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Farmacologia da isquemia miocárdica

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Fisiopatologia da cardiopatia isquêmica: 
 Isquemia tecidual  angina de peito  dor torácica  
acúmulo de metabólitos  obstrução ateromatosa; 
 
 Angina estável ou típica: oclusão com placa aterosclerose 
fixa de artéria coronária epicárdica (artéria mais 
superficial); 
 Angina instável: ruptura da placa aterosclerótica com 
formação de trombo; 
 Angina variante ou prinsmetal: ocorre decorrente de um 
vasoespasmo coronariano, levando a uma redução do 
fluxo coronariano (diminuição do fluxo de oxigênio para o 
miocárdio); 
 
 Em uma situação normal, o equilíbrio existe entre a 
demanda de oxigênio pelo miocárdio e o suprimento de 
oxigênio. Ocorre aumento na demanda por aumento da 
contatilidade, FC, esforço físico e descarga simpática. Em 
uma situação normal o fluxo sanguíneo coronário supre o 
coração adequadamento, onde o aumento da demanda é 
acompanhado por um aumento no suprimento de 
oxigênio. Na isquemia, a demanda de oxigênio é maior que 
o suprimento; 
 
 Os fármacos podem atuar no sentido de reduzir a 
demanda ou aumentar o suprimento (melhorando o fluxo 
sanguíneo coronariano – vasodilatação); 
 Agentes que diminuem a demanda de oxigênio: 
antagonistas beta-adrenérgicos, alguns bloqueadores da 
entrada de cálcio, nitratos orgânicos; 
 Agentes que aumentam o suprimento de oxigênio: 
vasodilatadores (especialmente bloqueadores da entrada 
de cálcio), além disso, estatinas e antitrombóticos. 
Fluxo sanguíneo coronariano: 
 É a razão entre a pressão de perfusão e a resistência; 
 Normalmente, uma vasodilatação endocárdica de vasos 
mais profundos, quando se necessita de um suporte 
maior de oxigênio, eles podem aumentar o suprimento de 
oxigênio para o coração; 
 Os vasos mais superficiais são vasos epicárdicos. Nesses 
vasos que normalmente existe estenose, levando a 
redução do fluxo coronariano; 
 Se aumentar pressão de perfusão, aumenta-se o fluxo 
coronariano. Se reduzir a resistência, aumenta-se o fluxo 
coronariano. Sendo duas formas de controlar o fluxo; 
 Em uma estenose e artéria epicárdica ocorre redução 
do fluxo, sendo uma forma de aumentar esse fluxo é 
diminuir a resistência; 
 Os vasos endocárdicos sofrem uma vasodilatação 
(diminuição da resistência), fazendo com que se aumente 
o fluxo coronariano; 
 Quando se tem cerca de 80% de estenose dos vasos 
epicárdicos, a redução do fluxo promove vasoditalação 
desses vasos, de modo que o fluxo coronariano aumente. 
Quando isso acontece, essa vasodilatação pode ser 
máxima, onde quando o indivíduo fizer um esforço físico 
que é uma situação quando ocorre vasodilatação 
miocárdica, esse vasos não vão conseguir fazer mais 
vasodilatação, onde a demanda vai ser maior que o 
suprimento, podendo desencadear angina no indivíduo. 
Tônus vascular: 
 Importância do tônus vascular; 
 Tônus arteriolar x tônus venoso; 
 Tônus arteriolar: são vasos que controlam a resistência 
vascular periférica (pós-carga). Quanto maior a 
resistência, maior é a tensão da parede sistólica; 
 Controlar o tônus arteriolar controla a RVP e a tensão 
da parede sistólica, o que faz com que a demanda por 
oxigênio aumente. Por isso, uma forma de reduzir a 
demanda por oxigênio é reduzir o tônus arteriolar, 
reduzindo a RVP e reduzindo a tensão da parede 
sistólica; 
 Tônus venoso: relacionado com o vasos de capacitância 
venosa e com o retorno venoso. Quando ocorre 
venodilatação desses vasos de capacitância, mais sangue 
se acumular neles, e menos sangue chega ao coração 
(diminuição da pré-carga). A diminuição da pré-carga 
diminui-se a tensão da parede diastólica; 
 Pacientes que trabalham com uma pré-carga aumentada 
(IC), trabalham sob maior tensão da parede diastólica; 
 Modulação do tônus vascular: importância do canais de 
cálcio do tipo L, que permitem a entrada do cálcio que 
forma um complexo com a calmodulina (complexo cálcio-
calmodulina). Esse complexo ativa uma enzima chamada 
quinase da cadeia leve da miosina (MLCK+), que fosforila 
a cadeia leve da miosina. A cadeia leve da miosina 
fosforilada permite a contração do músculo liso vascular; 
 Por isso, quando o canal de cálcio é bloqueado reduz-se a 
contração da musculatura lisa vascular; 
 Alguns mediadores, como o AMPc, coloca mais um grupo 
fosfato na enzima MLCK, de forma que ela fique inativa, 
não tendo contração do músculo; 
 O GMPc, que pode ter sua produção aumentada pelo 
óxido nítrico (vasodilatador), tira o grupo fosfato 
(desfosforilação) da cadeia leve da miosina, onde ela não 
está mais ativa para contração, ocorrendo relaxamento 
(é dessa forma que os nitratos vão atuar); 
 
