[RESUMO] Radiologia Osteoarticular

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69 RESUMO DE RADIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Radiologia Osteoarticular 
 
Na radiologia osteoarticular, faz-se o estudo principalmente das estruturas ósseas do corpo humano, sendo esse 
estudo também chamado de radiologia musculoesquelética. Estudaremos a anatomia e nomenclatura das estruturas, 
bem como fraturas, doenças articulares e tumores ósseos. 
 
 ANATOMIA E NOMENCLATURA 
 
O osso em geral é mais denso e, portanto, branco na radiografia. No entanto, no osso em si, há particularidades que 
refletem diferenças de densidade. Ambos os ossos dos tipos longo e chato, apresentam uma área de cortical óssea, 
mais densa (mais branca na radiografia), e uma área medular (osso esponjoso), menos radiopaca que a cortical. Além 
da densidade, a espessura também importa para o aspecto de imagem visto na radiografia. 
Nos ossos longos, algumas regiões são identificadas para melhorar a localização de potenciais lesões. As regiões são: 
a epifisária, metafisária (adjacente a placa de crescimento), diafisária e metadiafisária. 
OBS.: Embora a região metafisária seja descrita tradicionalmente como uma região transitória (não existe mais após 
o fechamento da placa de crescimento), na radiologia ainda se usa esse termo para a descrição de lesões que se 
localizam aproximadamente naquela área onde havia a metástase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Quanto a localização na lesão na cavidade medular, pode-se caracterizar as lesões como: central, excêntrica (ou 
subendosteal), cortical, intra-articular e justacortical (ou paraosteal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em relação a articulação, há estruturas que são possíveis de visualização direta no raio x, como a cortical e a medular, 
e outras que só são vistas de maneira indireta, como a cartilagem articular. É possível vermos que há um espaço 
articular, mas não exatamente as estruturas que os preenchem, embora saibamos que ela está lá. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para a descrição de lesões, muitas vezes são usados termos como redução do espaço articular. Embora infira-se que 
se trata de um afilamento condral, descreve-se o que se vê na radiografia; e não é possível ver as superfícies condrais 
das articulações no raio x. 
Em outros métodos, como a TC, melhora-se a visualização da cortical e da 
medular, porém (embora haja melhora) ainda não é possível ver bem as 
estruturas do espaço articular. Já na ressonância, o cenário muda. Vemos a 
medular branca (cheia de água) e a cortical preta (pouco sinal). A RM é 
melhor para estudar as doenças medular ósseas. Além disso, mostra a 
cartilagem articular. Na figura à esquerda, os números 1 e 2 são músculos, 
o número 3 é a metáfise distal e os números 4 e 5 são os meniscos. 
 
 
 
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 FRATURAS 
 
A radiologia tem um papel muito importante para o paciente suspeito de fratura. A investigação radiológica busca: 
definir a existência de uma fratura, definir a natureza e gravidade da fratura, avaliar o resultado após a redução da 
mesma e avaliar a evolução da consolidação (se está surgindo de maneira adequada o calo ósseo). 
A radiografia é feita sempre em 2 incidências, para ter uma melhor compreensão das imagens e não perder ou 
interpretar mal certas apresentações. 
A radiografia ao lado se trata de um exame de 
tornozelo direito, em que a figura da esquerda é em 
AP e a da direita em perfil. Nesse exame há uma 
fratura, difícil de ser apontada na imagem apenas 
em AP. Quando faz-se o perfil, a fratura fica bem 
mais evidente. Trata-se de uma fratura oblíqua de 
diáfise da fíbula. 
 
 
Outra importância das duas incidências é a visualização do alinhamento das partes ósseas envolvidas na fratura. Na 
radiografia da imagem à esquerda, por exemplo, a incidência AP subestima a real gravidade da lesão, que está bastante 
desalinhada. Na imagem à direita, a AP praticamente esconde a lesão (muito difícil de ver), enquanto no perfil há uma 
avulsão completa do olecrano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essas situações podem acontecer em diversos tipos de fraturas. Mais um exemplo é o abaixo, em ossos da mão. A 
incidência geral na mão é a PA (orientação em posição anatômica) e a oblíqua, na qual é possível observar o 
desalinhamento do quarto metacarpo. A incidência em PA oculta a fratura. 
 
