endobronquiais que não ultrapassam 
 o brônquio lobar. 
 T2: > 3 CM < 4 cm 
 - T2 a: > 3 cm < 4 cm 
 - T2 b: >4 cm e < 5 cm 
 Pode invadir a pleura visceral. Pode 
 chegar ao brônquio principal, mas sem 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 envolver a Carina. E pode apresentar 
 atelectasia subtotal ou pneumonia obstrutiva. 
 T3: > 5 cm e < 7 cm 
 Pode apresentar invasão de: 
 ● Parede torácica 
 ● Nervo frênico 
 ● Pericárdio parietal 
 ● Pleura mediastinal 
 Nódulo tumoral no mesmo lobo 
 T4: > 7 cm 
 Pode apresenta invasão: 
 ● Mediastino 
 ● Coração 
 ● Grandes Vasos 
 ● Esofago 
 ● Traqueia 
 ● Carina 
 ● Corpo vertebral 
 ● Nervo laríngeo 
 ● Diafragmática 
 Nódulo tumoral no mesmo pulmão em lobo 
 diferente. 
 N: Linfonodo 
 - N0 = linfonodos estão livres 
 - N1 = Ipsilateral, hilar ou peribrônquico 
 - N2 = ipsilateral mediastinal / 
 subcarinal 
 - N3 = contralateral, hilar, mediastinal, 
 escaleno, supraclavicular 
 M: Metástases 
 - M0 = sem metástases 
 - M1a = nódulos tumorais no lobo 
 contralateral. Tu + nodulos pleurais 
 ou pericardicos. Derrame pleural ou 
 derrame pericárdico. 
 - M1b = metástases extratorácicas 
 única 
 - M1c = múltiplas metástases 
 extratorácicas em um ou mais órgãos 
 → Rastreamento: 
 ● Indivíduo entre 55 - 74 anos 
 ● Fumantes (ou ex-fumantes até 15 
 anos) com uma carga de > 30 
 anos/maço 
 ● Tomografia Computadorizada de 
 baixa dose (TCBD) 
 ● Manter TC anual até 74 anos ou 
 ex-fumante há mais de 15 anos 
 O rastreamento reduz a mortalidade em 20% 
 no câncer de pulmão; 
 → Tratamento: 
 Depende do Tipo de tumor / Tamanho 
 do tumor / localização e extensão do tumor / 
 estado geral (ECOG / Karnofsky). 
 Em geral são: 
 ● Cirúrgico: 
 ○ Lobectomia 
 ○ Segmentectomia 
 ○ Pneumonectomia 
 ○ Linfadenectomia 
 ● Quimioterapia 
 ○ Adjuvante (após um 
 tratamento) 
 ○ Neoadjuvante (antes de uma 
 cirurgia) 
 ○ Paliativa (impacto em 
 sintomas) 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 ● Radioterapia 
 ○ Antes ou depois da cirurgia 
 ○ Combinada com a QT 
 ○ Diminuição dos sintomas 
 CP não pequenas células: 
 CP de pequenas celulas: 
 → Nódulo Pulmonar Solitário: 
 É uma lesão arrendada < 3 cm de 
 diâmetros ao raio x. Circundado por pulmão 
 normal ; 
 Onde há ausência de infiltrados, 
 atelectasias ou linfonodomegalias. 
 Se for maior que 3 cm, ai temos uma 
 massa pulmonar (tumor). 
 Podendo ser Sólidos : totalmente 
 radiopacas, impedem a visualização de 
 outras estruturas. Ou, sub-sólidos: possuem 
 um componente em vidro fosco 
 Etiologias: 
 Benignas: 
 ● Infecciosa 
 ● Inflamatórias 
 ● Tumor benigno 
 ● Alterações congênitas 
 Malignas: 
 ● Carcinoma pulmonar 
 ● Metástases 
 ● Tumor carcinóide 
 ● Linfoma 
 Fatores de Risco: 
 ● História de tabagismo 
 ● História familiar 
 ● Sexo feminino 
 ● Idade > 55 anos 
 ● Enfisema pulmonar 
 Caracterização do Nódulo: 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 Bordas: 
 ● Regular = mais chances de benigno 
 ● Lobulada = meio termo 
 ● Espiculada = mais chances de 
 malignidade 
 Padrão de Calcificação: 
 Benignas: 
 ● Central 
 ● Homogenia 
 ● “Em alvo” (histoplasmose) 
 ● “Casca de Ovo” (sarcoidose e 
 silicose) 
 ● “Pipoca” (hamartoma) 
 ● “Em casca de cebola” (tubérculo) 
 Malignas : 
 ● Excêntrica 
 ● Amorfa 
 ● Irregular 
 Quadro Clínico: 
 ● Sinais consumptivos 
 ● Linfonodos palpáveis 
 ● Sinais de anemia 
 ● Tosse 
 ● Escarros hemáticos 
 ● Dor torácica 
 ● Dispneia 
 Conduta: 
 1. Identificação na radiografia ou TC 
 2. Caracterização do nódulo 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato de Clínica Cirúrgica 
 3. Tem calcificação benigna ou 
 estabilidade de 2 anos?? 
 a. Sim → sem necessidade de 
 investigação adicional, exceto 
 se tiver opacidade 
 4. Não → Avaliar a possibilidade de 
 câncer 
 5. Baixa probabilidade de câncer (<5%) 
 → TC seriada em 3,6,12 e 24 meses 
 6. Intermediária (5 - 60%) → exames 
 adicionais 
 7. Alta (> 60%) → Cirurgico