Aula 30 - Tuberculose

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Sistema Respiratório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O sistema respiratório pode ser dividido em: 
Porção condutora 
 Fossas nasais, nasofaringe, laringe, traqueia, 
brônquios e bronquíolos terminais. 
 Função: entrada e saída de ar. Além disso, 
umidifica, filtra e aquece o ar. 
Porção respiratória 
 Bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, 
sacos alveolares e alvéolos. 
 Função: trocas gasosas 
 
COMPOSIÇÃO HISTOLÓGICA DE ALGUMAS ESTRUTURAS 
 
Tuberculose 
Bibliografia Indicada 
● Bogliolo Patologia Geral - Geraldo B Filho 
● Patologia Básica - Robbins 
● Patologia: Bases Patológicas das Doenças - Robbins & Cotran (Cap. 08) 
 
 
 
EPITÉLIO RESPIRATÓRIO 
 Pseudoestratificado cilíndrico/colunar ciliado 
com células caliciformes. 
 Reveste a maior parte da porção condutora. 
 
 
 
 
 
TIPOS CELULARES DO EPITÉLIO RESPIRATÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Infecções Pulmonares 
Para começarmos a falar sobre as infecções pulmonares é importante saber diferenciar dois termos amplamente utilizados 
e de grande importância para o entendimento do conteúdo. 
 
COLONIZAÇÃO = Existência de bactérias em um local do corpo sem evidência de resposta do hospedeiro. 
X 
INFECÇÃO = Invasão e multiplicação de microrganismos nos tecidos acompanhada de agressão e reação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MECANISMOS DE DEFESA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculose 
HISTÓRICO 
Há relatos de evidência de tuberculose em ossos humanos encontrados na Alemanha em 8000 a. C e em esqueletos egípcios 
em 2500 a. C. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em diversas civilizações antigas, a tuberculose era considerada um ‘’ castigo divino’’ e coube a Hipócrates o entendimento 
que se tratava de uma doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No Brasil, no período de colonização, foram trazidos jesuítas e colonos portadores da doença que colonizaram os índicos. 
Em cartas de Inácio de Loyola (1555) e José de Anchieta (1583) dirigidas ao Reino português, está escrito: 
‘’ Os índios, ao serem catequizados, adoecem na maior parte com escarro, tosse e febre, 
muitos cuspindo sangue, a maioria morrendo com deserção das aldeias’’. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No dia 24 de marco de 1882 um homem magro e de estatura mediana 
iniciou sua apresentação lentamente, com certa hesitação. 
ROBERT KOCH, na época com 38 anos, anunciou a descoberta do 
causador da tuberculose, batizado por ele como ‘’ bacilo da 
tuberculose’’. 
 
 
 
 
Sempre trabalhando com técnicas novas de coloração, Robert Koch procurava tornar visível o que ninguém conseguira ver 
até então. 
No 271º preparado, o pesquisador encontrou o que tanto procurara: BACILOS FINOS EM FORMA DE BASTÃO COM 
SINUOSIDADES E ESPIRALAÇÕES 
 
MICOBACTÉRIAS 
As bactérias do gênero Mycobacterium são bastonetes delgados, aeróbios, que crescem em cadeias retas ou ramificadas. 
Possuem parede celular única, cerácea, composta por glicolipídeos e lipídeos incomuns, incluindo ácido micólico, que as 
torna acidorresistentes, significando que elas irão reter colorações mesmo com tratamento com uma mistura de ácido álcool. 
Elas são fracamente gram positivas. 
 
DEFINIÇÃO 
A tuberculose é uma doença pulmonar crônica e sistêmica grave, causada mais frequentemente pelo M. tuberculosis. 
 
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 
Possuem 3 componentes em sua parede: 
 Lipídeos – que atuam na ativação de monócitos e macrófagos e sua posterior 
transformação em células epitelioides e células gigantes multinucleadas. 
 
 Proteínas (tuberculoproteína) – que contribui para a formação de células 
epitelioides e células gigantes multinucleadas. 
 
