APENDICITE AGUDA

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Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
Apendicite aguda 
 
 
Apendicite é uma inflamação aguda do 
apêndice vermiforme, classicamente resultando 
em dor abdominal, anorexia e dor à palpação 
abdominal. 
Essa condição normalmente acontece devido à 
obstrução do órgão. 
 
Epidemiologia 
 
A apendicite aguda ainda é a emergência mais 
comum em cirurgia geral do abdome, com 
incidência estimada em cerca de 100 a cada 
100.000 habitantes-ano na Europa e nos Estados 
Unidos, ou cerca de 11 casos por 10.000 
habitantes-ano. 
A apendicite ocorre com mais frequência na faixa 
etária de 10 a 19 anos, embora a média de idade 
por ocasião do diagnóstico pareça estar 
aumentando gradativamente, assim como a 
frequência da doença em negros, asiáticos e 
nativos americanos. Em termos gerais, 70% dos 
pacientes têm menos de 30 anos, e a maioria é do 
sexo masculino. 
Uma das complicações mais comuns e uma das 
causas mais importantes de excesso de 
morbidade e mortalidade é a perfuração, seja ela 
contida e localizada ou não restrita ao interior da 
cavidade peritoneal. Ao contrário da tendência 
observada para apendicite e apendicectomia, a 
incidência de apendicite perfurada (cerca de 20 
casos por 100.000 habitantes-ano) está 
aumentando. 
 
Patogenese 
 
Sua etiologia ainda não está completamente 
esclarecida. Fecálitos, resíduos alimentares 
parcialmente digeridos, hiperplasia linfoide, fibrose 
intraluminal, tumores, bactérias, vírus e doença 
inflamatória intestinal já foram associados à 
inflamação do apêndice e à apendicite. 
 
Resimundo, o que acontece é: obstrução do 
lúmen do apêndice  acumulo de secreção, 
estase e proliferação bacteriana  aumento na 
pressão intraluminal  edema, obstrução linfática 
e vascular  isquemia, necrose e perfuração 
 
Embora não haja comprovação, a obstrução do 
lúmen apendiceal parece ser uma etapa 
importante da patogênese da apendicite – ao 
menos em alguns casos. Nesses pacientes, a 
obstrução provoca proliferação bacteriana 
 
 
excessiva e distensão do lúmen intestinal com 
elevação da pressão intraluminal, que pode 
impedir os fluxos de linfa e sangue. Em seguida, 
pode ocorrer trombose vascular e necrose 
isquêmica com perfuração do apêndice distal. 
Qualquer perfuração que ocorra próximo da base 
do apêndice deve levantar a suspeita de outro 
processo patológico. 
 
Cada vez mais, parece que existem duas 
categorias gerais de pacientes com apendicite – 
os que têm doença complicada com gangrena 
ou perfuração e os que não desenvolvem essas 
complicações. 
 
Quando ocorre perfuração, o vazamento 
resultante pode ser contido pelo omento ou por 
outro tecido adjacente, formando um abscesso. A 
perfuração livre geralmente causa peritonite 
grave. Esses pacientes também podem 
desenvolver trombose supurativa infecciosa da 
veia porta e suas tributárias, bem como abscessos 
intra-hepáticos. O prognóstico dos pacientes 
desafortunados que desenvolvem essa 
complicação grave e temível é muito 
desfavorável. 
 
Os pacientes com sinais e sintomas persistentes, 
que não melhoraram nas últimas 48 horas, podem 
ter mais chances de perfurar ou desenvolver 
outras complicações. 
A apendicite deve ser incluída no diagnóstico 
diferencial de dor abdominal em qualquer faixa 
etária, a menos que se tenha certeza de que o 
órgão já foi retirado 
 
Quadro clinico 
 
Tipicamente inicia com dor epigástrica ou 
umbilical, seguida de anorexia e náuseas. Vomito 
e febre podem ocorrer (evolução de 24 a 48 
horas) 
 
Queixas inespecíficas ocorrem inicialmente. Os 
pacientes observam alterações do hábito 
intestinal ou mal-estar e dor abdominal difusa, 
talvez intermitente ou em cólicas no epigástrio ou 
região periumbilical. Em seguida, a dor migra para 
o quadrante inferior direito em 12 a 24 horas, onde 
se torna mais aguda e pode ser bem localizada 
como inflamação transmural quando o apêndice 
irrita o peritônio parietal. A irritação do peritônio 
parietal pode estar associada à rigidez muscular 
local. Os pacientes com apendicite mais 
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frequentemente observam que a náusea, quando 
presente, ocorre depois de começar a dor 
abdominal, o que pode ajudar a diferenciar dos 
casos, por exemplo, de gastrenterite, em que a 
náusea ocorre primeiro. Os vômitos, quando 
presentes, também ocorrem depois do início da 
dor e costumam ser leves e de pouco volume. 
Assim, o momento do início dos sintomas e as 
características da dor do paciente e de qualquer 
achado associado devem ser rigorosamente 
avaliados. A anorexia é tão comum que o 
diagnóstico de apendicite deve ser questionado 
na sua ausência. 
 
