Cuidados Pré Operatórios

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Cirurgia III – 2021.1
Cuidados Pré-Operatórios
Objetivos:
· Reduzir morbidade do ato anestésico-cirúrgico
· Melhorar a qualidade do atendimento
· Reduzir custos
· Avaliação física e mental 
· Determinar se exames complementares e interconsultas são necessários 
· Elaborar plano anestésico e cirúrgico adequados
· Orientação pré e pós anestésica - sucesso do procedimento
· Reduzir ansiedade do paciente e familiares – garante um contato mais próximo com os profissionais
· Pesquisar uso de medicamentos (manter ou suspender)
· Obter o termo de consentimento informado
· Escolha do material adequado e preparo da equipe
Avaliação pré-anestésica: Resolução CFM 1802/2006 – revogada pela 2174/2017
a) Evitar que o paciente interne tomando algum remédio que já deveria ter sido suspenso. 
b) Não é obrigatório a consulta com o um cardiologista (p. ex). O mais comum é o próprio cirurgião solicitar os exames complementares. 
Anamnese dirigida:
· Nome, idade, sexo e raça
· Profissão e religião
· Procedimento cirúrgico proposto
· Nome do cirurgião ou equipe
· Pesquisar comorbidades e antecedentes patológicos pessoais
· Pesquisa de sintomas ou doenças de cada aparelho
· Alergias a medicamentos ou produtos (contraste, látex, antibióticos)
· Uso de drogas ilícitas, álcool e tabagismo (tempo e quantidade)
· Cirurgias e anestesias prévias
· Complicações de procedimentos anteriores
· Dificuldade de via aérea
· Sangramento e transfusão
· PCR
· Alergia
· Antecedentes familiares (hipertermia maligna, cardiopatia)
· Medicamentos em uso (incluindo fitoterápicos) com doses
· Observar principalmente uso de anticoagulantes, antidepressivos
Exame físico:
· PA, FC, FR, Sat Oxigênio, T°
· Peso e altura, IMC
· Estado geral 
· Ausculta cardíaca e pulmonar (p ex. sopro, cuidar com algumas posições na cirurgia, para evitar hipotensão)
· Avaliação neurológica/coluna vertebral (anotar déficit motor prévio)
· Inspeção de veias periféricas
· Avaliação minuciosa de via aérea
· Classificação de Mallampati (sensibilidade 49% e especificidade de 86%)
· Com o paciente sentado, pedir para que coloque o máximo da língua para fora SEM fonação. 
· Preditores de ventilação bolsa-máscara difícil
· Idade > 55 anos
· IMC > 26
· Ausência de dentes
· Barba grande 
· História de ronco
· Preditivos de via aérea difícil
· Trauma de vias aéreas
· Instabilidade da coluna cervical
· Pequena abertura da boca (menor que 3 cm)
· Pescoço curto ou musculoso
· Micrognatia ou macroglossia
· Distância tireomentoniana menor 3 dedos médios
· Comprimento dos dentes incisivos superiores
Exames laboratoriais: Evitar solicitação desnecessária ou que não alteram a condução do procedimento. Se basear em:
· História clínica 
· Procedimento cirúrgico proposto
· Potencial de sangramento intraoperatório
Alguns casos/exemplos:· Uso de diuréticos, IRC, diabetes – bioquímica e eletrólitos (sódio e potássio)
· Diabetes, insuficiência renal e HAS – função renal (creatinina e ureia)
· Anemia, cirurgia de grande porte, possibilidade de sangramento – hemograma
· Hepatopatas – função hepática
· Antecedentes de sangramento, uso de anticoagulante, cirurgia com potencial de sangramento importante – coagulograma (TAP, TTPA, plaquetas)
· Teste de gravidez
· HAS, cardiopata, arritmia – ECG
· Pneumopatia – raio x de tórax 
SEMPRE verificar o protocolo da instituição!
*O sufixo E pode ser adicionado em todos os graus, quando o procedimento for de emergência. 
Jejum Pré-anestésico:
· Importante para evitar regurgitação e broncoaspiração
· Evitar jejum prolongado (principalmente crianças, diabéticos e idosos) – risco de hipoglicemia, aumento do ácido gástrico, aumenta o stress metabólico
· Evitar que as cirurgias desses grupos sejam realizadas no período vespertino, de preferência ser no primeiro horário
· Cuidado com pacientes com esvaziamento gástrico lento
· Diabéticos 
· Renais crônicos 
· Gestantes 
· Doença refluxo e hérnia de hiato
Tempo de Jejum: pode variar conforme a instituição
· Independentemente do tipo de procedimento, do tempo ou da anestesia o tempo de jejum é o MESMO!
	Material ingerido
	Tempo MÍNIMO de jejum
	Exemplos
	Líquidos sem resíduos
	2 horas
	Água, chá, suco sem bagaço – no máximo 200 ml
	Leite não humano
	6 horas **pode ser 8 horas
	--
	Refeição leve
	6 horas
	Torrada, bolacha – 2 a 3 unidades + líquido sem resíduo
	Alimentos sólidos
	8 horas
	--
	Idade do paciente
	Alimentos 
	Tempo MÍNIMO de jejum
	Prematuros
	Leite materno 
Leite não materno
	2 horas 
3 horas 
	0 – 6 meses
	Leite materno 
Leite não materno
Líquidos claros
	3 horas
4 horas
2 horas 
	6 – 36 meses (até 3 anos)
	Leite materno 
Leite não materno
Sólidos
Líquidos claros
	6 horas
2 horas 
	>36 meses – adultos
	Leite
Sólidos
Líquidos claros 
	8 horas 
2 horas 
Medicamentos suspensos: Em casos de cirurgia de emergência, que não consegue suspender (óbvio), administrar vitamina K, plasma e complexo prétrombínico (se tiver). 
	Medicamento
	Tempo
	observações
	Inibidores da ECA
	No dia
	Captopril, Enalapril. 
Estão relacionados a quadros graves de hipotensão quando associados com anestésicos.
	Hipoglicemiantes orais
	Trocar por insulina em cirurgias de grande porte.
	Metformina. Risco é acidose lática. 
Se o paciente já usa insulina – reduzir para metade ou 1/3 da dose usual (se a cirurgia for a tarde) 
Se a cirurgia for pela manhã, suspende a dose total e controla com insulina regular e dextro
	Heparina
(Não fracionada)
	4 horas antes
	Liquemine
	Heparina de baixo peso molecular
	12 horas antes, se dose profilática
24 horas antes, se dose terapêutica
	Clexane. Por conta do bloqueio de neuroeixo, existe risco de sangramento no sistema nervoso (hematoma espinhal) e causar paraplegia. 
	Cumarínicos
	4 dias antes e controlar com INR
	Marevan, pode substituir por heparina. 
	Fitoterápicos
	36 horas
	Ginko Biloba. Extrato de alho. 
Podem agir na coagulação. 
	AAS
	Apenas em ressecção transuretral de próstata e em neurocirurgias
	Nesses casos tem dificuldade em fazer a contenção de um possível sangramento 
	Antihipertensivos
	MANTER – com exceção do IECA
	
