Aula 04 - Bacteriologia das Infecções Urinárias

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PATOLOGIA CLÍNICA – AULA 04
Bacteriologia das Infecções urinárias
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
As infecções do trato urinário resultam da colonização, com ou sem invasão de microrganismos, nas várias partes constituintes do trato urinário (uretra, bexiga, ureter e rim).
COLONIZAÇÃO BACTERIANA
Para ocorrer a infecção urinária, é necessário que as bactérias sofram uma adesão à parede da bexiga (ou a outra porção do trato urinário). Só com essa adesão é que a bactéria conseguirá se multiplicar. Isso ocorre por meio das fímbrias das bactérias. Se houver a colonização, haverá o crescimento bacteriano.
Devido ao conhecimento de hoje, quando há disúria, a pessoa já começa a tomar água. O que prejudica a adesão das bactérias, resultando em uma cultura negativa, mas com muitos leucócitos.
Se não houver respeito ao período de estase vesical – que é feito para manter a urina dentro da bexiga por certo período de tempo – para realizar o exame, não haverá tempo da bactéria entrar em contato com a urina que será analisada. O não repouso vesical é a causa do erro mais comum nos exames urinários das crianças, que a depender da idade não conseguem segurar o xixi.
EPIDEMIOLOGIA
	1º ano de vida
	De 1 a 5 anos
	A partir de 7 anos
	Incidência de 1 a 2%
	Menos incidente
	Aumenta a incidência nos escolares do sexo feminino
	Meninos – 1 a 3 meses
	