Os pacientes com apendicite pélvica têm mais 
chance de apresentar disúria, frequência urinária, 
diarreia ou tenesmo. Eles podem apresentar 
somente dor na região suprapúbica à palpação 
ou ao exame retal ou pélvico. Nas mulheres, o 
exame pélvico é obrigatório para descartar 
condições que afetam os órgãos 
uroginecológicos e podem causar dor abdominal 
simulando apendicite, como doença inflamatória 
pélvica, gestação ectópica e torção de ovário. 
 
Os pacientes com apendicite são encontrados 
deitados e imóveis, a fim de evitar a irritação 
peritoneal causada pelo movimento, e alguns 
relatam desconforto causado por um solavanco 
do carro no caminho até o hospital ou consultório, 
por tosse, espirros ou outros movimentos que 
provoquem uma manobra de Valsalva. 
 
Todo o abdome deve ser examinado 
sistematicamente, começando pela área em que 
o paciente não refere desconforto, quando 
possível. Classicamente, a dor máxima é 
identificada no quadrante inferior direito, no ponto 
de McBurney ou perto dele, que se localiza a 
cerca de um terço da distância de uma linha que 
se origina na espinha ilíaca anterior e vai até o 
umbigo. A compressão suave do quadrante 
inferior esquerdo pode desencadear dor no 
quadrante inferior direito quando o apêndice está 
localizado ali. Esse é o sinal de Rovsing 
 
Sinais clínicos: 
 Sinal de rovsing: A palpação do quadrante 
inferior esquerdo causa dor no quadrante 
inferior direito. 
 Sinal de Blumberg: dor a descompressão 
brusca na fossa ilíaca direita. pode estar 
presente em qualquer presença de irritação 
do peritoneo 
 Sinal da punho percussão do calcâneo: dor 
em fossa ilíaca direita a punho percussão do 
calcâneo 
 Sinal de lapinski: dor a compressão ao elevar o 
membro inferior direito 
 Sinal de summer: hiperestesia em fossa ilíaca 
direita 
 Sinal do obturador: A rotação interna do 
quadril causa dor, sugerindo a possibilidade 
de um apêndice inflamado localizado na 
pelve 
 Sinal de psoas: A extensão do quadril direito 
causa dor ao longo do dorso posterolateral e 
quadril, sugerindo apendicite retrocecal 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico clínico de apendicite é baseado na 
combinação de dor e sensibilidade localizadas 
acompanhadas por sinais de inflamação, como 
febre, leucocitose e aumento na dosagem da 
proteína C-reativa. A migração da dor da região 
periumbilical para o quadrante inferior direito 
também é significativa para o diagnóstico. 
Quando não há sinais de inflamação, o 
diagnóstico é mais incerto e, nessa situação, a TC 
pode ser útil. A melhor estratégia nos casos 
duvidosos é observar o paciente pelo período de 
6 horas ou mais. Neste período, os pacientes com 
apendicite irão apresentar aumento da dor e 
sinais de inflamação, enquanto aqueles sem 
apendicite geralmente melhoram. Os 
diagnósticos falso-positivos frequentemente 
ocorrem nos casos em que o cirurgião deu mais 
importância à dor do paciente do que à presença 
de sinais de inflamação. 
 
Os sistemas de pontuação clínica podem ser 
efetivos para o diagnóstico de apendicite aguda. 
Por exemplo, o escore de Alvarado, que utiliza 
dados do exame físico (anorexia, migração da 
dor, náusea, sensibilidadeà palpação do 
quadrante inferior direito, dor à descompressão 
súbita e aumento da temperatura) e achados 
laboratoriais (leucocitose, desvio à esquerda), tem 
excelente valor preditivo positivo, com 
sensibilidade de 99%. 
 
Exames laboratoriais: 
 Hemograma (leicocitose) 
 PCR e VHS (elevados 
 Urinálise 
Os exames laboratoriais não identificam pacientes 
com apendicite. A contagem de leucócitos está 
apenas moderadamente elevada em cerca de 
70% dos pacientes com apendicite simples (com 
leucocitose de 10.000-18.000 células/μL). Um 
“desvio à esquerda” no sentido das formas 
imaturas de polimorfonucleares está presente em 
> 95% dos casos. 
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O exame comum de urina está indicado para 
excluir condições urogenitais. Contudo, um 
apêndice inflamado em contato com o ureter ou 
a bexiga pode causar piúria estéril ou hematúria. 
Todas as mulheres em idade fértil devem fazer um 
teste de gravidez. 
 
