SANGRAMENTO DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO __Abortamento, Doença Trofoblástica, Gravidez ectópica docx

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OBSTETRÍCIA III
SANGRAMENTO DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO
Abortamento, Doença Trofoblástica, Gravidez ectópica
Abortamento – interrupção < 20-22 semanas ou 500g
PRECOCE x TARDIO
≤ 12 semanas > 12 semanas
ESPONTÂNEO x PROVOCADO
Legal: risco de vida, estupro e anencefalia
ESPORÁDICO x HABITUAL
Causa + comum: trissomias (16)
ABORTO PROVOCADO LEGAL
● Anencefalia (STF liberou em 2012) → qualquer IG, a partir de 12semanas
● Risco de vida materno (2 médicos assinam o laudo) qualquer IG
● Estupro (sentimental) * → perícia, juiz, BO não são necessários!
o Só pode ser realizado aborto até 20 - 22 semanas
� Outras malformações → não estão previstas em lei; somente com autorização judicial!
ABORTAMENTO HABITUAL/RECORRENTE
≥ 3 perdas sucessíveis→ INVESTIGAÇÃO
● Incompetência istmo-cervical
● Síndrome do anticorpo antifosfolipídio
● Insuficiência do corpo lúteo
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
CERCLAGEM → 12 - 16 sem
+ usada: Mc Donald
McDonald: sutura em bolsa do colo com fio absorvível;
remover com 36-37 semanas ou se iniciar TP
Aborto tardio
Colo fica curto
Dilatação indolor
Feto vivo, morfologicamente
normal – patologia cervical
Múltiplos partos prematuros
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO
● Anticardiolipina
● Anticoagulante lúpico
● Anti-beta2 glicoproteína
* Necessário 2 titulações positivas de um anticorpo
Tratamento: AAS 100mg e HEPARINA
Colo normal
Lúpus
Anticorpos (+)
Tromboses
Feto morto
Diagnóstico: 1 critério clínico +
1 laboratorial
INSUFICIÊNCIA DO CORPO LÚTEO
Tratamento: Progesterona
(Até o final do 1º Trimestre)
Precoce
⇩ Progesterona
Colo normal
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
COLO ABERTO COLO FECHADO
INCOMPLETO COMPLETO
INEVITÁVEL AMEAÇA
INFECTADO RETIDO
COLO ABERTO CLÍNICA CONDUTA
Incompleto
(ainda tem
material)
Útero menor
com restos
(endométrio >
15mm)
Esvaziamento
uterino
Inevitável
(ainda não
abortou)
Útero compatível
com IG embrião
Esvaziamento
uterino
Infectado
Febre, odor
fétido,
leucocitose...
ATB* +
Esvaziamento
uterino
COLO FECHADO CLÍNICA CONDUTA
Completo
Útero menor e
vazio
(endométrio <
15mm)
Orientação
Ameaça
Embrião vivo
com útero
compatível
Repouso**
Analgésico
Retido
Embrião morto e
útero menor
Esvaziamento
uterino
Diferença IIC de abortamento inevitável ICC tem dilatação indolor, no abortamento tem cólica
Colo fechado: para diferenciar entre ameaça e aborto retido → USG
Colo aberto: para diferenciar entre incompleto e inevitável → esvaziamento
ESVAZIAMENTO
O limite é 12 semanas → formação óssea da criança (risco de perfuração do útero)
≤ 12 semanas AMIU (padrão-ouro, menos perfuração, lesão, aderência) ou curetagem
> 12 semanas
Avaliar presença
de feto
Sem feto (incompleto): curetagem
Com feto (retido / inevitável): Misoprostol ± curetagem
- Avaliar necessidade de curetagem após misoprostol
Qualquer sangramento na gravidez, avaliar RH da mãe, pois qualquer sangramento pode fazer doença hemolítica
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Proliferação anormal do trofoblasto, com degeneração hidrópica
BENIGNA
MOLA HIDATIFORME
- Completa
- Parcial
MALIGNA
Mola invasora (+ comum)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
● A mola maligna não evolui apenas de uma mola benigna. A doença trofoblástica maligna pode acontecer a
partir de qualquer gestação, até mesmo uma normal e saudável.
● A mola completa é quando um sptz (23x) fecunda um óvulo sem material genético, duplicando-se (46xx) e
formando uma célula diploide com material genético paterno. O embrião não se forma, tendo 20% de
chance de malignização.
● A mola parcial possui material genético do pai e da mãe, porém com fecundação de 2 sptz em 1 óvulo,
formando uma célula triploide. Forma embrião (possui tecido fetal) e tem 5% de chance de malignização.
