ENFERMAGEM, COVID E PRONA

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RESUMO
Sabe-se que a pandemia relacionada ao novo coronavírus atingiu diretamente a vida de cada pessoa em âmbito pessoal e ao mesmo tempo mundial. Dessa forma, com a classificação de pandemia, termo dado pela OMS, tal doença foi resultado do vírus Sars-Cov-2, o qual, nos casos mais graves, evoluiu para a Covid-19, causando importante Síndrome Respiratória Aguda. Nesse sentido, é preciso que medidas profiláticas sejam tomadas a fim de que a correta intervenção seja realizada. Dentre os protocolos, inclui-se a intubação chamada orotraqueal fechada, a qual tem o objetivo de aumentar o padrão de respiração, ocorrendo as devidas indicações para o chamado posicionamento em prona. Apesar de todas essas elucidações, é importante analisar as possíveis lesões causadas por algum tipo de pressão na posição prona. Destarte a pesquisa a seguir elucidada buscará a identificação de todos os cuidados a serem tomados na posição prona, analisando cada paciente com o diagnóstico de Covid-19, os quais tiverem severa Síndrome Respiratória Aguda, e necessitaram passar pela pronação. Verificou-se que a equipe deve estar corretamente treinada, para que a segurança na manobra seja a mais correta possível, fazendo com que não ocorram maiores traumas, tais como possíveis infecções e outras complicações que o caso admite. Por esse motivo, as intervenções aqui estabelecidas, tornam-se importantes para o processo de possível recuperação de cada paciente, sendo esse um verdadeiro desafio.
Palavras-chave: COVID-19; PRONA; LESÃO OCASIONADA POR PRESSÃO; TREINAMENTO.
RESUME
It is known that the pandemic related to the new coronavirus directly affected the lives of each person both personally and at the same time worldwide. Thus, with the classification of pandemic, a term given by the WHO, this disease was the result of the Sars-Cov-2 virus, which, in the most severe cases, evolved into Covid-19, causing an important Acute Respiratory Syndrome. In this sense, it is necessary that prophylactic measures are taken in order that the correct intervention is carried out. Among the protocols, intubation is called closed orotracheal intubation, which aims to increase the breathing pattern, with the necessary indications for the so-called prone positioning. Despite all these explanations, it is important to analyze the possible injuries caused by some type of pressure in the prone position. Thus, the research elucidated below will seek to identify all the precautions to be taken in the prone position, analyzing each patient with the diagnosis of Covid-19, who have severe Acute Respiratory Syndrome, and needed to undergo pronation. It was found that the team must be properly trained, so that the safety in the maneuver is as correct as possible, making sure that no major traumas occur, such as possible infections and other complications that the case admits. For this reason, the interventions established here, become important for the process of possible recovery of each patient, which is a real Challenger.
Keywords: COVID-19; PRONA; PRESSURE INJURY; TRAINING.
INTRODUÇÃO
Analisando a situação do Coronavírus no Brasil e a sua relação com os profissionais da área de enfermagem, é preciso verificar primeiramente como os mesmos têm reagido às adversidades diárias na profissão, em detrimento da pandemia.
É certo que todo tipo de doença traz inseguranças para os profissionais da saúde, entretanto, um drama maior cerceia a temática do SARS-CoV-2, sendo que, grande parte do medo advém do alto grau de transmissão do vírus e o desconhecimento de formas de tratamento. Ademais, a insegurança política e o jogo de interesses pessoais da classe governante, têm levantado polêmicas na comunidade científica.
Nesse sentido, se reconhece a importância do esforço coletivo, especificamente, na área da enfermagem, a qual deve conhecer too o processo histórico e político envolvido pela pandemia do Coronavírus, além de saber manusear corretamente as técnicas usadas no trabalho cotidiano intensivo, na busca desenfreada para que as vidas sejam salvas, diante de um inimigo real, porém invisível,
O cenário referente ao uso da posição prona nos casos de paciente com Covid, é destacado pelo fato de que, tal posição é usada, como medida profilática, devendo existir união de enfermeiros, médicos e fisioterapeutas, os quais necessitam seguir protocolos corretos e destinados para o caso específico.
