Uso_de_hidroxiapatita_de_cálcio_Radiesse®️_para_aumento_facial

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02/02/2019 Uso de hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®) para aumento facial
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2544361/ 1/18
Clin Interv Aging . 2008 mar; 3 (1): 161­174.
Publicado on­line em março de 2008
PMCID: PMC2544361
PMID: 18488886
Uso de hidroxiapatita de cálcio (Radiesse   ) para aumento facial
Patricio F Jacovella
Patricio F Jacovella, do Hospital de Clinicas da Universidade de Buenos Aires, Argentina;
Correspondence: Patricio F Jacovella Guido 1754 PB (01016), Buenos Aires, Argentina Tel +54 11 4811 1704
Fax +54 11 4815 2957 Email pjacovella@elsitio.net
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Abstrato
Radiesse  (Bioform Inc, EUA) é um implante injetável, subdérmico estéril, sem látex, não pirogênico,
semi­sólido, coesivo, cujo componente principal é a hidroxilapatita de cálcio sintética, um material
biocompatível com mais de 20 anos de uso em medicina. A natureza semi­sólida do produto é criada
pela suspensão de microesferas de hidroxiapatita de cálcio de 25­45 microns de diâmetro em um
transportador de gel de carboximetilcelulose. O produto tem aprovação da FDA para aumento facial
estético nos EUA. Essa aprovação inclui a correção de longa duração de rugas e pregas faciais
moderadas a graves e o tratamento da perda de gordura facial devido à infecção pelo vírus da
imunodeficiência. Diversas regiões faciais podem ser injetadas para melhorar ou melhorar algumas
características: linhas glabelares, suporte subdérmico das sobrancelhas, almofadas malares e bucais de
gordura, calhas de lágrima, dobras nasolabiais, nariz, lábios, região perioral, linhas de marionetes,
comissuras orais e queixo entre outros, além de cicatrizes de acne saucerizadas. Outras indicações
médicas incluem projeção do mamilo para reconstrução areolar do mamilo, incontinência urinária,
refluxo vesicoureteral, aumento do cordão vocal e uso como marcador de tecido radiográfico. O
resultado médio duradouro é de 12 a 18 meses. Radiesse pode ser considerado um eficiente
preenchedor de tecidos moles para a longevidade geral, biocompatibilidade e baixa taxa de efeitos
colaterais. O resultado médio duradouro é de 12 a 18 meses. Radiesse pode ser considerado um
eficiente preenchedor de tecidos moles para a longevidade geral, biocompatibilidade e baixa taxa de
efeitos colaterais. O resultado médio duradouro é de 12 a 18 meses. Radiesse pode ser considerado um
eficiente preenchedor de tecidos moles para a longevidade geral, biocompatibilidade e baixa taxa de
efeitos colaterais.
Palavras­chave: hidroxilapatita, aumento facial, Radiesse
Enchimentos faciais
Ao longo da história registrada, mulheres e homens têm tentado alcançar e preservar uma aparência
jovem, e muitas técnicas foram projetadas para rejuvenescer o rosto. A percepção da beleza tem sido
influenciada em todo o mundo e ao longo da história por muitos fatores, incluindo condições étnicas,
localização geográfica, situação socioeconômica e estilos de vida, entre outros.
Com o tempo, com a exposição à luz solar, hábitos nutricionais e padrões genéticos, além de outros
fatores, a pele começa a perder sua aparência jovem, especialmente na face ( Glogau 1996 ; Jacovella
2006 ). Os sinais estéticos mais comuns do envelhecimento facial incluem a visibilidade dos pontos de
referência ósseos, rugas da pele, sulcos profundos, proeminência das pregas nasolabiais, rítides
verticais periorais, ptose das crises orais e adelgaçamento dos lábios. Essas alterações surgem da perda
de tecido subcutâneo, associada ao afinamento da derme ( Glogau 1996 ; Jacovella 2006 ).
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18488886
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jacovella%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18488886
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Tratamentos de rejuvenescimento facial, cirúrgicos e não cirúrgicos, tentam atender às necessidades
dos pacientes de acordo com seus padrões estéticos. Muitos procedimentos foram descritos para
reverter algumas mudanças no envelhecimento e tentar alcançar um rejuvenescimento facial
satisfatório.
Para obter sucesso em procedimentos médicos estéticos, é necessário ter uma noção bem definida de
beleza e ser capaz de analisar e combinar as principais características do paciente com seus desejos. A
cada ano, mais pacientes idosos se apresentam ao cirurgião plástico ou ao dermatologista solicitando o
rejuvenescimento facial.
Cirurgia de rejuvenescimento convencional provavelmente continua a ser o tratamento de escolha para
pacientes que necessitam de extensas mudanças faciais estéticas ( Jansen e Graivier 2003 ; Rohrich et
al 2003 ). No entanto, os preenchedores faciais injetáveis   são cada vez mais vistos como uma opção
muito boa para melhorar certos sinais de envelhecimento em pacientes que não estão procurando por
uma mudança notável na distinção física, mas para parecer mais descansados   e confiantes. Esses sinais
de envelhecimento incluem linhas glabelares, pregas nasolabiais profundas, linhas de marionetes,
comissuras bucais, rugas peri­labiais e outros casos que necessitam de menor realce de algumas
características faciais ( Jacovella 2007).). Nesses casos, os preenchimentos parecem fornecer mais
resultados em “tempo real”, não caracterizados por inchaço extenso e períodos de recuperação
prolongados encontrados às vezes em lifting facial e outros procedimentos cirúrgicos ( Jacovella 2006 ;
Jacovella et al 2006 ).
Além disso, os cirurgiões plásticos geralmente consideram os preenchedores dérmicos faciais um bom
complemento para os procedimentos de rejuvenescimento cirúrgico, como lifting facial, e para
procedimentos não cirúrgicos como tratamento a laser e peelings químicos ( Narins e Bowman 2005 ;
Burroughs et al 2006 ; Roy et al 2006 ).
Materiais foram utilizados pela primeira vez para fins de enchimento há mais de 100 anos, quando a
parafina foi injetada no escroto, com resultados terríveis (Klein e Elson 2000; Murray et al 2005 ). Em
1893, a transferência de gordura autóloga foi descrita como um ótimo material substituto para a
proliferação de tecidos moles. Outros materiais, incluindo silicone medicinal, foram desenvolvidos
para o mesmo propósito, mas devido a muitas complicações graves, esta substância não se manteve
como uma opção ( Murray et al 2005 ). As complicações associadas ao silicone líquido injetável podem
ocorrer a qualquer momento no futuro distante, mesmo após um tratamento inicialmente bem­sucedido.
