Aula 4 - MAMA - PATOLOGIAS BENIGNAS E MALIGNAS

Prévia do material em texto

MAMA - PATOLOGIAS BENIGNAS E MALIGNAS
A MAMA NORMAL
- Constituída por vários ductos, por onde é levado o leite que é produzido na estrutura terminal, chamada lóbulo. O lóbulo é a continuação do ducto.
- É sustentada por um tecido fibroadiposo. A medida que se fica mais velha, mais tecido adiposo tem – a densidade do tecido adiposo permite que se veja bem a densidade de um nódulo de câncer (pede-se mamografia em pacientes mais velhas). Pacientes jovens, que a mama é mais densa (mais tecido fibroso), faz-se ultrassonografia.
- Na mama normal a estrutura epitelial tem as células epiteliais (mais externa) e células mioepiteliais (mais interna).
Se a lesão tiver células mioepiteliais não é uma lesão invasiva, é benigna ou lesão in situ (não invasiva). O câncer é formado apenas de células epiteliais
As células mioepiteliais contraem os ductos para facilitar a eliminação da secreção.
PATOLOGIAS BENIGNAS
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS 
(são raras)
- Amastia;
- Polimastia: mais de um par de mamas (forma mamilo e tecido mamário);
- Politelia: mais de um par de mamilo (não há tecido mamário);
- Inversão congênita do mamilo: pode dificultar a amamentação. É importante diferencia-la da inversão que ocorre no câncer de mama (adquirida após certa idade);
- Prolongamento axilar da mama: destas, é a mais frequente. É uma variante anatômica, e não uma malformação. O tecido mamário pode se prolongar até a axila. É relativamente frequente. Algumas vezes o sistema ductal se estende para o tecido subcutâneo da parede torácica ou para a fossa axilar.
-Macromastia ou Hipertrofia Mamária: crescimento excessivo da mama. Pode determinar dorsalgia ou alteração postural.
INFLAMAÇÕES (MASTITES)
MASTITE AGUDA
· Quase todos os casos ocorrem durante o primeiro mês de amamentação.
· Mama vulnerável a infecções devido ao desenvolvimento de rachaduras e fissuras no mamilo.
· Mama eritematosa e dolorosa, e frequentemente há febre.
· O quadro clínico do carcinoma inflamatório da mama simula processo inflamatório em mulheres não lactentes.
MASTITE CRÔNICA
· Inespecífica;
· Granulomatosa: doenças sistêmicas, tuberculose, sífilis, micoses, idiopática (mastite lobular granulomatosa).
ABCESSO SUBAREOLAR/PERIAREOLAR RECORRENTE - MASTITE PERIDUCTAL
· Massa subareolar entematosa e dolorosa;
· Mais de 90% dos atingidos são fumantes;
· Não está associado à lactação, a uma história reprodutiva específica ou à idade.
· Foi sugerido que a deficiência de vitamina A associada ao fumo ou substâncias tóxicas da fumaça alterem a diferenciação do epitélio ductal;
BACTERIANAS
Ligadas a amamentação, em geral tem resolução com tratamento clínico, não precisando de exame anátomo-patológico (pelas rachaduras - rágades - do mamilo provocadas pela amamentação penetram as bactérias – Staphilococcos, Streptococcos). São geralmente os processos agudos 
Alguns pacientes podem formar abcessos. Outros, como resquício, podem formar nódulos.
NÃO INFECCIOSAS
Ectasia ductal mamária; Esteatonecrose. 
Importância prática: Podem formar nódulos que confundem clinicamente com câncer – diagnóstico diferencial. Não são tão frequentes quanto as bacterianas. São geralmente processos inflamatórios crônicos.
ECTASIA DUCTAL 
· Lesão que envolve ductos grandes subareolares em mulheres na peri e pós-menopausa, 5ª a 6ª décadas de vida, usualmente em multíparas.
· Aparece como massa mal definida à palpação, às vezes dolorosas, com descarga papilar serosa, branca, amarelada ou sanguinolenta.
· Dilatação progressiva de grandes ductos com acúmulo de secreção espessada, restos celulares e macrófagos xantomizados.
· Ruptura dos ductos provoca inflamação estromal periductal e fibrose progressiva, que pode levar a retração de pele e mamilo.
· Reação granulomatosa pode formar-se em torno dos cristais de colesterol.
· Metaplasia escamosa do epitélio ductal está ausente.
· Produz massa palpável irregular que mimetiza a aparência mamográfica do carcinoma.