 Carboidratos – que atuam na reação neutrofílica. 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, em 2018, foram diagnosticados 75.717 casos novos da doença, perfazendo um coeficiente de incidência de 36,2 
casos/100 mil hab. Sabe-se ainda que, a tuberculose prospera em condições de pobreza, aglomeração e doença debilitante 
crônica, por exemplo em indivíduos portadores de HIV. 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
As fontes de transmissão são os seres humanos com tuberculose ativa, nas formas laríngea ou pulmonar, que liberam 
micobactérias presentes no escarro, ou por meio da fala ou da tosse. 
 
PREVENÇÃO 
Se não por meio de higienização das mãos, uso de máscara PFF (N-95), máscara cirúrgica e quatro privativo. 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
O principal agente etiológico consiste no Mycobacterium tuberculosis, que leva ao desenvolvimento de uma doença 
granulomatosa crônica contagiosa que acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão ou tecido. Tipicamente, os 
centros dos granulomas tuberculosos são caracterizados por necrose de caseificação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 São álcool-ácido resistentes 
 Possuem alto conteúdo de lipídeos complexos que prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-Neelsen 
 As cepas mais importantes são o M. africanum e o M. bovis. 
 
 
É importante que a infecção pelo M. tuberculosis seja diferenciada da doença ativa. A maioria das infecções é adquirida pela 
transmissão de pessoa a pessoa de organismos veiculados pelo ar, de um caso ativo para um hospedeiro suscetível. Na maioria 
das pessoas saudáveis, a tuberculose primária é assintomática, apesar de poder causar febre e derrame pleural. Geralmente, 
a única evidencia da infecção, se alguma permanecer, é um nódulo pulmonar pequenino e fibrocalcificado no local da 
infecção. Organismos viáveis podem permanecer dormentes por décadas em tais lesões. Se as defesas imunes forem 
diminuídas, a infecção pode ser reativada, causando uma doença transmissível e potencialmente com risco de morte. 
 
Devido as características anatômicas da ventilação pulmonar: 
Região superior do lobo inferior 
Região inferior do lobo superior 
= 
São mais frequentemente acometidas, levando a formação do 
nódulo subpleural. 
Pode haver disseminação linfática ou hematogênica com 
acometimento de outros órgãos, podendo acometer os 
alvéolos. 
 