	Antidepressivos e ansiolíticos
	MANTER
	Cuidado com Inibidores da MAO – 15 dias de suspensão. Podem causar crise seratoninérgica. 
	Clopidogrel *clavix
	5 dias
	Antiplaquetário
	Inibidores do apetite
	15 dias antes
	
 
Intervalos preconizados entre revascularização miocárdica e a cirurgia não cardíaca:
 *vacina de vírus vivo atenuado, esperar 4 semanas
Profilaxia para endocardite:
Não pode deixar de fazer no paciente de alto risco – aquele que tem válvula, que tem história de endocardite prévia, cardiopatia congênita.
Medicação pré-anestésica: Função de amnésia, conforto geral.
· Benzodiazepínicos 1 cp 15 mg 
· Crianças midazolam xarope 
Demoram 1 hora para fazer efeito!
Usa marevan para evitar trombose por conta da válvula mitral.
a) ASA 3; tem doença sistêmica importante, precisou de cirurgia cardíaca, a PA não está ok e nem a glicemia. 
b) Marevan (4 dias antes), captopril e metformina (no dia). 
c) Exame físico, orientações gerais, profilaxia para endocardite. Hemograma, glicemia, função renal, tempo de ação da protrombina (TAP), ECG, avaliação cardiológica por conta da cirurgia prévia. 
Poderia passar a heparina no lugar do marevan, e suspender ela 4 horas antes (se for a não fracionada). 
*O INR é a relação entre o tempo de protrombina do doente e um valor padrão do tempo de protrombina. Reflete o tempo necessário para o sangue coagular relativamente a um valor médio.
Os fármacos inibidores da MAO inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), responsável por degradar monoaminas como a noradrenalina, tiramina, dopamina e serotonina, aumentando assim a concentração no corpo e no cérebro dessas substâncias
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