Dilatação dos ductos de uma paciente que sempre teve dificuldade para amamentar;
Considera-se que esses pacientes têm uma secreção espessa, muito rica em gordura, que formam um tampão, “uma rolha”, que levam a dilatação dos ductos que se rompem, ficando em contato com o tecido conjuntivo o que leva à irritação, inflamação. Depois de se cicatrizar, pode formar um nódulo – “duro”, podendo se confundir com o câncer de mama.
MASTOPATIA LINFOCÍTICA / LOBULITE LINFOCÍTICA
· Massa endurecida, palpável, única ou múltipla;
· Mulheres adultas jovens e de meia idade;
· Mulheres com DM1 ou com Doença tireoidiana auto-imune;
· Singnificado clínico - deve ser destinguida do câncer mamário.
ADENOMA DE LACTAÇÃO
· Massa ou nódulo palpável em mulheres grávidas ou lactantes;
· Adenose fisiológica e alterações lactacionais.
ESTEATONECROSE 
Traumática. Pode ser produzido por um trauma físico ou cirúrgico. Após o trauma, se desenvolve um nódulo que se forma porque houve necrose do tecido gorduroso. A gordura passa a funcionar como agente irritando, levando à inflamação, depois forma uma cicatriz, formando um nódulo (pode ter microcalcificação) – diagnóstico diferencial com o câncer de mama
Pode se apresentar como massa palpável, endurecida e irregular, espessamento ou retração da pele e do mamilo, densidade mamográfica ou calcificações mamográficas.
Processo autolimitado e tende à cura por fibrose, encistamento e calcificação.
O diagnóstico diferencial é feito através da anamnese (história de trauma), de exame radiológico (microcalcificação) e punção aspirativa da mama.
LESÕES EPITELIAIS BENIGNAS
Essas lesões têm sido divididas em 3 grupos, de acordo com o risco subsequente de desenvolvimento do câncer mamário:
1. Alterações mamárias não proliferativas: não aumentam o risco de câncer;
2. Lesões / Doenças mamárias proliferativas sem atipias: está associada a leve aumento do risco.
3. Lesões / Doenças mamárias proliferativas com atipias: oferece um aumento moderado do risco.
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS
· Abrange um grupo variado de modificações mamárias encontradas na clínica, à mamografia ou por exames histopatológicos.
· Afeta com maior frequência mulheres entre 30 e 45 anos.
· CLÍNICO: mamas nodulosas irregulares à palpação;
· RADIOLOGISTA: mama densa com cistos;
· PATOLOGISTA: achados histológicos benignos;
Três principais alterações morfológicas:
1. Cistos, muitas vezes com metaplasia apócrina;
2. Fibrose
3. Adenose
CONDIÇÃO FIBRO-CÍSTICA DA MAMA
- Era chamada de displasia mamária (tem uma conotação como algo pré-câncer). Mas não é displasia e não tem nenhum risco aumentado para câncer de mama.
- Série de alterações do tecido mamário decorrente da ação hormonal. A estimulação estrogênica levando ao aumento do conteúdo fibroso da mama com formação de cistos. Quando se faz o esvaziamento dos cistos é rotina se fazer citologia para vê se tem alguma alteração. 
- Atinge aproximadamente 50% das mulheres.
- Na maioria das vezes não tem nenhuma relação com o câncer de mama, apesar de ser uma das causas mais frequentes de aumento de mama, nódulo, dor na mama no período menstrual, etc.
- Menos filhos -> menos “proteção” da progesterona -> mais susceptibilidade a essas alterações decorrente do estrógeno.
- Consequência: aumento do tecido fibroso (forma nódulo) + formação de cistos (ocorre pela dilatação dos ácinos dos lobulos – formam pequenos cistos que podem se juntar e formar um grande cisto)
cistos de formam através da estimulação excessiva do lóbulo numa pessoa susceptível, aumentando o tecido fibroso e acinos dilatados com formação dos cistos = condição “fibro-cística”.
- Faz-se cirurgia quando tem-se alguma dúvida no exame clínico, no exame de imagem e na punção aspirativa.
- Não há nenhuma relação com o câncer. São retiradas para esclarecer dúvidas.
- Algumas alterações podem ter importância no câncer de mama.
- A mama é uma glândula apócrina. Os cistos podem ser acompanhados de metaplasia apócrina (é a mudança de um tecido normal por outro normal. O lóbulo normal tem revestimento cuboide, mudando para outro tipo de revestimento com aspectos característicos deuma glândula apócrina. A mama volta a seu aspecto original, já que ela foi originada por uma glândula sudorípara apócrina que se modificou).
