caso clinico_03

Prévia do material em texto

29/07/2020
1
Profa. Dra. Naiara Lourenço Mari
ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO 
CLÍNICA 
Estudo de caso 3
Estudo de caso 3
Joaquim, 75 anos, diabético tipo 2 há 30 anos, em uso de 60 unidades
de insulina diariamente. É hipertenso e com diagnóstico de Alzheimer
há 5 anos. Recentemente diminuiu a quantidade de alimentos
ingeridos, devido a disfagia. Paciente apresentou febre de 39ºC e fadiga.
Família levou ao hospital, sendo diagnosticado com broncoaspiração.
Médico solicitou uso de dieta enteral nasogástrica.
1
2
29/07/2020
2
Na avaliação antropométrica apresentou os seguintes dados:
PA: 60kg
A: 1,80m.
HbA1C: 9,0%
1. Qual dieta enteral você prescreveria?
2. Qual o valor calórico total que o paciente deverá ingerir? E o
fracionamento? Qual volume inicial a ser ofertado?
3. Qual a quantidade de água a ser ofertada?
4. Como orientar a família em relação aos cuidados com a sonda e
administração da dieta?
3
4
29/07/2020
3
Caracterizada por qualquer dificuldade na deglutição devido há alterações 
no controle neurológico e mecânicos.
• Disfagia é uma condição muito comum em idosos – alterações fisiológicas do
envelhecimento.
Principais complicações da disfagia:
 Desidratação.
 Desnutrição
 Aspiração e pneumonia.
DISFAGIA
Dificuldade na efetiva condução do alimento da boca até o estômago
 A prescrição dietética deve estar de acordo com o estado nutricional e ser
um consenso da Equipe Multidisciplinar, a partir da avaliação do
fonoaudiólogo.
O grau de disfagia é que determinará a consistência, isto é, a textura dos 
alimentos e a viscosidade dos líquidos.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DISFAGIA
5
6
29/07/2020
4
LÍQUIDOS exigem maior controle fisiológico (deglutição) do paciente.
É a consistência que oferece maior risco de aspiração e, por isso, muitas vezes
é a primeira, ou até única, a ser modificada.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DISFAGIA
Espessamento do líquido:
• Amido (requer aquecimento para aumentar a viscosidade): amido de milho, creme
de arroz, etc.
• Gomas: goma guar, ágar-ágar.
• Espessantes industrializados (não requer aquecimento para aumentar a
viscosidade.
Objetivo: assegurar uma hidratação adequada e a manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente, por meio de alimentos
que minimizem o risco de asfixia ou aspiração e o desconforto físico,
social e emocional associado à disfagia.
dependendo da gravidade da disfagia e do risco de aspiração, o 
suporte nutricional enteral deve ser indicado.
TERAPIA NUTRICIONAL NA DISFAGIA
7
8
29/07/2020
5
NUTRIÇÃO ENTERAL 
“a administração de nutrientes pelo sistema digestório através do artifício de
sondas”.
A regra é: “se o sistema digestório funciona, mesmo que parcialmente, use-o.”
INDICAÇÕES:
Risco de desnutrição;
Trato digestório total ou parcialmente funcionante.
VIAS DE ACESSO
Nasogástrica
9
10
29/07/2020
6
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE
INTERMITENTE
A dieta é administrada em períodos fracionados. 
CONTÍNUA
A dieta é administrada, continuamente, por 12 ou 24 hs, utilizando uma
bomba de infusão.
INTERMITENTE
Bolos
A dieta é administrada com auxílio de uma seringa, de 2 a 6 horas,
precedida e seguida por irrigação da sonda com 20 a 30 mL de água
potável.
https://bit.ly/2DCK0QY
11
12
29/07/2020
7
INTERMITENTE
Gravitacional 
Utiliza a força da gravidade, dieta é administrada no volume de 50 a 500
mL, por gotejamento, de 3 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da
sonda com 20 a 30 mL de água potável.
https://bit.ly/2OGZrbF
Na avaliação antropométrica apresentou os seguintes dados:
PA: 60kg
A: 1,80m.