 
 
 
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Classificação Geral das Fraturas------------------------------------ 
As fraturas podem ser classificadas por diversos critérios. Um deles é pela orientação do traço da fratura. Dependendo 
do traço, a fratura pode ser transversal (perpendicular ao maio eixo do osso), oblíqua ou espiral (tipo mais raro e 
muito associado a fraturas durante a prática de ski). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A fratura também pode ser completa ou incompleta. A incompleta acomete apenas uma cortical e a completa 
acomete as duas corticais, indo de uma à outra. Na imagem da esquerda abaixo, uma fratura completa acometendo a 
diáfise proximal/média do úmero direito. Na imagem da direita, há uma fratura incompleta da margem medial do colo 
do fêmur. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fratura Cominutiva----------------------------------------------------- 
A fratura é cominutiva quando há três ou mais fragmentos ósseos. No caso abaixo, fratura cominutiva na diáfise distal 
da fíbula direita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fraturas por Avulsão -------------------------------------------------- 
Nesse caso, o osso não resiste a alguma tração por torção, luxação ou outras lesões do tipo, em que o tendão ou 
ligamento não se rompem e tracionam um fragmento do osso do local de inserção deles. É comum na base do quinto 
metatarso, o caso mostrado abaixo. Nessa fratura, o tendão fibular curto causa a avulsão do metatarso, causando a 
fratura por avulsão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fratura por Impactação----------------------------------------------- 
Diferentemente das últimas fraturas 
estudadas, a fratura por impactação não 
se apresenta como traços pretos (radio 
transparentes) no osso branco, e sim 
como linhas ou regiões radiopacas. Nesse 
tipo de fratura ocorre ruptura das 
trabéculas ósseas no local da impactação, 
sendo comum no calcâneo e corpos 
vertebrais. Geralmente o mecanismo 
dessa fratura é por uma carga axial. 
 
 
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Fratura em Galho Verde----------------------------------------------- 
Esse tipo de fratura acomete crianças lactentes, que ainda apresentam ossos com menor mineralização e com muita 
água nos ossos, os tornando mais flexíveis. O achado normalmente é sutil, e a fratura se assemelha a quebrar-se um 
galho verde, que não se quebra por inteiro como um galho seco. Por isso é chamada de fratura em galho verde. 
Na imagem abaixo à esquerda, vê-se uma fratura em galho verde formando uma leve calosidade, uma irregularidade 
da cortical. Na imagem à direita, na fíbula, é possível ver um osso que torceu, comprimiu a cortical e formou uma 
irregularidade bem discreta sem demonstrar uma separação completa como nas outras fraturas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fratura por Estresse--------------------------------------------------- 
A fratura por estresse não é descrita com muita uniformidade na literatura, mas a abordagem a seguir é a mais aceita. 
Os tipos da fratura por estresse são: a do tipo por fadiga ou por insuficiência. 
A fratura por estresse do tipo por fadiga consiste em um osso sadio que sofre sobrecarga por muita atividade (atleta 
que treina muito, exigindo muito do osso). 
A fratura por estresse do tipo por insuficiência se dá em paciente em desempenho de atividades normais/cotidianas 
com osso enfraquecido (por exemplo com osteoporose). 
Muitas vezes nesse tipo de fratura, a radiografia mostra um examenormal (sem alterações), pois muitas manifestações 
são medulares. Nesse caso, recorre-se à ressonância para melhor visualização. Na imagem abaixo, é possível visualizar 
até mesmo no raio x uma fratura por fadiga, mostrando área em fêmur distal com um traço no meio, área esclerótica 
em volta e RM mostrando muito bem a repercussão na medula óssea. Como essa fratura ocorre 
 
 
 
 
 
 
 
Como essa fratura é um processo longo e contínuo, o paciente vai sobrecarregando o osso e fazendo microfraturas ao 
longo do tempo; o osso tenta recuperar e forma essas áreas escleróticas com tentativas de reparação óssea. 
 
