Aula 01 - Transtornos Depressivos e Bipolares

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PSIQUIATRIA – AULA 01
Transtornos Depressivos e Bipolares
DEPRESSÃO
A depressão é uma alteração de humor para baixo, onde temos hipotimia1, desesperança, perda de interesse, perda do prazer, desânimo, perda do apetite, pensamentos suicidas, alterações do sono etc. Há avolia, anedonia (falta de prazer), hipotimia (tristeza patológica, com um luto que não se acaba).
A depressão é um momento de vida, que pode ser longo, constante, ou até mesmo temporário. Entre os tipos de transtornos depressivos, vamos focar mais no transtorno depressivo maior, e vamos falar também um pouco sobre os demais tipos.
Humor é a função psíquica associada ao afeto. É o que “dá cor a vida”, “ânimo que se tem para viver”.
Os fatores de risco para transtornos do humor são temperamentais, como neuroticismo, ansiedade, socioeconômicos, ambientais como perdas, genéticas, uso de substâncias (tanto o uso de substâncias pode levar à depressão como a depressão pode levr ao uso de substâncias), transtorno de personalidade borderline, condições médicas incapacitantes.
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
Os transtornos do humor são cíclicos e pode haver recuperação do episódio sem a intervenção médica.
Na DSM-V, a gente encontra esse agrupamento de transtornos depressivos:
1) Transtorno depressivo maior
a) Episódio único – a pessoa só tem uma vez a depressão e depois que ficou boa nunca mais teve. Representa menos de 20% das pessoas com depressão. Até o primeiro episódio, a gente considera como episódio único, porque não temos certezas ou garantias de que o episódio vai ou não se repetir no futuro.
b) Episódio recorrente – há um intervalo mínimo de dois meses entre o final de um e o começo do outro episódio depressivo.
2) Transtorno depressivo persistente (distimia) – dura, no mínimo, 2 anos.
3) Transtorno disruptivo da desregulação do humor – é uma alteração no desenvolvimento da criança, onde o transtorno do humor é muito mais caracterizado para a raiva/birra e que vem associado com outras alterações. Esse paciente tem uma inquietação, sendo a birra e a raiva os sintomas principais, em mais de um local (porque se fosse em apenas um local, o problema estaria no local).
4) Transtorno disfórico pré-menstrual (irratabilidade associada) – Nada mais é do que um D a mais na TPM. A disforia2 presente nesse transtorno vem acrescentar um prejuízo maior do que a TPM provoca. Quase toda mulher tem TPM, mas aqui chega a ser patológico. Ou seja, um transtorno do humor que aparece poucos dias antes da menstruação e desaparece após a menstruação. E é justamente durante esse período em que se faz a intervenção, que pode ser farmacológica (fluoxetina 10mg antes de menstruar, pois nesse transtorno específico, o medicamento age rápido) em doses menores.
5) Outros transtornos depressivos – diz respeito às alterações causadas pelo uso de substâncias, pelo uso de fármacos como corticoides e BB, distúrbios da tireoide ou até mesmo por doenças muito graves.
CARACTERÍSTICAS COMUNS
As seguintes características são comuns a todas as formas de depressão:
· Presença de humor triste, vazio ou irritável;
· Alterações somáticas (queixas de dor, cansaço etc);
· Alterações cognitivas;
· Prejuízos da capacidade de funcionamento do indivíduo (se não tiver esse prejuízo não é transtorno).
· O “choro” não é critério diagnóstico, pois pode ser de alegria, mas quase todos os pacientes choram na consulta.
O comum deles é a alteração para baixo do humor (distimia).
Os transtornos depressivos diferem na duração, momento e etiologia presumida.
Para diagnosticar um transtorno depressivo maior é necessário duas semanas. Porém, se for um transtorno intenso, com muitos prejuízos, pode ser diagnosticado até com uma semana. O transtorno disruptivo da desregulação do humor demora um ano para ser diagnosticado. Já a distimia demora dois anos para se diagnosticar.
Com relação a etiologia presumida, por exemplo, o transtorno disfórico pré-menstrual tem como causa presumida as alterações hormonais próprias do período menstrual. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Fatores de risco
No transtorno depressivo maior, os fatores de risco são inúmeros. Então, você pode não ter uma causa clara para a depressão do indivíduo. Podemos considerá-la multifatorial, onde temos uma mistura entre os fatores de risco.
· Temperamentais – neuroticismo (o neuroticismo diz respeito a pessoas com tendência/atração a ter uma afetividade negativa, visão inferiorizada de si próprio, autoimagem depreciativa, incapacitante, além de sentimento de rejeição. Essas pessoas têm uma predisposição maior a desenvolver o transtorno depressivo, mesmo estando “saudáveis”);
· Genéticos – trabalhos com gêmeos monozigótico, indivíduos adotados e pessoas com histórico familiar de TDM têm mostrado que os fatores hereditários têm influência muito grande. Quem tem uma carga genética alta para depressão, pode desenvolver o transtorno com mínimos estímulos, enquanto que um indivíduo com carga genética baixa, precisa de mais fatores estressores para desenvolver o transtorno depressivo;
· Ambientais – tudo de ruim que acontece no ambiente que cerca o indivíduo, como por exemplo um casamento ruim, um emprego ruim etc.
· Ansiedade – principalmente relacionada com “medo de perder o controle”;
· Transtorno de personalidade Borderline;
· Uso de substâncias;
· Condições médicas crônicas ou incapacitantes – lembrar sempre dos distúrbios tireoidianos, do uso de corticoides; doenças terminais.
Epidemiologia
· Prevalência de 12% a 20% (em 1 ano: 7%); 20% em mulheres e 12% em homens.
· 1,5 a 3 vezes mais prevalentes nas mulheres;
· 3 vezes mais prevalente na terceira década do que após os 60 anos;
· Alta mortalidade – pela inanição, naqueles pacientes que deixam de se alimentar; pelos problemas de saúde que vem associados; e, principalmente, pelo risco de suicídio: tentativa mais em mulheres e portadores de transtorno Borderline; suicídios completados mais em homens, sozinhos ou com sentimentos de desesperança. As mulheres tentam mais, mas com métodos menos agressivos, enquanto que os homens utilizam ferramentas mais definitivas (armas, enforcamento etc);
· Correlatos neuroanatômicos e neuroendócrinos. Há um papel importante do sistema límbico (“5º lobo cerebral), principalmente envolvendo a liberação deficiente de serotonina, ou liberação exacerbada de cortisol.
Sintomas
Para se diagnosticar um paciente com transtorno depressivo maior, ele precisa ter – por pelo menos 2 semanas – um total de cinco dos seguintes sintomas abaixo, sendo que ao menos um desses sintomas precisa ser humor deprimido (hipotimia) ou anedonia.
· Humor deprimido; (hipotimia)
· Perda de interesse ou prazer (anedonia);
· Perda ou ganho significativo de peso;
· Insônia ou hipersonia – geralmente é uma insônia terminal, em que a pessoa dorme, porém, acorda no meio da madrugada e não consegue dormir mais;
· Fadiga ou perda de energia;
· Agitação ou retardo psicomotor;
· Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva;
· Indecisão e dificuldade de concentração;
· Pensamentos recorrentes de morte e suicídio.
Dos sintomas acima, geralmente os primeiros são mais comuns. Ou seja, a perda de peso é mais comum que o ganho, a insônia é mais comum que a hipersonia e assim por diante.
As CRIANÇAS vão apresentar sintomas somáticos como dor de barriga, dor de cabeça, piora do rendimento na escola.
Diagnóstico
· Sintomas presentes por duas semanas. Para se diagnosticar os sintomas em prazo menor que esse, é necessário que os sintomas estejam bem intensos; pode-se tolerar mais esse tempo quando há causa conhecida, como o luto.
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante (mudança em relação ao funcionamento anterior);
· Não se deve a outros transtornos psiquiátricos, condições clinicas ou uso de substâncias;
· Nunca houve episódio de mania ou hipomania;
· Em crianças e adolescentes o humor pode ser mais irritável que triste.
Especificadores:
· Episódio único ou recorrente. A maioria dos pacientes não tem um episódio único e a cada vezque se tem um episódio aumenta a chance de ter outro;
· Gravidade: leve, moderada ou grave. Não existe critério obrigatório para classifica-la pela intensidade, é mais por prática clínica que se classifica. Porém, sabe-se que no TD leve a intensidade e quantidade dos sintomas são pequenos, com pouco comprometimento na vida do paciente (normalmente só os 5 sintomas mínimos exigidos); Já o grave, leva à inanição, ideação suicida, sentimento grande de culpa, associação com psicose (delírio persecutório) com delírio e alucinação, características melancólicas, falta de reatividade (nem o que ele mais gostava o anima)
· Sintomas de ansiedade: tensão, nervosismo, inquietação, medo de perder o controle. Quanto mais intenso os sintomas ansiosos, mais pode agravar o quadro depressivo;
· Características melancólicas; 
· Características atípicas (como por exemplo uma paciente que não possui anedonia, paciente com hipersonia ao invés de insônia, paciente que ganha peso ao invés de perder, paralisia de chumbo);
· Características psicóticas: delírios e alucinações;(que sempre são para baixo, como alucinação sobre morte e pobreza)
· Catatonia (uma alteração da motricidade que pode ter nos transtornos depressivos e no transtorno bipolar) – pode ser mudo, muito agitado, parado, flácido...;
· Início no periparto (alteração que não foi apenas no puerpério);
· Curso: em remissão parcial (sobra algum sintoma) ou completa (mas lembre que 80% volta a ter outro episódio, por isso, alguns médicos já mantém medicação). É remissão completa quando o paciente chega a 2 meses sem sintomas que causem prejuízos.
Características melancólicas
Para se classificar o paciente como TDM com características melancólicas é necessário que tenha a presença de pelo menos quatro dos seguintes itens ou menos, mas em intensidade elevada:
1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa);
3. Prostração profunda, desespero e/ou humor vazio;
4. A depressão regularmente pior pela manhã.
5. Despertar muito cedo pela manhã (pelo menos duas horas antes do despertar habitual);
6. Acentuada agitação ou retardo psicomotor;
7. Anorexia ou perda de peso significativa;
8. Culpa excessiva ou inadequada.
Diagnóstico diferencial
· Transtorno de humor devido a outra condição médica;
· Transtorno depressivo induzido por substancias ou medicamento;
· Episódio maníaco ou misto com humor irritável;
· Transtorno de adaptação com humor deprimido; (ex. muda de uma cidade para outra)
· TDAH;
· Distimia; Tristeza; Luto (que não ultrapassam e linha do patológico, do prejuízo).