HIPERPLASIA EPITELIAL
· Caracteriza-se pela proliferação do epitélio para o interior dos ductos ou ácinos mamários;
· É definida pela presença de mais de duas camadas celulares;
· Em geral, tal alteração não forma massa palpável ou lesão macroscópica, sendo diagnosticada incidentalmente em biópsias por outras lesões detectadas à mamografia ou adjacentes a carcinomas;
ADENOSE ESCLEROSANTE
- É a proliferação de ácinos no meio do tecido conjuntivo e constituir um lóbulo (sem formar cistos). É considerada uma proliferação lobular;
- Não aumenta o risco de câncer;
-Lesão lobulocêntrica em que os ácinos estão aumentados no mínimo duas vezes o número encontrado em lóbulos não envolvidos, em que os ácinos proliferados estão distorcidos por fibrose do estroma intralobular, resultando em dúctulos alongados e comprimidos nas porções centrais, mas caracteristicamente dilatados na periferia.
-O arranjo lobular está mantido;
-Pode chamar a atenção como uma massa palpável, uma densidade radiológica ou calcificações.
LESÃO ESCLEROSANTE RADIAL/COMPLEXA
-Lesão benigna de ocorrência relativamente comum que forma massas irregulares e pode intimamente mimetizar carcinoma invasivo mamograficamente, macroscopicamente e histologicamente.
-Constituídas por um centro fibrótico denso, hialinizado, contendo pequenos ductos aprisionados, que assume aspecto estrelado ou irradiado na periferia, onde notam-se formações tubulares dilatadas ou com hiperplasia epitelial.
LESÕES MAMÁRIAS PROLIFERATIVAS COM ATIPIA
-Incluem hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobular atípica;
-A hiperplasia ductal atípica está presente em 5 a 17% do material de biópsias realizadas para investigação de calcificações, de densidades mamográficas ou nódulos palpáveis. Ocasionalmente está associada a calcificações radiológicas; mas comumente, está adjacente a outra lesão calcificada.
-A hiperplasia lobular atípica é um achado incidental e é encontrada em menos de 5% dos materiais de biópsias realizadas por qualquer razão.
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
- É uma proliferação que se assemelha ao carcinoma ductal in situ, mas tem poucas características suficientemente qualitativas ou quantitativas para o diagnóstico de carcinoma;
-Consiste em proliferação relativamente monomórfica de células regularmente espaçadas, às vezes com espaços cribriformes (arredondados e regulares no centro, espaços periféricos irregulares e comissurados).
HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA
- É uma proliferação de células idênticas àquelas do carcinoma lobular in situ, mas as células não preenchem ou distendem mais de 50% dos ácinos de um lóbulo.
-Células discoesas, arredondadas, com núcleo oval ou arredondado.
PAPILOMA INTRADUCTAL
· Únicos ou múltiplos;
· Únicos: originam-se quase sempre de ductos grandes, subareolares, e manifestam-se por derrame papilar seroso ou sanguinolento;
· Múltiplos: pequenos (micropapilomas), periféricos, e envolvem a UTDL;
· Tem estroma fibrovascular arborescente, revestidos por duas camadas de células, podendo haver fusão de projeções papilíferas adjacentes levando a formação de estruturas semelhantes a ductos.
Quarta condição mais frequente.
- Lesões que proliferam em ductos dilatados. Dentro da área dilatada tem uma secreção sanguinolenta. Pela papila mamária sai uma secreção sero-senguinolenta (o eixo conjuntivo são muito vascularizados e se rompem facilmente, liberando sangue para dentro do ducto dilatado).
- É uma condição benigna.
- Quando único não tem relação com o câncer de mama. Quando múltiplo acredita-se que tem risco levemente aumentado para o câncer de mama.
- Diagnóstico clínico (descarga sanguinolenta), citológico (vê-se o papiloma) e RNM (vê-se o ducto dilatado). Faz-se punção aspirativa.
- Conduta: centralectomia. Na cirurgia tira-se toda a região envolta do papiloma (por isso chama-se centralectomia), pois pode ter papilomas múltiplos. Preserva-se o mamilo pela estética.
- Os papilomas têm células epiteliais e mioepiteliais. Os carcinomas papiliferos tem só células epiteliais. 
- Sempre fazer histopatológico com pesquisa de células mioepiteliais para confirmar se é um papiloma.
FIBROADENOMA
-Tumor benigno mais comum da mama feminina, bifásico, que origina-se do estroma intralobular.
-O estroma intralobular é um estroma especializado que pode elaborar fatores de crescimento para as células epiteliais, resultando na proliferação do componente epitelial não neoplásico desses tumores.
-Muitos ocorrem entre 20-30 anos, e são frequentemente múltiplos e bilaterais.
-Mulheres jovens geralmente apresentam uma massa palpável e idosas, uma densidade mamográfica ou calcificações mamográficas.
-O estroma com frequência torna-se densamente hialinizado após a menopausa e pode calcificar. Grandes calcificações lobuladas (“pipocas”) têm aspecto mamográfico característico, mas calcificações pequenas podem aparecer agrupadas e necessitam de exclusão da possibilidade de carcinoma.