MOLA COMPLETA
23 X
ÓVULO VAZIO 46 XX
● NÃO HÁ EMBRIÃO
● 20% = MALIGNIZAÇÃO
● GENES PATERNOS (sptz. duplica o material)
MOLA PARCIAL
23 X
23 X 69 XXY
23 Y
● TEM TECIDO FETAL
● 5% = MALIGNIZAÇÃO
● TRIPLOIDE (69 XXY)
QUADRO CLÍNICO
Sangramento de repetição, vesículas, hiperêmese, hipertireoidismo, HAS/ PE precoce, ↑ uterino
e em “sanfona”
↑↑ BETA-HCG → MOLA COMPLETA
Na mola parcial podemos ter beta normal
USG: imagens nodulares hipoecóicas → flocos de neve ou nevasca
TRATAMENTO
Esvaziamento uterino + histopatológico Vácuo-aspiração
Histerectomia
Se prole definida
> 40 anos
E os anexos?
Vão regredir (não retirar)!
Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário são fruto
de hiperestimulação hormonal e regridem!
CONTROLE DE CURA
β-hCG
Semanal até 3 negativos
Após → mensal até 6 meses
* (USP-SP - Zugaib: quinzenal até 3 negativos)
Não pode engravidar Contracepção eficaz Exceto DIU
SUGESTIVO DE MALIGNIZAÇÃO
3 valores em ascensão (em 2 semanas)
4 valores em platô (+ 10%)
Metástases (+ comum pulmonar)
6 meses ainda positivo (questionável)
QT com MTX
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Gestação implantada fora da cavidade uterina
CLÍNICA β-hCG USG
Atraso menstrual, dor abdominal e
sangramento
> 1500 (alto) Útero vazio
● Local mais comum: 98% TROMPA (1º AMPOLA / 2º ISTMO)
● Fatores de risco: ectópica prévia, endometriose, tabagismo, raça negra, > 35 anos, cirurgia abdominal, DIP e
DIU (relativo)
● Sangramento: é fruto de um estímulo endometrial fraco (reação de Arias-Stella) – todas as vezes em que a
mulher engravida existe um estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso
de uma gravidez ectópica, a produção hormonal é fraca (não é capaz de sustentar o endométrio) e ocorre
sangramento discreto.
o A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a ectópica cervical!
● Rota choque, sinal de blumblerg e proust (abaulamento de dor em fundo de saco)
TRATAMENTO
EXPECTANTE
Ectópica íntegra e β-hCG declinante
Seguimento: ↓ semanal β-hCG
MEDICAMENTOSO
⇩
METOTREXATE IM
múltiplas doses ou
dose única
Obrigatórios:
● Ectópica íntegra
Condições ideais (prognóstico):
● Sem BCF
● Massa < 3,5 cm
● β-hCG < 5.000
Comparar o 4º e 7º dia de β-HCG após o
MTX → deve ↓ 15%; caso contrário, pode
tentar de novo (se preencher os critérios)
– máx de 3 tentativas
CIRÚRGICO
CONSERVADOR
(mantém a trompa)
● Ectópica íntegra
● Desejo de gravidez
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
CIRÚRGICO RADICAL
(retira a trompa)
● Ectópica rota
● Prole completa
SALPINGECTOMIA
Laparoscopia (estável)
X
Laparotomia (instável)
SANGRAMENTO DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
DPP, Placenta Prévia, Roturas
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Descolamento prematuro após a 20ª semana
Fatores de risco
● HAS, trauma, idade > 35, polidramnia, gemelaridade e drogas (tabaco / cocaína)
● Polidramnia e gemelaridade: útero distendido, quando a bolsa rompe ocorre retração uterina
súbita, descolando a placenta
Quadro clínico
SANGUE IRRITA
O ÚTERO
Dor abdominal
Taquissistolia
Hipertonia (útero lenhoso)
Sofrimento fetal agudo
Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, sofrimento fetal agudo, hemoâmnio e sangramento → o
hematoma retroplacentário irrita o útero, causando dor abdominal e contrações exacerbadas!
● Sangue escuro
● 20% cursa com sangramento oculto
Diagnóstico
● Clínico
● Não é necessário USG!
Conduta
FETO VIVO
Via + rápida (cesariana)
- Parto iminente: vaginal
REALIZAR ANTES: AMNIOTOMIA
⇩
● Diminui a pressão no hematoma
● Diminui a infiltração miometrial
● Diminui tromboplastina para a mãeFETO MORTO
Via vaginal
- Se demorar: cesariana
Complicações
● Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
o Massagem FU + ocitócito (se não der certo: misoprostol via retal)
o Sutura de B-Lynch (diminui a chance de histerectomia)
o Ligadura hipogástrica / uterina
o Histerectomia (subtotal)
● Síndrome de Sheehan
o Necrose hipofisária com amenorreia
● CIVD
o Tromboplastina para a circulação materna
o Avaliação prática de coagulopatia: colher 8mL de sangue da paciente, colocar em tubo de
ensaio a 37°C (segurar o tubo na mão fechada – não balançar o tubo); sangue que coagula
em até 10 min e permanece firme por mais 15 min afasta coagulopatia
Placenta Prévia
● Placenta próxima ou sobre orifício interno do coloconfirmada após 28 semanas
● Ocorre por falha na migração placentária após 28 semanas
Classificação
● Marginal
● Parcial
● Total → indicação absoluta de cesárea
Fatores de Risco
● CIMET → Cesárea/curetagem, idade > 35, multiparidade, endometrite, tabagismo, gemelar
Quadro Clínico
� P – Progressivo
� R – Repetição
� E – Espontâneo
� V – Vermelho vivo (rutilante)
� I – Indolor
� A – Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
Não realizar o toque vaginal!