Como verificado adiante, é preciso que o procedimento ocorra no momento precoce, a fim de evitar maiores complicações, sendo importante que tal medida seja feita de 24 a 48 horas do início da síndrome respiratória aguda, além da presença de mudanças na comparação de pressão parcial de oxigênio, a PaO2 e fração inspirada de oxigênio, FiO2 (Pa02/FiO2) menor a 150 mmHg5, sendo parâmetros importantes e que devem ser mundialmente observados.
De acordo com os estudos analisados, se todos os parâmetros forem seguidos com o devido rigor, a consequência geral será a diminuição da Insuficiência Respiratória Aguda.
Constata-se que o posicionamento do paciente no leito hospitalar tende a melhorar a perfusão alveolar, além do aumento da oxigenação em até 80%, e relação aos valores comparativos de pacientes com síndromes respiratórias. Muitos outros fatores mostram uma verdadeira melhora clínica nesse tipo de posição, destacando-se ainda a fisionomia do pulmão, o qual, ao ficar em forma retangular, minimiza possíveis traumas nos alvéolos. 
Por esse motivo, é importante verificar as especificidades dessa posição, e casos de Cobid-19.
O COVID-19 E OS CUIDADOS INTENSIVOS DO PROFISSION AL DE ENFERMAGEM:POSIÇÃO PRONA.
Primeiramente, em relação ao surgimento do Coronavírus, ao serem analisados todos os impactos e consequências causadas pelo vírus em questão, considera-se que em relação à questão epidemiológica, foi no mês de setembro de 2019, que a Organização Mundial de Saúde, recebeu as primeiras informações acerca d surgimento da epidemia, o qual logo em seguida, eclodiria em âmbito mundial, como uma pandemia[footnoteRef:1], de acordo com as informações trazidas abaixo: [1: Doença do Coronavírus 2019. Disponível em: http://ilcbrazil.org/portugues/wp-content/uploads/sites/4/2020/04/Doenc%CC%A7a-do-coronavi%CC%81rus-2019-COVID-19.pdf] 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) foi informada de 44 casos de pneumonia de etiologia microbiana desconhecida, associada à cidade de Wuhan, província de Hubei, China. A maioria dos pacientes do surto relatou uma ligação com um grande mercado de frutos do mar e animais vivos (Mercado Atacadista de Frutos do Mar de Huanan).[15] A OMS anunciou que um novo coronavírus foi detectado em amostras obtidas desses pacientes. Testes laboratoriais descartaram síndrome respiratória aguda grave por coronavírus (SARS-CoV), síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS)-CoV, influenza, gripe aviária e outros patógenos respiratórios comuns.[16] Desde então, o surto escalou com rapidez, e a OMS declarou emergência de saúde pública de importância internacional pela primeira vez no dia 30 de janeiro de 2020 e, posteriormente, declarou pandemia no dia 11 de março de 2020
A respeito do tratamento do vírus, muitas teorias têm surgido, em vários pontos do continente, sendo que a esperança atual, é o surgimento da vacina que barre o Coronavírus. Ademais é importante que o profissional da enfermagem, antes de conhecer todo o aspecto técnico referente a qualquer tipo de cuidado, amplie seus conhecimentos, no que diz respeito aos diferentes tipos de doenças, bem como suas origens e atualizações, estando preparado para enfrentar os diversos desafios que surgirão em seu cotidiano.
Assim, a enfermagem faz parte da linha de frente na atenção básica aos aspectos ligados ao Covid, fazendo com que as reflexões sobre pandemia e enfermagem voltem a ser ressaltadas na sociedade atual, mostrando a força que possui a atenção básica para o atendimento das demandas surgidas na pandemia atual. 