HbA1C: 9,0%
13
14
29/07/2020
8
• Peso ideal ou peso desejável
IMC : 21 Kg/m2 - gênero feminino - 22 Kg/m2 para o gênero
masculino - 24,5 Kg/m2 (idosos > 60 anos).
O peso ideal deste paciente é de 79,38 Kg.
• Adequação do peso
De acordo com a adequação do peso, este paciente encontra-se em
desnutrição moderada.
75,5%
15
16
29/07/2020
9
• Peso ajustado
Quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%
74,5 Kg
• IMC - idoso 
De acordo com o IMC, este paciente classifica-se em magreza . 
18,5 Kg/m2
17
18
29/07/2020
10
Hemoglobina glicada - HbA1C: 9,0%
 Possibilita estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4
meses.
Hemoglobina glicada X glicemia de jejum
• Hemoglobina glicada: reflete a glicemia média nos últimos 2 – 4 meses
anteriores à realização do exame.
• Glicemia de jejum: reflete unicamente o valor glicêmico no momento da
coleta de sangue.
Nível de 
hemoglobina 
glicada (%)
Glicemia média 
correspondente 
(mg/dL)
4 70
5 98
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
Fonte: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019/2020. 
Relação entre HbA1c e
correspondente glicemia média
estimada nos últimos 3 a 4 meses.
Nível de controle < 7%
19
20
29/07/2020
11
1.Qual dieta enteral você prescreveria?
Paciente apresenta diagnóstico nutricional de baixo peso. Sendo assim, a
dieta enteral deverá ser hipercalórica (1,5kcal/ml) para que o paciente
tenha um aporte adequado de calorias.
2. Qual o valor calórico total que o paciente deverá ingerir? E o
fracionamento? Qual volume inicial a ser ofertado?
21
22
29/07/2020
12
20 – 25 Kcal/Kg – perda de peso
25 – 30 Kcal/Kg – manutenção do peso
> 30 Kcal/Kg ganhar peso
Cálculo do valor calórico total, segundo a fórmula de bolso 
VCT: 30 Kcal x 74,5 Kg peso ajustado
VCT: 2,235 Kcal/dia
VCT: 35 Kcal x 60 Kg peso atual
VCT: 2,100 Kcal/dia
Quantos mL de dieta serão infundidos diariamente? 
Dieta hipercalórica: 1,5 Kcal/mL
O paciente deverá receber 2100 Kcal/ dia, de acordo com a fórmula de
bolso.
2100 Kcal / 1,5 Kcal/mL : 1.400 mL/ dia de dieta enteral 
Horários: 7-10-12-16- 19 -22 = 6 vezes/dia
• Mais próximo possível da realidade do paciente e da família. 
23
24
29/07/2020
13
Horário Volume do frasco 
1° dia 2° dia 3° dia 4°dia
7h 50 mL 150 mL 250 mL 200 mL
10h 50 mL 150 mL 200 mL 175 mL
12:30h 50mL 150 mL 250 mL 300 mL
15:30h 100 mL 200 mL 200 mL 175 mL
18:30 100 mL 200 mL 275 mL 300 mL
22h 100 mL 200 mL 200 mL 250 mL
Fracionamento ? Qual volume inicial a ser ofertado?
Horário Volume do 
frasco /mL
Tempo de gotejamento
7 h 175 64 min (55 gts/min)
10 h 175 64 min (55 gts/min)
12:30h 350 110 min(55 gts/min)
15:30h 175 64 min (55 gts/min)
18:30h 350 110 min(55 gts/min)
22h 175 64 min (55 gts/min)
Total: 1400 mL
25
26
29/07/2020
14
O QUE FAZER NAS INTERCORRÊNCIAS? 
