EPILEPSIA

Prévia do material em texto

Neurologia Jamille Ponte 
 
EPILEPSIA 
O QUE É? EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA 
Doença que se caracteriza 
por uma predisposição 
permanente do cérebro em 
originar crises epilépticas e 
pelas consequências 
neurobiológicas, cognitivas, 
psicológicas e sociais 
destas crises 
Há mais de 50 milhões de 
pessoas com epilepsia no 
mundo, a maioria vivendo em 
países em desenvolvimento 
Estima‐se que a prevalência 
mundial de epilepsia ativa 
esteja em torno de 0,5% a 
1,0% da população 
Surtos de potenciais de ação; 
Canais de cálcio e de potássio lentos permitem uma despolarização celular prolongada 
Alguns mecanismos sinápticos podem interferir na liberação de neurotransmissores, que duram vários milissegundos na 
fenda sináptica. 
A desregulação desses neurotransmissores e o bloqueio da ação GABA permite a geração de surtos de potenciais de 
ação descontrolados. 
Durante a atividade repetitiva ictal a concentração de potássio aumenta no extracelular→ modificando oo potencial de 
equilíbrio desse íon→ enfraquecendo as correntes de saída→ não sendo mais efetivamente repolarizadas; 
Junto a isso, há o aumento da acetilcolina→ que reduz a condutância do potássio→ prolongando esse efeito excitatório 
CONCEITOS 
CRISE CONVULSIVA CRISE PROVOCADA CRISE NÃO PROVOCADA 
Atividade elétrica anormal, a qual 
gera sinais e sintomas específicos, 
como abalos musculares 
Crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como distúrbio metabólico, 
intoxicação aguda, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo. 
OBS: relação temporal entre o desencadeante e a crise nos últimos 7 dias 
Quando não há uma causa conhecida para a 
crise, após investigação clínica, 
laboratorial e de imagem 
EPILEPSIA SÍNDROME EPILÉPTICA ESTADO DE MAL EPILÉPTICO 
É uma doença cerebral 
crônica causada por diversas 
etiologias e caracterizada 
pela recorrência de crises 
epilépticas não provocadas. 
Refere-se a um conjunto 
de características 
incluindo tipos de crises, 
EEG e características de 
imagem, que tendem a 
ocorrer juntas 
Presença de duas ou mais crises sem a completa recuperação da consciência entre elas ou uma crise com mais de 30 
minutos de duração. 
Crises com mais de 5-10 minutos de duração têm baixa probabilidade de cessarem espontaneamente. 
Crises que persistem por mais de 5 minutos são consideradas e tratadas como estado epiléptico→ caracterizada como 
emergência médica (mortalidade chega a 20%) 
Etiologias: má aderência ao tratamento; lesão estrutural; metabólica; tóxica; overdose ou síndrome de abstinência; 
sepse. 
Tratamento: 
- Benzodiazepínico (Diazepam EV – inicialmente com 10mg e aumenta para 20mg se não houver melhora) 
- Anticonvulsivantes (fenitoína EV 15-20 mg/kg) 
- Sedação (Midazolam, propofol ou pentobarbital) 
ETIOLOGIAS 
ESTRUTURAL GENÉTICA INFECCIOSA 
Anormalidades visíveis em estudos de neuroimagem 
estrutural; 
Podem ser: 
- Adquiridas: encefalopatia hipóxica-isquêmica, acidente 
vascular cerebral, trauma e infecção 
- Genética: esclerose tuberosa (Obs: apesar de existir 
uma base genética, é a alteração estrutural a responsável 
pela epilepsia). 
Resultado direto de uma mutação genética conhecida ou presumida na 
qual as crises epilépticas constituem o sintoma central da doença. 
Inferência de etiologia genética pode ser feita baseada apenas em uma 
história familiar de uma doença autossômica dominante. 
Uma base molecular pode ter sido identificada; 
Genética não é sinônimo de hereditário! 
Paciente pode ter uma mutação nova que surgiu nele que não foi herdada, 
porém este paciente pode agora ter uma forma hereditária de epilepsia. 
Infecção conhecida na qual as crises 
epilépticas são os sintomas centrais da 
afecção 
Ex: neurocisticercose, tuberculose, HIV, 
malária cerebral, panencefalite esclerosante 
subaguda, toxoplasmose cerebral, infecções 
congênitas como pelo Zika vírus e 
citomegalovírus. 
Neurologia Jamille Ponte 
 