Ademais, o profissional da enfermagem deveestar ciente de que o Covid, na atualidade, tem atingido as minorias, consideradas de baixa renda, sem recursos na área de saúde e que não conseguem procurar cuidados maiores, esmorecendo diante do vírus, diferentemente do padrão inicial, o qual envolvia a classes privilegiadas, as quais, em suas viagens e passeios, trouxeram consigo o vírus[footnoteRef:2]. [2: Disponível em:http://www.abennacional.org.br/site/wp-content/uploads/2020/09/E-BOOK-ATENCAO-BASICA.pdf.] 
Por esse motivo, não se pode falar em técnicas usadas na enfermagem, no trabalho cotidiano, sem mencionar os principais aspectos históricos que cerceiam o tema. Destarte, acerca da chamada determinação social da saúde, considera-se[footnoteRef:3]: [3: The COVID-19 pandemic beyond Health Sciences: reflections on its social determination. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2020 [citado 2020 Jul 16]; 25 (1): 2469-2477. Disponível em: https://doi. org/10.1590/1413-81232020256.1.11532020] 
A articulação entre o biológico e o social é responsável por produzir as inúmeras repercussões da pandemia. Como expressado anteriormente, a agenda neoliberal governamental tem efetivado medidas que têm provocado a ampliação e o agravamento da COVID-19: a prioridade dada à esfera econômica, a fragilização dos sistemas públicos de saúde, de assistência social e previdência, a relativização da gravidade da pandemia e a não adesão às medidas de prevenção, a disseminação de informações falsas na mídia, a presença de comunidades pobres, com reduzido acesso à água tratada, saneamento e estrutura e renda, que além de agravar a pandemia por facilitar a transmissão do vírus, ainda inviabilizam ou dificultam as medidas de prevenção e tratamento
Apesar de todos esses fatos e da importância da atenção básica, essa pesquisa buscará ressaltar as ações diárias, referentes aos cuidados intensivos de enfermagem, relacionados aos pacientes com covid, especificamente analisando a posição prona. Assim, o enfermeiro que lida cotidianamente com aspectos intensivistas da covid, possuem diferentes e fortes desafios a serem enfrentados, como verificado[footnoteRef:4]: [4: Souza e Souza LPS, Souza AG. Enfermagem brasileira na linha de frente contra o novo Coronavírus: quem cuidará de quem cuida? J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104005] 
Entre os trabalhadores da saúde, Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem representam maioria nos serviços públicos e privados, sendo essenciais e considerados nucleares na estrutura das profissões da saúde. No mundo, segundo relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Conselho Internacional de Enfermeiros (Internacional Council of Nurses – ICN), existem cerca de 28 milhões de profissionais de Enfermagem
Por todos esses motivos, surge a indagação acerca da eficiência no uso da terapia com pronação, sendo discutidos seus reais benefícios. Destarte, entre os mecanismos da pressão alveolar e pulmonar, é somada uma outra área ou zona basal, “região essa em que pressão pulmonar intersticial excede a pressão venosa e arterial”[footnoteRef:5]. [5: Souza e Souza LPS, Souza AG. Enfermagem brasileira na linha de frente contra o novo Coronavírus: quem cuidará de quem cuida? J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104005] 
Por esse motivo é importante mencionar que a pressão pulmonar é exercida com a mais absoluta maestria[footnoteRef:6]: [6: Lindahl S G. Using the prone position could help to combat the development of fast hypoxia in some patients with COVID-19. Act Pead. 2020; 109 (8): 1539-44] 
 A estrutura anatômica dos pulmões é determinada geneticamente e as suas condições ditarão a sua funcionalidade. Durante o período embriológico dos pulmões, acontece a ramificação das vias aéreas e dos vasos, que segue um padrão geométrico, isto é, um ramo comum originará a ramificação entre as vias aéreas e os vasos. O seu desenvolvimento ocorre de forma paralela e síncrona, e garantirá o transporte dos gases e de sangue para os alvéolos pulmonares. Uma alteração na angulação causa turbulência e aumento na resistência o que acarreta em uma redução da oxigenação e das trocas gasosas
Alguns estudiosos da área, dentre eles, destacam-se Lindahl[footnoteRef:7], afirmam que, ao serem usadas as chamadas microesferas, encontram-se minúsculas regiões no pulmão, as quais se revezavam na ventilação perfusão, conhecida por V/Q, concluindo na igualdade ou uniformidade da posição prona. [7: idem] 
Nesse aspecto “balanço hídrico, a inflamação pulmonar e a trombose podem alterar as trocas gasosas e a oxigenação”[footnoteRef:8]. Soma-se aos fatos, outra observação do pesquisador[footnoteRef:9]: [8: idem] [9: Ghelichkhani P, Esmaeili M. Prone position in management of COVID-19 patients; a commentary. Arch Acad Emerg Med. 2020; 8(e48): 1-3.