 
PATOGÊNESE 
A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, da infecção inicial dos macrófagos até uma resposta subsequente de Th1, 
com ambas contendo bactérias e causando danos teciduais. Cedo na infecção, o M. tuberculosis se multiplica essencialmente 
de forma incontrolada dentro dos macrófagos, enquanto mais tarde, na infecção, a resposta celular estimula os macrófagos 
a controlarem a proliferação bacteriana. Os passos na infecção são os seguintes: 
1. O M. tuberculosis entra nos macrófagos pela fagocitose mediada por vários receptores expressos no fagócito, 
incluindo lectina ligada à manose e o CR3. 
2. Uma vez que uma cepa virulenta de micobactéria ganha acesso aos endossomos dos macrófagos o microrganismo é 
capaz de inibir as respostas microbicidas normais, prevenindo a fusão dos lisossomos com os vacúolos fagocíticos. 
a. A prevenção da formação dos fagossomos permite a proliferação micobacteriana não controlada. 
3. Fase primária: (primeiras três semanas) no paciente não sensibilizado é caracterizada por proliferação bacilar no 
interior dos macrófagos alveolares e espaços aéreos com bacteremia e nidação de múltiplos locais. Gripe discreta!!!! 
4. A resposta Th1 ocorre cerca de 3 semanas após a infecção. Uma resposta T auxiliar 1 (Th1) é montada, a qual ativa os 
macrófagos, permitindo que eles se tornem bactericidas. A resposta é iniciada pelos antígenos micobacterianos, que 
entram nos linfonodos de drenagem e são apresentados às células T. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. A diferenciação das células Th1 depende de IL 12, que é produzida pelas células apresentadoras de antígenos 
(macrófagos) que tiverem encontrado a micobactéria. A estimulação TLR2 pelos ligantes micobacterianos promove 
a produção de IL 12 pelas células dendríticas. 
6. A ativação dos macrófagos é mediada por Th1 e leva a morte das bactérias. As células Th1, em ambos os linfonodos e 
os pulmões, produzem IFN-γ. O IFN-γ é o mediadorcrítico que permite que os macrófagos controlem a infecção 
pelo M. tuberculosis. 
7. Primeiro, o IFN-γ estimula a maturação do fagolisossoma nos macrófagos infectados, expondo as bactérias a um 
ambiente ácido, oxidante e letal. 
8. Segundo, o IFN-γ estimula a expressão do óxido nítrico sintetase induzível, que produz óxido nítrico (NO). O NO se 
combina com outros oxidantes para criar intermediários reativos do nitrogênio, que parecem ser particularmente 
importantes para matar as micobactérias. 
9. Terceiro, o IFN-γ mobiliza os peptídeos antimicrobianos (defensinas) contra as bactérias. 
10. Finalmente, o IFN-γ estimula a autofagia, um processo que sequestra e então destrói as organelas danificadas e as 
bactérias intracelulares, como o M. tuberculosis. 
11. Além de estimular os macrófagos a matar a micobactéria, a resposta TH1 orquestra a formação do granulomas e a 
necrose caseosa. Os macrófagos ativados pelo IFN-γ se diferenciam em “histiócitos epitelioides” que se agregam 
para formar granulomas; algumas células epitelioides se fundem para formar células gigantes. 
12. Em muitas pessoas essa resposta para a infecção acontece antes que uma destruição tecidual significativa ou doença 
ocorram. Em outras pessoas, a infecção progride devido à idade avançada ou à imunossupressão, e a contínua 
resposta imune resulta na necrose caseosa. Os macrófagos ativados também secretam TNF e quimiocinas, que 
promovem o recrutamento de mais monócitos. A importância do TNF é ressaltada pelo fato de que pacientes com 
artrite reumatoide, que são tratados com antagonistas do TNF, têm um risco aumentado de reativação da 
tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMINDO!! 
Principal linha de defesa contra o M. tuberculosis = resposta imune celular. A micobactéria é endocitada por meio dos 
receptores da manose pelos macrófagos alveolares que apresentam as proteínas das micobactérias pelo MHC II ao 
receptor TCR dos linfócitos T CD4 (helper). Os macrófagos produzem IL-12, que promove a diferenciação de linfócitos em 
Th1 que, por sua vez, produzem IL-2 e IFN-𝞬, que aumenta a ativação de mais macrófagos, estimula a morte intracelular 
das micobactérias por meio da ação de espécies reativas de o2 e também estimula e mantém a formação do granuloma. 
Os macrófagos produzem TNF-alfa, que, de forma autócrina, causa ativação e estimulação dessas células. 
HIV E TUBERCULOSE 
Linfócitos T CD4 do subconjunto Th1 têm papel crucial na imunidade mediada por células contra micobactéria; através da 
produção de mediadores de inflamação e contenção bacteriana (IFN-G, TNF e NO). No entanto, os linfócitos T Helper (CD4) 
são destruídos pelo vírus do HIV, tornando os pacientes suscetíveis a infecções oportunistas, como Tb ... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE II 
 3 semanas após o início da infecção a imunidade mediada por células e as células imunes circundam o local da 
infecção criando um granuloma na tentativa de isolar a bactéria. 
 O tecido no centro do granuloma sofre necrose por hipóxia e devido ao seu aspecto característico recebe o nome 
de necrose caseosa. 
 Essa área é conhecida como ‘’ foco de Ghon’’ área de consolidação inflamatória cinza-branca, medindo 1-1,5 cm. 
 
 
 
 
 A tuberculose também atinge os nódulos linfáticos hilares próximos e causa necrose caseosa também nos linfonodos. 
 O tecido que é encapsulado pelo granuloma sofre fibrose e calcificação produzindo um tecido cicatricial que pode 
ser visto no Raio-X. 
 
 
 
 
 A junção da lesão parenquimatosa com a lesão linfonodal dão origem ao complexo de Ghon. 
 
