Aula 04 - Labirintopatias (Luciano)

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OTORRINOLARINGOLOGIA – AULA 04
Curiosidades:
Labirintite é muito rara. O que o paciente diz labirintite, é a tontura, na verdade.
Quando criança, a brincadeira de rodar é massa. Isso é bom para estimular o sistema labiríntico e dá prazer principalmente em pessoas mais jovens. Assim, raramente a criança queixa-se de tontura. Já no adolescente, adulto e idoso é altamente incômoda.
Labirintopatias
No ambulatório de ORL, os pacientes chegam com as queixas mais variadas. Mas os sintomas mais frequentemente referidos são a cefaleia e as tonturas, sendo as tonturas diretamente ligadas às labirintopatias.
Orelha interna tem função dupla, do tamanho de uma ervilha: equilíbrio (parte posterior: aparelho vestibular: canais semicirculares e vestíbulo) e audição (porção anterior). Porestarem juntas, sempre pode estar relacionada a surdez com tontura, com zumbido, etc. O labirinto anterior é mais antigo que o aparelho vestibular. Assim, quanto mais recente o órgão, mais fácil de ter malformações, por isso, tem mais malformação da cóclea que na orelha posterior. Ex. Displasia de Mondini: não tem as 3 voltas espirais da cóclea, tem menos. No teste da orelhinha (emissão otoacústica) vai dar alterado. Assim pede uma TC e descobre a arquitetura da cóclea.
Na cóclea, podemos ter desde uma presbiacusia (queimando células ciliares com o envelhecimento natural, porém, se expor a muitos ruídos, tem mais presbiacusia). Quem se expõe mais, tem presbiacusia mais intensa.
As próteses evoluíram muito, era um microfone, 
Para crianças com surdez por rubéola, temos o implante coclear (dá um som de computador, mas assim, o paciente pode desenvolver voz).
Recentemente, surgiu próteses chamadas barras (que são implantadas na pele), que usam a via óssea para transmitir o som.
A orelha interna ou labirinto é a porção mais nobre do aparelho auditivo, localizando-se dentro da parte petrosa do osso temporal – uma das áreas mais resistentes do organismo. E ela é muito interessante porque é totalmente diferente do resto: ela se desenvolve a partir do ectoderma embrionário em tempos diferentes e somente partir da 8ª semana é que esses órgãos se conectam, momento em que se tem o embrião se transformando em um feto e esses aparelhos mais ou menos definidos. Esse aparelho é muito pequeno, mas concentra funções primordiais para a vida.
A região anterior do labirinto se chama cóclea, e a região posterior do labirinto é o aparelho vestibular. Dentro da cóclea, há um aparelho chamado de órgão de Corti, responsável pela audição.
Milhares de doenças acontecem nessa região como má formações congênitas, displasia de Mondini (diminuição das espiras da cóclea que normalmente estão dispostas em duas voltas e meia), displasia de Michael (ausência total da cóclea, em que a criança não tem esse órgão e provavelmente não vai ter a audição como a gente conhece). A única forma de substituir esse órgão é através de um implante coclear em que o nervo auditivo vai ser estimulado literalmente. E às vezes vai dar certo, às vezes não.
Além disso, há as doenças infecciosas perinatais da mãe: toxoplasmose, rubéola, sífilis, doenças ligada a uso de drogas ototóxicas na criança, como a Estreptomicina e Gentamicina. A incubadora em que se coloca o bebê prematuro pode causar trauma acústico na hora que abre e fecha a porta, pois se transmite um som de mais de 50dB para a criança, e hoje se tem muito cuidado em relação a isso. Várias situações podem dar perda de audição, tanto no momento em que a criança está em desenvolvimento, como na idade adulta.
Na idade adulta, temos muito frequentemente o trauma acústico e a perda auditiva promovida por ruídos, que é comum em funcionários que trabalham em locais com muito ruído e não se protegem com EPIs. O uso do fone de ouvido de forma muito alta também é prejudicial.
Existem várias coisas que irritam essa região e que podem atrapalhar tanto o labirinto anterior (cóclea) quanto o labirinto posterior (vestíbulo). A maioria dos anti-inflamatórios dão problemas e em quase todas as bulas estão os efeitos colaterais ligados ao aparelho vestibular.
