PEDIATRIA - PNEUMONIA COMUNITÁRIA

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PEDIATRIA 30 
Marina Prietto 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA EM PEDIATRIA 
 
 
VISÃO GERAL: 
 
Corresponde a 1/3 das causas de morte me crianças no mundo todo; 
Em relação a etiologia: 
 
 Vírus → principalmente no 1º ano de vida. 
 Bactérias típicas → Lactentes e pré-escolares 
 Bactérias atípicas → Lactentes e adolescentes. 
 
 
PNEUMONIA NEONATAL: 
É decorrente dos mesmos agentes etiológicos da sepse neonatal (precoce e tardia), sendo a principal via de contaminação o canal vaginal. 
 
PRECOCE (em até 72h pós-parto): 
 SBG (Streptococus do grupo B) 
 E. Coli 
 Listeria monocytogenes 
 
 
 
PNEUMONIA AFEBRIL LACTENTE: 
Ocorre entre 1 a 3 meses, e costuma ocorrer na vigência de germes atípicos (também adquiridos na passagem do canal de parto) como: 
 Clamídia Trachomatis 
 Ureoplasma Urealyticum 
 
 
FAIXA ETÁRIA PRINCIPAIS OUTROS 
3 MESES A 2 ANOS 
DE VIDA: 
 VSR 
 Influenza, Adenovírus... 
(principalmente os vírus) 
 S. pneumoniae; 
 H. Influenzae (  após vacina) 
 S. aureus; 
PRÉ ESCOLARES 
 Vírus + S. pneumonae 
 
 H. Influenzae 
 S. aureus; 
 Atípicos 
ESCOLARES 
 S. pneumoniae; 
 
 Atípicos 
 Vírus (reduz consideravelmente) 
 H. Influenzae e S. aureus (raros); 
 
ADOLESCENTE  S. pneumoniae; 
 Atípicos (Mycoplasma e 
Chlamydophila pneumoniae) 
 
 S. aureus 
 Virus e H. Influenzae (raros) 
 
Quando pensar em aureus? 
1. Imunodeprimidos 
2. Hospitalar 
3. Complicação da influenza 
 
Classicamente pensamos mais em S. aureus quando estamos diante de derrame pleural, mas devido a maior prevalência o S. pneumonia 
também é o agente etiológico mais associado aos derrames pleurais, embora as pneumonias por S. aureus compliquem mais frequentemente; 
Principal agente (em qualquer 
faixa etária – menos em RN): 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 
 
TARDIA (após 72h do parto) – pensar em gram + 
 S. aureus 
 S. epidermidis 
 Enterococcus 
 
 
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PEDIATRIA 30 
Marina Prietto 
Quadro clínico: 
 
1. O quadro costuma iniciar com um padrão sugestivo de IVAS. 
2. Coriza, tosse, febre baixa. 
3. Evolui com: persistência da febre + queda do estado geral + piora dos sintomas (tosse e desconforto respiratório – TAQUIPNEIA!) 
 
 
Frequência respiratória: 
 
 
Exame físico: 
 
− Taquipneia (obrigatório para o diagnóstico de pneumonia); 
− Estertores 
− Frêmito toracovocal aumentado (onda sonora passa pelas consolidações e repercute); 
− Murmúrio vesicular reduzido 
− Macicez ou submacicez à percussão (devido as consolidações); 
− Síndrome da consolidação: ausculta de estertores + sopro tubário (devido a presença da consolidação ao redor. 
 
 
De acordo com a OMS, a gravidade pode ser estabelecida com base nos achados clínicos, como: 
 
 GRAVE: Tiragem subdiafragmática/ subcostal 
 MUITO GRAVE: Gemência; Letargia; Cianose central; Incapacidade de ingerir líquidos 
 
 
Quando internar o paciente? 
 
 Se < 6 meses (não ocorre em todos os serviços) 
 Apneia ou taquipneia ≥ 70 ipm 
 Cianose ou hipoxemia < 92% 
 Desconforto respiratório grave – tiragem, batimento de asa nasal etc 
 Sonolência ou convulsões 
 Má aceitação oral (risco de desidratação ou de não utilizar o ATB VO) 
 Falha no tratamento ambulatorial 
 Pneumonia complicada (necrosante; com derrame pleural etc) 
 Apresentam comorbidades associadas (imunodeprimidos, cardiopatas, nefropatas) 
 
 
Exames complementares: 
 
Apesar de ser solicitado alguns exames com frequência, é necessário reforçar que a pneumonia é um diagnóstico clínico + taquipneia. 
Outros exames são solicitados apenas se o paciente tiver hospitalizado. 
 
 
RX DE TÓRAX: 
 Se disponível, indica-se a realização na incidência PA (posteroanterior) na posição ortostática (em pé) – Em perfil não é obrigatória; 
 Avalia a extensão do acometimento, porém NÃO define etiologia. 
 O RX TORAX é mandatório em casos de suspeita de complicação (pneumonia muito grave / falha terapêutica / mal estar geral) 
 Não há necessidade de controle radiológico – Desnecessário, indicado apenas se piora clinica ou não melhora. 
 Achados sugestivos: Opacidacidade alveolar confluente que não leva a perda de volume e que pode acometer 1 a 2 segmentos 
pulmonares. Na imagem, é um achado sugestivo de uma pneumonia por bactérias típicas 
 
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Marina Prietto 
Em pacientes hospitalizados, indica-se a solicitação de: 
 
 Hemograma 
 Proteína C reativa 
 Pesquisa etiológica (Hemocultura + Swab nasofaringe); 
 
 
 
Em até 60% dos casos de pneumonia, não se identifica o agt etiológico. 
 