Curso e prognóstico
· Início: pode começar em qualquer idade, mas o (pico década dos 20 anos);
· A recuperação começa em 3 meses a 1 ano em 80% dos casos;
· Prognóstico pior:
1. Gravidade dos sintomas;
2. Episódio atual longo;
3. Características psicóticas;
4. Múltiplos episódios;
5. Uso de substâncias;
6. Transtornos de personalidade;
7. Ansiedade proeminente;
8. Cronicidade.
· O risco de recorrência é maior em jovens e menor se a remissão for prolongada;
· Pode evoluir para transtorno bipolar (se surgir episódio de mania ou hipomania) e até esquizofrenia.
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
Este transtorno representa uma consolidação do TDM crônico e é caracterizado por um humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, por um mínimo de dois anos. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano. É diferente do TDM persistente.
Ele é quase um transtorno de personalidade, é difícil de tratar. Pessoa chata, com mal-humor crônico, tudo é com insatisfação, mas continua o dia a dia.
É diagnosticado na presença de humor deprimido (hipotimia) por 2 anos + dois (ou mais) dos seguintes sintomas:
· Baixa energia ou fadiga;
· Apetite diminuído ou alimentação em excesso;
· Insônia ou hipersonia;
· Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões;
· Autoestima baixa; (não é critério de TDM)
· Sentimentos de desesperança;
Especificadores
É importante especificar se:
· A gravidade é leve, moderada ou grave;
· O início é precoce ou tardio;
· Com síndrome distímica pura;
· Com episódio depressivo maior intermitente;
· Com episódio depressivo maior persistente;
· Apresenta os demais sintomas do TDM, menos catatonia.
TRATAMENTO PARA QUALQUER TRANSTORNO DEPRESSIVO
Farmacoterapia (Antidepressivos: não pode tirar de vez na remissão e demora um tempo para fazer efeito)
· ISRS: Inibidores seletivos da receptação de serotonina: São utilizados pela manhã porque a maioria causa insônia. Nas mulheres podem levar ao ganho de peso (menos fluoxetina) e nos homens a atraso ejaculatório. Os representantes dessa classe são:
· Fluoxetina (dose inicial: 20mg e reavaliar com 15 dias, porém em quadros severos já se começa com 40mg);
· Paroxetina
· Sertralina;
· Citalopram;
· Escitalopram – leva cerca de 2 semanas ou mais para responder.
Fica 5 meses fazendo o tratamento até começar o desmame (metade da dose em uma semana, ¼ da dose na outra até parar)
· Antidepressivos atípicos: atuam em vários neurotransmissores. São os 2º mais usados. Venlafaxina (melhor para transtorno de ansiedade generalizada), Mirtazapina (bom para casos graves como os com lentidão motora), Dupropriona (bom para combate ao tabaco e não causa problema sexual), Duloxetina.
· Antidepressivos tricíclicos
· Levam cerca de três semanas para responder. Geralmente não são muito indicados porque dosagens altas podem causar problemas cardiovasculares, exigindo monitoramento frequente. Amitriptilina (bom para depressão + cefaleia), se inicia com 25 mg e vai aumentando até atingir dose adequada, são bons ansiolíticos, tratam insônia, mas tem mais efeitos colaterais.
· Inibidores da monoamina oxidase (iMAO); Não se usa por ser muito específico, e precisa de dieta rídica por poder dar crise hipertensiva.
· Outros.(caso haja características psicóticas, etc.) – Alguns antipsicóticos como quetiapina são bons antidepressivos.
*** No TDM persistente ou distimia: toma antidepressivo para o resto da vida.
Psicossocial
· Terapia Cognitiva Comportamental;
· Terapia Interpessoal;
· Terapia Familiar.
Hospitalização
Quando há risco de suicídio ou incapacidade motora.
Eletroconvulsoterapia (ECV)
Tem por objetivo reativar áreas cerebrais inativas. Atualmente é feito em ambiente adequado, com profissional capacitado e paciente sob anestesia. Entretanto, ainda tem poucas indicações. É um método eficaz (quando bem indicado) e com baixos efeitos colaterais. Indicado na catatonia, refratários e gravidez.
Estimulação magnética transcraniana
TRANSTORNO BIPOLAR E RELACIONADOS
No DSM-V, o transtorno bipolar e os transtornos relacionados são tidos como uma ponte entre os transtornos do espectro da esquizofrenia (psicóticos) e os transtornos depressivos, em termos de sintomatologia, história familiar e genética.
São 3 os transtornos principais que vamos estudar:
1. Transtorno bipolar tipo I;
2. Transtorno bipolar tipo II;
3. Transtorno ciclotímico.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Fatores de risco e epidemiologia
· Genéticos: 10 vezes maior entre parentes adultos;
· Ambientais: mais em pessoas separadas ou viúvas; e em países de renda elevada;
· Prevalência em 1 ano: 0,6% na população geral, com distribuição semelhante nos sexos;
· Sexo feminino: mais sintomas depressivos; mais transtornos alimentares e uso de álcool; episódios mistos (episódio de mania e depressão ao mesmo tempo) e de ciclagem rápida (quando passa de um tipo de episódio para o outro tipo em pouco tempo);
· Risco de suicídio 15 vezes maior que a população geral (episódio de mania é mais perigoso)
Episódio maníaco (sintomas)
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, um episódio maníaco já é suficiente (não exige episóio depressivo maior). O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. Os dois primeiros mais 3 sintomas por 1 semana:
· Humor elevado, expansivo ou irritável;· Aumento da atividade dirigida a objetivos ou da energia (inquietação);
· Auto estima inflada ou grandiosidade (poder);
· Redução da necessidade de sono (superdisposição, superenergia);
· Loquacidade (logorreia) ou pressão para continuar falando;
· Fuga de ideias (alteração de pensamento) – muito comum;
· Distratibilidade (hipervigilante, mas não se concentra);
· Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas. (físicas, psíquicas e financeiras)
***Não são critérios diagnósticos, mas é frequente: aumento do interesse sexual e cantar mulher dos outros.
Diagnóstico
· Os dois primeiros sintomas mais três dos demais (listados acima);
· Pelos menos um episódio maníaco. Antecedido, seguido ou não por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores;
· Sintomas presentes por uma semana;
· Mudança notável do comportamento habitual;
· Prejuízo ACENTUADO no funcionamento social, profissional ou para necessitar hospitalização;
· Não se deve a outros transtornos psiquiátricos, condições clinicas ou uso de substâncias.
Especificadores
· Gravidade: leve, moderada ou grave;
· Sintomas ansiosos;
· Ciclagem rápida;
· Características mistas (é raro, ex. afirma estar muito triste, mas está com roupas chamativas);
· Características psicóticas (alucinações e delírios – podem ser congruentes ou incongruentes com o humor, geralmente de grandez, poder, riqueza; as congruentes são mais graves);
· Catatonia (alteração de psicomotricidade);
· Início no periparto;
· Curso: episódio atual, em remissão parcial ou completa (mesmo na remissão completa, tem que tomar estabilizador de humor). (pode ter só um episódio)
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
· Episódio HIPOMANÍACO + episódio depressivo maior
· O episódio hipomaníaco requer os mesmos sintomas do episódio maníaco (5 sintomas), mas SEM CAUSAR PREJUÍZO ACENTUADO no funcionamento social, profissional, hospitalização, nem existir características psicóticas.
· O episódio hipomaníaco requer duração mínima de quatro dias.
· Jamais houve episódio maníaco, porque se tiver um episódio maníaco, mesmo ele sendo único, passa-se a classificar como transtorno bipolar tipo I.
Diagnóstico diferencial
· Outros transtornos bipolares;
· Transtorno ciclotímico;
· Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos;
· TDM;
· Transtorno por uso de substâncias;
· Transtorno de pânico e outros transtornos de ansiedade;
· Transtorno de personalidade;
· TDAH.
Curso e prognostico
· Media de início 18 anos, mas pode ser até 70 anos;
· Episódio maníaco: 60% seguido de depressivo maior; mais de 90% de transtornos recorrentes do humor;
· Com características psicóticas: maior probabilidade de presenças nos episódios subsequentes; e remissão incompleta se incongruente com o humor;
· 30% com prejuízo profissional, até entre episódios; condição socioeconômica inferior e pior desempenho cognitivo.
O DSM-V considera tanto o TB tipo I quanto o TB tipo II igualmente graves, não devemos menosprezar a gravidade do tipo II.
TRANSTORNO CICLOTÍMICO
É o mau humor crônico. O indivíduo apresenta vários períodos de sintomas HIPOMANÍACOS e vários períodos de sintomas depressivos durante 2 ANOS, com intervalos menores que 2 meses. Ou seja, nunca passam dois meses completos estando bem. Os sintomas não satisfazem episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco. Tem-se um prejuízo significativo social, profissional ou em outra área importante. Há uma cronicidade e oscilação de humor. É aquela pessoa temperamental, mau humorada e imprevisível.
Está para o transtorno bipolar assim como a distimia está para o TDM. É uma forma mínima da bipolaridade, persistente, oscilação do humor é característica de vida da pessoa.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA TIPO I, TIPO II E CICLOTÍMICO
Estabilizadores do humor
· Carbonato de lítio
· É o mais utilizado, porque é eficaz e começa a fazer efeito dentro de 5 dias. Entretanto, atualmente muitos médicos já preferem utilizar o Ácido Valproico devido aos efeitos colaterais do lítio (ganho de peso, problemas renais, problema na tireoide, tremores, etc). Além disso, o lítio é uma substância com um índice terapêutico baixo (a dose tóxica é muito próxima da dose terapêutica), o que exige monitoramento constante da litimia (pede dosagem de 15 em 15 dias no começo).
· Lítio é tireotóxico, sempre pedir T4L e TSH
· Com seu uso, recorrências são menos frequentes.
· Dose depende de idade e peso, maioria começa com 600mg.