METABÓLICA IMUNE DESCONHECIDA 
Resultado direto de um distúrbio metabólico conhecido ou presumido 
Ex: porfiria, uremia, aminoacidopatias ou por crises por dependência de piridoxina 
Resulta diretamente de um distúrbio imune no qual 
as crises são o sintoma central desta afecção 
Ex: inflamação imunomediada no SNC 
Quando mesmo após a investigação, não é 
possível determinar a origem do quadro. 
CLASSIFICAÇÕES 
FOCAL GENERALIZADA 
DE INÍCIO 
DESCONHECIDO 
EPILEPSIA 
COMBINADA 
Aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a 
um hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou 
distribuídas de forma mais ampla 
EEG: interictal tipicamente mostra descargas 
epileptiformes focais 
Se originam em algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente 
envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais 
EEG: Apresentação de atividade de complexos de espículas-onda 
generalizados 
É usado para denotar 
situações a qual sabe-
se que o paciente tem 
epilepsia, mas o 
clínico, é incapaz de 
determinar se o tipo 
de epilepsia é focal ou 
generalizado porque 
há pouca informação 
disponível. 
 
Pode posteriormente 
ser classificada tanto 
de início focal como 
generalizado quando 
estiverem disponíveis 
exames 
complementares como 
EEG, neuroimagem ou 
testes genéticos 
Quando o mesmo 
paciente apresenta 
crises focais e 
crises 
generalizadas. 
 
Diagnóstico clínico, 
corroborado pelas 
descargas do EEG 
 
EEG: pode mostrar 
tanto espículas 
generalizadas como 
descargas 
epileptiformes 
focais 
 
Ex: Síndrome de 
Dravet e Síndrome 
de Lennox-gastaut 
Perceptivas Disperceptivas Motoras Não motoras (ausência) 
Quando a percepção de si 
próprio e do meio ambiente 
é preservada 
Quando a percepção é 
comprometida 
tônico‐clônicas; clônicas; 
tônicas; mioclônicas; 
mioclônico‐tônico‐clônicas; 
mioclônico‐atônicas, atônicas; 
espasmos epilépticos 
crises de ausência: 
- típicas 
- atípicas 
- mioclônicas 
- ausências com mioclonias palpebrais 
Início motor Início não motor 
Crise focal 
evoluindo para 
tônico clônica 
bilateral 
Epilepsias generalizades idiopáticas/ epilepsias generalizadas 
genéticas 
- Epilepsia ausência da infância 
- Epilepsia ausência juvenil 
- Epilepsia mioclônica juvenil 
- Epilepsia com crises tônico-clônicas 
Automatismos; 
atônicas; 
clônicas; espamos 
epilépticos; 
hipercinéticas; 
mioclônicas; 
tônicas. 
Autonômicas; 
parada 
comportamental; 
cognitivas; 
emocionais e 
sensoriais 
Crise 
secundariamente 
generalizada 
QUADRO CLÍNICO 
MANIFESTAÇÕES MOTORAS MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS 
Automatismos: movimentos estereotipatos (ex: mastigação) 
Atônica: perda do tônus muscular; Tônica: hipertonia muscular 
Clônica: abalos rítmicos focais; 
Mioclônica: abalos focais breves e irregulares (semelhante a um susto). Sendo que 
paciente que tem mioclonia geralmente não percebe 
Hipercinética: movimentos rápidos 
Espasmos epilépticos: flexão e extensão dos fracos e flexão do tronco 
Autonômico: palago. 
Cognitivo: alteração de linguagem, sensação de dejavu, incerteza; 
Emocional: ansiedade, medo extremo; 
Sensitivo: parestesia, hipoestesia; 
Parada comportamental: indivíduo parado com olhar vago. 
Neurologia Jamille Ponte 
 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO EXAMES COMPLEMENTARES 
História detalhada e exame físico geral, com ênfase nas áreas neurológicas e psiquiátricas; 
Auxílio do testemunha ocular; 
Existência de aura e condições que possam ter precipitado a crise; 
Idade de início, frequência de ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos sem crise (diário de crises); 
Existência de eventos perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e historia de 
epilepsia na família. 
Trauma craniano, infecção ou intoxicações previas. 
Para confirmar, o indivíduo deve se encaixar em um dos seguintescritérios: 
- 2 crises não provocas em um intervalo >24h 
- Paciente com alta chance de recorrência (presença de alteração estrutural no SNC) 
- Síndrome epiléptica 
Eletroencefalograma: 
Responde se o paciente tem epilepsia, onde está a área 
epileptogênica e se o tratamento está sendo adequado. 
EEG em vigília e em sono são obrigatórios para confirmação 
OBS: resultado normal não exclui a possibilidade de indivíduo 
possuir epilepsia 
Na suspeita de causas estruturais ou em pacientes 
refratários a tratamentos medicamentosos→ RM e TC de 
crânio → estão mais presentes na maioria dos pacientes com 
epilepsia focal 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMORBIDADES 
Síncope; ataque isquêmico transitório (AIT); ataques de pânico; crise não epiléptica 
psicogênica; arritmias cardíacas; migrânea; distúrbios metabólicos 
Problemas de aprendizagem, psicossociais e comportamentais. 
Transtorno do espectro autista e depressão. 
Nas epilepsias mais graves: déficits motores com paralisia cerebral ou deterioração da 
marcha, transtornos de movimento, escoliose, alterações de sono e doenças gastrointestinais. 
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 
FENOBARBITAL ÁCIDO VALPROICO FENITOÍNA CARBAMAZEPINA 
Mecanismo de ação: gabaérgica 
Espectro de ação: focais / 
tônico clônica generalizada 
(TCG) 
Interação medicamentosa: 
indutor enzimático 
Dose: 100 a 200 mg 
Efeitos adversos: ataxia, 
tontura, sonolência, disartria, 
fadiga, cefaleia, irritabilidade, 
vertigem, nistagmo e depressão. 
Indicação: Tratamento de crises 
focais e generalizadas de 
pacientes de qualquer idade, 
inclusive recém-nascidos. 
 