Quando a gente olha o órgão separado, tem-se uma capsula ótica, três canais que se dilatam e se abrem em forma de ampolas, tendo o posterior e o superior se juntando em uma ampola só; dentro do vestíbulo a gente vai ter o sáculo e o utrículo, e dentro da cóclea vamos ter a parte óssea e a parte membranosa, formando as duas voltas e meia. Entre o osso e esse aparelho membranoso, há a perilinfa no espaço perilinfático, rica em sódio, e, dentro do canal membranoso, a endolinfa que é rica em potássio.Figura 2 – Orelha interna
HÁ 3 canais (pelos 3 planos) que são superior, lateral (horizontal) e posterior. Os cílos da ampola de cada canal será estimulada.
No término de cada canal semicircular existe uma válvula com a forma de uma folha que é chamado de crista ampular, que é um órgão sensorial com um cílio, e na hora que se movimenta a cabeça, no sentido de rotação, um par deles vai ser estimulado e vai explicar para o SNC o que está acontecendo. Isso vai ser muito importante para se equilibrar.
A atuação dos canais semicirculares é muito importante para as rotações da cabeça, pois quando estamos em movimento, informamos ao SNC a posição da cabeça, o que evita a queda.
Além disso, há outros órgãos que são a mácula do sáculo (ligada a cóclea) e utrículo (ligadas aos canais semicirculares), que são duas estruturas cheias de liquido (endolinfa) e dentro delas existem granulações, cristais chamados de otólitos que se depositam e se assanham quando se mexe a cabeça; quando o movimento para, eles se depositam e explicam para o SNC como está a posição da cabeça com o corpo parado. O sáculo e o utrículo dão essas informações, como ocorre no elevador, que muitas vezes sobe e desce e todo mundo no elevador assusta.
Para se equilibrar, é preciso: aparelho vestibular, visão e propriocepção. Nas articulações, nos tendões, há receptores que dão a sensação física de onde estamos. Se estamos na água, na terra, se pisamos em algo que afunda, tudo isso é propriocepção. Isso vai ser também informado ao SNC. A propriocepção é alterada em quem tem membros de tamanhos diferentes e pode dar tontura. A visão, a propriocepção e o aparelho vestibular juntos, é que vão nos dar o equilíbrio. Se dois desses três estão funcionando, estabelece-se o equilíbrio. Por isso que o deficiente visual, mesmo sem um sentido, tem equilíbrio, bengala branca aumenta propriocepção. Mas se tiver mais que dois comprometidos, não há equilíbrio.
Já o cerebelo, é como se fosse o processador destes órgãos, que recebe as 3 informações e coordena.
Reflexo vestibuloespinhal: comandos de ajuste da coluna que o vestíbulo dá.
Reflexo vestibuloocular: nistagmo
Exemplo: queixa de hipoacusia > otoscopia (se rolha de cera lava, se não) > audiometria tonal liminar, imitanciometria > dá que o paciente tem uma perda auditiva neurossensorial
TONTURA
Tontura pode ser objetiva e subjetiva. Vertigem é tontura de caráter rotatória (maioria de causa OLG), tontura não rotatória (maioria por causa neurológica).
Consequências da tontura: alteração da marcha.
Tontura da labirintopatia aguda é acompanhada de náuseas e vômitos. Um exemplo é a intoxicação labiríntica por álcool.
Quando pode ocorrer um problema de propriocepção? Qual a queixa principal de um problema de equilíbrio? Tontura. Quando esta atinge caráter rotatório é chamada de vertigem, em se sentem as coisas rodando ou que nós estamos rodando no lugar em que estamos. Quando a vertigem ocorre, há grande chance de ser acometimento vestibular. A gente vai precisar de um equilíbrio sistema visual, vestibular e propriocepção funcionando.
A alteração de propriocepção mais frequente é a diferença de tamanho de um membro inferior para o outro. Isso provoca diferença na hora de caminhar, a pessoa não se equilibra e começa a ter tontura, por problema de propriocepção. Fora as doenças que vão desde os traumas até problemas ligados a reumatologia etc. É frequente pacientes que têm dores de coluna, que tomam anti-inflamatórioque pode atingir o aparelho vestibular, sendo que o paciente já está com propriocepção comprometida. 