	
	Meninas – 4 a 12 meses
	
	
A primeira queixa da mãe normalmente é o cheiro diferente da urina.
Como podemos ver na tabela, a incidência de ITU é maior em meninos até os 3 meses de vida. Depois disso, a incidência é maior nas meninas – principalmente após os 7 anos de idade.
A incidência de ITU tem seu ápice no início da atividade sexual, chegando a representar entre 10 a 20% dos casos. Nesse período, a infecção é causada principalmente pelo Staphylococcus saprophyticus e é mais comum nas mulheres. É importante ficar atento às mulheres com queixa de disúria e que estão em lua de mel.
Nos indivíduos maiores de 65 anos, onde o sistema imunológico está mais comprometido, as infecções do trato urinário são mais frequentes no homem. Neste caso, pode acontecer com ou sem sintomatologia.
No sexo masculino, o agente etiológico mais frequente é a enterobactéria Protheus. No sexo feminino, o mais frequente é a Escherichia coli.
A má higienização tende a ser uma das principais causas predisponentes.
AGENTES ETIOLÓGICOS
1. Família Enterobacteriaceae (BGNF – Bacilos Gram Negativos Fermentadores)
As bactérias dessa família são os agentes etiológicos mais comuns:
1. Escherichia coli;
2. Proteus;
3. Klebsiella.
2. Bacilos Gram Negativos Não-Fermentadores
Os microrganismos desse grupo têm uma maior resistência bacteriana a nível hospitalar. Ou seja, há um perfil de resistência diferente entre as infecções ambulatoriais e as hospitalares. Possuem uma incidência menor que os BGNF. Os principais são:
1. Pseudomonas aeruginosa;
2. Acinetobacter. (aparece mais a nível hospitalar)
3. Cocos Gram Positivos
1. Staphylococcus saprophyticus – principal agente na mulher em vida sexual ativa, é a da lua de mel, após uma viagem...;
2. Streptococcus agalactiae – principal agente nas gestantes. Deve-se fazer o rastreio (faz parte do protocolo) desde o primeiro mês de gestação, até porque é muito frequente a infecção assintomática.
3. Enterococcus faecalis – agente mais frequente no homem idoso.
4. Leveduras
1. Candida albicans – é mais raro, porém pode-se encontrar em pacientes imunodeprimidos, como aqueles que passaram uma quimioterapia.
NOMENCLATURA
As infecções do trato urinário podem ser sintomáticas ou assintomáticas.
A infecção do trato urinário sintomática ocorre quando o paciente chega se queixando de disúria e polaciúria. Já a bacteriúria assintomática trata-se de um achado de exame, pois o paciente não tem sintomas.
As outras Infecções do Trato Urinário podem acometer rim, ureter, bexiga, uretra, tecido retroperitoneal ou perinefrético.
A síndrome uretral aguda é a situação dos indivíduos que referem sintomas de cistite/uretrite, mas apresentam cultura de urina livre de agentes etiológicos. 
SINTOMAS
Disúria/polaciúria/nictúria/esvaziamento incompleto
Cistite: presença de bactéria na cultura quantitativa (bacteriuria) (cultura positiva é maior que 100.000 UFC) + aumento no numero de leucócitos (piúria) )nem sempre dá alterado, denepde do sistema imunológico de cada pessoa
Pielonefrite: a diferença para cistite é já iniciar com febre (a criança pode ter cistite com febre, mas o adulto não). Pode vir com dor lombar.
Bacteriúria assintomática: presença de bactéria por cultura quantitativa em paciente sem sinais e sintomas de ITU. Alguns não consideram como doença e não trata. Precisa interrogar como foi a coleta e refazer o exame. Pode vir somado a piúria ou não (depende do sistema imunológico da pessoa).
COLETA PARA CULTURA DE URINA E PUNÇÃO SUPRAPÚBICA
Higienização da genitália com água e sabão. A amostra deve ser colhida em recipiente estéreo (que é o de tampa vermelha) e a amostra deve ser a primeira urina do dia. Despreza-se o primeiro jato, e colhe-se o seguinte. Importante saber que a farmácia não vende recipiente estéreo, vende só o que não é estéril, que é o de tampa branca.
A orientação da estase vesical é de 3h, quando possível.
Temos os saquinhos coletores para criança. Faz-se a higienização da criança, enxuga e coloca o saco coletor. Existe um modelo para as meninas e um para os meninos. Se passar 30 minutos e a criança não fizer xixi, você deve retirar o saquinho, fazer novamente a higienização e colocar um novo saquinho. 
Nestes dois casos, a padronização para cultura positiva, é > 100.000 UFC. Porém, dependendo da sintomatologia, podemos considerar com menos.
Punção suprapúbica
Essa punção é um método em que se enfia uma agulha que aspira uma quantidade de urina diretamente de dentro da bexiga.
Geralmente esse é o método utilizado nos RN.
Quando fazemos esse tipo de coleta, qualquer quantidade de crescimento bacteriano em cultura deve ser considerado patológico. Porém, alguns autores consideram que precisa de mais de 10 mil UFC para o achado ser considerado patológico.
EXAMES
1. Urocultura com contagem de colônias (demora no mínimo 24h para ficar pronto);
2. TSA (Antibiograma – Teste de sensibilidade aos antimicrobianos);
3. EAS;
4. Bacterioscopia do sedimento.
