Alterações fisiológicas na gravidez

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José Eduardo Palacio Soares – Bloco Gestação – GT4 
Alterações Fisiológicas na Gravidez 
 
Durante a gravidez, o corpo da grávida passa por uma série de modificações na fisiologia da grávida para acomodar o 
bebê e dar o suporte necessário para seu desenvolvimento e crescimento. Essas alterações abrangem desde o sistema 
locomotor, ao cardíaco, respiratório e etc 
 
POSTURA E DEAMBULAÇÃO 
Mesmo antes da expansão de volume do útero, há alteração postural. O centro de gravidade desvia para frente, 
fazendo com que o corpo, em compensação, projete-se para trás. 
 
Em pé, para manter o equilíbrio, a gestante empina o ventre, provocando lordose da coluna lombar. Amplia-se a base 
do polígono de sustentação, os pés se afastam e as espáduas projetam-se para trás. 
 
A gestante anda com passos oscilantes e curtos. Suas articulações apresentam maior mobilidade durante a gestação, 
notadamente as sacroilíacas e a sínfise púbica. A frouxidão dos ligamentos se atribui à relaxina. 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
As principais mudanças incluem o aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo (volume plasmático), e a 
redução da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea. 
 
Elas alcançam seu máximo no 3º trimestre e contribuem para o ótimo crescimento do feto e protegem a mãe das 
perda fisiológicas de sangue no parto. 
 
O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica, por consequência do aumento de NO. A frequência 
cardíaca também aumenta, de 10 a 15 bpm (10 a 20%), o que contribui para a elevação do débito cardíaco que 
aumenta de, em média, 5 l/min para 7 l/min, além da elevação do volume sistólico é observada apenas várias semanas 
depois, pela expansão do volume plasmático. 
 
Mesmo com o aumento do débito cardíaco e do volume, a pressão arterial estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2º 
semestre, atingindo valores de 105/60 mmHg. No 3º trimestre a pressão eleva-se e normaliza-se no termo. Essa 
diminuição é decorrente do decréscimo da resistência vascular periférica. 
 
A pressão venosa aumenta cerca de 3x, em virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em 
particular na posição de pé, parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas nas coxas. 
As alterações mais relevantes são: 
 
● Aumento da frequência cardíaca (10 a 20%) 
● Aumento do volume sistólico (10%) 
● Aumento do débito cardíaco (40 a 50%) 
● Diminuição da PA média (10%) 
● Diminuição da resistência vascular periférica (35%) 
 
SISTEMA SANGUÍNEO 
A alteração no volume plasmático causa diluição da maioria dos fatores circulantes. Ponto interesse é a hemodiluição 
das hemácias. A produção de hemácias é ofuscada pela elevação de 40% do volume plasmático. Assim, os índices 
hematológicos que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito, 
concentração de hemoglobina. 
 
A concentração de hemoglobina reduz de 13 g/dl, para 11 g/dl no 1º trimestre e 10,5 g/dl no 2º/3º trimestres. è a 
clássica anemia fisiológica, confundida com anemia ferropriva. 
 
É de interesse aumentar a ingestão de ferro para o acréscimo da eritropoese materna e a prevenção da anemia 
consequente às perdas hemorrágicas do parto. 
José Eduardo Palacio Soares – Bloco Gestação – GT4 
 
Ao contrário das hemácias, os leucócitos têm a sua concentração ampliada, podendo alcançar, no termo, até 20 
mil/mm³. 
 
Também ocorrem alterações importantes na coagulação sanguínea durante a gravidez, caracterizando o estado de 
hipercoagulabilidade. Há aumento de diversos fatores da coagulação, como o fibrinogênio e redução da atividade 
fibrinolítica. 
 
● Diminuição do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e de hematócrito 
● Aumento de leucócitos e da concentração de fibrinogênio 
 
SISTEMA URINÁRIO 
➔ Modificações anatômicas 
 
Rins deslocam-se para cima do volume uterino e aumentam em tamanha cerca de 1 cm. 
 