Além disso, vamos ter as pessoas que ficam em repouso contínuo (idosos, pessoas acamadas) e o fato de não estimularmos o labirinto atrapalha a propriocepção. Por isso, deve-se orientar aos pacientes idosos a caminharem e se movimentarem.
Em relação ao aparelho visual, é importante perguntar se ele usa óculos, se necessita de correção, porque muitas vezes ele chega com tontura, mas, às vezes é somente uma deficiência visual do paciente.
Se ele tiver com dois desses órgãos funcionando, ele consegue ficar em equilíbrio, mas pode ter a queixa de tontura. Se ele tiver tontura rotatória a maioria das vezes está relacionada com o labirinto. Esses órgãos favorecem a ter dois reflexos:
1. O reflexo vestíbulo-espinhal auxilia a manter o centro de gravidade e postura. Acontece quando, por exemplo, andando de bicicleta, a coluna vertebral vá para um lado e para outro equilibrando a gente na bicicleta, evitando a queda.
2. O reflexo vestíbulo-ocular é a movimentação do olho associado ao equilíbrio.
Só que o reflexo vestíbulo ocular está presente mesmo em repouso, mas ele é muito baixinho e só fica evidente quando existe alguma doença. Isso se chama nistagmo cuja presença é sinal de alteração de alguma doença no labirinto ou do SNC. Esses três órgãos, propriocepção, aparelho vestibular e visão, mandam todas as informações para o cerebelo.
EQUILÍBRIO
O equilíbrio é a integração funcional das informações dos sistemas periféricos (visual, vestibular e proprioceptivo) nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, como se estes fossem extensões do computador central que são os núcleos vestibulares do tronco cerebral, sob a coordenação do cerebelo. Se isso fizer sentido não vai acontecer nada, e se não fizer sentido vai ter sintoma que vai ser a vertigem ou a tontura.
A cinetose é uma alteração fisiológica em que o indivíduo possui um labirinto mais sensível e pode desenvolver sintomas como enjoos em situações como viagens ou balanço de uma rede.
Graças a esses reflexos, como nistagmo, é possível ver se o paciente apresenta algum problema relacionado ao labirinto. Quando ele chega com vertigem, tontura, uma das primeiras coisas que se faz é a presença de nistagmo espontâneo, de olho aberto, se possuir nistagmo horizontal (visivelmente), provavelmente é doença do labirinto. Porém, também pode ser doença do SNC. O nistagmo pode ser horizontal, vertical, combinado, antero-posterior. E ele pode ser de origem tanto labiríntica, como eles podem ser de origem do próprio aparelho oculomotor. Tenta-se descobrir isso pela história do paciente. 
Chegou o paciente, ele vai ter a queixa de tontura, com a tontura do tipo rotatória. Ele pode falar de instabilidade, flutuação, fica-se em dúvida se é do labirinto ou não. Mas se é rotatória, provavelmente, é do labirinto.
SEMIOLOGIA
Conflito: tontura: vertigem, instabilidade...
 Paciente com queixa de tontura: A primeira coisa se fazer é colher uma boa história do paciente para compreender o que está acontecendo com ele, investiga-se:
· Se ela acontece quando ele se mexe, quando ele se levanta;
· Se ela é contínua;
· Se ele precisa se apoiar em alguma coisa para poder andar;
· Se ele está com vômitos e náuseas com a tontura.
Se ele tem vômitos e náuseas é provável que ele tenha problema de labirinto. Precisa-se então diagnosticar se o paciente está com uma síndrome labiríntica crônica agudizada ou se ele está com uma vertigem aguda, que seria tratada num pronto socorro. A vestibulopatia aguda acontece muito com a ingestão de drogas que sejam tóxicas para o labirinto, a mais frequente é o álcool.
Quando os pacientes bebem muito álcool e começam a ter tontura é sinal de que já chegou no labirinto. Só tem intoxicação dos órgãos centrais se a pessoa insistir em continuar tomando álcool, com isso, ela pode ter uma tontura muito forte a ponto de não controlar mais e ela vai geralmente para o HGE apresentando uma labirintopatia aguda, que será tratada com hidratação, anti-heméticos e vai se dar o dimenidrinato, que é uma droga que inibe a função vestibular para controlar a cinetose. Ele vai ficar em repouso e depois que ele ficar bom ele vai sair dali e procurar um otorrino.