] 
O mecanismo da posição prona, em pacientes com síndrome respiratória aguda, baseia-se no recrutamento no dorso das regiões pulmonares, aumentando o volume expiratório final bem como da elasticidade da parede torácica, provocando diminuição do shunt alveolar e melhorando o volume corrente. Quando se prolonga essa posição por no mínimo 12 horas por dia, diminui drasticamente a mortalidade nesses pacientes com Síndrome Respiratória Aguda. Desde que ventilados com volume corrente baixo, o tratamento seja iniciado nas primeiras 48 horas da doença em pacientes com hipoxia severa
A grande parte dos pacientes que passam por uma falha pulmonar, precisam recorrer à ventilação mecânica, de forma com que, diante de vários estudos, grupos de especialistas da fisioterapia cardiorrespiratória, adotassem padrões, devido ao resultado de suas pesquisas, sendo que a posição prona foi escolhida por ser a mais homogênea diante do tecido do pulmão, como verificado a seguir[footnoteRef:10]: [10: Borges DL, Rapello GVG, De Andrade FM. Posição prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda na Covid-19. ASSOBRAFIR, 2020:1-7. Disponível em: https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/03/ASSOBRAFIR_COVID-19_PRONA.v3- 1.pdf] 
na postura do paciente com SDRA, a pressão hidrostática e a condutância dos vasos pela geometria são fatores que influenciam intimamente no fluxo sanguíneo pulmonar. A posição supina faz com que a pressão e o peso que o conteúdo abdominal influencia na cavidade torácica seja maior do que se estivesse em pronação. Assim, é de extrema importância a adesão da posição em decúbito ventral, já que esta faz com que a ventilação seja mais homogênea no tecido pulmonar. O método da posição prona consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral, fazendo com que exista uma melhora na mecânica pulmonar e na parede torácica, tendo que essa posição permite que exista uma melhor distribuição da tensão e estresse colocados sobre o pulmão. Existem estudos que comprovam a eficácia do método, com um tempo de 16 a 20 horas na posição prona, seguindo todos os parâmetros designados, um estudo conseguiu diminuir a taxa de mortalidade em até 90 dias
Como verificado, o fato ocorre nos momentos de dificuldades da ação relacionada às trocas gasosas, lembrando que o “paciente precisa ser avaliado primeiramente depois de uma hora em prona, e se estiver respondendo bem a avaliação, é feita de seis em seis horas, até o final do tempo estabelecido”.
Outra informação importante é a precocidade da ação que leva a posição prona, uma vez que as primeiras horas de ventilação é crucial para a realização do procedimento, lembrando que os requisitos de tal posição admite pacientes com SDRA com os seguintes valores, a saber, PaO2 / FiO2 ≤ 150 mmHg12[footnoteRef:11]. Ainda, a ventilação mecânica conhecida por invasiva, vem aliada à posição prona. [11: Gage A, Higgins A, Lee R., Panhwar MS, Kalra A. Reacquainting Cardiology with Mechanical Ventilation in Response to the COVID-19 Pandemic. JACC Case Reports. 2020:1-14.] 