· 80% responde bem, aumenta peso e aumenta apetite. O lítio, isoladamente, não é um bom antidepressivo, ele é mais eficaz na fase maníaca, podendo aumentar sua dose no episódio maníaco.
· Ácido Valpróico (Depacote®); é um anticonvulsivante
· Carbamazepina;
· Oxicarbamazepina;
· Outros (quetiapina)
Antipsicóticos (se estiver delirante e com características psicóticas)
· Haloperidol, Levomepromazina, Risperidona, Quetiapina etc.
Antidepressivos
· Instituídos caso o paciente também tenha depressão, mas sempre manter estabilizador. Pode manter antidepressivo em dose baixa para evitar recorrência. Não usar tricíclicos, pois podem causar episódio de mania.
Outros
	Depois do período de remissão completa ainda se mantêm o fármaco antidepressivo na menor dose possível em média 4 meses, dose de manutenção. Já os estabilizadores de humor devem ser usados para sempre na menor dose possível de acordo com os exames do paciente. Caso o paciente retorne a ter um episódio maníaco, aumenta se a dosagem do estabilizador de humor.
TRATAMENTO PSICOSSOCIAL
· Terapia cognitiva
· Comportamental
· Interpessoal
· Familiar
A hospitalização e eletroconvulsoterapia, caso necessária, também pode ser indicada.
PSIQUIATRIA – AULA 02
ESQUIZOFRENIA
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A história da esquizofrenia muito se confunde com a história da própria psiquiatria. É devido a essa íntima relação e à sua gravidade que ela é a mais estudada e mais conhecida psicose. Ela é um transtorno psicótico (perda de contato com a realidade) heterogêneo, com disfunções cognitivas, comportamentais e emocionais, que envolve funcionamento profissional e/ou social prejudicado.
É chamada de cisão da mente, cismas mentais ou até mesmo fusão com o mundo. Cria-se uma dificuldade de separar o interior da pessoa com o mundo externo. O autismo embora seja uma doença é também um sintoma da esquizofrenia - o egocentrimos: o mundo gira em torno de mim.
A esquizofrenia acomete de 0,3 a 0,7% da população, com variações geográficas; chegando a 1% da população em outras avaliações. Ela é pouco mais prevalente no sexo masculino, onde se apresenta com mais sintomas negativos (que são sintomas mais graves) e duração maior.
Cerca de 20% tentam e até 5-6% chegam a completar a tentativa de suicídio. Essas tentativas ocorrem por vontade própria, por situações depressivas (depressão esquizofrênica) ou por alterações da percepção (“uma voz mandou eu me matar”).
Se passar de 6 meses, é esquizofrênico para o resto da vida.
O transtorno psicótico é a perda de contato com a realidade, pois, como mecanismo de defesa, há a dissociação (crio um mundo paralelo onde passo a ser único no mundo, meu eu sendo o centro do universo, sintomas muito semelhantes com o autismo). Assim, delira, não separando o “eu” do “resto do mundo”.
As 4 principais funções psíquicas alteradas na esquizofrenia são: pensamento, sensopercepção, afetividade e vontade.
FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA
· Genéticos e fisiológicos
· Alelos de risco, complicações pré e perinatais. Quando os 2 pais são esquizofrênicos, as chances do filho também ser são 4x maior;
· Fatores temperamentais influenciam menos na esquizofrenia que nos transtornos do humor.
· Ambientais
· Nascimento no fim de inverno e início da primavera. Na DSM V diz-se que aqueles quem nasce no verão possuem as formais com mais déficit da doença; áreas urbanas;
· Uso de substâncias como a maconha.
· Isolamento provocado pela tecnologia
· Fatores biológicos
· A dopamina é o principal neurotransmissor envolvido no desenvolvimento da esquizofrenia. Desde a década de 80, com a propagação da hipótese dopaminérgica, o tratamentomedicamentoso tem enfoque sobre a via desse neurotransmissor;
· Serotonina: alvo dos antipsicóticos atípicos (2ª geração), que são fármacos mais recentes;
· Sistema límbico;
· Atrofia cortical (geralmente, com aumento dos VL e 3V, e essas alterações corticais fazem com que a esquizofrenia seja mais orgânica que outros transtornos.
· Fatores psicossociais
· Psicodinâmicos; e
· Familiares.
Enfim, os fatores que levam ao desenvolvimento da esquizofrenia são multifatoriais onde a vulnerabilidade presente deve ser associada a um estressor para o desenvolvimento da doença. Se essa vulnerabilidade for alta, o estressor pode ser mínimo para o desenvolvimento da doença. No caso de uma vulnerabilidade mais baixa, o estressor precisa ser maior.
Fase mais comum da doença é na adolescência e em adultos jovens.
PSICOPATOLOGIA
1 – Benedict Morel chamou de demência precoce.
	Emil Kraepelin
	Eugen Bleuler
	Alterações da vontade (avolia)
	Alterações formais do pensamento
(afrouxamento até dissociação)
	Atenção de compreensão alteradas
	
	Embotamento afetivo
	Ambivalência afetiva (amo e odeio ao mesmo tempo)
	Alucinações (mais auditivas)
	Autismo (eu voltado para mim mesmo)
	Associações frouxas (pensamento)
	Ambivalência ou dissociação ideoafetiva (ambivalência do que eu penso e do que eu gosto: penso de um jeito e ajo de outro)
	Sonorização do pensamento
	
	Vivências de influencia
	Secundários: delírios e alucinações
	Evolução deteriorante
	Evolução heterogênea
	Kurt Schneider
	Karl Jaspers
	Percepção delirante
	Ideias delirantes primarias
	Vozes que comentam a ação
	Humor delirante precedendo o delírio
	Vozes que comandam a ação
	Alucinações verdadeiras primárias
	Eco, sonorização do pensamento
	Vivências de influência, impostas
	Difusão do pensamento (eles sabem oq eu tô pensando)
	Ocorrência ou intuição delirante
	Roubo do pensamento
	Quebra na curva existencial
(Surtos ou processo insidioso, que muda radicalmente a existência do doente)
	Vivências de influência no plano ideativo, afetivo, volitivo e corporal
	
SINTOMAS
Para o DIAGNÓSTICO da esquizofrenia, são necessários que apareçam 2 dos seguintes sintomas, sendo que 1 deles precisa ser algum dos 3 primeiros. A maioria dos pacientes possui mais de 3 desses sintomas.
1) Delírios: persecutórios, de referência, de grandeza, de controle, bizarros (quanto mais bizarro, mais próximo está da esquizofrenia). Inserção (alguém que coloca o pensamento da pessoa) e retirada do pensamento (o paciente refere que alguém roubou seu pensamento);
2) Alucinações: mais auditivas (principalmente vozes acusativas ou brigando entre si);
3) Discurso desorganizado: incoerência, salada de palavras (também chamada de desagregação, em que o indivíduo não fala nada com nada), tangencialidade (a tangencialidade é um tipo de prolixidade);
4) Comportamento desorganizado ou catatônico;(excêntrico, pueril, falta de cuidado consigo, bizarro)
5) Sintomas negativos: expressão emocional diminuída, avolia (falta de vontade), falta de sociabilidade, alogia (pobreza do pensamento), anedonia (falta ou diminuição grave no prazer das coisas). São muito frequentes e são mais graves.
Delírio altera julgamento.
Alucinação altera os sentidos, estando eles íntegros.
Ilusão é uma alucinação vinda de algo real existente.
DIAGNÓSTICO
Os sintomas listados anteriormente devem estar presentes por pelo menos um mês. 
E para fechar o diagnóstico, os sinais contínuos da perturbação devem durar pelo mínimo de 6 MESES (sintomas prodrômicos ou residuais). Não existe diagnóstico de esquizofrenia antes de seis meses. Se tiver 1 mês, é chamado de transtorno psicótico prévio.
O transtorno esquizofreniforme desaparece em 6 meses.
Não se devem a outras doenças ou efeitos de uma substância. É importante lembrar que o nível de funcionamento do indivíduo deve estar abaixo do que antes era alcançado ou esperado em uma ou mais áreas importantes de sua vida. Ou seja, a pessoa trabalhava, estudava, praticava esportes e aí começa a decair.
É uma síndrome clínica heterogênea, que varia entre cada paciente. Não existe sinal/sintoma patognomônico.
CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS
· Déficits cognitivos, pensamento mágico (é um sinal de fuga completa da realidade, onde o indivíduo acredita que seu pensamento tem o poder de influenciar situações, é supersticioso);
· Afeto inadequado, ansiedade, humor disfórico, depressão ou mania;
· Preocupações somáticas, apetite reduzido, sono perturbado;
· Despersonalização (alteração da sensopercepção ou da consciência do eu, em que o paciente acha que pode sair do seu corpo, que não reconhece quem é ou que acha que partes do seu corpo estão se movimentando só) ou desrealização (falta de reconhecimento do ambiente);
· Anosognosia (falta de insight, ou seja, falta do reconhecimento do problema, de entendimento do problema, de aceitação da doença;
· Hostilidade, agressão (não é frequente);
· Redução do volume cerebral total.
CATATONIA
Não é específica da esquizofrenia e pode existir na mania, na depressão e em outros quadros psiquiátricos. Quando ela estiver presente o tratamento será um pouco mais reservado. 
Na catatonia, são as alterações psicomotoras que predominam:
· Estupor, catalepsia;
· Flexibilidade cérea;
· Mutismo (quando o paciente fica calado o tempo todo, não quer falar), negativismo (paciente nega tudo que lhe é perguntado);
· Maneirismo (pode ser de TOC), caretas;
· Estereotipias;
· Ecolalia (repetição da última frase ou palavra dita por uma pessoa), ecopraxia (repetição do movimento de outra pessoa);
· Agitação psicomotora.
TIPOS
1. Paranoide 
É o tipo mais frequente. No tipo paranoide, os sintomas positivos predominam sobre o restante dos sintomas. Apesar de ser o mais gritante, tem o prognóstico melhor;
2. Hebefrênico ou Desorganizado
Possui um prognóstico mais pobre. Há predomínio da desorganização do pensamento, e dos pensamento negativos. Recebe o nome de hebefrênico porque começa na adolescência, começa mais cedo. É mais frequente no homem.