O elemento de maior preocupação é que, quando ocorrem complicações, elas freqüentemente
produzem situações clínicas muito difíceis ou intratáveis   (Rohrich e Potter 2004 ).
No início dos anos 1970, os pesquisadores da Universidade de Stanford apresentaram um estudo
preliminar sobre o colágeno injetável. Cerca de uma década depois, o colágeno foi aprovado pelo FDA
para uso médico ( Tzikas 2004 ; Kanchwala et al 2005 ). De certa forma, a aprovação do colágeno
marcou um marco para a prática estética. Sua aprovação também serviu como um catalisador para a
busca contínua de melhores materiais de preenchimento para o rosto. Desde então, os pesquisadores
têm dirigido cirurgiões plásticos e dermatologistas, oferecendo uma ampla gama de opções para
preenchimentos faciais.
Classificação e propriedades ideais de preenchimentos faciais
Diferentes classificações podem ser consideradas. Quimicamente, os produtos disponíveis podem ser
classificados em duas categorias diferentes: substâncias biológicas e sintéticas ( Jacovella 2007 ).
Materiais biológicos incluem colágeno bovino, ácido hialurônico animal e gordura autóloga. Os
enchimentos sintéticos incluem microesferas de ácido hialurónico não animal, poli (metacrilato de
metilo) (PMMA) e micropartículas de hidroxilapatite, entre outras. Vários autores também
descreveram categorias semelhantes ( Jansen e Graivier 2003 , 2006 ; Rohrich e outros 2003 ; Tzikas
2004 ; Murraye outros 2005 ; Narins e Bowman 2005 ; Broder e Cohen 2006 ; Klein e Elson 2006 ;
Sengelmann e outros 2007).
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Em termos de durabilidade dos resultados, os enchimentos podem ser classificados da seguinte forma:
Curto duração ­ até 6 meses; longa duração ou semi­permanente ­ até 3 anos; e permanente ­ mais de 3
anos.
Independentemente do produto, as características ideais do material de preenchimento de tecido mole
foram identificadas. Eles incluem longevidade de preenchimento aceitável, biocompatibilidade, perfil
de baixo impacto adverso não migratório e uma relação custo­benefício razoável ( Jansen e Graivier
2003 ; Rohrich e outros 2003 ; Marmur e outros 2004 ; Tzikas 2004 ; Felderman 2005 ; Broder e
Cohen 2006 ; Burroughs e Anderson 2006 ; Dover 2006 ; Jacovella 2006 ; Sengelmann et al 2007).
Com referência às classificações acima mencionadas, a hidroxiapatita de cálcio (CaHA) pode ser
considerada uma carga dérmica sintética e duradoura / semipermanente. Radiesse   oferece muitas das
propriedades desejadas mencionadas de um preenchedor facial, particularmente para defeitos dérmicos
profundos ( Elson 2006 ) e para aumento de contorno não cirúrgico ( Busso e Karlsberg 2006 ).
Descrição do Produto
Radiesse   (Bioform Medical Inc. EUA) é um,, não­pirogénica, semi­sólido, subdérmica estéril livre
de látex coesa, implante injectel, cujo componente principal é CAHA sintético, um material
biocompatível com mais de 20 anos de uso em medicina ( Hobar et al 2000 ; Havlik et al 2002 ). O
produto é fornecido em seringas descartáveis   de 1,3 ml com conexões Luer­lock. ( Bioform Medical
Inc 2007). A natureza semi­sólida do produto é criada pela suspensão de microesferas CaHA de 25­45
micron de diâmetro em um transportador de gel que consiste principalmente de água estéril e glicerina.
A estrutura do gel é formada pela adição de uma pequena quantidade de carboximetilcelulose (USP). O
gel é dissipado in vivo e substituído por um crescimento de tecido mole, enquanto o CaHA permanece
no local da injeção ( Bioform Medical Inc. 2007 ).
O CaHA é biodegradável, seguindo a mesma via metabólica que os restos ósseos resultantes de fraturas
ósseas comuns. Após 2 a 3 meses, a carboximetilcelulose é reabsorvida e substituída por colágeno.
Finalmente, ocorre uma quebra gradual das partículas, até que a fagocitose completa seja alcançada (
Misiek e Kent, 1984 ; Probeck e Rothstein, 1989 ; Pettis e outros, 1990 ; Flaharty, 2000 ; Sklar e White,
2004 ). As microesferas CaHA presentes no Radiesse têm a mesma composição química que o
constituinte inorgânico de dentes e ossos, e exibem um perfil de segurança extenso ( Havlik et al 2002).
Como uma biocerâmica, o CaHA é nativo ao corpo sem antigênese. Além disso, a biocompatibilidade
do CaHA foi extensivamente testada em estudos pré­clínicos e demonstrou ser não­tóxica e não­
mutagênica ( Flaharty, 2000 ).
Os achados clínicos, histológicos e de microscopia eletrônica após injeções in vivo demonstraram
excelente tolerância. Estudos de biocompatibilidade em implantes de CaHA foram todos caracterizados
por uma resposta inflamatória mínima, se houver, sem reação de corpo estranho e sem evidência de
toxicidade local ou sistêmica ( Flaharty 2000 ; Havlik et al 2002 ; Marmur et al 2004 ).
Quando injetado como microesferas pequenas, o CaHA atua como um suporte que promove uma nova
formação de tecido semelhante ao seu ambiente circundante. No interior dos tecidos moles, como a
derme, as partículas depositadas favorecem o crescimento fibroblástico e a formação de novo colágeno,
sem calcificação. Em outras palavras, as propriedades do CaHA imitam o ambiente no qual ele é
colocado. Nenhuma infiltração óssea foi encontrada. Nenhuma migração dos locais de injeção foi
observada ( Felderman 2005 ).
Após a abertura da seringa, o material não utilizado após o primeiro tratamento pode ser recapitulado e
mantido pelo mesmo paciente até 3 meses, para futura administração. É importante que não haja bolhas
de ar visíveis dentro da seringa para evitar o endurecimento futuro do material.