 
 
Tratamento: 
 
 A escolha do ATB, leva em consideração: idade do paciente, gravidade e uso recente de ATB. 
 Até quando o ATB IV? → Até melhora clínica (resolução da taquipneia) 
 
IDADE ATB 
< 2 meses Ampicilina + Gentamicina 
(Sempre internado – cobrir germes de sepse neonatal) 
2 meses a 5 anos Domiciliar: Amoxicilina por 10 dias; 
Hospitalar: Penicilina ou Ampicilina 
Se > 5 anos Domiciliar: Amoxicilina ou Azitromicina (se atípicos) 
Hospitalar: Penicilina cristalina c/ ou s/ macrolídeo 
Suspeitou de S. aureus? 
(pneumonia extensa; evolução 
rápida; imunodeprimidos) 
 
Oxacilina 
 
 
Em casos de falha terapêutica: 
1. Associar ou modificar o ATB com base na faixa etária. 
2. Principais causas: resistência bacteriana e complicações da pneumonia. 
3. Nesses casos, indica-se a repetição do RX TÓRAX (pode ter evoluído com alguma complicação, ex: derrame pleural); 
 
 
IDADE ATB 
< 2 meses 
 
Hospitalar: Cefotaxima ou Ceftriaxone 
2 meses a 5 anos Domiciliar: Amoxacilina + Clavulanato 
Hospitalar: Cefuroxima ou Ceftriaxone 
Se > 5 anos Domiciliar: Amoxacilina + Clavulanato 
Hospitalar: Cefuroxima + Ceftriaxone 
 
 
Em pacientes internados: 
 
Além da ATB IV, associa-se ao tratamento: 
 
 Oxigenoterapia: SE SatO2 < 92% 
 Fisioterapia: mantendo o paciente em decúbito elevado (controverso) 
 Fluidoterapia, em caso de pacientes com desconforto respiratório que impeça a dieta oral (SNG ou EV ISOTÔNICO!) 
 
 
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PNEUMONIA ATÍPICA: 
Está mais associada a lactentes (1 a 3 meses) e adolescentes. 
 
Pneumonia afebril do lactente: 
 1 a 3 meses de vida 
 Principais agentes são: Clamídia Trachomatis; Ureoplasma Urealyticum. 
 Nascido de parto normal 
 Mãe apresentando um corrimento vaginal no momento do parto 
 RN evolui logo no pós-parto com conjuntivite neonatal. 
 Evolui após a conjuntivite com: 
≈ Tosse seca e persistente 
≈ Afebril (!) 
≈ Eosinofilia periférica 
 
 
Pneumonia atípica dos escolares/adolescentes: 
 
 Acomete > 5 anos, principalmente adolescentes; 
 Agente: Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma; 
 O exame de imagem é incerto. Pode apresentar imagens inespecíficas (atelectasias, espessamento brônquico) como tb, imagens típicos 
 Pensar em atípicos em: faixa etária provável + quadro clínico sugestivo 
 Apresentando um quadro arrastado de: 
▪ Tosse persistente (como uma coqueluchoide) 
▪ Afebril ou com febre baixa 
▪ Sem melhora ao tratamento habitual 
▪ Sibilância em um paciente que nunca chiou antes. 
▪ Pode apresentar associadamente achados sistêmicos: exantema, otite, artralgia, cefaleia, mialgia etc. 
 
 
Tratamento para atípicos: 
 
▪ Macrolídeos: 
≈ Azitromicina por 5 dias 
≈ Claritromicina por 10 dias 
 
 
 
DERRAME PLEURAL: 
 
 O derrame pleural é o parapneumonico é a principal complicação da pneumonia bacteriana. 
 Acomete 40% dos pacientes internados por pneumonia. 
 Principais agentes são: S. pneumoniae (é o principal, por ser mais frequente) e o S. aureus (complica/agrava mais rápido) 
 
Quando suspeitar de um derrame pleural? 
Persistência da febre após 48 de tratamento 
Queda do estado geral 
Desconforto respiratório 
Dor torácica do tipo pleurítica (ventilatório dependente) 
Pode irradiar para ombro e abdome 
 
Ao exame físico: 
 
▪ Pode apresentar inicialmente um atrito pleural(some com o aumento do derrame) 
▪ Redução do MV 
▪ Redução do Som vocal (≠ da consolidação, que apresenta uma broncofonia,  som vocal) 
▪ Macicez a percussão macicez (sinal de signorelli) 
▪ Postura antálgica 
 
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Suspeitou de derrame? 
 
Solicita-se um RX TÓRAX: PA, Perfil e em decúbito lateral (LAURELL) 
 
 
 
Toracocentese: 
▪ Indicada em derrames > 1cm ou uma opacidade > ¼ do hemitórax (na PA); 
▪ Sempre solicitar a análise do liquido pleural 
▪ Solicitar: pH; LDH; Glicose; Cultura e Bacterioscopia. 
▪ A solicitação não é para diferenciar entre transudato ou exsudato (parapneumônico sempre será exsudativo) 
▪ O intuito principal é: AFASTAR um empiema. 
 
Padrão do empiema: 
 
− Macroscópico: Purulento. 
− pH: < 7.1 
− Glicose: < 40 mg/dL (começa a ser consumida) 
− LDH: > 1000 U/L 
− Com presença de bacterioscopia ou cultura positiva; 
 
CONDUTA: Drenagem pleural (caso contrário o processo inflamatório não irá se resolver somente com o ATB) 
 
 
Quando indicar uma drenagem? 
 
1. Em caso de empiema; 
2. Derrames volumosos (maior ½ do HTX) 
3. Presença de desconforto respiratório importante. 
 
É uma drenagem fechada, continua, sob selo d’água – de preferência com o dreno tubular.