 
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Na figura abaixo, um caso clássico de fratura por insuficiência. O paciente idoso com osteoporose fazendo fratura de 
corpo vertebral. Na imagem é possível perceber corpos vertebrais com sua altera preservada e um, entre eles, com 
acunhamento do corpo vertebral, local da fratura (diminuição da altura). 
OBS.: Na radiografia abaixo, já seria possível perceber que o osso está osteoporótico. O osso fica como uma “caixa 
vazia”, em que a cortical fica proeminente e a cortical muito radiotransparente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fratura Epifisária------------------------------------------------------- 
Esse tipo acomete pacientes que ainda apresentam a placa de crescimento epifisária aberta (ainda não fundiu) e a 
fratura acomete a região da placa, caracterizando a fratura epifisária. No exemplo abaixo, de tornozelo esquerdo, a 
fratura ocorre na epífise do osso e chega até a placa de crescimento, causando um desalinhamento da placa. Essa 
fratura se não for adequadamente tratada pode levar a problemas no desenvolvimento ósseo do paciente. Também 
abaixo a classificação de Salter-Harris para fraturas epifisárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOENÇAS ARTICULARES 
 
As doenças que acometem as articulações podem ser de diversas naturezas como de natureza degenerativa, 
inflamatória, metabólica, infecciosa e neuropática. Nessa aula, serão abordadas as degenerativas e as inflamatórias. 
 
Degenerativa: Osteoartrose------------------------------------------ 
A osteoartrose (osteoartrite) é uma doença articular degenerativa caracterizada pela redução do espaço articular e 
pela degeneração de estruturas envolvidas. Essa doença está fundamentalmente relacionada a alterações na 
cartilagem articular e suas repercussões, sendo normalmente assimétrica, ou seja, de maneira diferente nos 
compartimentos medial e lateral da articulação. Está relacionada a um fator mecânico, por isso comumente ocorre 
em articulações como do joelho e do quadril, que sustentam muito peso durante a vida. Na imagem abaixo, à 
esquerda, é mostrado um esquema que representa as principais alterações e potenciais achados desse tipo de lesão. 
À direita, uma radiografia de joelho apresentando diversos elementos mostrados no esquema, principalmente 
osteófitos e diminuição do espaço articular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1) Diminuição do espaço articular: o espaço articular tem seu tamanho reduzido (normalmente de forma assimétrica) 
paralelamente a um afilamento da cartilagem articular. 
(2) Esclerose subcondral: área onde há deposição de mais material ósseo, na tentativa do osso de se fortificar para 
aguentar a carga, pela perda da cartilagem que ali existia. 
(3) Osteófito marginal: projeção óssea na margem do osso decorrente do seguimento do processo de doença articular, 
com a cartilagem ficando instável e levando a formação dessas estruturas. 
(4) Cisto subcondral: ocorre a formação de cistos intraósseos em decorrência de aumento da pressão articular e de 
líquido, afilamento da cartilagem, derrame articular, dentre outros fatores. Isso tudo propicia o surgimento de 
comunicações que formam esses cistos (contendo líquido), bem visíveis ao exame de imagem (principalmente RM e 
TC). 
 
 
 
 
 
 
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As imagens abaixo mostram osteoartrose na articulação do fêmur com o osso do quadril, e a comparação do lado 
normal (direito) com o doente (esquerdo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (1) Diminuição do espaço articular 
 (2) Esclerose subcondral 
 (3) Osteófito marginal 
 (4) Cisto subcondral 
 
 OBS.: em estágios mais avançados, devido às alterações, o osso pode 
perder a congruência e podem ocorrer sub-luxações. 
 
 
Inflamatória: Artrite Reumatoide------------------------------------ 
A artrite reumatoide é uma doença articular inflamatória crônica, de causa desconhecida, acometendo mais mulheres 
que homens. As articulações passam por doença essencialmente inflamatória, que provoca destruição da cartilagem 
articular e danos ao osso. Sob a ótica radiológica, estão mostrados abaixo as principais características e potenciais 
achados da artrite reumatoide. 
 