Status regulatório
Com muitos preenchedores dérmicos injetáveis   no mercado, a Sociedade Americana de Cirurgiões
Plásticos e a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética esclareceram questões legais e
regulatórias ( Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos e Sociedade Americana de Cirurgia
Plástica Estética 2006 ).
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Radiesse é considerado um “dispositivo médico”. Já recebeu aprovação da FDA para aumento facial
estético nos EUA. Essa aprovação inclui a correção duradoura de rugas e pregas faciais moderadas a
graves e o tratamento da perda de gordura facial devido à infecção pelo vírus da imunodeficiência.
O produto também tem aprovação para cirurgia plástica e reconstrutiva, incluindo aumento de tecido
mole para a área facial nos seguintes países: Argentina, Canadá, Israel, México, Romênia, Turquia e
todos os países da UE ( Bioform Medical Inc. 2007 ). A Radiesse não é aprovada na Austrália para
indicações cosméticas. É aconselhável determinar o status regulatório do país no qual o clínico está
praticando.
A Radiesse é fornecida com 3 etiquetas de identificação auto­adesivas com os seguintes dados: número
do lote, número de controle de qualidade e última data permitida a ser usada.
Indicações
Principais indicações faciais estéticas e contra­indicações
Que resultados são esperados ­ sutis ou espetaculares? Depende da aparência do paciente antes do
tratamento com cargas e de suas expectativas específicas. As indicações devem ser cuidadosamente
discutidas antecipadamente com o médico, lembrando que alguns sinais de envelhecimento serão
atenuados, mas não desaparecerão. De acordo com condições faciais específicas, os tratamentos devem
ser selecionados para melhor tratar os casos.
A pele flácida quase sempre sugere uma solução cirúrgica. Ritidas intracutâneas devido à exposição
solar são melhor tratadas com resurfacing a laser ou peelings químicos. Pacientes com sulcos
profundos, linhas glabelares verticais e pregas nasolabiais são muito bons candidatos para
preenchimento facial, como Radiesse ( Roy et al 2006 ). Várias regiões faciais podem ser injetadas para
melhorar ou melhorar algumas características: linhas glabelares, sustentação subdérmica das
sobrancelhas, coxins malares e bucais de gordura, cavidades lacrimais, pregas nasolabiais, nariz, lábios,
região perioral, linhas de marionetes, crises orais e queixo, entre outros.
Radiesse também é uma boa solução para corrigir algumas lesões, como cicatrizes de acne. Em um
estudo preliminar de 10 pacientes, Goldberg e colaboradores (2006) observaram que as cicatrizes de
acne saucerizadas responderam bem ao tratamento, mas as cicatrizes de picha de gelo não o fizeram.
Outros sinais de envelhecimento, como os pés de galinha, são em parte consequência da expressão
dinâmica dos músculos orbiculares do olho. Devido à possibilidade de “nódulos semelhantes a
solavancos”, a Radiesse não é um produto ideal para esta região. Além disso, pacientes com uma ou
mais das seguintes condições não devem receber implantes Radiesse: infecção cutânea aguda ou
crônica que envolva o local a ser tratado, cicatrizes queloidais existentes, doenças sistêmicas do
colágeno, distúrbios hemorrágicos graves e presença de corpos estranhos como silicone ( Jacovella
2006 ). Indivíduos com distúrbios dismórficos corporais e expectativas irrealistas também não devem
ser injetados com Radiesse.
Outras indicações médicas
Evans e colegas de trabalho apresentaram um artigo interessante sobre o uso de CaHA para a projeção
do mamilo após a falha da reconstrução areolo­mamilar ( Evans et al 2005 ). Embora o estudo tenha
descrito os primeiros resultados com apenas 6 pacientes, a técnica parece ser promissora. Esteestudo
piloto inicial sugere que o Radiesse é um método eficaz, seguro e confiável para resultados imediatos,
de acordo com dados subjetivos e satisfação do paciente.
Além do uso estético, o Radiesse tem sido utilizado com sucesso nas seguintes condições:
incontinência urinária de esforço, refluxo vesicoureteral, aumento das cordas vocais e como marcador
de tecido radiográfico ( Mayer et al. 2001 ; Marmur et al 2004 ).
Técnicas
Preparação
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Anestesia tópica
Anestesia infiltrativa
Blocos nervosos
Os procedimentos podem ser realizados em um ambiente de consultório em nível ambulatorial. Os
pacientes devem fornecer consentimento informado específico para o tratamento com Radiesse para
aumento dos tecidos moles antes do início dos procedimentos ( Reisman 2006 ). É aconselhável manter
os adesivos de identificação com os dados do produto anexados ao registro médico.
As áreas a serem injetadas devem ser devidamente marcadas com o paciente em posição vertical.
Como com todos os procedimentos cirúrgicos e dermatológicos estéticos, as imagens pré­tratamento
são obrigatórias.
Os pacientes devem ser alertados para evitar agentes que possam causar sangramento, por exemplo,
aspirina e alguns antiinflamatórios, por 7 dias antes da injeção, o que pode ajudar a reduzir a formação
de hematomas ( Narins e Bowman 2005 ).
Posição do paciente
Os tratamentos geralmente são realizados com o paciente em posição sentada ou semi­sentada, o que
permite ao médico injetar os locais desejados, enquanto os efeitos da gravidade influenciam a pele.
Anestesia
Dependendo da área anatômica, a sensibilidade do paciente e as preferências médicas pessoais,
infiltração regional ou bloqueio do nervo podem ser usados. Em um artigo muito interessante e
instrutivo sobre anestesia local e regional em bloco, Gmyrek e Dahdah (2006) apresentam muitas
orientações interessantes sobre esse importante assunto. As seguintes técnicas podem ser aplicadas
antes das injeções de Radiesse.
O medicamento sugerido é betacaina a 10% como um gel aplicado na área de
tratamento por pelo menos 15 a 20 minutos antes da injeção de Radiesse.
A anestesia infiltrativa tem a vantagem de um rápido início de ação após a injeção.
Como a infiltração da substância freqüentemente distorce os pontos de referência do local, a área a ser
anestesiada deve ser identificada e marcada antes da injeção.