 Os receptores beta-2-adrenérgicos fazem a 
vasodilatação. Isso acontece pelo mecanismo de aumento 
de produção do AMPc, o que inativa a MLCK. 
 
 Anti-anginosos: são fármacos que vão tentar trazer um 
equilíbrio entre a demanda e o suprimento de oxigênio do 
miocárdio. 
Tratamento farmacológico da cardiopatia isquêmica: 
Síndromes coronarianas agudas (SCA): 
 Ruptura de placas ateroscleróticas; 
 Formação de trombos; 
 Angina instável: sem evidencias enzimáticas de infarto – 
alto risco para IM; 
 IM sem elevação de segmento ST  oclusão súbita e 
incompleta de artéria coronária epicárdica; 
 IM com elevação de ST  oclusão súbita e completa de 
artéria coronária epicárdica; 
 
 Importância da prevenção primária: tratamento da 
hipertensão, dislipidemias, etc; 
 Classes de fármacos: prevenção – beta-bloqueadores, 
antagonistas de canais de cálcio (nitratos orais, nicorandil, 
ranolazina, ivabradina, trimetazidina); alívio de crises – 
nitratos de rápido início de efeito. 
Farmacologia dos antianginosos: 
Nitratos e nitritos: 
 Classe de fármacos que tem duração de ação curta 
como início rápido de ação; 
 Biodisponibilidade oral baixa; 
 Uma forma de escapar do metabolismo de primeira 
passagem é por meio da administração sublingual; 
 São usados no alívio dos sintomas de angina; 
 São ativados (bioativação) e aumentam a produção de 
óxido nítrico, potente vasodilatador pelo mecanismo de 
aumento do GMPc, que desfosforila a cadeia leve da 
miosina, promovendo o relaxamento do músculo liso 
vascular (mecanismo de ação); 
 Nitroglicerina – exemplo da classe; 
 Esse tipo de fármaco tem uma preferência em fazer 
vasodilatação venosa, promovendo venodilatação dos 
vasos de capacitância. Aumentando a capacitância 
venosa, o sangue se acumula nas veias, reduzindo o 
retorno venoso e a pré-carga. Reduzindo a pré-carga, 
reduz-se o volume diastólico final (volume de sangue que 
retorna ao coração no final da diástole), reduzindo a 
pressão diastólica final e, consequentemente, reduzindo 
o estresse da parede (tensão da parede diastólica). Isso 
tudo reduz a demanda miocárdica de oxigênio 
(restabelecimento do equilíbrio entre demanda e 
suprimento de oxigênio); 
 Como ocorre vasodilatação venosa uma das 
consequências em pessoas que utilizam esses nitratos é 
a hipotensão ortostática; 
 Esses fármacos promovem uma redistribuição do fluxo 
sanguíneo. Eles são capazes de fazer uma vasodilatação 
das artérias coronárias epicárdicas (lembrando que o 
fluxo coronariano é razão entre a pressão de perfusão 
e a resistência), onde uma forma de aumentar o fluxo 
coronariano é fazer uma vasodilatação dessas artérias; 
 Esses nitratos são ainda capazes de redistribuir o 
sangue para regiões isquêmicas do coração; 
 Além disso, em concentrações maiores eles fazem 
vasodilatação arteriolar periférica, reduzindo a 
resistência vascular periférica, reduzindo a pós-carga e, 
consequentemente, reduzindo a tensão da parede 
sistólica, promovendo redução do trabalho cardíaco e das 
demandas miocárdicas de oxigênio; 
 Essa redução da resistência que eles promovem traz 
como um possível efeito adverso uma resposta 
compensatória, com aumento da frequência cardíaca 
(taquicardia) e da contratilidade; 
 Meia-vida de 1-3