3. Catatônico
Há predomínio dos sintomas psicomotores.
4. Indiferenciado
Quando nenhum dos sintomas se destacam. O paciente tem um pouco de todos, em profundidade e intensidade de apresentação.
5. Residual
É o tipo do indivíduo que teve os sintomas mais graves, mas ficou com resíduos da doença. Há predomínio do distanciamento afetivo, da avolia, da apatia e dos sintomas negativos.
6. Simples.
CURSO
· Início: fim da adolescência e meados da 3ª década; mais cedo nos homens; geralmente o início dos sintomas é mais insidioso que abrupto.
· Início tardio (após 40 anos) mais comum em mulheres.
· Curso pode ser contínuo ou episódico (é bem mais raro. Assim como o bipolar, esse tipo de paciente não deve parar a medicação mesmo na ausência das crises).
· Cerca de 20% têm curso favorável;
· Maioria tem deterioração progressiva; sintomas negativos mais persistentes; disfunção social e profissional.
PROGNÓSTICO
	Pior prognóstico
	Início precoce e sexo masculino.
	
	Duração maior e maior gravidade das dimensões de sintomas de psicose.
	
	Prejuízos cognitivos, sintomas negativos, adaptação pré-mórbida pior, rendimento escolar mais baixo, baixo suporte sócio-familiar.
	Falta de insight
	Leva a uma não adesão ao tratamento; leva também a uma maior taxa de recaída; tratamentos involuntários; agressão; funcionamento psicossocial e curso mais pobres.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Transtorno depressivo maior ou bipolar;
· Transtorno psicótico breve (é de repente, sem pródromos e não passa de 1 mês, associado a algum trauma, uso de droga e paciente após tratamento é curado)
· Trantorno esquizofreniforme (só dura até 6 meses e para);
· Transtorno psicótico agudo (sem sintomas negativos e só dura 1 mês).
· Transtorno delirante (chamado de paranoia, é somente o delírio), esquizoafetivo ou outros;
· Transtorno da personalidade esquizotípica;
· TOC e Transtorno dismórfico corporal;
· Transtorno do estresse pós-traumático;
· Transtornos do espectro autista.
TRATAMENTO
1. Farmacológico
	Antipsicóticos
	Outros
	Típicos, tradicionais ou de 1ª geraçãoAtípicos ou de 2ª geração
	
	Haloperidol 
É uma butirofenona, injetável (Haldol®) ou oral e de alta potência principalmente para os sintomas positivos, não combate os negativos. Tem muito efeito colateral, principalmente extrapiramidal (robotização, discinesia tardia que é tratada com prometazina (Fenergan®) e distonia aguda). Também dá hiperprolactinemia.
Clorpromazina (Amplictil®)
Levomeprimazina
	São melhores para continuação do tratamento
Risperidona (“haldol de gravata”, dá hiperprolactinemia)
Olanzapina (aumenta peso)
Quetiapina
Clozapina (o melhor, serve para sintomas negativos, tem menos efeito adverso, mas é muito caro)
Ziprasidona
	Estabilizadores do humor
Antidepressivos
Benzodiazepínicos (para insônia)
Antiparkinsonianos (como biperideno (Akitenon®) ou prometazina (Fenergan®) para combater efeito colateral)
2. Intervenções psicossociais
· Na esquizofrenia, as intervenções psicossociais são mais importantes que a psicoterapia. A ressocialização, o estímulo de retorno às atividades sociais são as melhores intervenções, desde que haja associação com a medicação.
· Terapia de Habilidades Sociais;
· Terapia orientada para a família.
3. Psicoterápico
· Psicoterapia de apoio;
· Terapia de Grupo;
· Terapia Cognitiva e Comportamental.
4. Eletroconvulsoterapia
· Feita nos casos refratários, catatônicos. 
5. Hospitalização
· Cerca de 40% dos pacientes hospitalizados em hospitais psiquiátricos possuem esquizofrenia. 
FILME RECOMENDADO
Uma mente brilhante.
PSIQUIATRIA – AULA 04
Fobias e Transtorno de Ansiedade Generalizada
MEDO E ANSIEDADE
Medo: resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida; mais associado a pensamentos de perigo imediato, excitabilidade autonômica aumentada e comportamento de luta ou fuga. 
Ansiedade: antecipação da ameaça futura; ocorre diante do desconhecido; sofre por antecipação; tensão muscular; vigilância na preparação do perigo futuro; comportamento de cautela ou esquiva.
Ansiedade normal: sensação subjetiva, difusa e desagradável de apreensão que antecede ou ocorre diante de eventos novos, temerosos ou desconhecidos, em geral, acompanhada de sintoma físico.
Nos transtornos, o medo (desproporcional, se tenho medo de altura, não olho nem nas janelas) e a ansiedade são excessivos ou persistentes (passam de 6 meses e há prejuízo claro, “deixa de fazer a prova, deixa de ir ver a garota”...).
No ataque de pânico – um tipo particular de resposta ao medo – esses sentimentos demoram alguns minutos, têm um pico nesses 10 minutos mas dificilmente vão durar mais de 1h. É o momento em que ansiedade chega ao clímax, que termina na sensação iminente de morte.
O ataque do pânico pode ocorrer somente uma vez na vida. Isso faz com que paciente vá a emergência. Ataque pode estar presente principalmente nas fobias, mas também em pacientes com doenças da tiroide, cardiovasculares e do pulmão.
Sintomas:
· Autonômicos: dispneia, taquicardia, sudorese, vertigem, náuseas.
· Despersonalização
· Desrealização
· Pico no máximo em 10 min e dura no máximo 1h e desaparece sozinho.
· Pode acontecer do nada ou dormindo (típico do transtorno do pânico, deixando o paciente sempre ansioso pelo risco de ter outro ataque).
I - TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS
1. Fobias Específicas;
1. Fobia Social;
1. Agorafobia.
As fobias são bastante comuns, sendo difícil encontrar uma pessoa que não tenha pelo menos uma fobia específica – mesmo que esta não necessite de tratamento. As fobias específicas tornam-se mais “graves” quando o indivíduo .... [ouvir áudio] 
CARACTERISTICAS COMUNS ÀS FOBIAS
Medo ou ansiedade desproporcionais ou acentuados de um objeto ou situação, que pode assumir a forma de um ataque de pânico. No caso da fobia social, esse objeto ou situação é a exposição. E no caso da fobia específica ela é um objeto específico mesmo.
Há uma ansiedade antecipatória ao estímulo fóbico. Por exemplo, uma pessoa que tem fobia a avião pode sofrer uma ansiedade antecipatória só de pensar em se submeter a uma situação em que ela tenha que se deparar com um avião.
O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. Há uma evitação ao objeto ou situação temida, o que é chamado de esquiva ativa ou fóbica.
Duração mínima de seis meses dos sintomas.
Resposta imediata de medo ou ansiedade quase invariavelmente diante do objeto ou situação fóbica.
Embora a pessoa reconheça a desproporcionalidade da reação, ela tende a supervalorizar o perigo da situação.
Difere do medo normal e transitório. Ou seja, daquele medo que não causa prejuízo à funcionalidade social do indivíduo.
Sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento.
Não se deve a outro transtorno mental.
Alta comorbidade com transtorno depressivo maior.
FATORES DE RISCO
Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo); inibição comportamental, sensibilidade à ansiedade;
Ambientais: abuso físico e sexual; superproteção; perda e separação parentais. Encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temida (por exemplo, a pessoa pode desenvolver uma fobia à cachorro depois de ter passado por uma situação traumática envolvendo esse animal. Não é obrigatório, mas pode ocorrer).
Genéticos: mais na agorafobia e na fobia específica a sangue-injeção.
1 - FOBIAS ESPECÍFICAS
Podem ser relacionadas a:
· Animal;
· Ambiente natural – altura, tempestade, água, etc;
· Sangue-injeção-ferimento – é a única das fobias especificas com distribuição similar entre homens e mulheres. Além disso, ela tem uma sintomatologia de apresentação bifásica;
· Situacional – são situações individuais, que podem aviões, elevadores, locais fechados, etc;
· Outros – fobias menos comuns como fobia a escola, fobia a relógio, fobia a dentista etc.
O medo ou ansiedade acentuada está circunscrita a uma situação ou objeto em particular (estímulo fóbico), mas a maioria das pessoas (cerca de 75%) teme mais de um estímulo.
A excitabilidade aumentada do SN simpático é a sintomatologia mais frequente. Porém, no caso da fobia de sangue-injeção, tem resposta bifásica quanto a PA e FC, levando a desmaio vasovagal.
Do ponto de vista neuroanatômico, temos uma alteração envolvendo os neurotransmissores que atuam no sistema límbico (amígdala) que interfere em toda essa apresentação da fobia. 
As fobias específicas acometem cerca de 7 a 9% da população. A prevalência é maior em adolescentes e jovens, com proporção de 2 mulheres para cada 1 homem; apenas a de sangue tem distribuição semelhante.
Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras fobias, outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, transtornos alimentares e outros transtornos mentais.
Em mais velhos, avaliar doença coronariana e DPOC.
A média de início das fobias específicas é de cerca de 10 anos. Porém, as fobias situacionais (fobia a elevador, por exemplo) podem ter início mais tarde.
Pode desenvolver outros transtornos mentais (bipolar, personalidade dependente, de sintomas somáticos, relacionado a substâncias, etc).
2 - FOBIAS SOCIAIS - Transtorno de Ansiedade Social
O estímulo das fobias sociais são as situações sociais em que o indivíduo se exponha a possível avaliação de outros, como interações, ser observado ou situações de desempenho.
O indivíduo com fobia social apresenta sintomas de ansiedade avaliados negativamente. Ou seja, o indivíduo experimenta as sensações de humilhação, constrangimento, rejeição; ofensa ao outro quando se expõe socialmente.
Quem tem fobia social não consegue, por exemplo, jantar em grupo. Isso ocorre porque o indivíduo tem medo de estar sendo avaliado quanto a forma de sentar, de pegar os talheres, de comer etc.
A fobia social não se deve a efeitos de substâncias ou outra condição médica. É necessário especificar se o tipo da fobia social é “Somente desempenho”.
O rubor é a resposta física característica do transtorno. Entre a sintomatologia, inclui-se também a parurese ou síndrome da bexiga tímida.