Bloqueios de nervos são úteis principalmente quando a infiltração da solução
anestésica pode causar distorção indesejável do local cirúrgico ou exigir uma quantidade de anestésico
que exceda a dose máxima recomendada. Como a maioria dos nervos é subdérmica, recomenda­se que
o anestésico local seja colocado em um local subcutâneo usando uma agulha de calibre 30. De acordo
com as regiões a serem tratadas, os territórios nervosos mais comuns podem ser bloqueados da seguinte
maneira.
Supra­orbitais e bloqueio supratroclear: Os nervos supra­orbitais e supratrocleares inervam a parte
frontal do couro cabeludo e da testa. Ambos os nervos são ramos da primeira divisão ou ramo
oftálmico do nervo trigêmeo ( Gmyrek e Dahdah 2006 ).
Os bloqueios dos nervos supra­orbitais e supratroclear podem ser abordados a partir da área do forame
supra­orbital ou da área da incisura supratroclear. Para esta região, 1 mL por lado é adequado.
Bloqueio infra­orbital: O nervo infra­orbital inerva a pálpebra inferior, aspecto medial da bochecha,
lábio superior e porção lateral do nariz. É um ramo da segunda divisão ou ramo maxilar do nervo
trigêmeo. O nervo infra­orbital deixa o crânio através do forame infra­orbital, que é 1 cm inferior ao
rebordo infra­orbital.
Existem duas abordagens para o bloqueio infra­orbital: por injeção direta transcutânea ou via injeção
intra­oral. Em ambos os casos, o forame infraorbital deve ser palpado e a droga injetada próxima, mas
não no canal que circunda o nervo, para evitar lesão do nervo. Uma dose média de 2 mL é sugerida.
Bloqueio do nervo mental: O nervo mental inerva o lábio inferior e o queixo. É um ramo da terceira
divisão ou porção mandibular do nervo trigêmeo. O nervo mental sai do crânio através do forame
mental. A abordagem intraoral é preferida. A agulha deve ser inserida no sulco labial inferior no ápice
do primeiro pré­molar. Uma dose média de 1,5 mL é suficiente para bloquear o lábio inferior.
02/02/2019 Uso de hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®) para aumento facial
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Técnicas combinadas
Linhas verticais glabelares
Algumas técnicas podem ser combinadas para minimizar o desconforto durante a
injeção do anestésico. Incluem o uso de anestésico tópico na pele ou na mucosa e o uso de cubos de
gelo, antes de realizar anestesia infiltrativa ou bloqueio de nervo. Anestésico geralmente tópico pode
ser usado antes da aplicação do gelo ( Comite et al 2007 ). Como a anestesia tópica em si não é
suficiente para evitar a dor, as técnicas combinadas são altamente recomendadas.
Técnicas de injeção: diretrizes gerais
Algumas considerações devem ser levadas em consideração para selecionar uma técnica: área a ser
tratada, profundidade da injeção e volume de injeção desejado.
A seleção da agulha é o próximo passo. Como regra geral, o menor calibre de agulha deve ser usado
para fornecer o produto adequadamente ( Murray et al 2005 ). As agulhas sugeridas são calibre 27 0,25
e calibre 25 0,25 polegadas (6 mm) de comprimento. O produto deve ser injetado na derme profunda
ou subdermicamente, colocando a agulha com um ângulo de 30 a 45 graus ( Jacovella 2006 ; Jansen e
Graivier 2006 ).
Injeções dérmicas intradérmicas ou superficiais não são recomendadas porque podem causar nódulos
brancos visíveis na derme superficial ( Flaharty 2000 ; Fagien 2006 ). Depois que a agulha é
introduzida no plano adequado, o produto é injetado no trato criado durante a retirada lenta da seringa.
Adaptações de agulha podem incluir flexão para acessar contornos específicos do rosto.
Como uma regra prática, é aconselhável gradualmente atingir os resultados finais ao longo de várias
sessões ( Narins e Bowman 2005 ).
Diferentes manobras específicas podem ser usadas dependendo dos fatores acima mencionados:
rosqueamento linear, punção serial, ventilação e hachura cruzada.
Na rosqueamento linear, a agulha é introduzida ao longo de toda a dobra ou rugas, longitudinalmente
em um plano subcutâneo. Dependendo das estruturas anatômicas a serem preenchidas, uma, duas ou
três bandas do produto são entregues em filas paralelas, à medida que a agulha é retirada. Na técnica de
punção serial, pequenas quantidades do produto são injetadas uma ao lado da outra,
perpendicularmente à dobra. A técnica de ventilação envolve uma trajetória radial da agulha do local
da punção com um delicado movimento de ida e volta. O produto é entregue quando a agulha é
retirada. Na técnica de hachuras cruzadas, o produto é injetado a partir de duas abordagens
perpendiculares diferentes. Depósitos de rosca linear e paralela podem ser feitos de diferentes locais em
uma direção e alguns depósitos podem ser feitos perpendicularmente à primeira.
Técnicas específicas de acordo com diferentes regiões
As rugas e sulcos glabelares desenvolvem­se durante a progressão da
progressão do envelhecimento devido a fatores estáticos e dinâmicos. Tais linhas geralmente
representam um pequeno problema para os implantes devido à espessura da derme ( Figura 1 ).
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Bochecha e região infraorbital
figura 1
Pré­tratamento ( A ) e pós­tratamento ( B ) aos 9 meses após 0,5 mL de Radiesse, em uma mulher de 65
anos com duas linhas verticais glabelares.
Embora algumas preocupações sobre necrose tecidual e complicações sérias, como a embolização,
tenhamsido observadas na literatura, nenhum efeito adverso foi observado pelo autor ( Jacovella 2006
; Jacovella et al 2006 ). No entanto, o cuidado deve ser a regra e o tratamento desta área pelo injetor
não é recomendado.
Para anestesiar a região, um bloqueio supratroclear com 0,5 mL de lidocaína por lado é suficiente.
Para corrigir as linhas verticais, uma agulha de calibre 27 de 0,5 polegadas (12 mm) é usada em uma
deposição linear de rosca. A agulha é introduzida longitudinalmente na derme profunda para criar um
túnel; O CaHA é então injetado no espaço criado retirando a seringa simultaneamente e pressionando o
composto da seringa na derme.
Para reduzir o movimento muscular, melhores resultados são obtidos pelo tratamento prévio com
toxina botulínica. Este procedimento permite o enfraquecimento dos depressores da testa ( Flaharty
2000 ; Kanchwalla et al 2005 ; Jacovella 2006 ).