Justificativa clínica para solicitação desses exames: febre, disúria, polaciúria, perda de peso no RN, controle do DM ou avaliação do DM etc.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
No adulto, geralmente, não temos alterações no Hemograma, mas na criança pode ter leucocitose.
Para cultura da urina normal: higienização, despreza o primeiro jato e colhe-se o jato médio.
1. Sumário de urina (EAS)
· Exame Físico: Densidade, Cor, pH, Reação, Aspecto, Depósito;
· Exame Químico: Bilirrubinas, Corpos Cetônicos, Glicose, Sangue, Nitrito, Proteínas, Urobilinogênio;
· Exame Microscópico: Leucócitos, Hemácias, Flora bacteriana, Cristais, grumos leucocitários (infecção recente).
Nas crianças é comum clínica de ITU, com grumos leucocitários, mas com urinocultura negativa (falso negativo). Apesar da negativa do exame, é comum iniciar o tratamento.
2. Exame bacteriológico
· Direto (Bacterioscopia) – baixa sensibilidade (não diz qual a bactéria, só o morfotipo), resultado rápido; já ajuda junto com o EAS para iniciar antibiótico.
· 
3. Urocultura quantitativa – isolamento do agente causal;
Coleta
· Contagem de colônias – > 100.000 UFC/mL é considerado ITU; (conceito está se modificando, devido as dificuldades da coleta e ingesta de água (que diminui as UFC), depende da clínica)
· Punção suprapúbica – > 10.000 UFC/Ml OU QUALQUER QUANTIDADE é considerado ITU (a depender da literatura utilizada);
· Bacteriúria assintomática.
4. Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA)
Nós temos duas metodologias utilizadas no teste de sensibilidade aos antimicrobianos:
3.1 Qualitativo-disco
Teste do disco difusão (Kirby Bauer) – método qualitativo. Papel de filtro em formas de disco estéril, que coloca determinada quantidade (em mg) do antibiótico. De acordo como morfotipo de bactérias, tem-se a padronização dos discos que vão ser utilizados (antibióticos) e neles há a bula de medição para caracterizar a bactéria como sensível ou resistente ou antimicrobiano.
Deve ser feita uma medição do halo com uma régua e comparação com os valores descritos na bula.
3.2 Quantitativo
Informam a concentração inibitória mínima. Isso é útil para personalizar a dosagem do antibiótico para cada paciente. 
· E-test;
· Automação.
No método quantitativo, ao invés do disco com o antibiótico, utilizam-se faixas/fitas que permitem avaliar a concentração inibitória mínima. A diferença entre o “E-test” e o “Automação” é que o E-test é manual e o automação é automatizado.
ANTIMICROBIANOS
Onde usar? Quando usar? Como usar? 
Em tese, essa necessidade de ter prescrição médica para comprar os antibióticos melhorou bastante o uso indiscriminado desses fármacos.
O Brasil obedece aos guidelines do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). O CSLI é um comitê americano formado por médicos, cientistas, membros da indústria farmacêutica e representantes das agências reguladoras governamentais. Em conjunto com a FDA, eles pegam as bactérias, testam e determinam os valores de corte para dizer se os antibióticos são sensíveis ou não.
O CSLI é um grupo americano, mas existe um comitê similar no continente europeu também. A ANVISA segue o documento americano. Esse documento é renovado anualmente.
Esse documento é organizado assim, por exemplo: Se uma Escherichia Coli for isolada de uma infecção urinária, tem-se uma sugestão de fármacos do grupo U. Se a Escherichia coli for isolada de uma infecção respiratória, haverá fármacos do grupo A (antibiótico de primeira linha de uso habitual para determinado microorganismo), se houver resistência haverá do grupo B e se houver resistência haverá os de grupo C.
VER O QUE SIGNIFICA Cada GRUPO A (1 linha) B (2 linha) C (3 linha) U (específico para infecções urinárias).
ANTIBIOGRAMA
Quando e por que realizar o antibiograma?
1. Isolado requer terapia antimicrobiana. 
2. Isolado cuja suscetibilidade não é preditiva. 
3. Isolado capaz de exibir resistência.
4. Orientação terapêutica.
5. Permite individualizar padrões de resistência
TSA – FÁRMACOS DO GRUPO U (1ª linha)
	Enterobactérias
	Pseudomonas aeruginosa
	Cefalotina
Lomefloxacina ou Ofloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol +Trimetropim*
	Lomefloxacina ou Ofloxacina
Norfloxacina
	Staphylococcus spp
	Enterococcus spp
	Lomefloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol+trimetropim
	Ciprofloxacina
Lefloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantoína**
* Nas infecções por enterobactérias, as sulfa são as que mais são sensíveis. Em uma infecção de primeira vez elas seriam as mais recomendadas. 
** Principalmente nos pacientes que tem infecção urinaria de repetição, onde fazemos um tratamento um pouco mais extenso.
RESISTÊNCIA BACTERIANA
Resistência intrínseca
É quando um grupo bacteriano pode sensível no TSA, mas eles são resistentes naturalmente ao antibiótico. Laboratório pode testar e colocar observação. A tabela abaixo ilustra alguns exemplos:
	Ampicilina
	Cefalotina
	Cefoxitina
	Amp/Ac. Clavulânico
Amp/sulbactam
	Citrobacter spp
	