-Em geral acomete pacientes abaixo de 30 anos (comum na fase da puberdade), com nódulo de crescimento lento, com superfície regular, sem aderência ao plano profundo, com consistência elástico, móvel. Internamente é branco com fendas.
-Pode ser único ou múltiplos, em uma ou nas duas mamas. 
-Também formado por estimulação estrogênica.
- Em geral são pequenos (até 2-3 cm), mas na condição de fibroadenoma juvenil ele é grande (chegando a 7, 9 cm).
- Conduta: retirada do nódulo (pois ninguém quer ficar com o nódulo).
- Sem risco para câncer de mama (os casos de cancerização de fibroadenomas são raros).
- Citologia aspirativa: grandes grupamentos de células epiteliais (ductos), coesas = ductos ficam bem coesos.
- Constituído por tecido fibroso e ácino. Delimitação nítida por uma cápsula.
- Tem dupla população celular (epitelial e mioepitelial) como todas as lesões benignas 
- Terceira condição mais frequente.
TUMOR FILÓIDE
· Assim como o fibroadenoma, origina-se do estroma intralobular;
· Embora possa ocorrer em qualquer idade, muitos se apresentam na 5ª-6ª década de vida;
· A maioria é detectada como massa palpável;
· Tem comportamento biológico variado (lesões de baixo grau e lesões de alto grau);
· Celularidade, taxa mitótica, pleomorfismo nuclear, crescimento excessivo do estroma e bordos infiltrativos.
· Devem ser excisados com amplas margens ou por mastectomia, para evitar recorrência local;
· Dissecção dos linfonodos axilares não está indicada porque a incidência de metástases linfonodais é excessivamente pequena.
QUANDO AUMENTA O RISCO PARA CÂNCER:
HIPERPLASIA DUCTAL FLORIDA E ATÍPICA
- Se as proliferações ocorrem no ducto, com muitas camadas de células, preenchendo a luz do ducto = Hiperplasia ductal florida = 1,5x aumenta o risco para câncer (normalmente se prolifera no ácino apenas)
- Hiperplasia ductal atípica = 4,5x mais chance de câncer de mama (células com variação de tamanho, forma, coloração = essas variações de uma célula pra outra caracterizam a atipia citológica);
- O que aumenta o risco para câncer de mama é a hiperplasia ductal. Sem atipia o risco é menor, com atipia o risco é bem maior, devendo ter uma vigilância sobre esse paciente;
- Essas lesões só vão ser descobertas se procurar o médico;
- Evolução: hiperplasia ductal florida -> hiperplasia ductal atípica -> carcinoma in situ (ou interductal) -> carcinoma invasivo.
PATOLOGIAS MALIGNAS
-O câncer ocorre no ducto em cerca de 95% dos casos. Uma minoria ocorre nos lóbulos. A lesão maligna chama-se carcinoma.
-Doença heterogênea com largo arrando de aspectos histológicos;
-Screening mamográfico no início dos anos 80;
-O benefício principal do Screening mamográfico é a detecção de pequenos, predominantemente RE (+), carcinomas invasivos e carcinomas in situ;
-O CDIS é quase que exclusivamente detectado pela mamografia, promovendo uma explicação para o rápido aumento no seu diagnóstico desde 1980;
-Pequenos carcinomas nódulo-negativos, que são mais bem detectados pela mamografia,aumentaram em frequência, assim como o número de carcinomas mamários grandes em estágios avançados diminuiu modestamente;
-Redução da taxa de mortalidade por câncer de mama;
-O decréscimo é atribuído à detecção em um estágio de cura, devido ao screening, assim como as melhores e mais efetivas modalidades de tratamento;
FATORES DE RISCO
· Sexo feminino;
· Idade (pico entre 50 e 60 anos);
· Estimulação estrogência prolongada (nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação tardia/após os 35 anos);
· Exposição estrogência;
· História familial (antecedentes familiares em 1º grau e história de câncer na pré-menopausa);
· Hiperplasia atípica;
· Densidade mamária (densidades mamográficas são produzidas mais comumente por carcinomas invasivos, fibrroadenomas e cistos);
· Exposição a radiação;
· Dieta;
· Obesidade após menopausa;
· Exercícios;
· Amamentação;
ETIOLOGIA E PATOGENIA
· Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama são hormonais e genéticos;
· Carcinomas mamários podem ser divididos em:
· Esporádicos, provavelmente relacionados a exposição hormonal;
· Hereditários, associados a mutações germinativas;
CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO
· A herança genética é causa primária de aproximadamente 12% dos cânceres de mama;
· BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria dos cânceres atribuídos a mutações;
· BRCA1: aumenta acentuadamente o risco de desenvolvimento de carcinoma ovariano (20 a 40% das portadoras);
· BRCA2: confere um menor risco de carcinoma ovariano (10 a 20%); está associado mais frequentemente ao câncer de mama masculino.
