Apendicite: Causas e Sintomas

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APENDICITE
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A apendicite é a causa cirúrgica mais comum de dor abdominal em atendimentos de urgência. Seu diagnóstico é habitualmente fácil e essencialmente clínico. 
É importante a diferenciação da apendicite no sexo feminino com as afecções pélvicas como doença inflamatória pélvica, endometrite e abscesso ovariano.
Apendicite perfurada, em todo o mundo, é a principal causa cirúrgica geral de morte.
EMBRIOLOGIA E ANATOMIA
O apêndice, o íleo e o cólon ascendente derivam do intestino médio. O apêndice aparece primeiro na oitava semana de gestação como uma bolsa para fora do ceco e gradualmente gira para uma localização mais medial, conforme o intestino gira e o ceco torna-se fixo no quadrante inferior direito. 
A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, supre o apêndice. O exame histológico do apêndice indica que as células caliciformes, que produzem muco, estão espalhadas por toda a mucosa. A submucosa contém folículos linfoides, o que leva à especulação de que o apêndice deve ter uma função imunológica importante, ainda que indefinida, no início do desenvolvimento. Os linfáticos drenam para os linfonodos ileocólicos anteriores. Em adultos, o apêndice não tem nenhuma função conhecida. 
O comprimento do apêndice varia de 2 a 20 cm, e o tamanho médio é de 9 cm em adultos. A ponta do apêndice pode estar em vários locais. 
A localização mais comum é retrocecal, mas dentro da cavidade peritoneal.
A localização anatômica do apêndice segue a seguinte distribuição: 
· Retrocecal (20,1 a 65,3%)
· Pélvica (3,7 a 78,5%)
· Paracecal (0 a 12,3%)
· Pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%).
A apendicite aguda é quando ocorre inflamação apêndice vermiforme e é causado por uma obstrução repentina de sua luz.
EPIDEMIOLOGIA
- É a causa mais comum de abdome agudo não traumático, com incidência no mundo ocidental de 8%. Possui discreto predomínio no sexo masculino e é mais comum entre os 10 e 30 anos de idade. 
- É a emergência cirúrgica mais comum e utilizar precocemente da via cirúrgica melhora os resultados.
- Sua sintomatologia clássica está presente em 60% dos casos.
- A eficácia em diagnosticar apendicite aguda é de cerca de 80%, sendo de 78-92% em homens e de 58- 85% em mulheres
- O menor diagnóstico em mulheres ocorre, principalmente, por essas possuírem mais diagnósticos diferenciais relacionados ao aparelho reprodutor.
FISIOPATOLOGIA
Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior causa de apendicite aguda. Isso pode ocorrer em razão de: 
· Fezes espessadas (fecalito e apendicolito)
· Hiperplasia linfoide
· Matéria vegetal ou sementes
· Parasitas
· Tumores benignos ou malignos
O lúmen do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode predispor a obstrução de alça fechada. A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento bacteriano, e a secreção continuada de muco causa distensão intraluminal e maior pressão da parede. A distensão luminal produz a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como dor periumbilical. O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa.
Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa e entra em com o peritônio parietal que ocorre estimulação da inervação aferente parietal. É nesse momento que o padrão da dor é mudado, algo característico da apendicite aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca direita de forte intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), indicando assim uma peritonite associada.
Quando a obstrução do apêndice é a causa da apendicite, a obstrução leva ao aumento da pressão luminal e intramural, resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular e estase do fluxo linfático. À medida que o comprometimento linfático e vascular progride, a parede do apêndice se torna isquêmica e depois necrótica, que normalmente pode evoluir para perfuração caso não ocorra intervenção cirúrgica nas primeiras 48h.
Raramente, ocorre perfuração livre do apêndice na cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de peritonite e choque séptico e pode ser complicada pela formação subsequente de múltiplos abscessos intraperitoneais.
A perfuração do apêndice ocorre geralmente após 48 horas do início dos sintomas, podendo causar um abscesso localizado (periapendicular) ou, nos casos mais graves, peritonite generalizada com consequente formação de múltiplos abscessos intraperitoneais.