	
	Citrobacter spp
	Enterobacter spp
	Enterobacter spp
	Enterobacter spp
	Enterobacter spp
	Serratia spp
	Serratia spp
	Serratia spp
	Serratia spp
	Klebsiella spp
	
	
	
	Providencia spp
	Providencia spp
	
	
	Proteus penneri
	Proteus penneri
	
	
	Proteus vulgaris
M. morgani
	Proteus vulgaris
M. morgani
	
	
Pode-se fazer um EAS para saber se o paciente está respondendo ao tratamento. 
Síndrome uretral aguda (clínica, mas sem crescimento bacteriano nos meios convencionais)
É uma situação clínica em que o paciente chega com queixa de disúria e/ou polaciúria (sintomatologia de ITU), porém o EAS (mas com ou sem leucócitos anormais) e a urocultura dão negativos.
É provável que a infecção seja por germes fastídicos (fastidiosos), que são germes que precisam de meios de cultura especiais para serem diagnosticados. Nesse caso, faz-se a higienização e colhe-se o primeiro jato da urina, sendo muito importante a estase vesical por 3h. Os principais germes fastídicos são:
· Chlamydia trachomatis – as metodologias tradicionais não são boas. O melhor método de identificação da clamídia é o PCR;
· Neisseria gonorrhoeae – para acompanhar a evolução do paciente, resposta ao tratamento: clínica e bacterioscopia (já sabemos na bacterioscopia o que é) de primeiro jato de urina. O PCR faz diagnóstico de Neisseria também, já sai esse diagnóstico quando coloca a pesquisa para Clamídia;
· Ureaplasma urealyticum;
· Mycoplasma hominis;
· Mycobacteria – na suspeita de Tuberculose renal, encaminha a amostra para o LACEN. O crescimento dessa micobactéria é lento, a cultura demora em média 45 dias.
· Trichomonas vaginalis.
Importância da infecção urinária na gestante
Aumenta o risco para o feto, para gestante e para a gestação. Se a gestante está com uma infecção, aumenta o risco de parto prematuro, mortalidade fetal, aumenta chance de a criança ter baixo peso, crescimento retardado da placenta e óbito da criança. É protocolo o EAS e urocultura buscando infecção assintomática.
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico 01
Paciente NCCP, 3 anos (sensibilidade menor), procura o serviço de urgência apresentando febre de 38ºC e dor a micção. Foi solicitado: EAS, bacterioscopia, urocultura e TSA. O paciente estava com 24 horas de sintomatologia.
Exames:
· Bacterioscopia: cerca de 50 leucócitos por campo e raros bacilos gram negativos;
· Presença de grumos leucocitários;
· Escherichia coli < 100mil UFC;
A criança tem clínica, grumos leucocitários, porém não deu o padrão considerado para ITU. Considera-se infecção urinária, porque é uma criança, que nem sempre respeita a estase vesical. E a coleta errada.
No primeiro momento, é um momento de fagocitose, assim, a flora bacteriana no início pode estar diminuída.
TSA: resistente a sulfa, ampicilina, cefalotina, ancido nadixilico, gentamicina. Sensível a imipenem, norfloxacina, nitrofurantoina, amoxicilina com clavulanato.
Caso Clínico 02
Paciente de 39 anos, queixando-se de urinar várias vezes por dia (número de vezes maior que o habitual) e informou ter voltado de uma viagem de férias. Procurou o ginecologista. Exame físico normal. Foi solicitado: EAS, Urocultura, TSA. Após a realização deste exame a sintomatologia continuou, somada a um desconforto no fim da micção.
EAS dia 20/11/2014: turvo, granulação de uratos amorfos (responsáveis pelo turvo, pela conservação), 1 leucócito por campo. Foi solicitado: Micoplasma e Ureaplasma dia 25/11, deram negativas e a paciente continua com os sistemas. No dia 02/12 fez urocultura: E. coli >100mil UFC. Suspeita-se que ela não fez a coleta correta no dia do primeiro exame. Não deve ter feito a estase vesical para que a bactéria se multiplicasse. Ou o sistema imunológico combateu bem no início da infecção.
Por enquanto que não sai a cultura, pode fazer analgésico de vias urinárias (VER QUAIS) 
Só foi tratada depois de confirmada a infecção.
FOTO
Caso Clínico 3 (FOTO)
Urocultura: E.coli > 100000.
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