Labirintite é um processo inflamatório, infeccioso do labirinto, que é raro. O comum são as síndromes vestibulares que podem ser periféricas ou centrais. A abordagem da aula vai focar nas síndromes vestibulares periféricas.
CAUSAS DE SÍNDROMES VESTIBULARES PERIFÉRICAS
SÍNDROMES METABÓLICAS: A primeira causa é a metabólica. A metabólica mais frequente vai ser diabetes, que é o grande vilão das síndromes vestibulares. O açúcar vai precisar ser metabolizado e para isso existe toda a estrutura de hormônios para que isso ocorra. AINES, aspirina também são drogas que dão tontura.
A perilinfa é controlada por uma bomba de sódio-potássio nutrida por glicose. Se houver constantemente estímulos de metabolismo incorreto, há o favorecimento do aparecimento de diabetes, como também das SÍNDROMES VASCULARES (hipertensão, endurecimento das artérias e pouca irrigação do labirinto). Por isso que pessoas com hipertensão e com diabetes tem queixa de vertigem, tontura. (Precisa-se tomar essa medicação para o resto da vida, porque enquanto não controlar a doença base, a irrigação labiríntica não vai melhorar).
A irrigação labiríntica também não fica regulada na SÍNDROME CERVICAL, que é a síndrome onde se compromete as artérias que passam pela coluna na região do pescoço, que vai acontecer em pacientes como costureiras. Pois as artérias vertebrais dão ramos artérias cerebelares antero-posteriores, que dão as artérias labirínticas que irrigam o labirinto. Forma-se com o passar do tempo alterações dos discos, “bico de papagaio” e isso vai dar tontura, devido a compressão dessas artérias. Se chegar para gente uma costureira falando que está com tontura, umas das primeiras coisas que se pede é uma radiografia simples da coluna dela.
Exame Físico
Anteriormente o paciente chegou para vocês estava com tontura, vomitando e estava com labirintopatia aguda. Agora, o paciente chegou para você com uma tontura que faz dias, meses, anos que ele tem. Inicialmente faz-se um estudo do equilíbrio estático e dinâmico do paciente. 
Estudo do equilíbrio estável e dinâmico
Prova da marcha: pede-se para o paciente caminhar e se observa como está a marcha do paciente. Observa-se também se o paciente procura apoio na parede. Faz-se uma avaliação do equilíbrio estático dela, pedimos para andar, 10 passos, e olhamos a marcha dela. A prova da marcha na neurologia, tem vários tipos de marcha próprias de quem tem problema central. A gente não pega essas alterações da marcha, porque sabemos que já é um paciente neurológico.
Prova de Romberg: pede-se para o paciente ficar de pé, fechar os braços e fechar os olhos. Se o paciente tiver problema labiríntico, a tendência é cair para o lado do labirinto lesado. 
Prova de Romberg-Barre: diminui-se a propriocepção colocando um pé na frente do outro, pede para juntar os braços no corpo e fechar os olhos. Se estiver com o labirinto doente, a tendência é cair para aquele lado.
Prova de Unterberger: pede-se para o paciente cruzar os braços e marchar com joelho lá em cima, inicialmente de olho aberto e depois de olho fechado.
Prova da função cerebelar:
· Braços estendidos (como mingazini), se ele estiver com a função cerebelar boa não vai ter nada, se não, ele não vai conseguir.
· prova index-nariz-index, mas como o paciente está sentado na cadeira, pede-se para ele alternar entre ponta do nariz e joelho. 
· Diadococinesia: solicita-se que realize movimentos rápidos da palma da mão. Pode virar mais uma mae
Exames Complementares
Se realizou todas essas provas e o paciente deu tudo normal e paciente queixa-se de tontura, realiza-se um VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA. Esse exame faz parte da avaliação otoneurológica e a gente coloca o paciente sentado numa cadeira que se move de um lado para o outro, vai se conectar eletrodos no canto externodos olhos, vai entrar no aparelho e esse equipamento vai medir a diferença de potencial entre a córnea e a retina de forma que qualquer movimento que o paciente fizer com os olhos vai aparecer na tela do computador. Esse movimento (nistagmo) tem uma componente rápida e uma componente lenta. A componente rápida ocorre no labirinto e a lenta na formação reticular.