Intercorrência Motivo Recomendação
Obstrução da 
sonda
A sonda pode ser 
entupida devido à 
lavagem inadequada, 
interferindo no fluxo.
- Manter os cuidados quanto à
higiene antes e após a
administração de
medicamentos e dieta.
- Injetar lentamente 20 mL de
água mineral/filtrada morna,
evitando que a sonda rompa
devido a pressão de água.
- Caso a sonda continue entupida
procure uma Unidade de saúde.
Intercorrência Motivo Recomendação
Deslocamento 
da sonda
A sonda pode ser 
deslocada 
acidentalmente pela 
presença de náusea 
e/ou vômito, 
prejudicando a oferta 
da dieta enteral.
- A sonda deve estar fixada à pele
com uma fita adesiva
hipoalergênica;
- Não tentar reposicioná-la
sozinho.
- Procurar a unidade de Saúde.
O QUE FAZER NAS INTERCORRÊNCIAS? 
27
28
29/07/2020
15
Intercorrência Motivo Recomendação
Diarreia Três ou mais 
evacuações líquidas 
ao dia.
Pode ser causada por 
antibióticos, rápido 
gotejamento da dieta, 
falta de higiene no 
preparo e 
administração da 
dieta
- Administrar a dieta lentamente, 
conforme orientação do 
nutricionista;
- Reduzir o volume de dieta 
infundido pela metade, em cada 
horário de administração;
- Caso a diarreia não encerre,
entrar em contato com o
médico ou nutricionista.
O QUE FAZER NAS INTERCORRÊNCIAS? 
Intercorrência Motivo Recomendação
Constipação 
intestinal
O paciente que faz 
uso de nutrição 
enteral e encontra-se 
acamado.
- Oferecer sucos de frutas
laxativas, laranja, mamão;
- Deixar 5 ameixaspretas de
molho em um copo de água, de
um dia para o outro. No dia
seguinte, amornar esta água,
coar e passar via sonda, antes
do primeiro horário da dieta;
- Verificar a quantidade de água
ofertada.
O QUE FAZER NAS INTERCORRÊNCIAS? 
29
30
29/07/2020
16
Intercorrência Motivo Recomendação
Náuseas/vômitos Náuseas e vômitos 
aparecem quando a 
dieta é administrada 
de forma rápida, 
quando o paciente se 
encontra em 
posicionamento 
inadequado para o 
recebimento da dieta 
ou quando a sonda 
tenha se deslocado 
acidentalmente.
- Administrar a dieta lentamente;
- Diminuir o volume de
administração da dieta;
- Verificar o posicionamento da
sonda;
- Manter o paciente no ângulo de
45° C durante a administração da
dieta até 30 minutos após o seu
término.
O QUE FAZER NAS INTERCORRÊNCIAS? 
3. Qual a quantidade de água a ser ofertada?
• 35 mL/Kg/dia
• 1,0 – 1,5 mL/Kcal
• Dietas com 1,5 Kcal/ml possui de 760 – 780 mL/água por 1000 mL.
Necessidade hídrica do paciente ao dia:
35 mL x 60 Kg = 2100 mL água por dia
770 mL _____ 1000 mL
x __________ 1400 mL
x= 1078 mL/ água 
ofertada na dieta enteral
2100 mL – necessidade hídrica
- 1078 mL – ofertado na dieta
= 1022 mL para reposição hídrica 
31
32
29/07/2020
17
• 50ml de água antes e após a administração da dieta – hidratar e
limpar a sonda.
• O restante da água administrar entre as refeições.
3. Qual a quantidade de água a ser ofertada?
1022 mL para reposição hídrica 
Água mineral, filtrada ou fervida por 15 minutos.
4. Como orientar 
a família em 
relação aos 
cuidados com a 
sonda e 
administração da 
dieta?
