Seminário 05 Apêndice

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Caroline de Oliveira Leão
Apêndice 
1. Table of contents
2. Introduction
3. Identifying information
4. Patient medical history
5. Review of systems
6. Physical examination
7. Big picture
8. Findings
9. Discussion
10. Discussion summary
11. Comparison
12. Diagnosis
13. Treatment
14. Patient monitoring
15. Contraindications and indications
16. Post-prevention
17. Case timeline
18. Conclusions
19. References
20. Our team
Anatomia e Fisiologia
Nos lactentes, o apêndice é um divertículo cônico no ápice do ceco;
Nos adultos o apêndice finalmente sobe à esquerda e dorsalmente até cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal;
O apêndice é móvel na maioria dos indivíduos e tem fixação retrocecal em 16% dos adultos;
Nas crianças, o apêndice tem uma grande concentração de folículos linfoides até os 15 anos;
Apêndicite Aguda
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	Cerca de 7% dos indivíduos nos países ocidentais têm apendicite em algum momento em suas vidas.
02
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	À medida que a apendicite evolui, o suprimento sanguíneo é prejudicado pela infecção bacteriana na parede e distensão da luz.
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	Gangrena e perfuração ocorrem em cerca de 24 horas, o que implica perfurações microscópicas, contaminação bacteriana do peritônio e peritonite.
	Causas: A obstrução da luz proximal por bandas fibrosas, hiperplasia linfoide, fecalitos, cálculos ou parasitas.
Manifestações clínicas 
1. Sinais e sintomas
	Horas depois: a dor desloca para o quadrante inferior direito, é localizada e agrava quando o paciente se movimenta, caminha ou tosse.
	Os toques retal e vaginal tendem a ser negativos. A temperatura aumenta até aperfuração. A administração de opioides não afeta a acurácia do exame físico.
	O exame físico revela sensibilidade à palpação. Dor à descompressão súbita ou sensibilidade dolorosa à percussão podem ser provocadas no quadrante inferior direito.
	Início: Desconforto vago no meio do abdome ou periumbilical, seguido por náusea, anorexia e indigestão. A dor é contínua, mas não intensa, com cólica leve ocasional, pode constipar ou vomitar. 
1. Sinais e sintomas
	(1) Os indivíduos na fase inicial da apendicite (não perfurada) não têm aparência enferma. A sensibilidade dolorosa localizada sobre o ponto de McBurney é a base do diagnóstico.		
	(2) Nunca colocar a apendicite abaixo do segundo lugar no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda em indivíduo previamente saudável.
	(3) Na maioria dos casos, os pacientes com apendicite apresenta história de desconforto abdominal generalizado que com o tempo se concentra no quadrante inferior direito.
A apendicite aguda pode ser confundida com outros quadros cirúrgicos quando o apêndice está localizado fora do quadrante inferior direito, ex. diverticulite do sigmoide, colecistite aguda ou úlcera perfurada.
	Contagem de leucócitos 15.000/μL, e 90% dos pacientes têm contagem acima de 10.000/μL.
2. Exames Laboratoriais
	Contagem diferencial mostra mais de 75% de neutrófilos.
	1 a cada 10 pacientes com apendicite aguda apresentam contagem normal de leucócitos, e muitos têm contagem diferencial normal.
	PS: exame de urina é normal, mas algumas vezes são observados poucos leucócitos e
	hemácias e ocasionalmente hematúria franca, sobretudo na apendicite retrocecal ou pélvica.
3. Exames de Imagem
	Tomografia computadorizada (TC) do abdome: Apêndice aumentado com espessamento da parede e acentuação ou borramento da gordura adjacente ao apêndice são os achados mais úteis na apendicite aguda. 
	Ultrassonografia: Mais confiável quando realizada transabdominal e transvaginal. Quando a é acompanhada por massa no quadrante inferior direito, pode-se solicitar USG ou TC para diferenciar abscesso ou fleimão adjacente ao apêndice.
	Radiografia Simples: nível hidroaéreo localizado, íleo localizado ou aumento da densidade de tecidos moles no quadrante inferior direito. 
4. Apendicite durante a gravidez
A apendicite é o quadro cirúrgico não obstétrico do abdome mais comum durante a gestação com quadro clínico tipico;
O principal problema é identificar, tanto a TC quanto a RM são altamente específicas para o diagnóstico de apendicite aguda durante a gravidez. 
Atraso na cirurgia implica risco de perfuração e peritonite difusa.
A gestante corre perigo de infecção abdominal grave e o feto é mais vulnerável ao parto prematuro e suas complicações. 
A apendicectomia laparoscópica é bem tolerada, mas a frequência de complicações técnicas é mais alta do que com a abordagem aberta. 
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico é clínico: dor e sensibilidade localizadas acompanhadas por febre, leucocitose e aumento na dosagem da proteína C-reativa. 