 Atente-seainda para as informações abaixo, trazidas pelo pesquisador:
Um estudo observacional de 35 leitos de COVID-19 associado com a SDRA foi realizado por Pan14, que descreveu um novo índice baseado em mecânica para quantificar diretamente o potencial de recrutamento pulmonar. Durante o período de seis dias de observação, sete pacientes receberam pelo menos uma sessão de posicionamento prono, três pacientes receberam posicionamento prono e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e três pacientes morreram14. Os pacientes que não receberam posicionamento prono tiveram uma baixa capacidade de recrutamento, por outro lado, alternar a posição do corpo entre o decúbito dorsal e o decúbito ventral foi associado ao aumento da capacidade de recrutamento pulmonar14 . A melhora na oxigenação no decúbito ventral não foi estatisticamente significativa, mas parecia ser clinicamente relevante14 coincidindo com o estudo realizado por González-Castro15, onde a taxa de manobra prona foi realizada em seis pacientes, dos quais quatro morreram. Do total de pacientes, seis necessitaram de oxigenação por circulação extracorpórea, dos quais cinco morreram, afirmando que a manobra mais eficaz no tratamento é a posição prona, em vários ciclos e prolongada entre 18 e 24 horas
Outros importantes trabalhos, seguem a mesma linha, no sentido de verificar que o profissional da área de fisioterapia, tem a capacidade de fornecer métodos e técnicas, as quais realizam a limpeza ou depuração das vias aéreas, em casos de i insuficiência respiratória, decorrente do coronavírus, como verificado no estudo abaixo[footnoteRef:12]: [12: O Uso da posição Prona em pacientes com diagnóstico de Covid-19: uma revisão sistemática. Disponível em: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/5403-Texto%20do%20Artigo-22628-1-10-20201104.pdf. Acesso em 21 de dezembro de 2020.] 
As evidências sugerem que a aplicação precoce da ventilação prolongada na posição prona diminui a mortalidade em 28 e 90 dias em pacientes com SDRA grave. de acordo com o estudo realizado por Guérin10 e está sendo amplamente utilizada para pacientes gravemente enfermos, em Wuhan4,10 . Em The Lancet Respiratory Medicine, Mattay17 relata que Kollengode e seus colaboradores forneceram recomendações para o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para pacientes com insuficiência respiratória por SDRA, secundária à doença de coronavírus 2019 (COVID19). Os autores descreveram abordagens pragmáticas, incluindo treinamento de profissionais de saúde, resolução de problemas de equipamentos e instalações, implementação de sistemas para controle de infecção e proteção pessoal, fornecendo suporte geral para a equipe de saúde e mitigação de questões éticas. Dentre as resoluções, afirma que o posicionamento prono deverá ser instituído no tratamento desses pacientes, a menos que exista uma contraindicação específica e poderá ser iniciado juntamente com as intervenções descritas
Ate mesmo a associação Italiana de Terapeutas Respiratórios, buscou estabelecer parâmetros para o manejo e tratamento de pacientes acometidos pelo Covid-19, destacando-se a posição prona, a qual é indicada o uso de 12 a 16 horas, “de preferência dentro de 72 horas após a intubação endotraqueal, se essas posições forem eficazes, repetir até a relação PaO2 / FiO2 (P / F) ≥150mmHg com PEEP ≤10 cmH2O e FiO2 ≤0,60 por pelo menos 4 horas após a posição supina”[footnoteRef:13]. Destaca-se abaixo, outros benefícios advindos da posição prona, a saber[footnoteRef:14]: [13: idem] [14: Paiva KCA, Beppu OS. Posição prona. Jornal Brasileiro de Pneumologia [2005] 31(4) [about 340p], São Paulo, 2005. Acesso em 20 de dezembro de 2020. Disponível em <https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132005000400011&script=sci_abstract&tlng= pt>.] 
O peso da massa cardíaca minimiza o gradiente de pressão transpulmonar influenciando na aeração sobre as regiões dependentes do pulmão, o que propicia o colabamento pulmonar. Quando na posição prona, esses efeitos na região dorsal recebem menor pressão resultante do peso dos pulmões e consequentemente pode melhorar sua expansibilidade. Já nas alterações de mobilidade diafragmática, desvio cefálico do conteúdo abdominal e na cinesia, a posição prona mostrou-se mais eficaz que a posição supina
Apesar dos aspectos positivos, é preciso que cuidados intensivos sejam tomados, a fim de que a posição prona seja auxiliar positiva no tratamento, sendo que. sobre os cuidados, verifica-se[footnoteRef:15]: [15: SOUZA, M. F. C.; et al. Risco de lesão por pressão em UTI: adaptação transcultural e confiabilidade da EVARUCI. Acta paul. Enferm 2018; 31(2):201-208.] 