Fazer exame especular primeiro!
CONDUTA NO SANGRAMENTO
A TERMO Interrupção
PREMATURO
Depende do sangramento
● Intenso → interrupção
● Escasso → expectante
VIA DE PARTO
TOTAL Sempre cesariana (indicação absoluta
PARCIAL A maioria cesariana
MARGINAL Avaliar parto vaginal
Complicações
● Apresentação anormal (não-cefálica), acretismo, puerpério anormal (hemorragia, infecção)
Acretismo Placentário
História típica: mulher com passado de ≥ 2 cesáreas anteriores e que nessa gravidez confirmou-se placenta prévia!
Diagnóstico
● Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior
● Pré-natal: USG ou RNM
● Pós-parto: dificuldade de extração
CLASSIFICAÇÃO CONDUTA
ACRETA
Até a camada esponjosa
do endométrio
Tentativa de extração manual
(ainda há plano de clivagem)
INCRETA Até o miométrio
Histerectomia
PERCRETA Até a serosa
Roturas
Rotura de Seio Marginal - o seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso
● Sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, periparto, tônus uterino normal e sem sofrimento fetal
● USG normal – diferencia de placenta prévia!
● Confirmação: histopatológica (após o parto)
● Conduta: sangramento discreto → bom prognóstico → parto vaginal
Rotura de Vasa Prévia – ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo
● Fatores de risco: placenta bilobada, suscenturiada, inserção velamentosa de cordão
● Sangramento vaginal após amniorrexe + SFA
● Conduta: cesariana de urgência
Rotura Uterina
● Fatores de risco: multiparidade, Kristeller, parto obstruído, DCP, cicatriz uterina...
Sinal de Iminência
● Sinal de Bandl - anel separa corpo do segmento
● Sinal de Frommel - ligamentos redondos distendidos
Sinal de Rotura Consumada
● Fácil percepção de partes fetais
● Sinal de Clark → enfisema subcutâneo (crepitação à palpação abdominal)
● Sinal de Reasens → subida da apresentação fetal
Conduta
● Iminência: cesariana
● Consumada: histerorrafia ou histerectomia
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Incompatibilidade ABO:
● Mais comum
● Não tem profilaxia
● Não exige sensibilização
Incompatibilidade Rh:
● Mais grave
● Tem profilaxia
● Exige sensibilização
SENSIBILIZAÇÃO
Mãe Rh –
DU -
Pai Rh +
Feto Rh +
● Variante DU: caso a mãe seja DU (+), esta comporta-se como Rh+ e não entra no protocolo
● Na primeira gestação ocorre a sensibilização. Na próxima gestação, se a criança for Rh (+), a mulher irá
produzir anticorpos e haverá hemólise (a doença é cada vez mais grave em gestações subsequentes, pois
haverá cada vez mais produção de anticorpos).
SEGUIMENTO
COOMBS INDIRETO (-)
Não foi sensibilizada
REPETIR COM 28, 32, 36 e 40
SEMANAS
COOMBS INDIRETO (+)
< 1:16 MENSAL
≥ 1:16 INVESTIGAÇÃO FETAL*
O Coombs indireto (+) nos indica a formação de anticorpos / sensibilização.
INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FETAL
● Amniocentese (curva de Liley: bilirrubina) – não é mais utilizado
● Doppler da cerebral média (não invasivo: Vmáx) – velocidade máxima > 1,5 sugere hemólise significativa →
encaminhar para cordocentese
● Cordocentese: padrão ouro (diagnóstico / tratamento) – pode chegar a 3% de morte fetal (por isso não é o
primeiro exame a ser realizado)
IMUNGLOBULINA ANTI-D
● Sangramento
● Exame invasivo ou parto (ideal < 72h)
● 28 semanas
Só fazer se coombs indireto negativo!
COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA?
COOMBS INDIRETO EFETIVA: teste positivo*
TESTE DE
KLEIHAUER
EFETIVA: teste negativo **
(*) Coombs indireto positivo após aplicação da Ig (a Ig foi suficiente para destruir as hemácias fetais e ainda “sobrou”
anticorpos). Caso o coombs indireto não positive: fazer mais uma dose.
● O Coombs indireto deve negativar em até 3 meses pós-parto – caso não negative significa que a paciente foi
sensibilizada!
(**) Pesquisa de hemácias fetais na mãe