A migração da dor é significativa para o diagnóstico.
Nos casos duvidosos observar o paciente pelo período de 6 horas ou mais.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Os lactentes apresentam apenas letargia, irritabilidade e anorexia nas fases iniciais, mas podem evoluir com vômitos, febre e dor à medida que a doença progride. 
Os idosos podem não apresentar qualquer um dos sintomas clássicos, a evolução da apendicite seja mais virulenta nessa faixa etária.
Diagnósticos falso-positivos (20%) ocorre em mulheres entre 20 e 40 anos, que é atribuído a doença inflamatória pélvica.
O diagnóstico pode ser difícil em pacientes nos extremos etários da vida.
Peritonite localizada resulta de perfuração microscópica de um apêndice gangrenoso;
Peritonite generalizada implica perfuração macroscópica para o interior da cavidade peritoneal;
Aumento da sensibilidade à palpação e da rigidez da parede, distensão abdominal e íleo adinâmico.
Complicações
	Perfuração		 	 Peritonite
Busca tardia de tratamento;
Acompanhada por dor mais intensa e febre mais alta (em média, 38,3 °C);
É raro que um apêndice agudamente inflamado perfure nas primeiras 12 horas.
É a tromboflebite supurativa do sistema venoso porta. 
Calafrios, febre alta, icterícia de baixo grau e, tardiamente, abscesso hepático são os sinais característicos dessa grave, e rara condição.
Indica cirurgia imediata e terapia antimicrobiana.
Complicações
	Abcesso 		 	 Pileflebite
Perfuração localizada quando a infecção periapêndice é isolada pelo omento e vísceras adjacentes. 
Apresentação clínica: achados comuns da apendicite, e pode incluir uma massa no quadrante inferior direito;
Há indicação para ultrassonografia ou TC; O tratamento é aspiração percutânea guiada por imagem.
Prevenção e tratamento
Não há estratégia preventiva efetiva para a apendicite.
O tratamento da apendicite é cirúrgico (i.e. apendicectomia) com técnica aberta ou por via laparoscópica.
Terapia antimicrobiana profilática pré-operatório (cefalosporina). 
Não há indicação de cultura do líquido abdominal , já que os organismos isolados são os típicos da flora fecal.
Há necessidade de drenos apenas para tratar abscessos estabelecidos.
Tratamento
A. Apendicectomia laparoscópica versus aberta
Via laparoscópica: morbidade geral mais baixa (exceto infecções do espaço cirúrgico naqueles com apendicite complicada);
Morbidade grave, mortalidade e período de internação semelhantes. 
Apendicectomia laparoscópica apresenta menos dor pós-operatória e 1 dia a menos de internação. 
A apendicectomia laparoscópica está associada ao aumento nos custos hospitalares globais e ao maior tempo de cirurgia.
Tratamento
B. Resultados
Taxa de mortalidade para apendicite aguda simples é de 0,1%.
infecções pós-operatórias: 30% dos casos de apendicite gangrenosa ou perfurada. 
Obesos apresentam taxas semelhantes de complicação, estadia hospitalar e readmissão.
Oaumento substancial da infertilidade tubária é evitável com apendicectomia precoce.
Se o apêndice não for removido totalmente, é possível haver apendicite do coto residual.
Tumores do apêndice 
- Tumores malignos
Metástase hepática e síndrome carcinoide são realmente raras.
A apendicectomia isolada é suficiente, exceto quando há envolvimento de linfonodos, o tumor tem mais de 2 cm, há elementos mucinosos no tumor (adenocarcinoide), ou o mesoapêndice ou a base do ceco estão invadidos; nesses casos, recomenda-se hemicolectomia direita. 
A taxa de recidiva após tratamento cirúrgico se aproxima de zero.
A maioria dos cânceres de apêndice é formada por carcinoides, o mais comum no trato gastrointestinal e tumores neuroendócrinos.
Os tumores carcinoides do apêndice são benignos, mas aqueles com mais de 2 cm de diâmetro podem ter comportamento maligno.
Tumores do apêndice
- Mucocele e pseudomixoma do peritônio
A mucocele do apêndice consiste na dilatação cística do apêndice repleto de mucina que resulta em obstrução crônica da luz proximal, por tecido fibroso.
É causada por uma neoplasia – cistadenoma, ou adenocarcinoma.
A lesão pode ser primária ou surgir em uma mucocele simples precedente. 
A apendicectomia é o tratamento adequado em ambos os casos.
Se uma MAN sofrer ruptura, ocorre um pseudomixoma peritoneal, que leva a produção difusa de mucina em toda a cavidade peritoneal, com celularidade tumoral de graus variáveis.
Obrigada pela atenção!
“Dificuldades preparam pessoas comuns para destinos extraordinários”
 C.S Lewis