· Cânceres BRCA1 associados são comumente pouco diferenciados, têm alterações medulares e são triplo negativo;
· Cânceres BRCA2 associados tambpem tendem a ser relativamente pouco diferenciados, mas são mais frequentemente RE (+) que os BRCA1;
· A identificação dos portadores é importante, já que a mastectomia profilática e ooferectomia podem reduzir a morbidade e a mortalidade associadas ao câncer;
· Outros conhecidos genes suscetíveis são muito menos implicados (menos de 10% dos carcinamas mamários hereditários): mutações germinativas no p53, no CHEK2, PTEN, LKB1/STK11 e ATM;
CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO
· Os maiores fatores de risco estão relacionados com a exposição hormonal:
· Sexo
· Idade da menarca e menopausa
· História reprodutiva
· Amamentação
· Estrógenos exógenos
· Em sua maioria, ocorre em mulheres pós-menopausadas e são RE (+);
CARCINOGÊNESE E PROGRESSÃO TUMORAL
· Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas capacidades para se tornar maligna;
· O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas é a célula luminal RE expressiva, já que em sua maioria os cânceres são RE(+) e lesões precursoras, como as hiperplasias atípicas, são mais similares a este tipo de células;
· A lesão precursora de tumores RE(-) é desconhecida;
LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA: O passo final da carcinogênese e o mais importante é a transição do carcinoma in situ para o carcinoma invasivo.
DUCTO NORMAL HIPERPLASIA INTRADUCTAL HIPERPLASIA INTRADUCTAL ATÍPICA CARCINOMA INTRADUCTAL IN SITU CARCINOMA DUCTAL INVASIVO.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) - 
CARCINOMA INTRADUCTAL
· Com o screening mamográfico, o diagnóstico do CDIS rapidamente aumentou de menos de 5% de todos os carcinomas para 15 a 30% dos carcinomas em populações bem investigadas;
· Calcificações;
· Fibrose periductal que circunda o CDIS forma uma densidade mamográfica ou massa palpável vaga;
· Raramente produz descarga papilar (micropapilífero) ou é detectado como um achado incidental em biópsias para outras lesões;
· Consiste em uma população clonal maligna de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal;
· As células mioepteliais estão preservadas, apesar de poderem estar em menor número;
· CDIS DE ALTO GRAU - Padrão comedocarcinoma / CDIS DE BAIXO GRAU - Padrão cribiforme / CDIS DE GRAU INTERMEDIÁRIO - Padrão sólido / CDIS PAPILÍFERO / CDIS MICROPAPILÍFERO.
CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS) 
· É sempre um achado incidental de biópsia, já que não está associado a calcificações ou reações estromais que produzem densidades mamográficas;
· Como resultado, sua incidência (1 a 6% de todos os carcinomas) não têm sido afeada pela introdução do screening mamográfico;
· É bilateral em 20 a 40% dos casos, em comparação com 10 a 20% dos casos de CDIS;
· É mais comum em mulheres jovens, com 80 a 90% dos casos ocorrendo antes da menopausa;
· As células da hiperplasia lobular atípica, do CDIS e do carcinoma lobular invasivo, são idênticas no aspecto e dividem, anormalidades genéticas, como aquelas que levam a perda de expressão de E-caderina; (E-caderina é expressa apenas nas células luminais normais);
· Quase sempre expressa RE e RP.
· A superexpressão do HER2/neu não é observada;
CARCINOMA INVASOR 
· Todos os carcinomas mamários que infiltram o estroma, independente da coexistência de componente in situ;
· CDIS com microinvasão: é identificado quando existe uma área de invasão pela membrana basal para o estroma, medindo não mais que 0,1cm. É mais comumente vista quando em associação com o comedocarcinoma;
· Todos os carcinomas invasivos da mama devem ser graduados;
· Recomenda-se o grau histológico combinado ou final de Nottingham com avaliação de 3 parametros:
1. Formação tubular/glandular
2. Grau nuclear (pleomorfismo)
3. Índice mitótico
Um sistema de escore de 1 a 3 é dado para cada um desses parâmetros avaliados separadamente.