Mecanismo de ação: ação gabaérgica, bloqueio 
do canal de cálcio tipo T e bloqueio do canal de 
sódio. 
Espectro de ação: amplo (focais/ 
generalizada). 
Interação medicamentosa: inibidor 
enzimático. 
Dose: 500 a 3000 mg 
Efeitos adversos: náusea, cefaleia, aumento 
do tempo de sangramento, trombocitopenia, 
tremor, alopecia, astenia, sonolência, diplopia, 
tontura, dispepsia, zumbido, nistagmo, vômitos 
e diarreia. 
Obs: é também utilizado como estabilizador 
de humor 
Indicação: Monoterapia e terapia adjunta de 
pacientes com mais de 10 anos de idade e com 
qualquer forma de epilepsia. 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio 
Espectro de ação: crises focais / TCG 
Interação medicamentosa: indutor enzimático 
Dose: 100-300 mg 
Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, disartria, 
nistagmo, atrofia cerebelar, bradicardia, bloqueio de 
condução (apenas com infusão rápida), hipertrofia 
gengival e anemia megaloblástica. 
Obs: única droga disponível por via endovenosa 
Indicações: 
− Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou 
combinação de ambas, em crianças, adolescentes e 
adultos; 
− Prevenção e tratamento de crises epilépticas 
durante ou após procedimento neurocirúrgico; 
− Tratamento das crises tônicas, próprias da síndrome 
de Lennox-Gastaut 
Mecanismo de ação: bloqueador do 
canal de sódio e discreta ação 
anticolinérgica. 
Espectro de ação: crises focais / 
TCG 
Interação medicamentosa: indutor 
enzimático 
Dose: 400 a 1200 mg 
Efeitos adversos: ataxia, tontura, 
sonolência, náuseas e vômitos 
Obs: É uma droga de baixo custo! O 
que pode facilitar a adesão 
terapêutica. 
Indicações: Monoterapia ou terapia 
adjuvante de crises focais, com ou 
sem generalização secundária; Crises 
TCG em pacientes com mais de um 
ano de idade. 
Neurologia Jamille Ponte 
 