1. A obstrução do lúmen é a maior causa de apendicite aguda. Isso pode ocorrer em razão de fezes espessadas (fecalito e apendicolito), hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes, parasitas ou uma neoplasia.
2. O lúmen do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode predispor a obstrução de alça fechada. A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento bacteriano, e a secreção continuada de muco causa distensão intraluminal e maior pressão da parede. O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa.
3. A evolução do processo de obstrução e distensão luminal promove um processo inflamatório localizado que pode culminar no surgimento de gangrena e perfuração. Geralmente estas complicações ocorrem após 48 horas de evolução.
4. A flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas.
· BACTERIOLOGIA:
A flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas. A natureza polimicrobiana da apendicite perfurada está bem estabelecida. Escherichia coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos outros micro-organismos podem ser cultivados.
Entre os pacientes com apendicite não perfurada aguda, as culturas do líquido peritoneal em geral são negativas e têm uso limitado. Entre os pacientes com apendicite perfurada, as culturas do líquido peritoneal são mais suscetíveis de serem positivas, revelando bactérias colônicas com sensibilidades previsíveis.
QUADRO CLÍNICO
A apresentação sintomatológica característica da apendicite aguda é quadro inicial de dor abdominal inespecífica (dor referida), de intensidade moderada, localizada em região periumbilical, que cursa com náuseas e anorexia. 
Cerca de 12h após o começo dos sintomas, a dor migra em cerca de 50-60% dos pacientes, se localizando em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, que é localizado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo.
A migração da dor é o sintoma mais importante para o diagnóstico da apendicite aguda. Náuseas e vômitos também podem acompanhar a dor e a febre acontece mais tardiamente no curso da doença. Alguns pacientes apresentam sintomas inespecíficos como: 
· Indigestão
· Flatulências
· Alteração do hábito intestinal
· Diarreia
· Mal-estar generalizado
O consenso aqui é que pacientes com apendicite procuram se movimentar o mínimo possível devido à irritação peritoneal. Movem-se devagar e com cautela. Quando deitados, assumem uma atitude característica: permanecem em decúbito dorsal com as pernas fletidas, principalmente a perna direita.
Na apendicite aguda, o primeiro sintoma é: dor abdominal que se inicia em região periumbilical, de maneira inespecífica e que se localiza em FID após 12-24 horas. Além disso, podemos encontrar dor à descompressão dolorosa em FID.
No caso de perfuração o paciente pode apresentar duas apresentações clínicas: 
1. Perfuração bloqueada é quando um abscesso é formado, o paciente queixa -se de desconforto em fossa ilíaca direita e pode haver presença de plastrão (massa palpável);
2. Perfuração livre ocorre dor de grande intensidade e com aspecto difuso. O abdome do paciente se apresenta em tábua com rigidez generalizada e temperatura maior que 39 graus. Esse quadro pode evoluir para sepse.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita de apendicite e pode ser feito primariamente combase no histórico e no exame físico na maioria dos casos.
O diagnóstico é essencialmente clínico.
A apresentação típica começa com dor periumbilical, causada pela ativação dos neurônios aferentes viscerais, seguida por anorexia e náuseas. A dor localiza-se, então, no quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório evolui para envolver o peritônio parietal sobrejacente do apêndice. Esse padrão clássico de dor migratória é o sintoma mais confiável de apendicite aguda.
Surge febre, seguida pelo desenvolvimento de leucocitose. Essas características clínicas podem variar. Por exemplo, nem todos os pacientes tornam-se anoréxicos. Consequentemente, a sensação de fome no paciente adulto com suspeita de apendicite não deve necessariamente ser um obstáculo à intervenção cirúrgica. Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou hematúria microscópica, talvez devido à inflamação dos tecidos peri apendiculares adjacentes ao ureter ou bexiga, e isso pode ser enganador. Embora a maioria dos pacientes com apendicite desenvolva um íleo a dinâmico e ausência de movimentos intestinais no dia da apresentação, pacientes ocasionais podem ter diarreia. Outros podem apresentar-se com obstrução do intestino delgado relacionada com a inflamação regional contígua. Desse modo, a apendicite precisa ser considerada como causa possível de obstrução do intestino delgado.