Graduação final: 
>3 a 5 pontos: baixo grau, grau 1, bem diferenciado;
>6 a 7 pontos: grau intermediário, grau 2, moderadamente diferenciado;
>8 a 9 pontos: alto grau, grau 3, pouco diferenciado;
CARCINOMA DUCTAL INVASOR (SOE/NTE) 
· É o tipo mais frequente de câncer de mama (70 a 80%);
· Grupo heterogêneo de lesões que se caracterizam por ausência de achados morfológicos que permitam enquadrá-las em um dos subtipos especiais;
· Tem comportamento mais agressivo que a maioria dos tipo especiais, com sobrevida de 5 anos em 60% das pacientes;
· CLINICAMENTE: massa palpável endurecida, em média com 2 a 3 cm de diâmetro;
· À MAMOGRAFIA: lesão bem visualizada que manifesta-se por densidade irregular e microcalcificações frequentes;
· MACROSCOPICAMENTE: massa relativamente bem individualizada, de forma variável, com superfície de corte amarelada/brancacenta, consistência frme, contendo trabéculas que se irradiam do centro da lesão; 
· MICROSCOPICAMENTE: quadro arquitetural e citológico bastante variável (ninhos sólidos, trabéculas, ilhotas/padrões mistos);
CARCINOMA LOBULAR INVASOR 
· Representa 10% dos carcinomas invasores de mama;
· Usualmente se apresenta como massa palpável ou uma densidade mamográfica com bordos irregulares;
· ¼ dos casos o tumor infiltra-se difusamente e causa pequena desmoplasia. Esses tumores são difíceis de serem detectados pela palpação e podem causar somente alterações mamográficas muito sutis;
· Têm sido descritos como carcinomas que apresentam uma maior incidência de bilateralidade;
· Células tumorais infiltrativas incoesas, relativamente pequenas e homogêneas, frequentemente arranjadas em fileiras simples, ou em aglomerados discoesos;
CARCINOMA LOBULAR 
· Tem diferente padrão metastático em relação aos outros cânceres mamários;
· As metástases costumam ocorrer no peritônio e retroperitônio, nas leptomeninges, no TGI e nos ovários e útero (taxa elevada de recidiva sistêmica tardia);
· Pode ser confundido com o carcinoma de células em anel de sinete do TGI;
· A semelhança morfológica desses dois tumores não é coincidência, mas sim reflete uma etiologia molecular comum por debaixo;
CARCINOMA TUBULAR 
· São tipicamente detectados como pequenas densidades mamográficas irregulares;
· São incomuns, mas constituem mais de 10% dos tumores que são menores de 1cm;
· Em uma significante minoria dos casos, os tumores são multifocais em uma das mamas, ou detectados bilateralmente;
· Algumas vezes são confundidos com lesões escleróticas benignas;
· MACROSCOPICAMENTE mostra aspecto estrelado e consistênciafirme;
· O carcinoma tubular “puro” é o carcinoma invasor de melhor prognóstico; 
· HISTOLOGICAMENTE: túbulos; bem formados, arredondados, ovoides ou angulados, imerso em estroma fibroelástico; revestidos por camada única de células uniformes, pequenas e com secreção citoplasmática apical; não possuem células mioepteliais;
CARCINOMA MEDULAR 
· Corresponde a cerca de 1-7% dos carcinomas de mama;
· Tem prognóstico um pouco melhor que os carcinomas ductais em geral;
· É mais comum em mais jovens (idade média de 45 a 52 anos) e se apresenta como uma massa bem circunscrita;
· São tumores frequentemente associados aos genes BRCA1;
· Pode, clínica e radiologicamente, mimetizar uma lesão benigna, ou se apresentar como uma massa de crescimento rápido;
· CLINICAMENTE: massa palpável, móvel, bem delimitada, com tamanho variável;
· MACROSCOPICAMENTE: o tumor é bem delimitado, lobulado, homogêneo, de consistência macia, podendo ser confundido com fibroadenoma;
· HISTOLOGICAMENTE: grupos sólidos de grandes células com núcleos pleomórficos, nucléolos evidentes, estroma escasso e intenso infiltrado linfoide ao redor e dentro do tumor; as margens são bem circunscritas;
CARCINOMA MUCINOSO 
· Mucoide, coloide ou gelatinoso;
· 2 a 3% dos carcinomas da mama;
· Em geral, manifesta-se em mulheres após a menopausa, mais idosas;
· Tendem a crescer lentamente no curso de muitos anos;
· Quando “puro” tem bom prognóstico;
· Usualmente são RE(+);
· Metástases linfonodais são incomuns;
· CLINICAMENTE: massa de consistência amolecida, com padrão inespecífico à mamografia;
· MACROSCOPICAMENTE: tumor bem circunscrito, macio ou elástico, tem a consistência e o aspecto de uma gelatina;