(1) Diminuição do espaço articular: ocorre a redução do espaço 
articular, porém, na doença inflamatória, tende a ser simétrica (não 
é componente mecânico). 
(2) Erosões osteocondrais: a inflamação causa a destruição da 
cartilagem e o osso, deixando de ser protegido, acaba sendo 
destruído também. 
(3) Ausência de cisto subcondral. 
(4) Ausência de osteófitos. 
(5) Erosões marginais: são erosões ósseas que normalmente 
acometem as áreas nuas da superfície óssea articular. 
(6) Osteopenia periarticular: a atividade inflamatória elevada leva a osteopenia e o osso fica com o aspecto “lavado”, 
pela perda de cálcio. 
(7) Aumento de partes moles periarticulares: também consequência da inflamação, há um espessamento das partes 
moles ao redor da articulação, o que muitas vezes é uma das queixas do paciente. Ex.: Dedo inchado. 
 
 
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A imagem ao lado mostra a estrutura de um espaço articular e é útil 
para o entendimento das erosões marginais. 
As áreas apontadas com o número 8 na figura dizem respeito às áreas 
nuas, que são regiões que embora estejam dentro da cápsula articular 
não são recobertas pela cartilagem. 
Portanto, sofrem efeito do processo inflamatório (da sinovite) 
decorrente da artrite reumatoide, porém sem a proteção da cartilagem 
nesse contexto. Assim, essas áreas são predispostas ao aparecimento 
das erosões marginais nesses locais. 
Assim como a osteopenia e a redução simétrica, essas lesões não são 
comuns na osteoartrose, associada a força compressiva/carga, e, 
portanto, auxiliam na diferenciação entre as doenças, principalmente 
nos achados por imagem. 
 
Na imagem à esquerda é possível observar, na topografia de articulação do dedo, 
as características da artrite reumatoide. 
(1) Diminuição do espaço articular 
(2) Erosões osteocondrais 
(3) Ausência de osteófito 
(5) Erosões marginais 
(6) Osteopenia periarticular 
 
OBS.: ainda na imagem ao lado é possível perceber discreto aumento das partes 
moles e ausência de cistos subcondrais, bem como a ausência de esclerose. 
 
Em pacientes com doença muito avançada, o paciente começa a ter problemas mecânicos com a articulação, e os 
achados de cada tipo de doença acabam “se misturando”. Portanto, a doença inflamatória acaba apresentando 
componentes e curso clínico parecidos com doença degenerativa. 
Com a difusão e maior acessibilidade da RM dentro da prática médica e o surgimento de medicamentos para a artrite, 
hoje é possível que a medicina consiga alterar o curso natural da doença. Para isso, é importante que o diagnóstico 
seja precoce, sendo feito antes de lesões mais graves e/ou definitivas como as erosões e as sub-luxações. 
A RM tem um importante papel nisso, uma vez que é o melhor método para mostrar as alterações da sinóvia, da 
cartilagem articular, mostrando esse tipo de achado muito antes dos outros métodos. Busca-se, portanto, o início do 
tratamento mais cedo possível, antes que lesões definitivas se instalem. É possívelutilizar também a ultrassonografia 
(mostra bem o derrame articular) e o Doppler (mostra a vascularização da sinóvia -> sinovite). 
 
 
 
 
 
 
 
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Muitas vezes a visualização no raio x é difícil, recomendando-se que se faça uma ressonância magnética. É necessário 
que se investigue exatamente para evitar formas avançadas e graves como as mostradas abaixo. Nesses casos, há 
inclusive anquilose (acaba a cartilagem e os ossos se fundem) e deformação da arquitetura óssea. Pode haver 
consequente perda de função na articulação acometida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TUMORES ÓSSEOS 
 
Para os tumores ósseos, o papel da radiologia está mais relacionado a identificação de tumores e avaliação das 
características para tentar definir características, como se o tumor é maligno ou benigno. No entanto, muitas vezes, 
é possível que o radiologista restrinja muitos os prováveis diagnósticos com base nas apresentações em imagem. 
 