Exames de imagem: 
 TC abdominal 
 USG (alternativa a TC) 
 Radiografia 
As radiografias simples do abdome raramente são 
úteis e não devem ser solicitadas como rotina, a 
menos que o médico esteja preocupado com 
outras condições, como obstrução intestinal, 
perfuração de víscera ou ureterolitíase. 
 
Nas radiografias simples, observam-se nível 
hidroaéreo localizado, íleo localizado ou aumento 
da densidade de tecidos moles no quadrante 
inferior direito em 50% dos pacientes na fase inicial 
de apendicite. 
 
A tomografia computadorizada (TC) do abdome 
ajuda no diagnóstico. Um apêndice aumentado 
com espessamento da parede e acentuação ou 
borramento da gordura adjacente ao apêndice 
são os achados mais úteis na apendicite aguda. 
Outros sinais podem estar presentes, incluindo 
espessamento focal do ceco, apendicolito, ar 
extraluminal ou intramural e abscesso pericecal, 
mas são menos confiáveis. A administração de 
contraste por via oral não é necessária. 
 
Diante de quadro com evolução típica, dor no 
quadrante inferior direito, sensibilidade à 
palpação e sinais de inflamação (p. ex., febre e 
leucocitose), a TC seria supérflua e, se negativa, 
até mesmo enganadora. 
 
Diagnostico diferencial 
Algumas doenças que “simulam” apendicite são 
 Doença de Crohn 
 Colecistite ou outra doença da vesícula biliar 
 Diverticulite 
 Gravidez ectópica 
 Endometriose 
 Gastrenterite ou colite 
 Ulceração gástrica ou duodenal 
 Hepatite 
 Doença renal, incluindo nefrolitíase 
 Abscesso hepático 
 Diverticulite de Meckel 
 Dor do meio do ciclo ovulatório 
(Mittelschmerz) 
 Adenite mesentérica 
 Torção de omento 
 Pancreatite 
 Pneumonia de lobo inferior 
 Doença inflamatória pélvica 
 Cisto ovariano roto ou outra doença cística 
dos ovários 
 Obstrução de intestino delgado 
 Infecção do trato urinário 
 
Tratamento 
 
Com poucas exceções, o tratamento da 
apendicite é cirúrgico. 
 
A cirurgia pode ser feita com técnica aberta ou 
por via laparoscópica. 
 
A abordagem laparoscópica é preferível quando 
o diagnóstico pré-operatório for duvidoso. 
 
Há indicação de terapia antimicrobiana 
profilática pré-operatória com esquema usando 
um único agente, geralmente cefalosporina. 
 
Complicações 
 
Entre as complicações da apendicite aguda 
estão perfuração, peritonite, abscesso e 
pileflebite. 
 
Perfuração: A perfuração faz parte da história 
natural da apendicite aguda, e provavelmente 
ocorre em razão da busca tardia por tratamento. 
A perfuração é acompanhada por dor mais 
intensa e febre mais alta (em média, 38,3 °C) em 
comparação com a apendicite simples. É raro 
que um apêndice agudamente inflamado perfure 
nas primeiras 12 horas. A apendicite terá evoluído 
com perfuração à apendicectomia em cerca de 
50% dos pacientes com menos de 10 ou com mais 
de 50 anos de idade. Em mulheres jovens, a 
perfuração aumenta em cerca de 4 vezes o risco 
de infertilidade tubária. 
 
Peritonite: A peritonite localizada resulta de 
perfuração microscópica de um apêndice 
gangrenoso, enquanto a peritonite generalizada 
na maioria dos casos implica perfuração 
macroscópica para o interior da cavidade 
peritoneal. Aumento da sensibilidade à palpação 
e da rigidez da parede, distensão abdominal e 
íleo adinâmico são evidentes nesses pacientes. 
Febre alta e toxemia grave assinalam a 
progressão desse quadro catastrófico. 
 
Abscesso do apêndice: Ocorre perfuração 
localizada quando a infecção periapêndice é 
isolada pelo omento e vísceras adjacentes. 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
A apresentação clínica consiste nos achados 
comuns da apendicite, e pode incluir a palpação 
de uma massa no quadrante inferior direito. 
Há indicação para ultrassonografia ou TC; se for 
encontrado um abscesso, o tratamento 
preconizado é aspiração percutânea guiada por 
imagem. 
 
 Pileflebite: É a tromboflebite supurativa do sistema 
venoso porta. Calafrios, febre alta, icterícia de 
baixo grau e, tardiamente, abscesso hepático são 
os sinais característicos dessa grave, porém, 
felizmente, rara condição, que afeta menos de 1% 
dos pacientes. Indicam-se cirurgia imediata e 
terapia antimicrobiana.