Indicações: tonturas, disacusia NS, Zumbidos, Síndrome da fossa posterior, crianças com atraso escolar, enxaquecas de difícil controle.
O paciente tem que estar fora da crise, se estiver na crise, trata a crise primeiro. Não tomar café, chocolate...
Feito com eletroides na pele e no canto de cada olho. 
ENG: calibração, nistagmo específico, semi-espontaneo, posição, rastreio ocular, optocinéctico. PRPD, prova calórica.
Gráfico: componente rápida é vestibular e lenta é reticular.
Graças a esse exame é possível analisar como o labirinto está funcionando. Inicialmente se calibra o aparelho e essa calibração é feita com uma cruz, que pisca nas extremidades. Essa cruz pisca e fica alternando, nesse momento a gente vai olhar para cá, para lá. Esse movimento horizontal vai mostrar uma calibração. Se ele não conseguir fazer a calibração, é a mesma coisa que as provas de função cerebelar. Quando a calibração é do tipo 1, 2, 3 começa ficar irregular, é sinal de que fala a favor de doença central. Esse exame divide a causa em vestibular e central.
Continua-se o teste e realiza-se o nistagmo espontâneo. O nistagmo espontâneo normal vai até 7 graus por segundo. O paciente que apresentar aumentado ou diminuído apresenta alguma patologia. Na clínica, pesquisado com paciente olhando para ponto fixo e observo, mas nesse exame pesquiso até com paciente fechado.
Pede-se para o paciente ficar de olhos abertos e depois fechados. A gente vai ter a velocidade do nistagmo e a continuidade do nistagmo, se ele está igual nos dois lados. Vê velocidade e frequência do nistagmo. 
No nistagmo semi-espontâneo, pede-se para o paciente olhar para a direita ou para esquerda, para cima e para baixo. Se ele tiver com o nistagmo batendo mais para o lado direito, quando fizer o exame com ele olhando para o lado direito, esse nistagmo vai dar maior quando fizermos para o lado direito, e para o lado contrário vai dar menor.
A gente faz o rastreio ocular, que é feito com o pêndulo, onde colocamos um pêndulo na frente do paciente. Se ele tiver um nistagmo muito forte, na hora que o pêndulo tiver passando, o nistagmo vai interferir e aí a gente vai ter a prova tipo 1, tipo 2, tipo 3 e até mesmo anarquia total. 
A prova optocinética, existe um tambor optocinético que tem listras brancas e pretas dentro dele. Ele é circular e vai girar. Quando ele gira no sentido horário, pede-se para o paciente olhar e ele vai estimular um movimento ocular. Se ele não tiver problema nenhum, o nistagmo vai dar simétrico, tanto para um lado quanto para o outro. Se o nistagmo for muito forte, vai atrapalhar esse movimento. Se for gráfico simétrico, normal, se assimétrico, sinal central.
PRVD (prova rotatória vestibular decrescente): coloca-se o paciente numa cadeira que mexe para um lado e para o outro e vai diminuindo de velocidade até parar. Dependendo da posição que se coloca o paciente, ele vai estimulando os canais horizontais do paciente. É a prova que mais estimula o labirinto. A gente também vai ver a presença ou ausência de nistagmo nessa prova.
 E por fim, a mais discutida que é a prova calórica, é a prova que a gente joga soro ou ar aquecido na orelha. Se você jogar água, a 30º e a 44º C na orelha, inicialmente 44ºC o paciente via sentir tontura, as vezes vomita, porque estimulamos bastante o labirinto. Quando a gente tem um corpo líquido encostando com o outro e tiver com a temperatura diferente ele vai fazer correntes. Vai formar uma corrente de convecção pela temperatura do soro e com isso a gente vai poder separar as orelhas e saber qual está funcionando bem ou mal. Por isso, cuidado para não ter jejum. Se não responde a nada, faz a 10º e se não tem nenhuma reação, se considera uma morte labiríntica.
Final do exame:
Se ele tiver uma hiporreflexia, ele vai ter uma síndrome vestibular periférica deficitária. Essas tem mal prognóstico, são as labirintopatias vasculares, normalmente. 