OXCARBAZEPINA LAMOTRIGINA TOPIRAMATO LEVETIRACETAM 
Mecanismo de ação: 
bloqueador do canal de 
sódio 
Espectro de ação: crises 
focais / TCG 
Interação 
medicamentosa: indutor 
enzimático fraco 
Dose: 600 a 1800 mg 
Efeitos adversos: 
tontura, ataxia, cefaleia, 
náuseas, nistagmo, 
sonolência, alteração da 
marcha, tremor, dor 
abdominal, fadiga, 
vertigem, anormalidades 
visuais 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio 
Espectro de ação: amplo (focais e generalizadas) 
Dose: 200 a 600 mg 
Efeitos adversos: tontura, diplopia, cefaleia, ataxia, turvação 
visual, rinite, sonolência, alergia e rash cutâneo. 
Obs: Ao aumentar a dose, deve ser feito progressivamente de 
25mg em 25 mg. Se o paciente estiver usando inibidor 
enzimático, esse aumento deve ser realizado de 12,5 em 12,5 mg. 
Indicações: 
− Monoterapia para crises focais com ou sem generalização 
secundária em pacientes com mais de 12 anos de idade em 
situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos 
de primeira linha; 
− Monoterapia para crises primariamente generalizadas em 
pacientes com mais de 12 anos de idade em situações de 
intolerância ou refratariedade a medicamentos de primeira 
linha; 
− Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 
anos de idade; 
− Terapia adjuvante para crises generalizadas da síndrome de 
Lennox-Gastaut, em pacientes com mais de 2 anos de idade. 
Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio, 
gabaérgica, antagonista do receptor de 
AMPA/Kinase 
Espectro de ação: amplo (focais e generalizadas) 
Dose: 200 a 400 mg 
Efeitos adversos: redução de bicarbonato sérico, 
tontura, fadiga, ataxia, nervosismo, parestesia, 
lentificação psicomotora, visão anormal, anorexia, 
confusão, alteração de memória, náuseas, alteração 
da fala e dificuldade de na realização de cálculos. 
Obs: grande quantidade de efeitos adversos, não é 
tão bem tolerado! 
Indicações: 
− Monoterapia para crises focais ou 
primariamente TCGs em pacientes mais de 10 
anos de idade com intolerância ou 
refratariedade a outros medicamentos de 
primeira linha; 
− Terapia adjuvante para crises focais, 
primariamente generalizadas ou crises 
associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut 
em pacientes mais de dois anos de idade. 
Mecanismo de ação: ligação 
com proteína SV2A (vesícula 
sináptica), impedindo que o 
neurotransmissor alcance a 
fenda sináptica, ou seja, atua 
na condução sináptica 
Espectro de ação: amplo 
(focais e generalizadas) 
Dose: 1 a 3g 
Efeitos adversos: astenia, 
cefaleia, HAS, sonolência, 
fadiga, anorexia, fraqueza, 
tosse, depressão e 
irritabilidade. 
Obs: É um fármaco mal 
tolerado do ponto de vista 
psiquiátrico (muitos efeitos 
negativos) e possui um elevado 
custo. 
 
ESCOLHA DA MEDICAÇÃO 
MANUTENÇÃO DE 
MONOTERAPIA 
CRITÉRIOS PARA O USO DE 
ASSOCIAÇÕES 
MONITORIZAÇÃO 
DO TRATAMENTO 
EPILEPSIA REFRATÁRIA 
- Adultos com epilepsia focal → carbamazepina, 
fenitoína e ácido valproico; 
- Crianças com epilepsia focal →carbamazepina; 
- Idosos com epilepsia focal → lamotrigina e 
gabapentina; 
- Adultos e crianças com crises TCG, crianças 
com crises de ausência, epilepsia rolândica e 
epilepsia mioclônica juvenil → nenhuma evidência 
alcançou níveis A ou B de recomendação. Mas 
usualmente são utilizados: ácido valproico (1ª 
escolha), lamotrigina e etossuximida 
Em casos de intolerância à 
primeira monoterapia em doses 
adequadas; 
Falha no controle ou presença 
de exacerbação das crises. 
Controle inadequado de 
crises com duas 
monoterapias sequenciais; 
Paciente de alto risco para 
agravamento de crises 
Período de 
reavaliação de 3 
meses 
Elaboração de 
diário de crises. 
Quando as crises não melhoram com pelo 
menos dois tratamentos com medicações 
adequadas e em doses apropriadas; 
Opções: politerapia, tratamento 
cirúrgico para epilepsia focal refratário 
Associações consideradas eficaz: 
- Valproato + Lamotrigina 
- Carbamazepina + Clobazam 
- Levetiracetam, Topiramato e 
Lacosamida.