Resumo PAC

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Tratado de Pediatria, SBP (2018) e Diretrizes Brasileiras em PAC (2007) 
1 Letícia Marques- P6 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE (PAC) 
INTRODUÇÃO 
• Crianças- 4 a 6 IRAs por ano. Dessas, 2-3 % 
são pneumonias 
• 5 das principais causas de morte em crianças 
< 5 anos 
• Quanto menor a idade, maior a incidência da 
pneumonia (< 1 ano) 
• Pneumonia: infecção do parênquima pulmonar 
• Broncopneumonia: infecção da via aérea e 
parênquima. 
FATORES DE RISCO 
 
• Desnutrição, baixa idade, comorbidades, baixo 
peso ao nascer, permanência em creche, 
episódios prévios de sibilos e pneumonia, 
ausência de aleitamento materno, vacinação 
incompleta. 
 
ETIOLOGIA 
 
• O patógeno não é identificado em até 60% dos 
casos de pneumonia, mas o conhecimento do 
perfil etiológico das pneumonias é 
indispensável para orientar a terapêutica 
• Curso clinico semelhante nas diversas 
etiologias 
• Os vírus são os principais agentes de PAC em 
crianças até 5 anos em países desenvolvidos. 
Quanto mais nova a criança (> 2 meses), maior 
a chance de ser viral. O vírus sincicial 
respiratório (VSR) é o mais frequentemente 
encontrado, seguido dos vírus influenza, 
parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos 
frequentemente, varicela-zóster, 
citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes 
simples, vírus da caxumba e do sarampo e 
hantavírus 
• Os agentes bacterianos, por outro lado, são 
os principais responsáveis pela maior 
gravidade e mortalidade por PAC na infância. 
O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo 
é o principal agente bacteriano de PAC, tendo, 
ainda, a Haemophilus influenzae e 
Staphylococcus aureus 
• Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma 
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são os 
agentes mais importantes e acarretam um 
quadro menos grave 
• Os derrames pleurais mais graves são, 
normalmente, por pneumococo 
• Algumas crianças apresentam alto risco para 
infecção pelo pneumococo: infectadas pelo 
vírus HIV, com imunodeficiências congênitas 
ou adquiridas, cardiopatas, nefropatas e 
pneumopatas crônicas 
• A frequência de coinfecção vírus-bactéria em 
pacientes com PAC tem variado de 23 a 32%. 
 
 
OBS: Pneumonia nosocomial- é a adquirida após 
a internação 
QUADRO CLÍNICO 
 
• O quadro clínico pode variar com a idade da 
criança, o estado nutricional, a presença de 
doença de base e o agente etiológico, 
podendo ser mais grave nas crianças mais 
jovens, desnutridas ou que apresentam 
comorbidades 
 
Tratado de Pediatria, SBP (2018) e Diretrizes Brasileiras em PAC (2007) 
2 Letícia Marques- P6 
• Costuma ser precedida por um quadro de 
infecção viral alta 
• Os principais sinais e sintomas da PAC são 
febre, tosse, frequência respiratória 
elevada sem sibilância (taquipneia), 
tiragem intercostal, estertores finos, 
dispneia e dor torácica. Sintomas gripais são 
comuns, bem como otite média. Algumas 
crianças apresentam dor abdominal, 
principalmente quando há envolvimento dos 
lobos pulmonares inferiores (dor referida) 
• Nas crianças pequenas, dificilmente se 
encontram alterações localizadas à ausculta 
respiratória. A sibilância ocorre com maior 
frequência nas crianças com infecções virais 
ou por M. pneumoniae ou C. pneumoniae 
• Os quadros virais podem apresentar febre 
superior a 39 °C, mas, após o uso de anti-
térmicos ou banhos, apresenta uma grande 
melhora do estado geral, ao passo que nas 
infecções bacterianas a prostração se mantêm 
• Na ausência de sibilância, as crianças com 
tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser 
classificadas como tendo PAC. Os seguintes 
pontos de corte para taquipneia são utilizados: 
 
< 2 meses: FR ≥ 60 irpm 
2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm 
1 a 4 anos: FR ≥40 irpm 
PNEUMONIA GRAVE 
• Crianças com PAC (taquipneia) tiragem 
subcostal. 
PNEUMONIA MUITO GRAVE/ COM 
OUTROS SINAIS SISTÊMICOS 
• Sinais de gravidade: recusa alimentar, 
convulsões, sonolência excessiva, estridor em 
repouso, desnutrição grave, batimento de asa 
do nariz, tiragem subcostal grave e cianose. 
 