Uma significante alteração é a dilatação da sua porção superior que ocorre a partir de 7 semanas em até 90% das 
gestantes e pode persistir até 6 semanas do pós parto. 
 
O útero expandido diretamente comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral. 
 
A dilatação ureteral é mais pronunciada à direita. 
 
A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária, predispondo a gestante a infecções 
urinárias, pielonefrite. 
 
No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela compressão do útero. 
 
A bexiga é deslocada anteriormente, com expansão lateral, pari passu com a compressão do útero aumentado na 
cúpula vesical. Há também alterações que elevam a incontinência urinária. 
 
➔ Fisiológicas 
 
Com aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular sistêmica observados na gestação, há 
concomitante aumento do fluxo plasmático renal e da TFG, que podem estar aumentados, respectivamente, de 50 a 
85% e 40 a 65%. 
 
A elevação da TFG resulta em diminuição da creatinina plasmática, que alcança em média valores de 0,5 a 0,8 mg/dl. 
 
Isso causa repercussões importantes, uma vez que a excreção renal de determinados medicamentos pode estar 
alterada e os valores de creatinina no soro indicativos de insuficiência renal podem estar mais baixos. 
 
A concentração de ácido úrico cai para ≤ 3 mg/dl no 1º trimestre, mas que leva-se depois, a partir do 3º trimestre, até 
atingir 4 a 5 mg/dl. 
 
Pode ocorrer hipercalciúria, glicosúria e proteinúria fisiológicas. Entretanto, o volume urinário são está maior. A maior 
frequência urinária decorre da compressão do útero na bexiga. 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação resultam em hiperemia e edema da mucosa no sistema respiratório 
superior, o que predispõe a gestante a congestão nasal e epistaxe. 
 
Também há alterações marcantes na caixa torácica e no diafragma. Com o relaxamento dos ligamentos das costelas, 
o ângulo subcostal aumenta de 68 para 103º. 
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Os diâmetros ântero posterior e transverso do tórax aumentam 2 cm cada um, resultando na expansão da 
circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o diafragma eleva-se aprox. 4 cm pelo aumento do útero, sua função não 
se mostra comprometida; na verdade, sua excursão está incrementada de 1 a 2 cm. A complacência da parede torácica, 
todavia, diminui, aumentando o trabalho da respiração. 
 
O volume-minuto, produto do volume corrente (tidal volume) pela frequência respiratória, aumenta 30 a 40%, 
refletindo a elevação do volume-corrente, pois a frequência respiratória não se altera. 
 
O volume-corrente elevado é criado pela expansão da caixa torácica e o aumento do estímulo respiratório 
(progesterona) 
 
Volume residual funcional diminui em 20%. 
 
A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas nos pulmões. Tanto o PO 2 no ar alveolar quanto no sangue 
arterial elevam-se. O consumo de O 2 aumenta de 15 a 20%. 
 
A hiperventilação na gravidez ocasiona alcalose respiratória, com diminuição de Pco 2 para menos de 30 mmHg, 
embora haja modesto aumento de Po 2 (101 a 104 mmHg). A diminuição de Pco 2 é compensada pelo aumento da 
excreção urinária de bicarbonato, cuja concentração diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre alteração 
significativa. 
 
Cerca de 60 a 70% das gestantes experimentam dispneia. Ela parece decorrer da percepção da paciente à 
hiperventilação da gravidez. 
● Frequência respiratória inalterada 
● Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40% 
● Capacidade residual funcional diminuída em 20% 
● Hiperventilação fisiológica 
● Dispneia (em 60 a 70% das gestantes) 
 
SISTEMA DIGESTÓRIO 
No 1º trimestre é frequente a ocorrência de náuseas e vômitos (50 a 90% das gestantes), levando, em geral, à anorexia. 
 