A quantidade sugerida de Radiesse é de 0,3 a 0,5 ml.
Bochechas pequenas ou pouco perceptíveis e a falta de projeção infra­
orbital como características individuais ou étnicas são indicações frequentes para preenchimentos em
pacientes que procuram uma aparência simples e juvenil ( Figura 2 ). Alguns pacientes estão cientes de
uma região facial maxilar superior afundada como um sinal de doença ou cansaço. Radiesse pode
fornecer aumento de volume para melhorar este aspecto. Ao restaurar o suporte estrutural e a plenitude
das áreas malar e submalar, o efeito de sombreamento associado ao envelhecimento da região pode ser
diminuído, resultando em uma melhor aparência.
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Nariz
Figura 2
Pré­tratamento ( A ) e pós­tratamento ( B ) aos 18 meses de seguimento de uma mulher de 44 anos com
região anatômica maxilar superior afundada. O implante de 1,5 mL de Radiesse forneceu uma área infra­
orbital melhorada. O paciente foi injetado pelo Dr. Miles Graivier.
É aconselhável planejar o aumento da bochecha e das áreas adjacentes no contexto de toda a face, não
apenas a eminência malar subjacente ( Busso e Karslberg, 2006 ). O tratamento deve ser planejado em
consulta com o paciente ( Jansen e Graivier, 2006 ). A anestesia infiltrativa ou de bloqueios nervosos
pode ser usada nessas áreas.
Recomenda­se uma agulha de calibre 25, de 1 polegada (25 mm) de comprimento. O local da punção
deve ser distal à área desejada a ser injetada e a combinação de técnicas de hachura cruzada e
ventilação é preferida para permitir a distribuição adequada do produto. A profundidade da injeção é de
suma importância nesta área. Jansen e Graivier (2006) propõem injetar no aspecto mais superior da
zona, no plano subcutâneo subermal direto. Melhores resultados são alcançados quando múltiplos finos
fios são entregues em múltiplos planos, permitindo os efeitos de scaffolding do tecido em crescimento
entre o produto ( Busso e Karlsberg 2006 ).
Após a colocação do produto, é aconselhável moldagem imediata para suavizar a superfície e obter a
forma desejada. A sobrecorreção quase nunca é necessária. No entanto, alguns médicos preferem
corrigir demais em antecipação à reabsorção parcial inicial. Os volumes sugeridos para essa área são de
2 a 4 mL, embora 1 mL por lado possa fornecer um resultado sutil perceptível.
Mesmo que a rinoplastia convencional estética continua a ser o tratamento de preferência para as
deformidades nasais mais importantes, enchimentos faciais injectáveis podem proporcionar uma
alternativa atraente em pequenos defeitos ( Figuras 3 e 4 ). Além disso, algum colapso da válvula nasal
interna após cirurgia ou trauma prévio pode ser reparado com a injeção do preenchimento de HA.
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Figura 3
Pré­tratamento (esquerda) e pós­tratamento (direita) em um seguimento de 12 meses, em uma visão de
perfil de uma mulher de 42 anos com uma rinoplastia estética primária. O aumento da projeção da ponta
foi alcançado com 0,5 mL. Nenhum retoque foi necessário após o primeiro implante.
Figura 4
Pré­tratamento (esquerda) e pós­tratamento (direita) em um seguimento de 12 meses, em vista do mesmo
paciente da Figura 3 .
O domínio da anatomia nasal e da técnica cirúrgica precisa é obrigatório antes de realizar as correções
nasais com preenchedores ( Fagien 2006 ).
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Lipoatrofia facial média associada ao HIV
As seguintes regiões anatômicas podem ser implantadas para melhorar a aparência estética: ângulo
fronto­nasal, dorso, ponta nasal e ângulo naso­labial.
Os pacientes podem ser injetados uma vez, duas ou três vezes, começando sempre com um volume
baixo. Como é o caso de outras áreas de tratamento com Radiesse, mas especialmente neste, a
sobrecorreção deve ser evitada.
Pacientes com e sem cirurgia prévia são adequados para implantes de CaHA. Para evitar distorções,
recomenda­se a anestesia do bloqueio supratroclear e infraorbital. Um tempo de espera de 10 a 15
minutos diminui o sangramento.
Prosseguindo com a técnica multidirecional para frente e para trás, e usando movimentos suaves de
ventilação limitada e delicada com uma agulha de calibre 27 ou 25 conectada à seringa, o médico pode
criar um espaço subcutâneo para segurar o preenchimento. O produto é injetado no espaço criado
anteriormente durante a retirada lenta da agulha. Colocar o local da punção distalmente às regiões a
serem corrigidas é altamente recomendado.
Devido às muitas glândulas sebáceas na ponta nasal, aproximar­se desta área do dorso com uma agulha
de calibre 25, de 1 polegada (25 mm), é desejável.
As fitas semelhantes a micropartículas podem ser aplicadas em torno das áreas corrigidas para fornecer
a forma desejada e diminuir as deformidades de inchaço.
Os volumes máximos sugeridos para cada uma das regiões nasais são: ângulo fronto­nasal, 1,5 mL;
dorso, 0,5 mL; ponta, 0,5 mL; e ângulo nasolabial, 1,5 mL.
Além das indicações estéticas, o Radiesse pode proporcionar melhora em alguns casos de
comprometimento do fluxo nasal.
Em um artigo muito interessante, Nyte (2006) descreve a injeção do enxerto expansor com Radiesse
para uma solução não cirúrgica no colapso da válvula nasal interna em 23 pacientes.
Algumas causas, como rinoplastia prévia, trauma nasal ou fraqueza das cartilagens laterais superiores,
podem resultar em um colapso interno da válvula.
Antes de prosseguir com o implante, um Q­tip pode ser usado para deslocar as cartilagens laterais
superiores envolvidas e, portanto, simular o efeito do enxerto spreader.
Com o auxílio de um abajur e um espéculo nasal, pequenas gotas (0,05 mL) de CaHA são injetadas nos
planos submucopericondria esubmucoso nos pontos de junção das cartilagens laterais superiores e do
septo cartilaginoso dorsal. Uma agulha de calibre 23, de 1,5 polegadas (37 mm) e 0,10 a 0,15 mL são
propostas ( Nyte 2006 ). A área deve ser cuidadosamente inspecionada após cada injeção.