 
 
 
 
 Tuberculose Miliar – ocorre quando as bactérias se disseminam através do sistema arterial sistêmico. A tuberculose 
miliar é mais proeminente no fígado, medula óssea, baço, suprarrenais, meninges, rins. Tubas uterinas e epidídimos, 
mas pode envolver qualquer órgão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASPECTOS CLÍNICOS 
A tuberculose clínica é separada em dois tipos fisiopatológicos importantes: primária que ocorre em hospedeiro não 
imune, e a secundária que ocorre no hospedeiro que é imune ao M. tuberculosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculose Primária 
Ocorre em indivíduos que não tiveram contato prévio com o bacilo. 
Na maioria dos casos é assintomática e tem evolução ‘’ benigna’’. 
Reações primárias: 
 Exsudativa (nódulo exsudativo) 
o Macrófagos e neutrófilos atraídos pela 
fração de carboidrato da parede da 
bactéria são a primeira linha de defesa. 
o Fagocitose não é eficiente devido ao 
escape da micobactéria e proliferação. 
o A liberação de substâncias oxidantes e 
elastases pelos neutrófilos originam um 
foco de alveolite aguda exsudativa 
 Produtiva (granuloma duro) 
o É acionada a segunda linha de defesa 
o Macrófagos liberam IL-12 que estimulam 
linfócitos Th1 a liberarem IFN-γ capaz de 
matar o microrganismo e também iniciar 
juntamente com outras citocinas (TNF) a 
reação de hipersensibilidade e formação 
dos granulomas. 
 
 
 
 
 Produtivo-caseoso (granuloma com necrose) 
o Macrófagos, células epitelióides e 
linfócitos t causam a morte dos bacilos 
por hipóxia e consequentemente a 
formação de necrose caseosa no centro 
do granuloma 
 Cicatrizante (nódulo calcificado) 
o Com a morte dos bacilos e o controle da 
multiplicação bacteriana o granuloma 
começa o processo de reparo, 
cicatrização e calcificação 
 
Tuberculose Secundária 
O padrão surge em hospedeiros previamente sensibilizados 
 Pode surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da reativação de lesões primárias dormentes muitas 
décadas após a infecção inicial, particularmente quando há queda na resistência do hospedeiro. 
 Primoinfecção cura e uma nova infecção 
 Localiza-se no ápice de um ou ambos os lobos superiores (mais oxigenado) 
 A existência de cavitação é rápida induzindo à erosão das vias aéreas e disseminação aerógena. 
 Fonte de infecção - o paciente produz muco com bacilos. 
 Pode ser assintomática 
 
Lesões 
Apresentam-se em 4 formas: 
 Tuberculose Apical 
o Reativação do bacilo origina granulomas produtivos, produtivos-caseosos e nódulos fibrocalcificados. 
 
 Tuberculose Ácino-nodosa 
o Disseminação a partir da lesão apical pelas vias aéreas 
o Ácinos pulmonares inteiros, ácinos adjacentes e pleura 
 
 Tuberculose Cavernosa 
o Formação de cavitações ‘’ cavernas tuberculosas’’ devido a necrose 
o Destruição de vaso sanguíneo = hemoptise 
 
 Tuberculose Miliar 
o Disseminação pelos vasos sanguíneos para outros locais do pulmão ou outros órgãos 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da doença pulmonar é baseado em parte na história e nos achados físicos e radiográficos de consolidação ou 
cavitação nos ápices dos pulmões. Basicamente, entretanto, os bacilos da tuberculose devem ser identificados. Esfregaços 
acidorresistentes e culturas do escarro dos pacientes suspeitos de terem tuberculose devem ser realizados. Culturas em 
meio de ágar sólido mostram crescimento em 3 a 6 semanas, porém a cultura em meio liquido pode proporcionar uma 
resposta dentro de 2 semanas. A amplificação do DNA de M. tuberculosis por PCR permite um diagnóstico ainda mais rápido. 
Um teste de PCR tem sido recentemente utilizado para identificar a presença de M. tuberculosis e, se o organismo for 
detectado, se ele é resistente à rifampina. 
 
 
 
 
 
 
RESUMO