PNEUMONIA AFEBRIL 
• Comum até 3 meses 
• Em lactentes: podem cursar com 
antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, 
e sugerem infecção por C. trachomatis. 
• Em crianças maiores de 5 anos: é comum 
tosse coqueluchoide e história de contato com 
pacientes com quadro semelhante. Sugere 
PAC por Mycoplasma pneumoniae 
• Piodermites, lesões osteoarticulares 
antecedendo → empiema pleural – 
pneumonia estafilocócica). 
INTERNAÇÃO 
Sinais de alarme em crianças < 2 meses: 
• FR ≥60 irpm, saturação < 92 %, tiragem 
subcostal, febre alta, recusa do seio materno 
por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor 
em repouso, sensório alterado com letargia, 
sonolência anormal ou irritabilidade 
excessiva, convulsão, desnutrição, sinais de 
hipoxemia, comorbidades (anemia, 
cardiopatias, pneumopatias) complicações 
radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, 
abscesso pulmonar) 
• Qualquer pneumonia nessa faixa etária é 
considerada grave, por isso a internação. 
 
Sinais de alarme em crianças > 2 meses: 
• Tiragem subcostal, estridor em repouso, 
recusa de líquidos, convulsão, alteração do 
sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido. 
• Sepse e insuficiência respiratória (PO2 <92%, 
taquipneia, taquicardia, dispneia, fadiga 
respiratória) 
• Falha da terapêutica ambulatorial 
• Doença grave concomitante 
 
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• Sinais radiológicos de gravidade (derrame 
pleural, pneumatoceles, abscesso). 
Outras situações: 
• Paciente com insuficiência respiratória aguda, 
suspeita de pneumonia estafilocócica ou por 
germe Gram-negativo, sarampo, varicela ou 
coqueluche precedendo a PAC, 
imunodepressão e pneumonia hospitalar. 
DIAGNÓSTICO 
 
• O diagnóstico de PAC é eminentemente 
clínico, RX apenas em casos especiais e 
laboratório só se necessário 
• Exame físico: 
o Observar a modificação do humor, a 
irritabilidade, a falta de atenção ao 
ambiente, a habilidade para mamar ou 
tomar líquidos, a movimentação, o sorriso 
e a vocalização da criança. 
o Taquidispneia, tiragem subcostal, 
batimento de asa de nariz, estridor 
expiratório continuo (tentativa de elevar a 
pressão expiratória final)- sinais de 
gravidade 
o Em crianças, é frequente o 
comprometimento brônquico com 
estertores finos médios e grossos. À 
ausculta, o murmúrio vesicular poderá 
estar diminuído na condensação 
o O frêmito tóraco-vocal estará aumentado 
nos casos de consolidação e diminuído 
nos derrames pleurais 
o A palpação e percussão são pouco reali-
zadas 
o Identificação da clássica síndrome da 
condensação: frêmito tóraco-vocal 
aumentado, macicez e estertores 
crepitantes com sopro tubário 
• Quando solicitar radiografia de tórax: 
o Se há dúvida de diagnóstico, embora 
radiografia normal não exclua pneumonia 
e radiografia anormal pode ser interpretada 
como normal; 
o Pneumonia com hipoxemia, desconforto 
respiratório, entre outros sinais de 
gravidade; 
o Falha de resposta ao tratamento em 48 a 
72h ou se piora progressiva, para verificar 
se há complicações (empiema, 
pneumotórax, escavação); 
o Paciente hospitalizado (PA e perfil); 
o Após 4 a 6 semanas de tratamento, se 
história de pneumonias recorrentes, 
sempre no mesmo lobo; suspeita de 
malformação ou aspiração de corpo 
estranho; 
o A radiografia de tórax não deve ser 
realizada após tratamento de pneumonia 
com boa resposta clínica. 
❖ As pneumonias bacterianas apre-
sentam-se com padrão alveolar 
segmentar ou lobar, broncograma 
aéreo, abscessos, pneumatoceles, 
espessamento ou derrame pleurais. As 
virais causam espessamentos 
brônquicos e peribrônquicos, infiltrados 
intersticiais, adenopatia hilar e 
parahilar, hiperinsuflação e atelectasia. 
❖ O Mycoplasma pneumoniae determina 
alterações radiológicas mistas, ora 
assumindo padrão viral, orabacteriano, ou ambos. 
• O diagnóstico microbiológico (hemocultura) 
é indicado nos casos graves, em crianças 
internadas ou quando a evolução do paciente 
é desfavorável. 
• A pesquisa viral em secreções 
respiratórias é sensível para a investigação 
etiológica 
• O leucograma, nas PAC bacterianas, mostra 
leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas 
jovens. Eosinofilia é comum em PAC afebril 
por chlamydia 
• Proteína C reativa e VHS elevados para 
bacterianas 
• O conhecimento do padrão de resistência/ 
sensibilidade aos antimicrobianos, com 
destaque para o pneumococo, é 
indispensável 
• A cultura do escarro tem pouca utilidade 
prática, por não diferenciar infecção de 
colonização. Normalmente, só funcionam em 
pneumonias graves 
• Pode realizar, ainda, métodos sorológicos 
(mycoplasma e chlamydia) e PCR 
• Teste de aglutinação do látex para a pesquisa de 
antígenos do pneumococo e do H. infl uenzae tipo 
b no líquido pleural ou urina, inclusive até cerca de 
cinco dias após o início de antibiótico 
 