· EXAME FÍSICO:
- Febre baixa é comum (≈ 38° C). 
- O exame do abdome em geral revela ruídos intestinais reduzidos e sensibilidade focal com retraimento voluntário. 
- A localização exata da sensibilidade é diretamente sobre o apêndice. Geralmente, isso ocorre no ponto de McBurney, localizado a 1/3 da distância ao longo de uma linha traçada da espinha ilíaca superior anterior até o umbigo; entretanto, o apêndice normal é móvel, então pode se tornar inflamado em qualquer ponto em um círculo de 360 graus ao redor da base do ceco. 
- Qualquer movimento, inclusive tosse (sinal de Dunphy), pode causar aumento da dor. 
- Outros achados podem incluir dor no quadrante inferior direito durante a palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing), dor com rotação interna do quadril (sinal obturador, sugerindo um apêndice pélvico) e dor na extensão do quadril direito (sinal do iliopsoas, típico de um apêndice retrocecal).
- Caso o apêndice perfure, a dor abdominal torna-se intensa e mais difusa, e o espasmo muscular abdominal aumenta, produzindo rigidez. A frequência cardíaca aumenta, com uma elevação de temperatura acima de 39.
Os pacientes podem apresentar de: 
· SINAL DE BLUMBERG:
O Sinal de Blumberg é um sinal médico caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e descompressão súbita do ponto de McBurney, também chamado de ponto apendicular. É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior, como apresentado em ilustração anterior. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha. Dor no ponto de McBurney, percebido durante o exame físico, é indicativo de peritonite naquele local.
· SINAL DE ROVSING:
Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. Essa palpação é realizada procurando-se provocar um falso peristaltismo no intestino grosso, a partir do sigmoide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o apêndice.
A expressão contínua do cólon descendente, realizando um movimento de peristalse retrógrada, move o ar em direção ao ceco, dilatando-o. Como ele se encontra com sua base inflamada devido à apendicite, a dor é referida na fossa ilíaca direita.
· SINAL DE PSOAS:
O sinal do psoas é indicativo de irritação do músculo psoas. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo.
· SINAL DO OBTURADOR:
Dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril (apêndice pélvico). Tem maior sensibilidade nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se positivo quando se refere dor no hipogástrio.
· SINAL DE LAPINSKY: 
dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente ou o próprio examinador eleva o membro inferior direito esticado (apêndice retrocecal);
· SINAL DE CHUTRO: 
desvio da cicatriz umbilical para a direita, medida através da distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero superior;
· SINAL DE LENANDER: 
temperatura retal maior que a axilar em 1°C (apêndice pélvico);
· ESTUDOS LABORATORIAIS:
- A contagem de leucócitos é elevada, com mais de 75% de neutrófilos na maioria dos pacientes.
- Uma contagem de leucócitos alta (> 20.000/mL) sugere apendicite complicada com gangrena ou perfuração. 
- A urinálise pode também ser útil na exclusão de pielonefrite ou nefrolitíase.
O grande valor do laboratório é sugerir perfuração (leucocitose > 20.000 cel/mm³, desvio para esquerda) e excluir doenças do trato geniturinário. Na apendicite, o EAS pode mostrar hematúria microscópica e/ou piúria, mas sem bacteriúria.
· ESTUDOS RADIOGRÁFICOS:
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC):
- São comumente usadas na avaliação de pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda. 
Tem uma sensibilidade de cerca de 90% e uma especificidade de 80% a 90% para o diagnóstico de apendicite aguda entre pacientes com dor abdominal. 
- Com ou sem contraste oral ou retal resulta em mais de 95% de precisão no diagnóstico de apendicite aguda. 
- Achados clássicos incluem um apêndice distendido mais de 7 mm de diâmetro.
- Conforme a inflamação evolui, pode-se ver gordura periapendicular retorcida, edema, líquido peritoneal, fleimão ou um abscesso periapendicular.