O CaHA fornece suporte a essa área e permite a melhoria do fluxo de ar, devido ao aumento
correspondente do ângulo da válvula nasal interna. Alguma plenitude média da abóbada externa devido
a edema temporário pode ser esperada como efeito adverso.
Embora essa indicação pareça ser uma alternativa segura, conveniente e custo­efetiva à cirurgia
convencional, a rinoplastia fechada ou aberta, com e sem cartilagem autóloga, ainda é a primeira
preferência na maioria das deformidades nasais, tanto estéticas quanto funcionais.
Descrita pela primeira vez em 1998, a síndrome da
lipodistrofia é caracterizada por lipoatrofia periférica, lipo­hipertrofia central e outros sinais e sintomas
( Silvers et al., 2006 ). Lipoatrofia refere­se à perda de gordura subcutânea na face, braços, pernas e
nádegas. Embora a patogênese dessa síndrome não seja totalmente compreendida, hipóteses recentes
sugerem que o comprometimento da diferenciação de adipócitos pode ter um papel nessa doença.
A lipoatrofia facial provavelmente resulta, em parte, da infecção pelo HIV e, em parte, do tratamento
anti­retroviral altamente ativo, como conseqüência da infecção. Perda de gordura é mais notável nas
bochechas e pode causar efeitos psicológicos graves, porque pode ser um estigma de identificação da
infecção pelo HIV ( Comite et al 2006 ; Silvers et al 2006 ).
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Dobras nasolabiais
A anestesia infiltrativa é sugerida. O produto deve ser injetado no plano subcutâneo profundo por uma
técnica de hachura cruzada. Dependendo do grau de vazio causado pela ausência de tecido adiposo, os
volumes podem variar de paciente para paciente. Silvers et al (2006) propuseram quantidades de 2 a 20
mL, considerando várias injeções nas mesmas áreas.
Considerando a falta de gordura nestes pacientes, Radiesse parece ser uma opção muito boa como
enchimento de volume.
As pregas nasolabiais são uma das zonas faciais mais frequentemente tratados ( 
Figuras 5 e 6 ). O médico deve começar determinando a quantidade de redundância da pele com um
teste de beliscão. Dependendo da experiência do cirurgião, se a redundância for muito grande, um
lifting cirúrgico poderia ser considerado ( Jacovella 2006 ).
Figura 5
Pré­tratamento ( A ) e pós­tratamento ( B ) de uma mulher de 52 anos com pregas nasolabiais visíveis.
Após 0,5 mL de cada lado e um retoque aos 3 meses, os resultados são mostrados após um período de
acompanhamento de 12 meses. A quantidade total em cada lado foi de 0,8 mL.
Figura 6
Pré­tratamento ( A ) e pós­tratamento ( B ) do mesmo paciente como na Figura 5 , em ¾ view.
Algum grau de assimetria natural é comum e parte da beleza de um indivíduo. Por esta razão, o tempo
para observar e identificar assimetrias sutis deve ser levado em conta e discutido com o paciente de
acordo com suas expectativas ( Jansen e Graivier, 2006 ).
Depois de marcar a área a ser tratada, 1 mL de anestesia infiltrativa por lado é injetado e um tempo de
espera de 10 minutos é recomendado. Alguns autores como Alam e Yoo (2007) sugerem minibloqueios
de 0,2 mL de lidocaína a 0,5%, injetados no sulco superior ao terceiro incisivo bilateralmente.
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Lábios
O produto pode ser injetado pela primeira vez para obter uma correção moderada e proceder a um
retoque, quatro semanas depois. Nas dobras, pode ser escolhida uma agulha de calibre 25, de 1
polegada (25 mm) ou uma agulha de calibre 27, de 1,25 polegadas (31 mm). O menor é suficiente para
entregar o material suavemente sem entupimento. No entanto, o calibre 25 permite uma camada mais
espessa em uma entrega.
Duas técnicas ou a combinação de ambas podem ser realizadas: punção linear e serial ( Jacovella 2006
; Alam e Yoo 2007 ).
Para realizar o primeiro, a agulha é introduzida ao longo de toda a dobra longitudinalmente em um
plano subcutâneo, iniciando na extremidade inferior e avançando até o nariz. Dependendo da
profundidade das dobras, uma, duas ou três bandas de Radiesse devem ser implantadas em filas
paralelas, através da mesma punção inicial. Não há necessidade de remover a agulha entre os fios. À
medida que a agulha é retirada, o produto é injetado enquanto a mão passiva do operador palpa a área e
sente a entrega do material.
A técnica de punção seriada, perpendicular à dobra, é sugerida como suporte estrutural. Neste caso, o
produto deve ser entregue em um plano mais profundo primeiro e concluído com a manobra linear
mencionada.
Os volumes sugeridos são de 0,5 a 1,5 mL por lado.
O material de enchimento pode ser massageado e modelado para garantir uma colocação uniforme e
evitar uma aparência irregular da superfície. Com o dedo indicador do operador dentro da boca e o
polegar do lado de fora, todo o comprimento da prega nasolabial é comprimido para criar um depósito
de material em forma plana ( Alam e Yoo 2007 ).
Os lábios são considerados uma das principais características da beleza facial. O procedimento
de aumento dos lábios ideal deve fornecer resultados previsíveis sem cicatrizes visíveis. O alto número
de técnicas disponíveis para o realce dos lábios reflete a falta de um método ideal e completamente
confiável, com resultados previsíveis e reprodutíveis. Alguns deles incluem técnicas cirúrgicas
complexas e o uso de materiais autólogos ou sintéticos.
Retalhos dérmicos e retalhos musculoaponeuróticos superficiais, por exemplo, podem apresentar sérias
complicações, como assimetrias, cicatrizes visíveis e cicatrizes restritivas em ponte. Essas cicatrizes, se
não hipertróficas, podem ser bastante aparentes e podem exigir a aplicação permanente de cosméticos
de camuflagem. Apesar das correções permanecerem por 5 anos, tais procedimentos implicam em
técnicas cirúrgicas prolongadas ( Jacovella 2006 ).