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• Nos casos hospitalizados, com má evolução, 
podemos utilizar métodos mais invasivos como 
broncoscopia, lavado broncoalveolar ou biópsia 
pulmonar. 
 
TRATAMENTO 
 
• O tratamento é geralmente empírico, pois é 
raro identificar sua etiologia antes da 
introdução da antibioticoterapia, 
preferencialmente por via oral 
• O uso de antitérmicos e analgésicos que 
tragam conforto ao paciente deve ser prescrito; 
o controle de temperatura deve ser realizado. 
• Amoxicilina para crianças > 2 meses 
• Devido à possibilidade de M.pneumoniae 
pode-se optar pela introdução de macrolídeos 
(pneumonia atípica), como eritromicina, 
claritromicina ou azitromicina 
• Toda criança com pneumonia, que tenha 
condições clínicas de ser tratada em seu domicílio 
deve ter uma consulta de reavaliação agendada 
após 48 a 72h do início do tratamento ou a 
qualquer momento se houver piora clínica. Caso 
apresente melhora, o tratamento deve ser 
mantido até completar sete dias. Por outro lado, se 
a criança estiver pior ou inalterada cabe avaliar 
internação hospitalar 
• Manter a alimentação da criança, 
particularmente o aleitamento materno, 
aumentar a oferta hídrica e manter as narinas 
desobstruídas 
• Internação: crianças < 2 meses e com sinais 
de gravidade, comorbidades, problemas 
sociais, complicações e falha no tratamento 
• A criança hospitalizada pode necessitar de uso 
de broncodilatadores, hidratação venosa, 
correção de distúrbios hidreletrolíticos, 
oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 
92%) 
• Se a criança permanece com febre ou clini-
camente instável após 48-72 h da admissão 
por pneumonia, deve-se procurar falha do 
antibiótico e pesquisar complicações, sendo a 
mais freqüente o derrame pleural 
• Fisioterapia não é benéfica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Síndrome infecciosa: criança apresenta-se 
com febre, prostração e sinais inespecíficos de 
infecção ou toxemia e o exame físico inicial 
não revela a causa, a pneumonia precisa ser 
investigada mesmo na ausência de taquipneia 
e tiragem subcostal 
• Insuficiência respiratória aguda: a presença 
de sibilância não é comum na PAC. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
• Derrame pleural, abcesso, atelectasia, 
pneumatocele, pneumonia necrosante, 
pneumotórax, fístula broncopleural, 
hemoptise, septicemia, bronquiectasia, 
infecções associadas (otite, sinusite, 
conjuntivite, meningite, osteomielite). 
 
PREVENÇÃO 
 
• Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas 
pneumocócicas e anti- Haemophilus 
influenzae tipo B. 
 
DESAFIOS 
• Diagnóstico clinico 
• Diagnóstico etiológico é raro 
• Diganóstico radiológico é controverso 
• A proçacitonina, PCR e IL6 são úteis não são 
tão uteis e específicos 
• USG de tórax em casos de derrame pleural 
• Tratar com penicilina e derivados não é 
arriscado nos dias atuais 
 
 
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6 Letícia Marques- P6 
 
 
PREVENÇÃO 
• Hábitos saudáveis de alimentação e higiene, 
incluindo o saneamento adequado 
• Reconhecimento precoce e o tratamento 
adequado das pneumonias na infância 
• Calendário vacinal atualizado.