No contexto da dor no quadrante inferior direito típica e sensibilidade com sinais de inflamação em um paciente jovem do sexo masculino, a TC é desnecessária, despende tempo valioso, pode ser interpretada e expõe o paciente aos riscos de reação alérgica ao contraste, nefropatia, pneumonite por aspiração e radiação ionizante.
· ULTRASSONOGRAFIA:
Tem uma sensibilidade de cerca de 85% e uma especificidade de mais de 90% para o diagnóstico de apendicite aguda. Os achados sonográficos compatíveis com apendicite aguda incluem um apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro anteroposterior.
- As desvantagens da ultrassonografia incluem precisão dependente do operador e dificuldade na interpretação das imagens por aqueles que não o operador.
· RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME:
- Apesar de possuir uso comum, possui utilização recorrente injustificada. Menos de 15% dos pacientes com apendicite aguda irão apresentar fecalito calcificado em fossa ilíaca direita. 
- Esse exame pode ser útil para excluir diagnóstico de litíase urinária, úlcera perfurada e obstrução de intestino delgado, mas é pouco utilizado em casos de suspeita de apendicite aguda.
· RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
- Também é um exame de imagem que pode auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda em pacientes grávidas. 
- Um apêndice cheio de líquido e aumentado (> 7 mm de diâmetro) é considerado um achado anormal, enquanto um apêndice com um diâmetro de 6 a 7 mm é considerado um achado inconclusivo.
Em casos em que mesmo com a clínica, exames laboratoriais e exames radiológicos não forem suficientes para sanar as dúvidas diagnósticas, é indicada a 
· VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA:
- Para esses pacientes, a laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um exame direto do apêndice como uma pesquisa da cavidade abdominal para outras possíveis causas da dor. 
- Usamos essa técnica primariamente para mulheres em idade reprodutiva nas quais o ultrassom ou a TC pélvica pré-operatória falharam em estabelecer um diagnóstico. 
- Preocupações sobre possíveisefeitos adversos de uma perfuração e peritonite sobre uma fertilidade futura algumas vezes levam à intervenção precoce nessa população de pacientes.
Por mais que a máxima de que o diagnóstico da apendicite aguda é clínico ainda exista e deva ser respeitado, devemos observar que na dúvida (independentemente do caso) o exame de imagem deve ser solicitado. Isso vem ao encontro das taxas ideais de laparotomia branca (quando se indica a cirurgia e o apêndice está normal) que, de acordo com a literatura americana, deve ser < 10% no sexo masculino e < 20% no sexo feminino.
TRATAMENTO
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. 
Um breve período de reposição com solução cristaloide geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia geral. Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica. 
· Apendicite não perfurada:
Uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de complicações infecciosas nesses pacientes. 
· Apendicites perfuradas ou gangrenosas:
Continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril. 
· Cefoxitina ou associação de anaerobicida (Clindamicina ou Metronidazol) com aminoglicosídeo ou Cefalosporina de 3ª geração.
A apendicite aguda perfurada deve ser tratada cirurgicamente e com tratamento antibiótico com espectro para germes: Gram-negativos e anaeróbios.
Para pacientes nos quais o diagnóstico continua duvidoso após a avaliação pré-operatória, a laparoscopia diagnóstica é útil porque permite que o cirurgião examine o restante do abdome, inclusive a pelve, à procura de anormalidades.
Nossa prática é realizar apendicectomias por laparoscopia para a maioria dos pacientes, mulheres particularmente férteis, pacientes obesos e casos de dúvida diagnóstica.
Pacientes tratados por laparoscopia têm resultados de melhor qualidade de vida duas semanas após a cirurgia 26 e taxas mais baixas de readmissão.
· APENDICECTOMIA ABERTA:
Geralmente é realizada com mais facilidade por uma incisão transversa do quadrante inferior direito (no ponto de McBurney), chamada de Davis-Rockey, ou incisão oblíqua, chamada de McArthur-Rockey.
Na vigência de um grande fleimão ou dúvida diagnóstica, uma incisão de linha média subumbilical pode ser utilizada. Para casos não complicados, preferimos uma incisão transversa com divulsão dos músculos laterais do abdome sobre o ponto de McBurney. A adoção da anestesia local, antes da incisão, reduz a dor pós-operatória.
Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por sua consistência firme e procedese a sua liberação. Atenção particular é dada à manipulação cuidadosa dos tecidos inflamados para minimizar o risco de ruptura durante o procedimento. Nos casos difíceis, o aumento da incisão e o desbridamento das aderências seguindo a trajetória da tênia colônica em direção ao ceco facilitará a localização e liberação do apêndice em geral.
1. O mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças:
2. A base do apêndice é esqueletizada em sua junção com o ceco. Um fio absorvível é colocado em torno da base do apêndice, e o mesmo é clampeado, seccionado e ressecado.
3. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível ou uma sutura em Z em torno da parede ceca.
4. O coto apendicular é sepultado no fundo do ceco. A ligadura simples e o sepultamento provavelmente têm resultados equivalentes.
A incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos porque a taxa de infecção da ferida operatória é inferior a 5%.
APENDICECTOMIA ABERTA:
· Curva de aprendizagem menor.
· Menor custo operatório.
· Menor incidência de abscessos intra-abdominais.
· APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA:
Oferece a vantagem da laparoscopia diagnóstica combinada com o potencial de recuperação mais rápida e incisões que são menos agressivas. Caso uma TC seja realizada no período pré-operatório, ela deve ser avaliada pelo cirurgião para colher informações que podem ajudar na identificação da posição do apêndice em relação ao ceco. 
Após a injeção do anestésico local, colocamos uma:
· Porta de 10 mm no umbigo
· Porta de 5 mm na região suprapúbica na linha média
· Porta de 5 mm a meio caminho do trajeto entre as duas primeiras portas e à esquerda do músculo reto do abdome
1. Com o paciente na posição de Trendelenburg e inclinado para o lado esquerdo, investigando delicadamente o íleo terminal medialmente e seguindo a tênia do ceco caudalmente para localizar o apêndice, que é, então, pinçado. O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou entre clipes, dependendo da espessura desse tecido.
2. Em geral envolvemos o apêndice com um ou dois Endoloops absorvíveis colocados na base do apêndice, e, então, colocamos um terceiro Endoloop (≈ 1 cm distalmente) e seccionamos o apêndice.
Nos casos em que a base está endurada e friável, usamos um grampeador endoscópico de 30 mm para seccionar o apêndice. Qualquer líquido extravasado é prontamente aspirado e, da mesma forma, qualquer apendicolito identificado é removido para evitar formação de abscesso pósoperatório. 
3. O apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz umbilical.
A fáscia a 10 mm do local do trocarte é suturada, e todas as feridas são fechadas primariamente. Aos pacientes, prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento oral após a intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento.
LAPAROSCOPIA:
· Diagnóstico de outras condições. 
· Melhor controle da dor.
· Menor tempo e internação.
· Menor taxa de infecção de ferida.
· Retorno mais rápido às atividades.
· Menor custo social.
· PERFURAÇÃO LIVRE ASSOCIADO A PERITONITE DIFUSA:
A incisão recomendada é a laparotomia. Durante a cirurgia a conduta é a lavagem intensa da cavidade somada à antibioticoterapia sistêmica. Pacientes que se apresentam à sala de emergência de forma tardia provavelmente já possuirão perfuração e abscesso. 
Nesse caso, a conduta é internação hospitalar e realização de US ou TC para confirmação da suspeita. Após o início da antiobioticoterapia sistêmica, caso os abscessos forem menores que 4cm a conduta é apenas antibioticoterapia, com reavaliações. Se forem maiores do que 4 a 6cm ou o paciente esteja com febre, utiliza-se de método de imagem para drenar o abscesso. 
O tratamento com antimicrobianos deve ser mantido por uma a duas semanas. Pelo fato da recorrência de apendicite aguda ser de 15% a 25% nesses casos, é recomendado realizar videolaparoscopia eletiva seis a oito semanas após o quadro inicial. 
Assim, em caso de abscessos o tratamento segue a sigla CADE: 
C: conduta não operatória 
A: antibioticoterapia 
D: drenagem percutanea 
E: estabilização
· QUANDO OPERAR:
Habitualmente, a cirurgia deve ser o mais precoce possível. No entanto, a presença de complicações muda um pouco essa situação.