A base fisiológica das náuseas, que tendem a ocorrer pela manhã, parece estar relacionada com níveis crescentes de 
hCG e de estrogênios. 
 
A gengivite é consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem gengival, e se apresenta com eritema,sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como extremo desconforto para a paciente. Tais alterações 
periodontais podem deflagrar parto pré-termo. 
 
Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos, explicando a incidência reduzida de 
úlcera péptica e a remissão das preexistentes. 
 
SISTEMA ENDÓCRINO 
Especialmente na tireóide, seu volume chega a aumentar 30% no 3º trimestre, em decorrência da hiperplasia e maior 
vascularidade. 
 
Os níveis de T4 aumentam 1,5 vez, até 16 semanas da gravidez, momento que se estabiliza devido à elevação da TBG 
estimulada pelos estrogênios, com 99,7% do t4 ligados à TGB, 
 
O TSH apresenta níveis diminuídos nas primeiras 12 semanas de gravidez em virtude da menor estimulação dos 
receptores de TSH causada pela substancial quantidade de hCG. 
 
Após o 1º trimestre, os níveis de TSH retornam ao seus valores basais. 
 
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O hCG elevado no 1º trimestre tem ação tirotrófica e estimula a produção materna de T4 L (tireoxina livre) que, por 
sua vez, inibe a secreção do TSH. No 2º trimestre, e em especial no 3º, os níveis de T4 L são significamente mais baixos. 
 
 
O aumento da TBG concorre também para a diminuição dos hormônios tireoidianos livres. 
 
T4 L é importante para o desenvolvimento normal do cérebro fetal. Ele é especialmente importante antes que a 
tireóide fetal comece a concentrar iodo e sintetizar o hormônio da tireóide. 
 
PELE E FÂNEROS 
Cerca de 50% das gestantes exibem estrias no abdome no decurso do último trimestre, por vezes encontradas também 
nos seios. 
 
Inicialmente vermelhas, mais tarde tornam-se brancas ou nacaradas, persistindo indelevelmente. Há o aparecimento 
da linha nigra, com aumento na pigmentação da vulva, das aréolas mamárias e da face. É comum o aparecimento de 
telangiectasias, relacionadas com os altos níveis estrogênicos. 
 
A hipertricose é um fenômeno fisiológico durante a gravidez, com unhas muito quebradiças e surgimento de eritema 
palmar e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas. 
 
MODIFICAÇÕES DOS ÓRGÃOS GENITAIS 
VULVA E VAGINA 
Sob influência dos estrogênios, o epitélio vaginal se espessa durante a gravidez, bem como aumenta seu 
descamamento, resultando em maior secreção vaginal. A secreção apresenta pH mais ácido que o normal (3,8 a 4,0) 
para proteger contra infecção ascendente. Também há o aumento da vascularização. 
 
A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e 
a região limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu característico tom róseo, tornando-se vermelho-
vinhosa, com ninfas e grandes lábios entreabertos (sinal de Jacquemier) 
 
ÚTERO 
Durante a gravidez o útero aumenta de tamanho e, consequentemente, de peso. A massa do miométrio aumenta nos 
primeiros meses, devido a hipertrofia e hiperplasia das células musculares e aumento do tecido conectivo. Nos meses 
seguintes a camada muscular diminui, possibilitando a palpação do feto. 
 
Nos três primeiros meses o volume do útero aumenta devido à ação estrogênica. Após tal expansão, o aumento se 
deve à pressão exercida pelo feto. 
 
Com 12 semanas, o útero se torna muito grande para permanecer dentro da pelve, assim ascendendo para o abdome. 
 
O colo uterino aumenta devido a congestão, edema, hipertrofia, hiperplasia e acúmulo de secreções. Quando ocorre 
a insinuação da cabeça fetal, o colo desce e centraliza-se. 
 
Próximo ao termo ele se amolece e seu comprimento é reduzido