Cirrose Hepática: Causas e Características

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Elany Portela 
 
[introdução] 
A cirrose hepática é o estágio terminal de 
um processo crônico de agressão ao 
fígado, após a morte celular ocorre 
fibrose do parênquima hepático, o fígado 
perde sua arquitetura lobular passando a 
apresentar nódulos regenerativos. O 
fígado diminui de tamanho, sua superfície 
fica irregular e sua consistência fica 
aumentada. Seu fluxo sanguíneo é 
alterado causando hipertensão portal. 
Todas as suas funções são diminuídas, 
ocorrem complicações como ascite, 
feminilização (ginecomastia e perda de 
pelos, por causa da baixa de 
testosterona), hipertensão portal, 
circulação colateral, alterações de 
coagulação, icterícia entre outros. 
[||Caso|clínico||] 
Identificação: homem, 59 anos, natural 
de Paracatu-MG, comerciante. 
Queixa principal: “dor abdominal há 3 
meses” 
História da moléstia atual: paciente refere 
aumento do volume abdominal há 
aproximadamente 4 meses. Relata 
também dor abdominal associada e 1 
episódio de hemoptise e astenia 
progressiva. Nega febre e outros sintomas 
dignos de nota. 
História pregressa pessoal: paciente 
alcoolista há mais de 35 anos com cerca 
de 6 doses de pinga por dia e aumento 
considerável do consumo aos fins de 
semana. Nega tabagismo. Apresenta 
 
 
 
 
 
 
como doença crônica hipertensão 
arterial sistêmica utilizando de forma 
regular hidroclorotiazida 25mg (1-0-0) e 
nifedipina (1-0-1) 
História familiar: Pai e mãe com 
hipertensão arterial sistêmica. Esposa e 
filhos hígidos. 
 Exame físico: 
- Aparência mais velha que sua 
idade 
- Icterícia (+++/++++) 
- Emagrecimento 
- Telangiectasia 
- Ascite 
- Ginecomastia 
- Varizes esofágicas 
- Rarefação de pelos 
 
- Abdome globoso, com circulação 
colateral visível (cabeça de 
medusa). Onda líquida detectável, 
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macicez móvel e baço 
aumentado. 
 
 
 - Leve edema depressível nos pés 
Avaliação laboratorial: anemia, 
trombocitopenia e tempo de 
protrombina elevado 
Ultrassonografia: fígado diminuído e 
heterogêneo 
[|||||||fígado||||||] 
O fígado possui múltiplas funções, é 
responsável por mais de 60 atividades: 
atua metabolismo de glicose, amônia, 
colesterol, hormônios masculinos, 
proteínas, atua na formação da bile e no 
armazenamento e formação do ferro, 
entre outras. 
O fígado é um órgão sólido com 40-60 cm 
e peso de 2-3 Kg (depende do tamanho 
e peso do paciente e da presença de 
patologias). 
 
 
 
Circulação do Fígado: 
 
O fígado consegue se auto regenerar, é 
possível fazer uma ressecção segura em 
caso de tumores. Esse órgão é um dos 
principais sítios de metástase (fígado, 
pulmão e cérebro são os principais). 
A unidade funcional do fígado é o lóbulo 
hepático (espaço porta, sinusoides, 
hepatócitos e veia centrolobular), por 
onde passa o sangue proveniente da 
circulação porta e sistêmica. 
 
A histologia do fígado lembra um 
hexágono, onde cada ponta tem um 
espaço porta e no meio tem-se os 
hepatócitos 
A tríade portal é composta por ramos da 
veia porta, artéria hepática e ducto biliar. 
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Os ramos da artéria hepática terminam 
em sinusoides hepáticos. Entre o sinusoide 
e o hepatócito há um espaço chamado 
de Espaço Peri-sinusoidal de DISSE, nesse 
local encontram-se as células estreladas 
ou células de Ito. 
 