O posicionamento em prona no paciente tem como principal complicação as lesões por pressão (LPP). A regiões mais acometidas são as de proeminências ósseas como ombros, nariz, bochechas, testa, mandíbula, esterno e outros. De acordo com Souza (2018), pacientes com instabilidade hemodinâmica e/ou respiratórias atendidas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresentam um quadro clínico de risco a LPP decorrente do uso de drogas vasoativas, sedação e da ventilação mecânica invasiva 5,9 . Além das LPPs, a posição em prona aumenta o risco de edema facial, instabilidade hemodinâmica transitória, abrasões de córnea e obstrução do tubo orotraqueal. Devido aos riscos de complicações causadas pela posição em prona, é necessário que os profissionais de saúde tenham segurança e treinamento para o manejo desse paciente tanto na técnica adequada para pronar e tomar precauções de controle de lesões por pressão e controle de infecção em caso de desconexão acidental do tubo orotraqueal7 . As LPPs causam danos à pele dos pacientes afetando o processo de recuperação geral. Podem provocar dores, infecções graves, sepse e aumento da mortalidade. Além disso, prolongam o tempo de internação e impactam no aumento dos custos financeiros com os serviços de saúde. Cerca de 600 mil indivíduos hospitalizados nos Estados Unidos chegam ao óbito anualmente devido as complicações concomitantes com às LPPs com custos estimados em 11 bilhões de dólares anuais no tratamento desses pacientes
Diante de todos esses fatores, verifica-se que a posição prona deve ser realizada nos casos onde exista uma efetiva indicação, sendo usada com correta técnica e cuidado necessários.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do estudo analisado, verificou-se a postura do profissional de enfermagem diante da pandemia atual do Covid- 19. Ademais, constatou-se que tal profissional deve estar atualizado diante da história do surgimento do vírus, no mundo e no país, a fim de expandir seu conhecimento e domínio teórico.
No campo técnico, o enfermeiro deve conhecer todos os protocolos usados para o tratamento intensivo dos pacientes em situação de covid, especificamente as técnicas ligadas à posição prona, a qual, se usada adequadamente, fornece melhoras importantes no quadro dos pacientes que são submetidos a tal procedimento, diminuindo a mortalidade e recuperando os pacientes. 
Entretanto, devido à complexidade do manejo do paciente com Covid, todas as técnicas devem ser realizadas com cuidado e extrema precisão, sendo esse um desafio cotidiano, possível de ser cumprido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Doença do Coronavírus 2019. Disponível em: http://ilcbrazil.org/portugues/wp-content/uploads/sites/4/2020/04/Doenc%CC%A7a-do-coronavi%CC%81rus-2019-COVID-19.pdf.Disponível em:http://www.abennacional.org.br/site/wp-content/uploads/2020/09/E-BOOK-ATENCAO-BASICA.pdf.
Gage A, Higgins A, Lee R., Panhwar MS, Kalra A. Reacquainting Cardiology with Mechanical Ventilation in Response to the COVID-19 Pandemic. JACC Case Reports. 2020:1-14.
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O Uso da posição Prona em pacientes com diagnóstico de Covid-19: uma revisão sistemática. Disponível em: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/5403-Texto%20do%20Artigo-22628-1-10-20201104.pdf. Acesso em 21 de dezembro de 2020.
Lindahl S G. Using the prone position could help to combat the development of fast hypoxia in some patients with COVID-19. Act Pead. 2020; 109 (8): 1539-44
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The COVID-19 pandemic beyond Health Sciences: reflections on its sociais determination. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2020 [citado 2020 Jul 16]; 25 (1): 2469-2477. Disponível em: https://doi. org/10.1590/1413-81232020256.1.11532020