Se ele tiver uma resposta forte, grande com muita queixa, e nistagmo alto, ele vai ter uma síndrome vestibular periférica irritativa. Isso vai acontecer na maioria das vezes nos pacientes que tem síndrome metabólica, síndrome vascular, síndrome cervical, todos eles vão dar irritativas. E tem bom prognóstico.
Porém, com síndrome irritativa, pode levar a deficitária com o tempo. Mas demora e é incomum.
Sindrome metabólicas (irritativas) alimentos e drogas
Labirintopatias vasculares (normalmente deficitária)
Cervical (deficitária ou irritativa)
Neurinoma do acústico (normalmente deficitária)
Doença de Meniere(Deficitaria): hipertensão endolinfática, relacionado com quantidade de açúcar. Na crise, tem uma Tétrade: hipoacusia, tontura (vertigem), zumbido e plenitude auricular. Também pode acontecer em pacientes psiquiátricos. Depois da crise, a audição volta ao normal sempre mais para baixo. Ver o FALSO MENIERE.
As síndromes vestibulares periféricas deficitárias tem mau prognóstico. Aí as vezes eles têm um problema já no nervo no oitavo par ou mesmo alguma outra doença. 
Coisas que fazem mal para o labirinto: chá preto, café, chocolate, fumo, álcool e refrigerante terminado com cola e todos os energéticos. A cafeína é altamente tóxica para o labirinto. 
Existem as Labirintopatias metabólicas, Labirintopatias vasculares (geralmente apresenta-se como deficitária), doença de Meniére, síndromes cervicais, neurinoma do acústico.
A Doença de Meniére é uma pressão alta nos líquidos linfáticos, ele vai ter uma tétrade no momento da crise: zumbido, tontura, diminuição da audição e sensação plenitude auricular.
Já o neurinoma do acústico: tumor nas células de Schwann que ele geralmente dá, não no nervo vestibular, mas sim no nervo auditivo e ele vai comprimir o canal auditivo interno e com isso ele vai dar perda auditiva. É o paciente que coloca o telefone e nota diferença de uma lado para o outro. Nesses casos quando temos uma perda auditiva neurossensorial de uma lado só, temos por obrigação tomografar esse paciente. Se deixarmos para lá esse tumor vai crescer. 
Todo paciente com perda auditiva de um lado só, neurossensorial, a gente pede tomografia do conduto neuroauditivo interno. Tratamento é cirúrgico.
TRATAMENTO DAS LABIRINTOPATIAS CRÔNICAS
Inicialmente diagnosticar e tratar a doença base. Ver se ele está fazendo o tratamento para hipertensão ou diabetes. Lembrar das dietas (má alimentação) e das bebidas. (café, chá, chocolate)
Drogas inibidoras da função labiríntica (se não tiver doença neurológica). O extrogeron dá tremor no paciente e pode ser confundido com Parkinson. Usamos o flunarizina que é o Vertix® ou Flunarin®, 10mg/dia durante 3-6 meses e a paciente melhora. Em crianças, é em gota.
Clonazepam em dose baixa pode ajudar.
E mudança dos hábitos dietéticos e inclusão de atividades físicas. 
LABIRINTOPATIAS AGUDAS
Internar, hidratar, tomar antiemético (metoclopramida), dimiinidrato (dramin).
Depois da crise, procurar um otorrino.
**** Se for de um lado só: pode ser de surdez súbita (embolia da artéria labiríntica ou fístula perilinfática, é uma emergência, deve-se encaminhar para emergência para o otorrino avaliar), ou se faz muito tempo (suspeitar de neurinoma do acústico ou Shwannoma vestibular). Se descobre no começo, por ser tumor benigno, dá para tratar com cirurgia. Mas se crescer pode chegar até uma fase neurológica e muitos morrem. Daí pedir TC com contrate ou RNM com contraste da mastoide ou encaminha para o otorrino. Pois provavelmente é o tumor.
**** Em nenhum momento falamos de labirintite.
**** Lembrar que pode ter tontura depois de emoções fortes.
**** O nistagmo, na otorrinolaringologia, é horizontal. Se diferente, é neurológico.
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