 
Núcleo grande com nucléolo evidente 
significa que a célula possui alta taxa de 
atividade, o que deixa o citoplasma róseo 
é a mitocôndria. 
Quando ocorre lesão no fígado ele 
responde de duas formas: fibrose e 
inflamação. As principais causas de 
cirrose são: hepatite (principalmente C) e 
alcoolismo. 
O álcool gera uma fibrose, que ocorre de 
dentro do espaço porta para fora. A 
fibrose sempre aumenta em direção ao 
próximo espaço porta, fazendo tramas 
fibróticas. Os espaços portas vão se 
ligando um ao outro, formando nódulos 
que se coalescem entre si através de uma 
trave fibrótica, o que resulta em cirrose. 
[|||etiologia|||] 
As causas da cirrose são: 
1. Doenças metabólicas: galactosemia, 
esteato-hepatite não alcoólica, 
doença de Wilson, tirosinema, entre 
outros. 
2. Vírus hepatotrópicos: hepatites virais, 
principalmente hepatite C 
3. Etilismo 
4. Fármacos e toxinas 
5. Autoimune 
6. Biliar: atresia congênita das vias 
biliares extra-hepáticas e estenoses 
adquiridas (colangite esclerosante 
primária, cirrose biliar primária e 
estenose cicatricial das vias biliares. 
7. Cirrose criptogênica: de etiologia 
indefinida 
8. Obstrução do fluxo venoso hepático: 
síndrome de Budd-Chiari e doença 
hepática veno-oclusiva, por 
exemplo. 
[|fisiopatologia|] 
As três principais características da cirrose 
são: comprometimento de grande parte 
do fígado, formação de pontes de septos 
fibrosos e presença de nódulos 
parenquimatosos, com um misto de 
hepatócitos senescentes e replicativos. 
No fígado hígido a matriz extracelular 
(MEC), formada por fibras colagenosas 
intersticiais, está presente somente na 
capsula hepática e ao redor das veias 
centrais. Os hepatócitos não possuem 
membrana basal, mas contêm uma 
delicada trama com colágeno tipo IV e 
outras proteínas que ocupam o espaço 
de DISSE. Na cirrose os componentes da 
MEC serão depositados nesse espaço de 
DISSE. 
Acredita-se que as células de Kupffer 
ativadas (tipo de macrófago do fígado) 
ou hepatócitos lesionados e células 
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endoteliais sinusoidais produzem fatores 
inflamatórios. As células de Kupffer são 
ativadas ao sofrerem injúria de 
substâncias tóxicas (álcool, drogas, 
medicamentos, entre outros). 
Os fatores inflamatórios, como espécies 
reativas de oxigênio (ROS), fatores de 
crescimento e citocinas (TNF e IL-1), 
ativam as células estreladas 
perissinusoidais, que se transformam em 
miofibroblastos e produzem MEC 
(principalmente colágenos tipos I e III). 
As células estreladas estimuladas 
possuem a capacidade de se auto 
estimular através de citocinas e 
quimiocinas produzidas por ela mesma, 
como o fator de transformação do 
crescimento b (TGF-b). 
Os sinusoides normais têm células 
endoteliais fenestradas que permitem a 
livre troca de solutos entre o plasma e os 
hepatócitos. Com a deposição de 
colágeno no espaço de Disse, ocorre a 
perda de fenestrações dos sinusoides, 
levando ao espessamento da membrana 
basal e a uma alta pressão sinusoidal, 
além de reduzir a troca natural de solutos 
por esses espaços. 
Com o aumento da pressão 
intrasinusoidal, ocorre o desenvolvimento 
de shunts vasculares entre veia porta-veia 
hepática e artéria hepática-veia porta. 
Isso gera uma pressão anormal dentro do 
fígado e contribui para a disfunção 
hepática e a hipertensão portal. 
No decorrer da lesão hepática, ocorre 
síntese, deposição e reabsorção de 
componentes da MEC e com isso, é 
possível até a restauração da função 
hepática. No entanto, quando ocorre um 
remodelamento significativo e 
progressivo fígado perde sua 
capacidade regenerativa, levando a um 
quadro irreversível. 
As células hepáticas normais, são 
substituídos por nódulos parenquimatosos 
derivados de hepatócitos sobreviventes e 
de novos hepatócitos gerados. 
As células hepáticas regenerativas 
formam septos fibrosos ao redor dos 
nódulos. O sangue que circula dentro dos 
sinusoides não consegue entrar em 
contato com os hepatócitos e ter seus 
componentes metabolizados de forma 
eficiente. 
Vamos dividir, didaticamente, as 
alterações da cirrose em três 
classificações: vascular, endócrino e 
metabólico. 
Vascular 
O fígado recebe suprimento sanguíneo 
da veia porta, na cirrose há uma 
dificuldade de colocar o sangue para o 
fígado, porque a fibrose gera esse 
represamento de sangue de forma 
retrógrada (o sangue volta). A partir disso 
ocorre a hipertensão portal: aumento da 
pressão sanguínea na chegada do 
fígado devido à dificuldade do sangue 
portal em chegar ao parênquima 
hepático.Por causa disso o organismo responde 
com neoangiogenese, aparece a 
circulação colateral. As principais 
circulações colaterais são: periumbilical 
(cabeça de medusa), esofágica (varizes 
esofágicas) e hemorroidas. Cada uma 
dessas complicações tem um tratamento 
diferente. 
O paciente com varizes esofágica tem 
uma parede muito adelgaçada e muito 
fácil de estourar, principalmente em pico 
hipertensivo, podendo levar ao óbito. As 
varizes esofágicas são um dos principais 
motivos de óbitos em pacientes com 
cirrose. 
Outra complicação da hipertensão portal 
é a ascite, o sangue fica represado na 
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veia porta e através da pressão osmótica 
ele começa a jogar linfa para o 
retroperitônio (TERCEIRO ESPAÇO). A linfa 
é um conteúdo líquido com menos soluto. 
 