· APENDICITE PRECOCE (SIMPLES):
É representada pelas formas diagnosticadas precocemente (< 48 horas) ou em que os exames de imagem não mostraram complicação associada (fleimão ou abscesso periapendicular). O tratamento é a apendicectomia e a laparoscopia é a técnica preferida nos casos duvidosos, mulheres, idosos, obesos e perfurações. 
Perfurações??? Sim! Nesses casos, inicia-se com a laparoscopia e depois, conforme a necessidade, a cirurgia é convertida para uma técnica aberta. Em geral, a laparoscopia tem conseguido resultados muito bons na apendicite perfurada. Nos outros casos, a escolha ficaria a critério do cirurgião. 
RESUMINDO: apendicite precoce (sem complicações): 
1- Hidratação + correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 
2- 2- Antibioticoprofilaxia; 
3- 3- Apendicectomia (convencional ou laparoscópica).
A apendicite pode ser tratada clinicamente? 
Apesar de ser uma doença de tratamento classicamente cirúrgico, cerca de 85% detodas apendicites podem ser adequadamente tratadas apenas com antibioticoterapia.
Assim como a diverticulite, a apendicite pode ser satisfatoriamente abordada apenas com antibióticos. 
Mas se existe um tratamento não invasivo, por que indicar sempre a cirurgia? Apesar de a antibioticoterapia ser satisfatória, praticamente 1/3 dos pacientes apresentaram algum grau de recorrência da doença, necessitando de intervenção cirúrgica. Esse índice de recorrência é inaceitável frente a uma cirurgia simples como a apendicectomia, que permanece como padrão-ouro na abordagem à apendicite. 
· APENDICITE TARDIA:
A primeira dúvida é se existe peritonite difusa ou não. 
Se sim, a conduta é a seguinte: 
1- reanimação volêmica agressiva + correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base + antibioticoterapia empírica + cirurgia de urgência. 
Agora, se não há peritonite difusa:
2- devemos realizar exames de imagem. O mais indicado é a TOMOGRAFIA DE ABDOME.
TC evidenciando a presença de abscesso: 
3- drenagem guiada por TC + antibioticoterapia. Após melhora é indicada uma colonoscopia com 4-6 semanas para afastar qualquer outro possível diagnóstico (colite e neoplasia). Avaliar a necessidade de apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas*;
TC evidenciando a presença de fleimão ou pequena quantidade de líquido: 
4- ANTIBIOTICOTERAPIA + colono após 4- 6 semanas + apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas.
APENDICITE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Criança há um quadro atípico. O paciente apresenta letargia, febre alta, vômitos intensos e diarreia frequente. O diagnóstico geralmente é tardio e a progressão do processo inflamatório é mais rápida que o comum, com taxa de perfuração entre 15% e 65%, maior que no adulto. Possui maior morbimortalidade.
Idosos a apresentação é atípica também. Temperatura menos elevada e a dor no abdome é mais insidiosa. A incidência de perfuração é ainda maior que na criança e apresenta, consequentemente, maior mortalidade.
A apendicite é a emergência extrauterina mais comum em grávidas, com frequência maior nos dois primeiros trimestres. O útero gravídico descola o apêndice superior e lateralmente, por isso dificulta o diagnóstico. Por isso, uma gestante pode apresentar dor em hipocôndrio direito, por exemplo, se estiver com apendicite aguda. Somado a isso a gestação possui sintomas semelhantes como náuseas e vômitos. Leucocitose também é comum em grávidas. Sendo assim, o diagnóstico é tardio e existem maiores chances de complicações. A intervenção cirúrgica mais indicada no segundo trimestre é a videolaparoscópica. Em outros períodos, utiliza-se a abordagem aberta.
Em pacientes com AIDS, Linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi podem ocasionar apendicite ao gerarem obstrução. Agentes como CMV e Cryptosporidium causam infeção do órgão. O diagnóstico também é tardio, pelo fato do paciente com AIDS apresentar normalmente queixas abdominais.