Medo de ofender os outros é mais comum em sociedades com forte orientação coletivista.
A fobia social atinge 7% da população (EUA). Amostra clínica → maisem homens. População geral → mais em mulheres. Mais em solteiros.
É importante fazer diagnóstico diferencial com timidez normal (a fobia social é considerada uma timidez patológica), outras fobias e transtornos de ansiedade, outros transtornos mentais e condições médicas.
Comorbidade com outros transtornos de ansiedade, TDM, bipolar, uso de substâncias, transtorno dismórfico corporal.
A idade média de início é de 13 anos. Pode ou não decorrer de estresse ou humilhação; ou ser insidioso.
Em adolescentes → padrão maior de medo e esquiva. Em adultos mais velhos → variedade de situações (mais generalizada) e de prováveis motivos.
Apenas metade dos indivíduos busca tratamento. Cerca de 30% dos indivíduos têm remissão em um ano; e cerca de 50% tem remissão em mais anos. O desemprego é preditor da permanência dos sintomas. Pode evoluir para TDM.
A automedicação com substâncias é comum, inclusive com drogas lícitas (álcool principalmente) e ilícitas.
3 - AGORAFOBIA
Medo ou ansiedade marcante em duas ou mais das seguintes situações:
1. Uso de transporte público;
1. Permanecer em espaços abertos;
1. Permanecer em locais fechados;
1. Permanecer em uma fila ou no meio de uma multidão;
1. Sair de casa sozinho.
A agorafobia pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave. O agorafóbico leve dirige, o moderado dirige próximo de casa e o grave não dirige sozinho. Isso ocorre porque, na agorafobia, há o pensamento de que será difícil escapar ou que não terá auxílio se desenvolver ataque de pânico.
Não se deve a efeitos de substâncias ou outra condição médica. 
É a fobia com maior associação com herdabilidade (61%). E é também a fobia com maior associação a ataques ou transtorno de pânico.
A prevalência gira em torno de 1,7% da população, sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens. A distribuição é de 2 mulheres para cada 1 homem.
A média de início da fobia é de cerca de 17 anos. Ela ocorre mais tarde quando sem pânico. O curso da fobia é persistente e crônico. Sem tratamento, a remissão é rara (10%). Pode levar a confinamento em casa (mais de 1/3), ou fazer o indivíduo depender de outros e incapacidade de trabalhar.
Sintomas depressivos, abuso de álcool, substâncias e medicamentos, com risco de desenvolver tais transtornos.
Fazer diagnóstico diferencial com outras fobias, transtornos de pânico e depressivo maior, transtornos de estresse, outras condições médicas.
Grande a comorbidade com outros transtornos de ansiedade, depressivos, de estresse e por uso de álcool.
TRATAMENTO DAS FOBIAS
É o mesmo tratamento para o transtorno do pânico, e o tratamento é mais eficaz se fobia for associada a ele.
Principalmente na agorafobia e na fobia social. Essa terapia medicamentosa só deve ser tentada nas fobias especificas nos casos refratários ao tratamento psicossocial.
Psicossocial
Terapia cognitivo comportamental (TCC), com relaxamento, controle respiratório, exposição, dessensibilização, enfoques cognitivos, treinamento das habilidades sociais, TCC individual ou de grupo.
Medicamentoso (só para agorafobia e fobia social/ fobia específica só se refratário)
· Antidepressivos (demora 15 dias para os efeitos) – os ISRS são a 1ª escolha: Fluoxetina 20-40mg (podendo aumentar se não houver melhora), Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram.
· Benzodiazepínicos – Alprazolan e Clonazepam; (por tempo limitado enquanto antidepressivo não faz efeito)
· Outros.
A terapia medicamentosa com os ISRS demora cerca de 15 dias para iniciar seus efeitos. Assim como no TDM, o tratamento é longo.
Crise: Rivotril 0,25mg sublingual para abortar crise ou para evitar que haja crise (ao se apresentar em público, por exemplo).
II - TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
Diferentemente das fobias, que são mais específicas; e do pânico, que é mais agudo; o TAG caracteriza-se por apresentar uma ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) difíceis de controlar, sobre DIVERSOS EVENTOS, e de caráter mais crônico. Torna-se uma pessoa inquieta (irritabilidade fácil, tremores, falta de concentração, sono, tensão muscular e cefaleia tensional) e muitas vezes não sabe o motivo da ansiedade.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco são similares aos demais transtornos de ansiedade:
· Temperamentais: neuroticismo, evitação de danos e inibição comportamental.
· Psicossociais
· Psicanalíticos – conflitos inconscientes não resolvidos (vai precisar de psicanálise);
· Cognitivos – respostas incorretas aos perigos percebidos (vai precisar de TCC).
· Genéticas: representa um terço do risco; muito associado a outros transtornos de ansiedade a ao TDM.
· Sem associação a fatores ambientais específicos.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Presença de três dos seguintes sintomas:
· Inquietação ou “nervos à flor da pele”;
· Fatigabilidade;
· Dificuldade em concentrar-se;
· Irritabilidade;
· Tensão muscular (inclui cefaleia);
· Perturbação do sono – geralmente é uma insônia inicial (dificuldade em iniciar o sono), mas essa perturbação do sono não precisa necessariamente ser a insônia;
· Tremores, contrações, abalos, dores musculares;
· Sintomas somáticos: sudorese, náusea, diarreia.
· Período mínimo de seis meses. “Nervosismo” – esse nervosismo é desproporcional à situação;
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante;
· Não se deve aos efeitos de substâncias, outro transtorno mental ou outra condição médica.
PREVALÊNCIA E CURSO
· Risco durante a vida de 9%. Prevalência de até 3,6%. Mais comum em países desenvolvidos e em mulheres (2/1).
· Idade média de início: 30 anos. Quanto mais cedo, maior prejuízo e comorbidade. Mais grave em adultos jovens. Curso crônico e flutuante.
· Em crianças e adolescentes: desempenho escolar e eventos esportivos. Conformistas, perfeccionistas e inseguras. Pode ser superdiagnosticado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E COMORBIDADE
Diferençar com outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, TDM, transtorno bipolar e transtornos psicóticos.
Os sintomas de excitabilidade autonômica aumentada são menos proeminentes que em outros transtornos de ansiedade, como transtorno de pânico.
Comorbidade: mais comum com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo unipolar. Menos com transtornos por uso de substâncias e psicóticos.
TRATAMENTO
Diferentemente das fobias, as quais a gente consegue identificar uma situação ou objeto causador do quadro, no TAG a gente nem sempre encontra esse fator desencadeador. E, as vezes, quando encontrado, pode não ter como ser corrigido, porque geralmente são coisas mais “holísticas”, que impactam outros aspectos da vida do indivíduo e não dependem apenas da intervenção na área da saúde.
Farmacoterápico
· Ansiolíticos
· Benzodiazepínicos – qualquer um pode ser utilizado; (lembrar que é tratamento e não companheiro, pois pode viciar)
· Buspirona (pouco eficácia e aumenta insônia).
· Antidepressivos (Atípicos, ISRS, Tricíclicos); (1ª escolha)
· Venlafaxina é o principal, é atípico
· Amitriptilina (tricíclico, é ansiolítico em baixa dose)
· Fluoxetina (ISRS) – ele aumenta ansiedade no início do tratamento, por isos tem que combinar com paciente e pedir paciência.
· Outros.
Pode associar o antidepressivo com BDZ.
Psicoterápico
· TCC; 
· Terapia de apoio;
· Psicanálise.
PSIQUIATRIA – AULA 03
Transtornos de Sintomas Somáticos 
INTRODUÇÃO
Os transtornos de sintomas somáticos são um grupo de transtornos que incluem sinais e sintomas físicos (ou seja, somáticos) para os quais não pode ser encontrada uma explicação médica adequada.
A produção dos sintomas é motivada por fatores psicológicos inconscientes, mas os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados, ou seja, as queixas não são imaginárias (o paciente realmente sente o que relata, mas não há explicação médica para seus sintomas).
Esses pacientes são encontrados em contextos de atendimento primário e em outros contextos médicos não-psiquiátricos.
São sintomas diversos: alopecia, falta de controle miccional, cefaleia, gastrite, diarreia, cansaço, tontura. Analgésiconão cessa a dor, pois não trata a causa.
Se a manifestação for sensorial ou motora (ou seja, casos psudoneurológicos, ex. estupor, mão anestesiada, pseudoconvulsão), é chamado de TRANSTORNO CONVERSIVO (ANTIGA HISTERIA), que é uma forma de somatização, mas não deixa de ser uma dissociação.
O transtorno de ansiedade de doença (antiga hipocondria) está dentro dos sintomas somáticos. É uma preocupação específica com uma doença sem ter os sintomas.
DIFERENCIAIS:
· Simulação
· Síndrome de Manchausen ou Transtorno factício (em você mesmo ou em alguém para ter atenção médica, não é por ganho secundário como a simulação)
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco podem ser de dois tipos principais:
· Temperamentais: neuroticismo;
· Ambientais: baixo nível socioeconômico e de instrução; eventos estressantes na vida (casamento ruim, faculdade ruim, emprego ruim, às vezes, não se sabe o que é, etc).
PREVALÊNCIA
· 5 a 7%; mais em mulheres.
· Há um busca reiterada por ajuda e tratamento para múltiplos sintomas somáticos em clínicas médicas gerais.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Um ou mais sintomas somáticos que afligem ou perturbam significativamente a vida diária, por MAIS DE 6 MESES.
· Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivamente voltados para a patologia, demonstrados por:
· Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos próprios sintomas; (não aceita que aquilo não tem causa)
· Ansiedade elevada sobre a saúde e os sintomas;
· Tempo e energia excessivos dedicados aos sintomas.
· O sofrimento é autêntico;
· Especificar se persistente (ou seja, especificar se já passou dos 6 meses) e/ou com dor predominante.
· Pode ser leve, moderado ou grave (pode levar à invalidez).
Transtorno de sintomas somáticos é um diagnóstico de exclusão.