Na ascite ocorre aumento abdominal 
intensa, a barriga é móvel (líquido). No 
piparote ocorre a propagação da onda, 
além disso ocorre macicez móvel. Pela 
macicez móvel é possível dizer quanto de 
líquido que está presente no abdome, o 
líquido pode ser retirado por paracentese. 
A hipertensão porta também causa 
edema, o líquido passa a extravasar para 
o subcutâneo, é gravitacional, ou seja, vai 
para os membros inferiores. 
Ocorre visceromegalia, o sangue “foge” 
do fígado e infiltra em outros órgãos, 
principalmente no baço, ocorrendo 
esplenomegalia. 
Endócrino 
É responsável pela metabolização do 
colesterol (precursor da testosterona), o 
paciente cirrótico produz menos 
testosterona, pois ele tem pouco 
colesterol. A diminuição da testosterona 
provoca feminilização: ginecomastia e 
perda de pelo. 
O metabolismo da bilirrubina também é 
afetado, ocorre acúmulo de bilirrubina na 
circulação, causando icterícia. 
O fígado também é responsável pela 
metabolização da amônia (relacionada 
ao metabolismo de proteínas). No 
paciente com cirrose há acúmulo de 
amônia no corpo, inclusive no cérebro, 
causando uma encefalopatia hepática 
(demência hepática). Além disso o 
metabolismo de proteínas fica deficitário, 
o paciente fica desnutrido. 
A cascata de coagulação está 
intimamente relacionada ao fígado, 
dessa forma a coagulação está afetada 
na cirrose, ou seja, se alguma das varizes 
esofágica se romper o paciente vai 
sangrar e não conseguirá coagular 
corretamente. 
Metabólico 
Com a desnutrição o paciente não 
consegue metabolizar praticamente 
nada relacionado ao alimento. 
O fígado possui estreita relação com o 
metabolismo de vitaminas, 
principalmente a cobalamina, que se 
relaciona com o metabolismo da 
vitamina D e B12. O paciente começa a 
ter anemia megaloblástica 
Principais causas de óbito: rompimento 
de varizes esofágicas, acúmulo de NH4 no 
cérebro (gerando coma) e anemia. Esses 
pacientes também possuem duas 
síndromes importantes: síndrome 
hepatorrenal e síndrome 
hepatopulmonar.
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