· HISTOLOGICAMENTE: aglomerados de células malignas com aspecto em geral homogêneo e de baixo a moderado grau de malignidade, em meio a lagos de mucina;
DOENÇA DE PAGET
· Rara manifestação de câncer de mama (1 a 4% dos casos);
· Células malignas (células de Paget) se estendem do CDIS dentro do sistema ductal para a pele do mamilo, sem atravessar a membrana basal;
· Erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa;
· Prurido é comum;
· A lesão pode ser confundida com eczema;
· Encontro de células grandes com núcleos vesiculosos, nucléolo evidente e citoplasma claro e abundante, em meio às células da epiderme;
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
· Refere-se a uma forma de apresentação clínica de um carcinoma mamário e não a um subtipo histológico;
· Menos de 3% dos cânceres estão nesse grupo;
· Produz sinais semelhantes a processo inflamatório, como edema, vermelhidão, calor e espessamento da pele (aspecto de casca de laranja), podendo simular condições benignas;
· Tem um prognóstico particularmente pobre;
· HISTOLOGICAMENTE: embolização maciça dos vasos linfáticos da derme por células neoplásicas;
FATORES PREDITIVOS E PROGNÓSTICOS
· Carcinoma invasivo x doença in situ;
· Metástases a distância;
· Metástases linfonodais: o status dos linfonodos axilares é o fator prognóstico mais importante para o carcinoma invasivo na ausência de metástases a distância;
· Sem envolvimento linfonodal: taxa de sobrevida livre de doença perto de 70-80%;
· 1 a 3 linfonodos (+): a taxa cai para 35-40%;
· Mais de 10 linfonodos positivos: 10-15%;
· Tamanho do tumor;
· Doença local avançada;
· Tipo histológico;
· Grau histológico;
· Receptores hormonais (preditor importante da resposta à terapia hormonal);
· HER2/neu (superexpressão está associada a sobrevida pobre);
· Taxa proliferativa (KI 67);
· Invasão linfovascular (Carcinoma inflamatório);
PATOLOGIA DA MAMA MASCULINA
GINECOMASTIA
· Aumento da mama masculina, resultante de hipertrofia e hiperplasia dos componentes estromal e epitelial;
· Uni ou bilateral;
· Área discoide e endurecida na região subareolar;
CARCINOMA
· Representa apenas 1% de todos os cânceres mamários;
· História familiar, alterações hormonais, idade superior a 50 anos, exposição a radiações e obesidade, medicações;
· Cerca de 4 a 14% dos casos estão relacionados com mutação no gene BRCA2, e 3 a 8% a Síndrome de Klinefelter (função testicular diminuída);
· Em geral apresenta-se como nódulo em indivíduos idosos, sendo metástases axilares comuns no momento do diagnóstico;
· Descarga papilar e doença de Paget são formas relativamente comuns apresentação clínica;
· HISTOLOGICAMENTE: predomina o carcinoma ductal invasor;
TRANSCRIÇÃO ANTIGA
A neoplasia (carcinoma) ductal in situ
- 30-40% das lesões detectadas são em situ (as demais são invasivas)
- Diagnóstico: mamografia
É uma massa impalpável da mama (não tem clínica) - identifica-se na mamografia microcalcificações com características cancerígenas (mas tem todas microcalcificações são câncer)
- Para lesão in situ é melhor biopsia com agulha grossa
- Porque ocorre as microcalcificações? 
O epitélio das células não tem vaso, se nutrindo a partir do tecido conjuntivo ao redor. Mas essa nutrição é programada para uma pequena camada de células. E como as células cancerígenas se proliferam muito, vai ter muita camada de células e a nutrição não consegue chegar no centro, ocorrendo uma necrose e na necrose são depositados cristais de cálcio = microcalcificação. Isso ocorre na maioria dos casos, e maior potencial de gravidade (os carcinomas que necrosam são de alto grau)
Alguns casos de carcinoma in situ não se vê, pois esses não necrosam
Os carcinomas que não necrosam são de baixo grau, com evolução mais lenta e menor agressividade
- Prognóstico melhor do que o invasivo
- O tratamento é igual ao do câncer invasivo: retirada do segmento e do linfonodo sentinela 
- A evolução é para uma lesão invasiva
- Estadiamento T e S: alto e baixo grau histológico
A lesão invasiva: o nódulo
- Tem clínica: palpa-se o nódulo
Nódulo duro, aderente, com contorno espiculado
- Estadiamento T1 em A (até 0,5 cm), B (0,5-1cm) e C (>1cm) = NÃO PRECISA GRAVAR
- Estadiamento T2: 2-5 cm (T3 e T4 já é muito grave)
- Fatores preditivos de gravidade: tamanho do nódulo, estado axilar (axila negativa ou positivo e o comprometimento)
- O tamanho do tumor é um fator preditivo clássivo