CURSO E PROGNÓSTICO
· Desde criança pode aparecer: Dor abdominal, cefaleia, fadiga, náusea;
· Nos mais velhos, há concomitância com doenças médicas;
· Angústia; associação com transtornos depressivos; maior risco de suicídio. (A ansiedade pode exacerbar sintomas e incapacidade);
· Nos casos persistentes, geralmente estão associados a: sexo feminino, desemprego, idade avançada, abuso sexual na infância, transtorno psiquiátrico concomitante e crônico, estresse social ou psicológico, benefícios obtidos com a doença inconscientemente (não é premeditado).
TRATAMENTO
Psicoterápico: Psicanálise, Terapia de Grupo; Terapia de apoio; Terapia Cognitivo Comportamental (caso já saiba a causa);
Psicofarmacológico: das comorbidades ou dos sintomas. (pode tentar placebo, mas decida se é ético ou não)
Um único médico identificado como principal cuidador, que compreenda as reais necessidades do paciente e evite intervenções médicas desnecessárias.
Temos 2 transtornos relacionados ao Transtorno de sintomas Somáticos: o Transtorno de ansiedade de doenças (antiga hipocondria) e o transtorno conversivo (antiga histeria).
1 - TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇAS
1. Hipocondria, embora a maioria esteja TSS;
1. Preocupação excessiva ou desproporcional em ter ou contrair uma doença grave, sem sintomas somáticos ou apenas sintomas leves, por pelo menos 6 meses;
1. Ansiedade em relação à doença e alarme a respeito do estado de saúde pessoal. Pesquisam a doença, buscam apoio em familiares, amigos e médicos; (tem tosse e já acha que é tuberculose)
1. Não se deve a outro transtorno mental;
1. Abuso infantil ou doença grave na infância;
1. Prevalência de 3 a 8%; com distribuição semelhantes nos sexos;
1. Cerca de 1/3 dos pacientes tem a forma transitória, mas o curso pode ser crônico e recidivante;
1. Comorbidade com transtornos de ansiedade, depressivos e somáticos.
Tipos
7. Busca de cuidado (consultam múltiplos médicos e obtêm resultados negativos de testes diagnósticos); e
7. Evitação de cuidados. (medo é tão grande, que nem faz teste por achar que vai dar positivo)
Tratamento
· Psicoterápico: as mesmas técnicas anteriores;
· Revisão psicossocial;
· Farmacológico:
· Antidepressivos (depende da intensidade dos sintomas, mas psicoterápico é mais importante), ansiolíticos;
· Das comorbidades.
2 - TRANSTORNO CONVERSIVO
Indivíduo que apresenta um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada. Podem ser transitórios ou persistentes.
Pode-se apresentar através de: fraqueza ou paralisia; movimento anormal; sintomas de deglutição ou fala; ataque ou convulsão; anestesia ou perda sensorial (indivíduo apresenta anestesia em bota/luva sem, contudo, apresentar disfunção anatômica ou neurológica associada); sintoma sensorial específico ou sintomas mistos.
É importante especificar se é episódio agudo ou persistente; com ou sem estressor psicológico.
Há uma incompatibilidade com doença neurológica. Ou seja, os sintomas são pseudoneurológicos.
É cerca de 2 a 3 vezes mais comum no sexo feminino.
Muitas vezes associado a sintomas dissociativos e abuso ou negligência na infância.
Traço de personalidade mal adaptativa, doença física comórbida e benefícios com a incapacidade pioram o prognóstico.
Diferençar do transtorno factício e da simulação. No transtorno da simulação, o indivíduo provoca algo com o intuito de obter ganho secundário. Já no transtorno factício, o indivíduo cria a doença com o intuito de receber atenção médica.
Tratamento
A resolução dos sintomas pode ser espontânea.
Psicoterápico: enfoques psicodinâmicos; como a psicanálise. Relacionamento terapêutico com calor humano + autoridade profissional;
Farmacológico: das comorbidades, ansiolíticos. (raramente é necessário)
Quanto maior o papel de doentes, mais difícil o tratamento; ou seja, quanto maior a atenção que se dá ao paciente, mais difícil é o tratamento.
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (um dos transtornos do espectro obsessivo compulsivo)
O indivíduo com transtorno obsessivo compulsivo não possui alteração do juízo de realidade. Ele tem ansiedade. Os três sintomas básicos do TOC são: ansiedade, compulsividade e obsessão. Entretanto, alguns casos são caracterizados só pela obsessão e são considerados mais impuros (agressividade e sexual).
No TOC, a ansiedade é gerada pelo indivíduo e para cessar essa ansiedade ele precisa fazer “algo”, gerando a compulsão. O pensamento de que precisa fazer isso para diminuir a ansiedade gera a obsessão. Ou seja, uma coisa vai levando à outra e, no final, esse transtorno faz com que o paciente perca horas do dia se dedicando a coisas que não tem necessidade: passar horas organizando quadros simetricamente, por exemplo.
Além do TOC, na CID10, temos como transtornos relacionados:
· Transtorno dismórfico corporal – envolve uma percepção distorcida da imagem corporal, caracterizada pela preocupação exagerada com um defeito imaginário na aparência ou com um mínimo defeito corporal presente. A pessoa sofre demasiadamente por conta de sua aparência. Ela acredita que suas imperfeições, mesmo que mínimas, lhe conferem uma aparência monstruosa – o que não é verdade. Além disso, o indivíduo acredita que todos estão reparando seus detalhes. Um exemplo famoso de pessoa com esse transtorno é o Michael Jackson.
· Transtorno de acumulação – caracteriza-se pela aquisição compulsiva de objetos desnecessários, desorganização e dificuldade em desfazer-se das posses. 
· Tricotilomania – Os pacientes referem sentir uma urgência ou necessidade incontrolável de arrancar os próprios pelos, principalmente os cabelos, podendo também envolver sobrancelhas, cílios, pelos pubianos ou de qualquer outra parte do corpo. Não raro, os pacientes ingerem os fios de cabelo arrancados ou parte desses, caracterizando a tricofagia. Há uma perda capilar perceptível; aumento da tensão imediatamente antes de arrancar o cabelo ou quando tenta resistir ao comportamento; e há prazer, satisfação ou alívio após arrancar os cabelos.
· Transtorno de escoriação (skin-picking) – é uma transtorno caracterizado por beliscar a própria pele de forma recorrente, resultando em lesões cutâneas;
· Outros.
Fatores de Risco (TOC)
· Temperamentais: afetividade negativa alta (neuroticismo); inibição do comportamento na infância; sintomas internalizantes;
· Ambientais:na infância, abuso físico e sexual; agentes infecciosos podem estar associados ao início abrupto;
· Genéticos: parentes em primeiro grau → 2 a 10 vezes maior; mais em gêmeos monozigóticos e em parentes de 1º grau;
· Fisiológicos: há alterações no córtex orbitofrontal, cingulado anterior, núcleo estriado, (gânglios basais – núcleo caudado).
Características Diagnósticos
Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento (ou seja, não são prazerosos).
Há uma tentativa de ignorar ou suprimir tais pensamentos, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou com ação. Quando o paciente consegue fazer isso, temos um bom indicativo de melhora.
Compulsões: comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex. orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
Além das citadas anteriormente, temos:
· Os atos visam reduzir a ansiedade, ou evitar algum evento ou situação temida; e são excessivos;
· Tomam mais de uma hora por dia;
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área;
· Não se devem a efeito de substância; outro transtorno mental; ou outra condição médica.
Temas mais comuns
· Limpeza: obsessão por contaminação;
· Simetria: compulsão por repetição, organização e contagem; simetria é a obsessão
· Tabus: obsessões agressivas, sexuais e religiosas; compulsões associadas; pensamentos proibidos; pode ou não ter compulsão associada (podem se concretizar ou não)
· Danos: aquele que verifica muito para se proteger de danos de objetos (gás aberto) ou de terceiros; 
· Há crenças disfuncionais: intolerância a incerteza, perfeccionismo, superestimar a ameaça ou os pensamentos. Necessidade de controlá-los, outros.
Especificadores e Prevalência
· Com insight bom ou razoável; pobre; ou ausente (estes representam menos de 4%; pior evolução, é quase um delírio; Relacionado a tique).
· Prevalência em torno de 1,1 a 1,8% da população. Pouco mais no sexo feminino.
· Até 30% tem transtorno de tique (mais em homens com início na infância). 
· A dimensão tabu ocorre mais no homem; já a de limpeza mais na mulher. Relatos no periparto.
Diagnóstico Diferencial e Comorbidade
Diferençar com os transtornos relacionados, de tiques, alimentares, de ansiedade, psicóticos, TDM e da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC).
Comorbidade: entre os vários tipos e os transtornos relacionados; 76% com transtorno de ansiedade; 63% com transtorno do humor (41% com TDM); até 32% com TPOC; até 30% com tique; 12% com esquizofrenia; transtornos alimentares e de Tourette.
Tratamento
· Farmacológico:
· Os fármacos de 1ª escolha são os antidepressivos (ISRS);
· Fluvoxamina 100-300 mg (Luvox®) (é o mais direcionado, mas, por ser mais caro, é a última opção), fluoxetina 40mg (são doses maiores que para a depressão), paroxetina, citalopran, sertralina;
· Clomipramina; (tricíclico, mas precisa de dose muito alta e dá mais efeito colateral)
· Fármacos Complementares: Carbonato de lítio, antipsicóticos, clonazepan, outros.
· Psicoterápico: TCC, apoio à família, outros.
· ECT;
· Cingulotomia (era feita, mas deixa paciente robotizado)
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Consequências clínicas: compromete os mesmos sistemas que qualquer desnutrição grave.
· Anorexia Nervosa
· Bulimia nervosa
· Transtorno de compulsão alimentar
· Transtorno alimentar restritivo/evitativo
· Pica (comer algo não nutriente, mais na criança ou com alterações mentais)
· Transtorno de ruminação (regurgitar e comer novamente, mais comum na criança)
· Outro transtorno alimentar
Fatores de risco e etiologia para todas
Temperamentais: transtornos de ansiedade, traços obsessivos na infância (parece TOC), sintomas depressivos, fobia social, baixa autoestima, neuroticismo (afeto negativo), preocupações com o peso.
Ambientais: culturas e contexto que valorizam a magreza, ocupações como modelo e atleta de elite, abuso sexual e físico na infância.