Outros materiais, como os implantes semi­sólidos de politetrafluoroetileno, oferecem resultados
permanentes de aumento. Os segmentos do produto devem ser cortados em forma e tamanho e
introduzidos através de uma incisão na mucosa labial posterior. Apesar da obtenção de resultados
permanentes, a necessidade de suturas temporárias, a obrigatoriedade de dois dias de dieta líquida e a
possibilidade de mau posicionamento são consideradas desvantagens em comparação com os
preenchimentos.
Muitas indicações são levadas em conta no envelhecimento da boca: rugas verticais, redução da altura
do vermelhão, desaparecimento do arco do Cupido e baixo volume dos lábios.
De acordo com esses sinais, é muito importante ajudar o paciente a definir os objetivos específicos do
tratamento.
A maior desvantagem de preenchimentos permanentes é a sua permanência. Se os resultados desejados
não forem alcançados, a remoção desses preenchedores permanentes é difícil, na melhor das hipóteses
e até às vezes impossível ( Jacovella et al 2006 ).
Por causa do maior grau de movimento, o aumento dos lábios com cargas não é tão indulgente quanto
na região nasolabial. Por essa razão, treinamentoprévio e técnica delicada são obrigatórios (
Kanchwala et al 2005 ).
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Radiesse pode fornecer resultados duradouros sem as desvantagens acima mencionadas de técnicas
cirúrgicas e não cirúrgicas.
Anestesia troncular é fortemente recomendada. Os bloqueios do nervo infra­orbital e do nervo
mentoniano proporcionam anestesia efetiva e reduzem a chance de distorção inaceitável às vezes
observada na infiltração direta ( Gymrek e Dahdah, 2006 ).
Uma agulha de 27 gauge ou 25 gauge, com 1 polegada (25 mm) de comprimento, pode ser selecionada
para essa área, para limitar o número de punções e diminuir a incidência de sangramento e hematomas.
O plano preferido é entre a borda da mucosa e o músculo orbicular da boca. A técnica específica
consiste em criar duas feridas de punção para cada lado, uma vez que cada metade do comprimento do
lábio superior e do lábio inferior deve ser abordada a partir dos dois cantos da boca ( Jacovella et al
2006 ).
Para evitar a propagação involuntária, deve­se tomar cuidado especial ao segurar o lábio firmemente
com o polegar e o dedo indicador da mão passiva, enquanto introduz a agulha com a outra mão.
Apenas injeções de uma camada de ≤0,5 mL por local são sugeridas, enquanto a retirada da agulha é
suave.
Quando a plenitude labial é desejada, além do aumento do vermelhão, uma segunda linha mais
profunda pode ser injetada. As colunas filtrais devem ser tratadas separadamente com uma agulha de
calibre 27 de 0,25 polegadas (6 mm) ( Jacovella 2006 ).
A quantidade total ideal não é superior a 1 mL para cada lábio, pelo menos durante o primeiro
tratamento. Começando com baixos volumes é sempre aconselhável, especialmente no tratamento de
lábios ( Figuras 7 e 8 ).
Figura 7
Pré­tratamento ( A ), imediato às 24 horas pós­tratamento ( B ), após 15 dias ( C ) e aos 12 meses pós­
tratamento ( D ) de uma mulher de 68 anos. As quantidades totais foram de 0,7 mL para o lábio superior e
0,5 mL para o lábio inferior. Nenhum retoque foi realizado após a primeira injeção.
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Outras áreas
Figura 8
Pré­tratamento ( A ) e pós­tratamento ( B ) do paciente anterior na visualização. Apesar da assimetria
labial prévia, uma quantidade total de 1,2 mL de Radiesse em ambos os lábios proporcionou realce e
projeção de borda vermelha e filtração. Linhas labiais radiais foram diminuídas.
Para evitar deformidades do tipo bump speed, as linhas verticais não devem ser preenchidas
diretamente. A técnica de rosqueamento linear em si pode ajudar a remover as rídeas radiais, à medida
que a pele sobrejacente se estende. No entanto, alguns praticantes preferem preencher essas linhas
diretamente ( Jansen e Graivier 2003 , 2006 ).
Queixo e mandíbula podem ser tratados de forma muito semelhante às bochechas. Como
a fisionomia do paciente pode mudar significativamente de posição supina para vertical, o paciente
deve estar posicionado no plano de Frankfurt para determinar algumas áreas importantes, como a
criação de sulcos centrais e os defeitos do sulco do período posterior ( Jansen e Graivier, 2006 ).
O plano subcutâneo permite fácil moldagem e modelagem em torno da borda inferior da mandíbula.
Cuidados especiais devem ser tomados para evitar o deslocamento do produto e a aparência da
deformidade do “queixo da bruxa”.
As assimetrias faciais também podem ser corrigidas dependendo do volume necessário.
Combinações de tratamento
Radiesse pode ser combinado com outros preenchimentos, como ácido hialurônico, e com toxina
botulínica, resurfacing a laser, diferentes dermatismos dérmicos e tratamentos por radiofreqüência.
Godin e seus colegas apresentaram um estudo interessante em que Radiesse e ácido hialurônico não
animal são combinados para melhorar o realce facial ( Godin et al 2006 ). Muitos pacientes receberam
cargas semipermanentes após enchimentos temporários sem interferência ( Lemperle et al 2006 ).
A toxina botulínica pode diminuir as rugas dinâmicas antes do implante Radiesse. Desta forma,
especialmente em sulcos glabelares e linhas de marionetes, os efeitos de enchimento podem ser
melhorados. Recomenda­se começar com a toxina botulínica e esperar pelo menos uma semana antes
de prosseguir com o CaHA.
Tratamentos combinados como laser, peelings químicos e dermoabrasão devem ser realizados antes da
injeção facial. Como os implantes de longa duração geralmente se encontram em um plano profundo
dérmico, eles não são afetados pelo laser ( Lemperle et al 2006 ).
Em um estudo experimental pré­clínico, Shumaker et al (2006) apresentaram os efeitos da
radiofrequência monopolar sobre os preenchimentos de tecidos moles. Os resultados preliminares
mostraram um aumento na fibroplasia e na deposição de colágeno em torno da Radiesse.
As circunstâncias e necessidades de tratamento de cada paciente são diferentes. Cada caso deve ser
considerado único de acordo com sinais específicos, desejos dos pacientes e possibilidades reais.
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Nódulos e granulomas
Assimetrias
Resultados
Como a beleza está nos olhos de quem vê, discutir os resultados é difícil. Nenhum enchimento pode
parar o tempo. Longevidade, satisfação dos pacientes, eventos adversos e complicações influenciam a
maneira como os resultados são interpretados.