Quando há mais linfonodos acometidos na axila a chance de já se ter metástase é maior e a chance de cura é pequena. Se já tiver metástase, o tratamento é paliativo
- Diagnóstico: mamografia (com contorno infiltrativo em raios de sol) + biopsia por agulha fina (citologia aspirativa compatível com carcinoma)
Pede-se a congelação para avaliação das margens cirúrgicas (ver se estão livres)
Na cirurgia pesquisa-se o linfonodo sentinela – injeta corante ou material radioativo no tumor e o linfonodo sentinela é o primeiro que captar a substância. Tira o linfonodo e vai para patologia, quando o linfonodo sentinela é negativo não precisa fazer mais nada. Quando o linfonodo sentinela é positivo faz-se a ressecção em 3 níveis ainda (é a que dá problemas depois, como edema no membro)
- As lesões são únicas ou múltiplas
Quando múltiplas no mesmo quadrante é chamada multifocal – pode fazer quadrantotomia (cirurgia conservadora)
Quando múltiplas em diferentes quadrantes é chamada multicêntrica – tem que fazer mastectomia (tratamento mais extenso)
- Outro fator preditivo é a classificação histológica (classificado em grau 1, 2 ou 3)
Para a classificação utiliza-se os parâmetros: a diferenciação tubular (infiltração quando sai dos ductos), o grau nuclear, a divisão das células (índice mitótico)
[NÃO PRECISA SABER A CLASSIFICAÇÃO – De Elston-Ellis]
- A grande maioria é grau 2
- Os piores e mais agressivos são o de grau 3
Os tipos de melhor prognóstico: carcinoma mucinoso e carcinoma medular
- Bem menos frequentes 
- O mucinoso é o menos infrequente
- Carcinoma tubular e carcinoma papilar: melhor prognóstico também
Formas especiais de apresentação: doença de Paget
- Lesão eritema-descamativa do mamilo, unilateral (lesão eczamatoide) (procura o dermatologista – faz-se tratamento para afastar qualquer problema de pele). Se não resolver, com cerca de 1 mês, fazer uma biopsia
- Na biopsia constata-se que é um câncer intraductal impalpável onde as célulascolonizam a epiderme (com dermotropismo), parecendo uma doença inflamatória
É a chance de se diagnosticar antes de se ter o nódulo palpável em si
- É um caso de carcinoma in situ 
- Diagnóstico: clínica (lesão que não responde a tratamento) + biopsia (com células infiltrativas) 
Não precisando de mamografia
Pode-se fazer ainda uma imunohistoquímica só para afastar um melanoma, um carcinoma da pele
- Quando diagnosticado sem ter o nódulo palpável, a chance de cura é muito grande
Carcinoma inflamatório
- Quando o câncer se dissemina muito na pele (emboliza os linfáticos da pele em grande extensão) = lembra uma mastite (paciente > 50 anos)
- Prognóstico muito ruim, pois invadiu muitos linfáticos
- Pele pode ter um aspecto de casca de laranja, além dos sinais flogisticos
- Diagnóstico: biopsia (exame histopatológico)
- O tratamento é apenas paliativo (embolização linfática maciça da pele)
- Não tem nada a ver com inflamação, é apenas a obstrução dos vasos linfáticos, dando a pele um aspecto de casca de laranja e de mastite (NÃO TEM INFILTRADO INFLAMATÓRIO, mas pode levar a uma vasodilatação para tentar reestabelecer a circulação)
Fatores preditivos clássicos
- Tamanho do tumor
- Tipo histológico usual (carcinoma ductal infiltrante) / graduar segundo Elston-Ellis / formas de menor agressividade
- Comprometimento de linfonodos axilares (metástases em conteúdo axilar/linfonodo sentinela)
- Metástase hematogênicas)
- Estadiamento anatomopatológico: pT N M (M=metástase hematogênica)
Complementar com imunoistoquímica
- Não visa o diagnóstico da lesão
- Orienta a quimioterapia (as vezes para detectar células mioepitelias – vê se é maligna ou benigna – assunto da aula passada)
- A quimioterapia responde bem para tumores que são positivo para receptores de estrógeno e de progesterona (indica que o tumor tem diferenciação mais próxima do normal)
Mib-1 (índice de proliferação celular): índica o número de mitoses (marcador de divisão celular)
Cerb-2 (agressividade)
- Tumores triplo negativos: negativo para cerb-2, receptores de estrógeno e receptores de progesterona = NÃO adianta tratar com quimioterapia
- Melhor para quimioterapia : baixo MIB-1 e positivo para cerb-2, receptor de estrógeno e de progesterona
Prevenção e diagnóstico precoce: autoexame da mama e mamografia. Tratamento após o histopatológico