Genéticos e fisiológicos: gêmeos monozigóticos, parentes de primeiro grau, parentes com transtornos do humor, obesidade infantil, maturação puberal precoce.
ANOREXIA NERVOSA
Critérios Diagnósticos:
· Parcial – só o critério A (pode confundir com evitativa restritiva)
· Completa – todos os critérios.
1. Restrição da ingesta calórica em relação ás necessidades levando a um peso corporal significativamente baixo.
1. Medo intenso de ganhar peso ou engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso muito baixo. (ex, fazer exercício)
1. Perturbação na percepção do próprio peso ou da forma corporal. Influência na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
Subtipos, gravidade e remissão:
· Restritivo (dieta, jejum, exercício excessivo)
· Compulsão alimentar purgativa (confunde com bulimia nervosa, tem que ter anorexia e a principal diferença para a bulimia é o IMC)
· Leve: maior que 17 kg/m²
· Moderada: 16-16,99 kg/m²
· Grave: 15-15,99 kg/m²
· Extrema: menor que 15 kg/m²
Para ter anorexia TEM QUE TER IMC ABAIXO DE 18,5.
Características associadas e consequências:
· Amenorreia e emaciação (desnutrição, fraqueza total), sinais vitais alterados (hipotensão, hipotermia, bradicardia). ECG: bradicardia sinusal.
· Perda de densidade óssea mineral.
· Desidratação, anemia, leucopenia, hipercolesterolemia, enzimas hepáticas aumentadas, outras alterações bioquímicas.
· Alterações hormonais.
· Sintomas depressivos, isolamento social, irritabilidade, insônia, diminuição da libido.
· Características obsessivas e compulsivas (teoricamente, está dentro do TOC, mas se separa por ser só alimentar).
· Angústia de se alimentar publicamente.
EPIDEMIOLOGIA E CURSO
· Prevalência em 12 meses em jovens do sexo feminino: 0,4%
· Acomete 10 mulheres a cada homem.
· Início - geralmente adolescência ou idade adulta jovem.
· Pode estar associado a evento de vida estressante.
· Recuperação total após um único episódio, entretanto pode ter flutuação entre ganho de peso e recaídas; cronicidade.
· Maioria tem remissão em 5 anos das que tem acesso ao tratamento; taxas menores de remissão entre os hospitalizados.
· Taxa de mortalidade de 5%.
· Insight é parcial ou mínimo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Bulimia nervosa e outros transtornos alimentares
· TOC e dismórfico corporal
· Fobia social
· Transtorno depressivo maior
· Esquizofrenia
· Transtorno por uso de substâncias
· Condições médicas (sempre tem que afastar essas condições antes): gastrintestinais, hipertireoidismo, AIDS, entre outras. (diferentes dessas, pessoas com anorexia não comem porque não querem).
TRATAMENTO
O mais importante é a reposição calórica e uso do orexígeno.
· Psicoterápico: TCC, terapia de apoio, familiar (para recuperar o insight)
· Cuidados gerias: acompanhamento clínico, correção das alterações e reposição calórica.
· Medicamentoso:
· Antidepressivos (ISRS – fluoxetina), não é aprovado pois ela diminui apetite, mas funciona por melhorar o humor (não precisa de tempo para funcionar no transtorno disforico pré-menstrual e também é a única na prática com bons resultados neste caso)
· Orexígenos (ciproeptadina, cobavital)
· Antipsicóticos (olanzapina, risperidona pela facilidade de acesso) – olanzapina o principal efeito colateral é ganho de peso, é um estimulante do apetite. Só usa se há um quadro clinico que altere a percepção.
· Outros (ansiolíticos) – quando houver necessidade.
· Sintomáticos e das comorbidades.
· Hospitalização (evitar que isso aconteça, pois muitas vezes vai para o hospital psiquiátrico, que não é o conveniente para paciente)
BULIMIA NERVOSA
Parece com anorexia, mas tem 2 diferentes básicas: IMC normalmente é normal ou acima do normal, e a pessoa provoca vômitos após a comida. Como demaise compenso (anorexia não como)
Critérios diagnósticos: 
1. Episódios recorrentes de compulsão alimentar:
1. Ingestão em um período de tempo de uma quantidade de alimento definitivamente maior que o normal (muitas vezes esconde a comida)
1. Sensação de falta controle sobre a ingestão nesse período.
1. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso (vômitos, laxantes, diuréticos, exercícios em excesso).
1. A e B ocorrem PELO MENOS 1 VEZ POR SEMANA DURANTE 3 MESES.
1. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
1. Não ocorre exclusivamente no curso da anorexia nervosa.
GRAVIDADE: 
· Leve – 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana.
· Moderada – 4 a 7 vezes por semana;
· Grave – 8 a 13 episódios por semana;
· Extrema – 14 ou mais episódios por semana.
Característica associadas e consequências:
· Vergonha e tentativa de esconder os sintomas.
· IMC normal maior ou igual a 18,5 kg/m² ou sobrepeso (não é obeso pois compensa)
· Entre os episódios, restrição do consumo calórico total. Porém, restrições dietéticas podem desencadear episódios (dá mais vontade de realizar a compulsão).
· Irregularidade menstrual ou amenorreia.
· Distúrbios hidroeletrolíticos por vezes graves.
· Dependência de laxantes (de tanto usar, quando para, só defeca com ele).
· Sintomas gastrintestinais, miocardiopatias cardíacas e esqueléticas, arritmias, lacerações esofágicas são raras, mas podem ser fatais.
EPIDEMIOLOGIA E CURSO
· Prevalência em 12 meses em mulheres jovens: 1 a 1,5%.
· 10 mulheres para cada homem
· Início na adolescência ou idade adulta jovem.
· A vivência de múltiplos eventos estressantes da vida pode precipitar a bulimia.
· O curso pode ser crônico ou intermitente.
· A perturbação tende a persistir por muitos anos.
· Um subgrupo pode manter apenas a compulsão alimentar.
· 10-15% evoluem para anorexia nervosa ou alternam os dois transtornos. (na prática, professor ver pouco).
· Alta taxa de tentativas de suicídio. Taxa de mortalidade: 2%
· Insight é melhor que na anorexia (mas possuem muito constrangimento em revelar que provocam vômito).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Anorexia nervosa tipo compulsão alimentar purgativa (Porém, na anorexia há alteração do IMC e restrição do alimento e essa restrição do anoréxico não aumenta o deseje pela comida)
· Transtorno de compulsão alimentar
· Transtorno depressivo maior, com características atípicas (hipersonia, etc.)
· Transtorno de personalidade borderline (para chamar atenção)
· Síndrome de Kleine-Levin (come e dorme, hiperfagia e hipersonia, nas mulheres chamada de síndrome da bela adormecida)
TRATAMENTO
· Psicoterápico: TCC, terapia de apoio, psicodinâmico, familiar.
· Cuidados gerais: acompanhamento clínico, correção das alterações (não precisa de orexigeno e suplementação)
· Medicamentoso:
· Antidepressivos (ISRS fluoxetina – 1ª escolha, é aprovada; sertralina) e também a comorbidade com depressão ajuda na eficácia. Evitar bupropiona (pelo efeito colateral de diminuição do apetite, na teoria, deveria ser indicada, mas nos bulímicos aumenta bulemi, não se sabe porquê) e IMAO (não sei o motivo, provavelmente pelos efeitos colaterais).
· Anticonvulsivantes (topiramato – pois tem como efeito colateral diminuir apetite e também serve como estabilizador do humor)
· Outros (ansiolíticos, sintomáticos, de comorbidade).
· Hospitalização.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
[COMEÇO DA AULA]
Obs: temperamento é algo que é intrínseco da pessoa, é antigo, desde a época de Hipócrates. São eles: sanguíneo, melancólicos, coléricos e fleumáticos.
Já a personalidade vem se alterando com o tempo geralmente se torna madura na pós adolescência (fase adulta), contudo não é algo inflexível. As personalidades de Froid são: - oral (inicio da vida até cerca 2 anos); - anal (2 a 5 anos); - fase fálica (interesse sexual) depois tem a fase de latência e depois a fase de definição da personalidade.
IMP: não dá para diagnosticar transtornos de personalidade em crianças pois como dito a personalidade vai se modificando com o tempo e geralmente é mais definitiva pos adolescência, contudo a criança pode apresentar certas características de transtornos de personalidade que vao evoluir para um futuro transtorno de fato.
É importante o estudo de temperamentos e personalidades para o melhor entendimento das diferenças e das fragilidades. É importante para averiguar se são características normais (pois as pessoas são diferentes) ou se podem ser situações patológicas.
 Transtorno de personalidade são desvios do padrão da personalidade de um individuo em uma sociedade (IMPORTANTE: depende do local onde o individuo vive), na qual há uma inflexibilidade, má adaptação e prejuízo para o indivíduo. Há depender das manifestações se tem vários tipos de transtornos da personalidade.
Obs: a grande maioria desses transtornos são EGOSSINTONICOS: ou seja são de acordo com o seu eu (nasci assim / fui criado assim/ sou assim) sendo aceitos pelo indivíduo na sociedade onde ele vive. 
DEFINIÇÕES
PERSONALIDADE: conjunto integrado de traços psíquicos todas as características individuais em sua relação com o meio, traços emocionais e comportamentais que caracterizam o individuo; inclui fatores físicos, biológicos psíquicos e socioculturais na sua formação, julgando tendências inatas e experiencias adquiridas no curso de sua existência.
Tipologias hipocrática galênica: sanguíneo; fleumático; colérico e melancólico.
Tipos de personalidade de Freud: oral, anal, fálico.
CARACTERÍSTICAS COMUNS AOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
· Padrão persistente de experiência interna; e
· Comportamento desviante acentuado das expectativas da cultura do indivíduo; traço mal adaptativo;
· Em duas ou mais dessas áreas vão haver prejuízo, dependendo do tipo de transtorno que o indivíduo tem: Cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulsos.
· Inflexível, estável ao longo do tempo e difuso, abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais. (“personalidade forte” como muitas vezes é caracterizado)
· Leva a sofrimento ou prejuízo e não tem outra causa (outra doença psiquiátrica ou drogas). Só que, em alguns tipos, esse sofrimento ou prejuízo não é a si próprio, mas a terceiros.