Longevidade
Quanto tempo os efeitos duram? Quanto tempo depende de muitos fatores e não pode ser exatamente
previsto. A longevidade depende de muitos fatores, como a idade e o metabolismo do paciente, e o
movimento dinâmico relativo da área em que o implante é colocado ( Felderman 2005 ).
Os conceitos reais de “persistência do produto” no corpo versus “efeito visível clínico” devem ser
claramente explicados, discutidos e compreendidos pelo paciente antes de cada tratamento.
Muitos relatórios publicados afirmam que os resultados obtidos durante o primeiro mês pós­
procedimento ou após o último retoque, quando necessário, permanecem praticamente inalterados até
12 meses. Após 12 a 18 meses, os volumes alcançados começam a diminuir, embora alguns resultados
possam ser observados 24 meses após a injeção. A longevidade média, portanto, pode ser considerada
de 12 a 18 meses ( Tzikas 2004 ; Kanchwala et al 2005 ; Broder e Cohen 2006 ; Jacovella 2006 ;
Jacovella et al 2006 ; Jansen e Graivier 2006 ; Silvers et al 2006 ). A maior duração do efeito, até 24
meses, pode ser observada em alguns pacientes, com um retoque no 12º mês da metade da quantidade
injetada na primeira vez (Felderman 2005 ; Jacovella 2006 ).
Satisfação do paciente
Os resultados de satisfação do paciente para Radiesse foram avaliados em vários estudos. Jacovella et
al relataram 87% de resultados muito bons em um estudo preliminar ( Jacovella et al., 2006 ), em uma
faixa de opções de auto­relato possível muito boa, boa, aceitável e não aceitável . Tzikas (2004)
apresentou uma resposta de satisfação do paciente de 47% excelente e 41% boa. Jansen e Graivier
(2006) concluíram que 89% dos 609 pacientes escolheriam a Radiesse novamente. Roy e colegas
apresentaram uma resposta positiva esmagadora para a aparência do implante, com uma média de 4,6
em uma escala de classificaçãode 1 a 5 ( Roy et al 2006 ).
Efeitos desagradáveis   e complicações
A maioria dos efeitos e complicações desagradáveis   associados à injeção de Radiesse são relacionados
à técnica ( Jacovella 2006 ).
Efeitos desagradáveis
Como efeitos adversos temporários, equimoses e hematomas podem ser esperados em
aproximadamente 5% dos pacientes. Vermelhidão e inchaço imediatamente após o tratamento é muito
frequente. Ambos os sinais podem persistir por 5 dias. Efeitos desagradáveis   geralmente se resolvem
espontaneamente.
Complicações principais
Nódulos e granulomas têm sido descritos como complicações. Os nódulos
labiais são relativamente frequentes por causa do apinhamento do produto e são associados à técnica.
Granulomas são devido à reação imunológica excessiva e não são tão freqüentes.
Segundo Kanchwala et al (2005) , Radiesse não deve ser injetado nos lábios devido a uma alta
incidência de nódulos nas mucosas, mas outro estudo mostrou uma baixa incidência de nódulos labiais
( Jacovella et al. 2006 ).
Ambos os nódulos e granulomas podem ser tratados com injeção local de triancinolona no primeiro
momento ou através de uma pequena incisão em casos persistentes ( Zide 2003 ; Jacovella 2006 ;
Jansen e Graivier 2006 ).
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Assimetrias podem ocorrer imediatamente após as injeções. É aconselhável abster­se de tratamento
adicional por pelo menos 2 ou 3 semanas, até que os efeitos inflamatórios agudos desapareçam. Após
esse tempo, as assimetrias persistentes podem ser corrigidas, começando sempre com pequenas
quantidades do produto.
Comentários e conclusões
O elevado número de preenchimentos faciais injetáveis   disponíveis está aumentando constantemente.
A escolha do material de preenchimento mais apropriado é baseada em múltiplos fatores, incluindo,
principalmente, a segurança do paciente em primeiro lugar, longevidade, custo­efetividade, indicações
precisas e status regulatório, entre outros. Consequentemente, é aconselhável tomar a melhor decisão,
considerando os produtos certos, no lugar certo, no momento certo ( Werschler 2006 ). Qualquer
procedimento realizado em uma base eletiva deve ter um resultado previsível.
Vários outros tipos de compostos de preenchimento facial podem ser mencionados. A transferência de
gordura autóloga por injeção tem sido proposta para propósitos de volume de grande volume. Apesar
da vantagem de ser tecido do próprio paciente, outras duas desvantagens podem ser consideradas. Em
primeiro lugar, implica dois procedimentos cirúrgicos: tomar a gordura e injetar a gordura. Em segundo
lugar, os resultados duradouros são imprevisíveis, embora a permanência possa ser melhorada pela
adição do fator de crescimento endotelial.
Levando em conta que o envelhecimento é um processo contínuo, a persistência de preenchedores
permanentes pode ser desproporcional à perda de tecido conjuntivo, e saliências visíveis em algumas
regiões podem resultar em uma aparência não estética.
Por causa de muitas complicações, como grandes granulomas, migração do produto, deformidades
graves e reações sistêmicas, injeções de silicone não devem ser usadas. A desvantagem significativa do
silicone líquido injetável é que o produto e o tecido reativo respectivo não podem ser removidos sem a
consequente deformidade.
Enchimentos de curta duração, como o ácido hialurônico, podem ser usados   para demonstrar os
resultados esperados, quando estes não são bem compreendidos pelo paciente e também para fins de
treinamento. Os retoques frequentes, a cada 6 meses, devem ser levados em conta ao tomar uma
decisão sobre tais produtos temporários.
Finalmente, a Radiesse pode ser considerada um preenchedor de tecidos moles eficaz, tendo em vista
suas vantagens gerais. Muitas pesquisas publicadas mostram que a hidroxilapatita de cálcio é segura e
bem tolerada quando usada adequadamente. A maioria das propriedades desejáveis   de uma carga
dérmica pode ser alcançada com Radiesse, incluindo longevidade aceitável, biocompatibilidade, baixa
taxa de efeitos colaterais e uma relação custo­benefício razoável.
Notas de rodapé
Divulgações O autor não tem interesse comercial na Radiesse.
Referências
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