Caracterizações das Lesões: Margens----------------------------- 
Quanto às margens da lesão, a apresentação pode ser com zona de transição estreita (bem definida) ou zona de 
transição larga (mal definida). Via de regra, quanto mais mal definida a margem da lesão, mais agressivo o tumor é 
(maligno). 
As lesões de zona de transição estreita (margens bem definidas) permitem uma visualização clara de onde começa e 
onde termina a lesão. Essa característica é mais sugestiva de benignidade. A margem pode ser: (1) em saca 
borrado/sem borda esclerótica, em que há uma lesão puramente lítica localizada no osso; (2) com fino halo escleroso; 
(3) com borda espessa de esclerose. As lesões de transição larga têm margens mal definidas, com característica ampla 
e de difícil determinação. São mais sugestivas de malignidade. 
OBS.: metástases e linfomas são exceções, pois apesar de serem malignas podem apresentar margens bem definidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Caracterizações das Lesões: Crescimento------------------------ 
 O crescimento das lesões pode ser lento ou agressivo. Geralmente, os aspectos das margens da lesão têm associação 
com cada um desses padrões. As lesões de bordas bem definidas falam a favor de tumores de crescimento lento, 
enquanto as de margens mal definidas tendem a ser de crescimento agressivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caracterizações das Lesões: Destruição Medular---------------- 
 Quanto ao padrão de destruição da medular óssea, a lesão pode ser de padrão: (1) geográfico, bem definido, tendo 
margem esclerótica ou não; (2) moteado, mais indefinido, mas ainda é possível ter certo grau de definição de cada 
área de lesão (+sugestivo de processo maligno); (3) permeativo, mais indefinido ainda, em que é difícil diferenciar o 
que é osso e o que é lesão (+sugestivo de processo maligno). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Caracterizações das Lesões: Reação Periosteal----------------- 
Caso a lesão atinja o periósteo, ela pode levar a diferentes reações periosteais. Quando a lesão cresce lentamente, 
geralmente o periósteo se espessa e fica contínuo, sem ruptura, em reação sólida, apontando para uma lesão benigna. 
Já quando a lesão cresce de forma agressiva, o periósteo não consegue conter a lesão e padrões de reações periosteal 
diferentes podem aparecer: (1) o padrão perpendicular (aveludada ou em “raios de sol), que se mostra aveludado ou 
com espículas de periósteo, respectivamente; (2) padrão lamelar (casca de cebola), em que se formam camadas de 
periósteo subsequentes; (3) padrão triangular/triângulo de Codman, em que uma parte do periósteo consegue se 
fortalecer e outra rompe, sendo sugestiva de malignidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão Benigna x Maligna---------------------------------------------- 
O resumo de características mais sugestivas de benignidade x malignidade está disposto nas imagens abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Casos em Imagens----------------------------------------------------- 
(CASO 1) Lesão lítica, preta (não é esclerótica) e geográfica em osso calcâneo. A cortical está preservada e íntegra, 
sem sinal de reação cortical ou invasão de partes moles. 
Característica: Benigna. 
Obs.: Lipoma. 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 2) Lesão permeativa, apresentando reação periosteal em triângulo de Codman e “raios de sol” em joelho. 
Cortical invadida. 
Característica: Maligna. 
Obs.: Osteosarcoma. 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 3) Lesão em joelho, no côndilo femoral medial. Padrão geográfico com esclerose marginal, sem rompimento 
de cortical. Não há reação periosteal. 
Característica: Benigna. 
Obs.: Condroblastoma. 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 4) Lesão em cotovelo direto, na cabeça do rádio. Heterogênea, insuflativa, com cortical afilada. Pelas 
radiografias, fica difícil definir aspectos como se houve ruptura da cortical. O paciente fez a ressonância e nela é 
possível ver a ruptura da cortical e edema que sugere invasão de partes moles. 
Característica: Maligna. 
Obs.: Condrossarcoma.