· Início na adolescência ou adulto jovem. (é quando tem a personalidade mais bem definida, é de certo modo variável, mais comum ser visto após 18 ou 20 anos)
CURSO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (outras carcterísticas)
· Padrão persistente de pensamento, sentimento e comportamento estável ao longo do tempo.
· Antes dos 18 anos, quadro presente por 1 ano ou mais. [exceto a sociopatia, em que, por questões legais, deve ser após os 18 anos]
· Alguns diminuem ou desaparecem com o envelhecimento. Contudo alguns podem evoluir para outros transtornos mentais. Ex: TP esquizoide evoluindo para uma esquizofrenia
· Diferençar de: transtornos psicóticos; transtornos de ansiedade e depressivo; TEPT; transtorno por uso de substâncias; traços de personalidade (não vei ser constante e nem vai chegar a trazer prejuízo de fato); mudanças de personalidade por outra condição médica (como Alzheimer, doenças degenerativas, TCE ou outras condições que afetem o córtex pré-frontal, por exemplo).
GRUPOS DE TP
Grupo A: Paranoide, Esquizoide e Esquizotípica - É considerado pré-morbido da esquizofrenia. Eles são ditos esquisitos ou excêntricos. Os transtornos do grupo A são mais comuns em homem.
Grupo B: Antissocial, Borderline, Histriônica e Narcisista. Está relacionada aos indivíduos com traços dramáticos, emotivos ou erráticos. esse transtornos por si só a causam mais problemas tem menos evolução para doenças mentais,
Grupo C: Evitativa, Dependente e Obsessivo-compulsiva. Está ligado aos ditos ansiosos ou medrosos esses últimos são os que tem mais chance dos pacientes buscarem ajuda; maior comorbidade com transtornos de ansiedade e do humor *depressão”,.
É importante lembrar que, embora se destaque 1, a maioria das pessoas possuem mais de um transtorno de personalidade. Isso tornao diagnóstico ainda mais difícil.
IMP: transtorno de personalidade está no EIXO 2 nos diagnósticos de transtornos mentais. 
IMP: para diferenciar o transtorno mental é por que na maioria das vezes o individuo não busca nem vai querer ajuda (muitas vezes apesar do desvio do padrão consegue conviver). E uma boa ANAMNESE é possível diferenciar.
IMP: nenhum transtorno de personalidade atenua-se a PENA. A mesma pessoa pode ter mais de um TP.
TP PARANOIDE
Padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, sem embasamento suficiente, de forma infundada, em 4 ou mais dos seguintes itens:
· De estar sendo explorado, maltratado ou enganado;
· Da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual, recorrente;
· Dúvidas injustificadas da lealdade de amigos e sócios;
· Medo de que as informações serão usadas contra si (exemplo pessoa que tem problema no trabalho mas não conta pra família com desconfiança);
· Significado oculto ameaçador em comentários benignos (alta suspeita);
· Não perdoa insultos, injúrias ou desprezo; 
· É hostil (pode chegar a ser hostil a depender dos insultos).
 2,3 a 4,4%. Mais em homens. Pode ser pré-mórbido da esquizofrenia. (cerca de 10% evolui para quadro de esquizofrenia ou transtorno delirante)
No TP Paranoide, há apenas a desconfiança. O indivíduo não tem alteração do juízo de realidade, não tem alucinações. Contudo, é mais predisposto a desenvolver esses quadros de alucinações. IMP: paranoide tem maior tendência para os sintomas positivos da esquizofrenia
TP ESQUIZOIDE
Padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções, em 4 ou mais dos seguintes itens:
· Não deseja nem desfruta relações íntimas, nem na família;
· Opção por atividades solitárias;
· Pouco ou nenhum interesse sexual com outra pessoa;
· Prazer em poucas atividades ou nenhuma;
· Sem amigos próximos ou confidentes;
· Indiferença ao elogio ou à crítica de outros (“centro do mundo” e se encontra feliz);
· Frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
 3,1 a 4,9% da população. Mais em homens. Pode ser pré-mórbido.
É um transtorno muito comum em artistas, vigilantes, cientistas, que “funcionam” melhor sozinhos. Tem maior tendência para sintomas negativos (embotamento afetivo)
TP ESQUIZOTÍPICA
Dos 3 transtornos do grupo A, este é o indivíduo tem maior chances de desenvolver a esquizofrenia. É quase uma soma dos 2 transtornos anteriores.
É caracterizada por um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais, desconforto agudo, redução da capacidade de intimidade, comportamento excêntrico, distorções cognitivas ou perceptivas, em 5 ou mais dos seguintes contextos (são 5 devido maior gravidade do quadro quando diagnóstico):
· Ideias de referência (exclui delírios);
· Crenças estranhas ou pensamento mágico inconsistentes com as normas subculturais;
· Experiências perceptivas incomuns (ilusões corporais);
· Pensamento e discurso estranhos;
· Desconfiança ou ideação paranoide;
· Afeto inadequado ou constrito;
· Comportamento ou aparência excêntrica ou peculiar;
· Sem amigos próximos ou confidentes;
· Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio, mais associada a temores paranoides.
Prevalência em torno de 1,9 a 3,9% da população. Mais comum em homens. Pode ser pré-mórbido da esquizofrenia. Tem fatores genéticos. Grande comorbidade com TDM (depressão) e com outros TP (Paranoide; Esquizoide; Botherline). Episódios psicóticos transitórios.
OBS: professor diz que no diagnostico desse tipo já inicia tratamento com antipsicótico.
TP ANTISSOCIAL (Psicopatia, Sociopatia)
Padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos dos outros, aos 18 anos (as pessoas devem ter Transtorno de Conduta desde 15 anos, ou por pelo menos 3 anos), em 3 ou mais:
· Fracasso em ajustar-se às normas sociais e legais;
· Tendência a falsidades e mentiras;
· Manipulação;
· Impulsividade ou fracasso em planejar futuro (importante: alguns planejam);
· Irritabilidade e agressividade;
· Descaso pela segurança;
· Irresponsabilidade (financeira, no trabalho, etc.);
· Ausência de remorso;
· Falta de empatia.
Prevalência em torno de 0,2 a 3,3% (70% em prisões e clínicas para Dependência Quimica). Mais em homens. Fatores genéticos (não é determinante mas é comum) e socioeconômicos são influenciadores.
IMP: alguns dos portadores desse transtorno agem sozinhos e outro podem se organizar.
IMP: transtorno de conduta tem os mesmos critérios e é da criança.
TP BORDERLINE
Padrão difuso de impulsividade acentuada e instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos, em 5 ou mais dos seguintes contextos:
· Esforços exagerados para evitar abandono;
· Relacionamentos instáveis e intensos;
· Instabilidade acentuada e persistente da autoimagem e percepção de si mesmo – perturbação da identidade;
· Impulsividade em 2 ou mais áreas autodestrutivas; [cria lesões consigo mesmo; não inclui o suicídio]
· Comportamentos ou ameaças suicidas ou automutilação (a maioria não quer se matar mas sim chamar atenção);
· Instabilidade afetiva – reatividade do humor, disforia;
· Sentimentos crônicos de vazio faz a maioria das pessoas ir buscarem ajuda;
· Raiva intensa e inapropriada (que leva as IMPULSIVIDADES);
· Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
Prevalência de 1,6 a 5,9%. 10% nos ambulatórios de Saúde Mental. 3 M / 1 H. Fatores genéticos. Grande comorbidade com transtornos do humor (depressão), uso de substâncias, alimentares, TDAH, outros TP. Suicídio em 8 a 10%.
IMP: do segundo grupo é o que mais chama atenção; muitas vezes parece BIPOLAR.
OBS: o paciente com TP boderline é muitas vezes manipulador. 
TP HISTRIÔNICA
Padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso, em 5 ou mais:
· Desconforto quando não é o centro das atenções;
· Comportamento sexualmente sedutor ou provocativo;
· Mudanças rápidas e expressão superficial das emoções;
· Usa a aparência física para atrair a atenção;
· Discurso impressionista e carente de detalhes (não conta detalhes);
· Autodramatização, teatralidade, exagero nas emoções;
· Sugestionável; e considera as relações mais íntimas.
1,84%. Mais em mulheres no contexto clínico. IMP: a histriônica não traz muito problemas e dificilmente ela vai buscar ajuda.
TP NARCISISTA
Padrão difuso de grandiosidade (em comportamento ou fantasia), necessidade de admiração e falta de empatia, em 5 ou mais:
· Sensação grandiosa da própria importância;
· Fantasias de sucesso ilimitado, poder, amor, beleza;
· Acredita ser “especial” e único; 
· Requer admiração excessiva;
· Sentimento de possuir direitos;
· Explorador nas relações;
· Falta de empatia; 
· Invejoso; 
· Arrogante e insolente.
Prevalência entre 0 a 6,2%. Mais comum em homens. Autoestima frágil.
TP EVITATIVA
Similar à fobia social, sem trazer os prejuízos que a fobia social traz consigo. Há um padrão difuso de inibição social, hipersensibilidade à avaliação negativa e inadequação, em 4 ou mais:
· Evita atividade profissional com contato interpessoal;
· Não se dispõe a envolver-se com pessoas;
· Reservado em relacionamentos íntimos;
· Preocupa-se com críticas ou rejeição em situação social;
· Inibe-se em situações e riscos pessoais novos;
· Vê-se incapaz, sem atrativos, inferior.
Acomete cerca de 2,4% da população. Possui distribuição semelhantes nos gêneros . Os indivíduos são ditos tímidos e “invisíveis”. Esse tipo pode evoluir para um transtorno de fobia social.
É importante diagnostico diferencial com o TP esquizoide, contudo esquizoide vive sozinho mas está vivendo/ realizando suas atividade; já o evitativo acredita não ser capaz.
TP DEPENDENTE
Necessidade difusa e excessiva de ser cuidado, comportamento de submissão e apego, em 5 ou mais:
· Dificuldades em tomar decisões cotidianas;
· Precisa que outros assumam responsabilidades suas (por se acharem dependente);
· Dificuldade em mostrar desacordo com outros;
· Dificuldade em iniciar projetos (não consegue começar algo se não tiver alguém do lado);
· Busca outro relacionamento;
· Vai a extremos para obter carinho e apoio