33
34
29/07/2020
18
HIGIENE PESSOAL DO CUIDADOR
• Usar cabelos presos ou protegidos com touca, lenço ou rede;
• Usar roupas limpas durante o preparo da dieta;
• Manter as unhas curtas e limpas;
• Lavar bem as mãos e antebraços (região do punho até o cotovelo) com
água e sabão amarelo, massageando uma mão na outra, esfregando
bem entre os dedos, o polegar e o dorso das mãos, por no mínimo 1
minuto;
• Não fumar, tossir, falar e espirrar durante o preparo da dieta;
• Usar luvas se estiver com as mãos machucadas (cortes ou feridas).
RECOMENDAÇÕES GERAIS
• Deixar o ambiente (pias, bancadas, mesas e chão) sempre limpo para
preparar a dieta e evitar o acúmulo de louças sujas;
• Preferir os utensílios de material liso, resistente e de fácil limpeza;
• Os materiais e utensílios que serão utilizados deverão ser lavados com
sabão e depois passados em água fervente ou álcool 70% (copo do
liquidificador, colheres, peneira fina e etc.);
• Separar os ingredientes e os utensílios antes de começar o preparo;
• Observar a data de validade dos alimentos;
35
36
29/07/2020
19
• Armazenar os alimentos perecíveis (carnes, ovos, leite, verduras etc.) na
geladeira;
• As frutas e vegetais utilizados devem ser bem lavados com água corrente
e depois higienizadas em solução clorada por 15 minutos, antes do
preparo das dietas;
• Solução clorada: para cada 1 litro de água adicionar 1 colher de sopa de
água sanitária;
RECOMENDAÇÕES GERAIS
CUIDADOS COM A CONSERVAÇÃO DA DIETA ENTERAL
• A dieta enteral deverá ser preparada preferencialmente para seu
consumo imediato ou deverá ser consumida em até 24 horas.
• Caso não seja possível, a dieta enteral poderá ser preparada e
acondicionada em frascos previamente identificados e higienizados. Estes
frascos deverão ser armazenados fechados em uma geladeira
(preferencialmente na prateleira superior), não os colocando na porta.
• Em dias de calor, retirar a dieta da geladeira de 15 a 30 minutos, e em dias
de frio, cerca de 60 minutos antes do horário de administrar a dieta.
37
38
29/07/2020
20
• A dieta não deve ser congelada, bem como não pode ser aquecida em
banho-maria ou em forno micro-ondas (o calor pode alterar a
composição da dieta).
• Se sobrar dieta, esta deverá ser descartada, pois não é recomendado
reaproveitá-la de um dia para o outro.
CUIDADOS COM A CONSERVAÇÃO DA DIETA ENTERAL
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL NO DOMICÍLIO
• Elevar a cabeceira entre 30 e 45 graus, ou manter o paciente sentado
durante a administração da dieta, e conservar o paciente nesta posição de
20 a 30 minutos após a infusão da dieta;
https://bit.ly/3383qJq
39
40
29/07/2020
21
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL NO DOMICÍLIO
• A dieta deve ser sempre administrada lentamente para evitar qualquer
problema (diarréia, gases, náuseas e vômito), se a sonda estiver no
estômago do paciente, o volume de um horário deve correr em 1h, se a
sonda estiver no intestino, a velocidade deve ser mais lenta, ou seja, o
volume de um horário deve correr em 1h30min.
• Se o paciente apresentar náusea, tosse excessiva, dificuldade
respiratória ou qualquer alteração, suspenda imediatamente a dieta e
entre em contato com o médico para orientação.
• Ao término da dieta, desconectar o equipo da sonda e do frasco, injetar
na sonda 50 ml de água mineral ou potável, com a seringa de 20 ml, para
limpar os resíduos de alimentos que ficaram;
• Os horários para administração da dieta são semelhantes aos horários das
refeições normais: café da manhã, almoço, jantar, ceia e lanches.
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL NO DOMICÍLIO
41
42
29/07/2020
22
43